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nnales de dermatologie et de vénéréologie (2012) 139, A158—A163

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

. MODULES TRANSDISCIPLINAIRESodule 10 : Cancérologie, oncohématologie

tem 149 — Tumeurs cutanées épithéliales etélaniques : nævus

CEDEF1,2

Disponible sur Internet le 25 juillet 2012

Objectifs pédagogiques

Diagnostiquer une tumeur cutanée mélanique.Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POINTS CLÉS

• Le nævus est une tumeur mélanocytaire bénigne fréquente dont la multiplicationdès l’enfance est fonction de l’exposition solaire et de caractéristiquesindividuelles.

• Le risque de transformation d’un nævus en mélanome est très rare excepté pourles nævus congénitaux de grande taille.

• Tout nævus ne doit donc pas être enlevé.• Si un nævus est enlevé pour une quelconque raison, la pièce d’exérèse doit être

confiée à l’anatomopathologiste.• Une surveillance régulière des nævus est proposée en cas de nombreux nævus,

ou chez des personnes à risque (phénotype clair, phototype à risque, antécédentfamilial de mélanome) de mélanome ou de cancers épithéliaux.

• Le seul moyen de guérir le mélanome est de dépister la tumeur au stade le plusprécoce c’est-à-dire quand la tumeur est la moins épaisse. Il est donc indispensabled’enlever toute lésion douteuse ou suspecte d’être un mélanome.

• Le seul élément permettant le diagnostic formel de bénignité ou de malignité estl’examen anatomopathologique.

ORIGINE DES NÆVUS

Les mélanocytes qui se disposent à l’état normal de manière isolée entre leskératinocytes de la jonction dermo-épidermique sont chargés de fabriquer un pigmentdestiné à protéger la peau vis-à-vis des rayonnements ultraviolets, la mélanine.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2011.12.002.1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :ttp://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2011.12.002.2 Auteur correspondant : jean-marie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc).

151-9638/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2012.06.014

Item 149 — Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : nævus A159

Tous les mélanocytes sont marqués enimmunohistochimie par la protéine S100, ce quiatteste de leur origine neuro-ectodermique.

Au cours du développement embryonnaire, lesprécurseurs mélanocytaires, cellules pluripotentesschwanno-mélanocytaires puis mélanocytaires,n’atteignent l’épiderme qu’après leur migrationet leur différenciation.

On distingue schématiquement trois grandescatégories d’hyperplasies mélanocytaires localisées.

Tumeurs bénignes acquises

Les tumeurs bénignes acquises sont les plus fréquentesdes tumeurs du système mélanocytaire ; elles sontreprésentées par : les nævus encore appelés nævuspigmentaires ou nævus mélanocytaires, nævuscommuns ou nævus banals, (les « grains de beauté »).

Il s’agit de tumeurs cutanées développées à partirdes mélanocytes qui se groupent en amas ou thèquesdans l’épiderme et/ou le derme. L’origine de ces nævusdits « communs ou acquis » qui sont apparus après lanaissance et qui sont les plus nombreux, est discutée.Ils pourraient résulter de mutations somatiques trèstardives ce qui expliquerait leur caractère trèslocalisé, et se constituer secondairement à partirdes mélanocytes matures normalement constitutifs del’épiderme.

Phénomènes malformatifs

Les phénomènes malformatifs sont représentés par :• les nævus congénitaux ou hamartomes congénitaux ;• les mélanoses dermiques : tache mongolique, nævus

d’Ota. . .

Au cours de l’embryogenèse, la différenciationterminale des mélanocytes serait trop précoceet/ou leur migration serait bloquée dans le dermeet l’hypoderme. Ceci expliquerait la formationdes nævus congénitaux géants, ainsi assimilés àdes malformations ou à des dysembryomes. Desmutations autosomiques survenant tardivement dansl’embryogenèse pourraient expliquer ces phénomènes.

Tumeurs malignes

Ce sont les mélanomes, qui font l’objet du chapitre 23.

FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES

Les cellules mélanocytaires constituant les nævus sontregroupées en thèques (amas). On distingue plusieursformes histologiques de nævus selon la répartition deces thèques :• nævus jonctionnel : les cellules se disposent de

facon dispersée dans la couche basale et en thèquesprédominant dans la couche basale de l’épiderme ;

• nævus dermique : prolifération mélanocytairestrictement intradermique ;

• nævus mixte ou composé : les thèques se disposentà la fois dans le derme et à la jonction dermo-épidermique.

Les mélanocytes constituant les nævus ont desaspects variables selon leur siège : volontiers globuleuxou « épithélioïdes » à la jonction dermo-épidermique,et plus fusiformes, ou « neuroïdes », dans le derme.

La composante jonctionnelle, très marquéechez l’enfant, diminue voire disparaît au cours duvieillissement : c’est souligner l’importance de l’âgedu sujet dans l’interprétation histologique de toutelésion mélanocytaire.

Histoire naturelle des nævus communs

Les nævus communs sont présents chez tous lesindividus. Ils commencent à apparaître dès l’âge de 4 à5 ans et croissent en nombre et en taille pour atteindreun plateau vers la quatrième décennie (nombre moyenpar individu autour de 20 nævus) avant de régresser peuà peu et se raréfier après 60 ans :• dans l’enfance : les lésions planes prédominent alors

qu’à l’âge adulte, une majorité de lésions du troncet/ou en particulier du visage prend un aspect plustubéreux (en relief) ;

• dans l’adolescence : de facon physiologique, lesnævus croissent en taille parallèlement à lacroissance de l’individu ;

• au cours de la grossesse : les nævus peuventaugmenter en taille surtout au niveau de l’abdomen

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Formes cliniques

Formes symptomatiques

Nævus communsDeux types cliniques sont observés :• les nævus pigmentés, d’une teinte brune variable et d’une

taille < 10 mm, soit plans (nævus jonctionnel : thèquesjonctionelles) (Fig. 1), soit bombés à surface mollusci-

forme, voire verruqueuse (nævus mixte ou dermique) ;

• les nævus tubéreux, généralement peu ou pas pigmentés,à type d’élevures siégeant plutôt sur le visage et dont les

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par simple distension mécanique et se pigmenter.

thèques sont essentiellement dermiques (nævus mixte oudermique) (Fig. 2).

ævus selon leur pigmentationævus bleuertains nævus sont particuliers par leur couleur bleu-ée due à la localisation profonde du pigment mélaniqueans le derme : le nævus bleu est le plus fréquent. Ilpparaît surtout à l’âge adulte sous la forme d’une lésionlane ou saillante de teinte bleu nuit siégeant au visage, àa face d’extension du membre supérieur (Fig. 3). Il s’agit’une lésion bénigne.

ævus achromiqueertains nævus ne sont pas hyperpigmentés et gardent laouleur de la peau normale. Ils sont le plus souvent de type

A160 I. Modules transdisciplinaires

Figure 1. Nævus jonctionnel.

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Figure 4. Nævus unguéal : mélanonychie unguéale acquise.

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igure 2. Nævus mélanocytaire dermique tubéreux.

ubéreux, parfois centrés par un poil et prédominent auisage ou sur le tronc.

ævus cliniquement atypiques (NCA)

es nævus cliniquement atypiques ont des caractéristiquesliniques proches de celles qui font craindre un mélanome’où le terme de NCA. Ce sont des lésions :

igure 3. Nævus bleu.

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souvent de grande taille (diamètre > 5 mm) ;de couleur rosée ou brune ;de caractères proches de ceux que l’on pourrait observerdans certains mélanomes débutants (asymétrie des bords,forme irrégulière, couleur inhomogène. . .).

Histologiquement, ces nævus sont de type jonctionnel etouvent décrits à tort sous le terme de nævus dysplasique.

Les sujets présentant de telles lésions en grand nombreont dans l’ensemble plus à risque de développer un méla-ome. Dans certains cas, une transmission familiale de cehénotype de NCA est possible, et l’association à des anté-édents familiaux de mélanome permet d’identifier desamilles à haut risque de mélanome.

S’il est parfois difficile d’identifier un éventuel méla-ome au sein d’un grand nombre de ces nævus inhabituels,’exérèse systématique de ces lésions est sans fondementar les NCA ne se comportent pas comme des précurseurse mélanome mais comme des marqueurs d’un risque accrue développer un mélanome au cours de sa vie. En cas deoute pour un mélanome l’exérèse s’impose.

ormes topographiques

n distingue :

le nævus du lit de l’ongle à type de mélanonychieen bande dont une modification récente (« évolutivité »)et un caractère monodactylique (unique) doivent faireredouter un mélanome (Fig. 4). À l’inverse, les méla-nonychies multiples chez le sujet à peau pigmentée ouaffectant les ongles soumis à un frottement ne corres-pondent pas une prolifération mélanocytaire mais à unsimple dépôt de pigment ;le nævus des muqueuses, et des extrémités (paumes etplantes).

Item 149 — Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : nævus A161

Figure 5. Nævus congénital avec hyperpilosité. F

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Formes évolutives

Lésions découvertes à la naissance

Les nævus congénitaux concernent moins de 1 % desnaissances. Ce sont en règle générale des hamartomespigmentaires. Progressivement leur surface peut devenirirrégulière avec une hypertrichose (Fig. 5). Les nævuscongénitaux de grande taille (par définition dont le diamètreest > 20 cm) sont rares. Ils peuvent même être géants ets’étendre à une grande partie du corps avec une tendanceà la distribution métamérique, le plus souvent dorsale.L’impact esthétique et le risque des lésions de grande taille(cf. infra) sont importants.

La tache bleue mongolique s’apparente à un nævus bleucongénital. Elle est très fréquente : présent chez la plu-part des enfants d’origine africaine ou asiatique et chez 1 %des enfants caucasiens. Elle se présente comme une tacheardoisée, d’environ 10 cm de diamètre, située dans la régionlombosacrée. Elle disparaît en règle progressivement dansl’enfance.

Le nævus de Ota prend une distribution en règle uni-latérale, superposable aux territoires des deux branchessupérieures du trijumeau. La sclérotique et la conjonctivehomolatérale peuvent être pigmentées.

Halo nævus ou phénomène de SuttonIl est caractérisé par le développement d’un halo achro-mique circulaire autour d’un ou plusieurs nævus pigmentés.Ce phénomène aboutit à la disparition progressive maistotale du nævus concerné (Fig. 6). Il s’observe surtout versla 2e décennie et sur le tronc.

À la prolifération mélanocytaire (qui est de type compo-

sée ou mixte) s’associe un infiltrat inflammatoire riche enlymphocytes et mélanocytes.

Le diagnostic de halo nævus doit conduire à rassu-rer le patient et à préconiser l’abstention, sauf si cettedépigmentation survient après 40 ans et prend un aspectirrégulier.

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igure 6. Halo nævus de Sutton.

ormes compliquées

ævus traumatiséses microtraumatismes répétés n’induisent pas la transfor-ation des nævus. Autrement dit, les nævus des zones de

riction ou de frottement ou les nævus du visage soumis auasage tous les matins n’ont pas un plus haut risque de trans-ormation maligne que les autres grains de beauté. L’exérèsee lésions régulièrement excoriées peut tout au plus seiscuter à titre de confort. En revanche, une lésion pigmen-ée qui saigne spontanément sans raison, est très suspecte’être un mélanome et doit être enlevée.

Les nævus localisés sur le tronc ou sur le visageirectement exposés au soleil n’ont pas un potentiel deégénérescence plus élevé que les lésions sur les zones duorps habituellement protégées.

olliculite sous- ou intranæviquelle est volontiers favorisée par un traumatisme ou’inflammation d’un appareil pilosébacé : le nævus est tran-itoirement inflammatoire et sensible.

mportance pronostique des nævus

acteurs favorisant la présence d’un grandombre de nævus chez un individu

es nævus partagent les mêmes facteurs de risque épidé-iologiques que le mélanome, en particulier le phototype :

ls sont tous les deux plus fréquents chez les sujets :avec des cheveux de couleur blonde ou rousse ;avec le teint et les yeux clairs ;présentant :◦ une faible capacité de bronzage,◦ une forte sensibilité aux expositions solaires,◦ une forte tendance aux coups de soleil ;ainsi que ceux présentant de nombreuses éphélides.

L’exposition solaire favorise par ailleurs l’apparition des

ævus.

La dépression immunitaire, quelle qu’en soit la causechimiothérapie, greffe d’organe, infection VIH. . .) accroîtgalement le nombre de nævus.

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isque de transformation

a transformation des nævus communs en mélanome estossible (on peut trouver au sein d’une même lésion laoexistence de lésions histologiques évocatrices de méla-ome et des résidus næviques), mais reste un événementxceptionnel. La probabilité pour un nævus de se trans-ormer en mélanome est très faible (vraisemblablementnférieure à 1 nævus pour 100 000).

La majorité des mélanomes naissent en dehors de toutævus mélanocytaire, en peau antérieurement saine (méla-ome de novo) et aux dépens des mélanocytes normalementisposés le long de la jonction dermo-épidermique, la plu-art des nævus restant stables.

Le risque de transformation des nævus congénitaux deetite taille semble très faible et comparable à celui desævus communs.

Les nævus congénitaux géants sont considérés commees précurseurs potentiels de mélanome. Leur risque deransformation est estimé entre 5 et 20 %. Comme ils sontrès rares, seule une infime partie des mélanomes (infé-ieure à 0,1 % de l’ensemble des mélanomes) dérive d’uneelle lésion.

Les nævus communs sont des marqueurs de risque deélanome :lorsque présents en grand nombre ;particulièrement lorsqu’ils sont de grande taille(> à 5 mm) ;lors de la présence d’un grand nombre de nævus clinique-ment atypiques ;surtout s’il existe des antécédents familiaux de méla-nome ;chez les sujets à peau blanche, ce sont les facteurs derisque les plus importants de mélanome.

iagnostic différentiel

l est généralement facile avec :des lentigos de petite taille : petites macules pigmentéesde quelques millimètres de diamètre, dont la teinte estuniforme. Ils siègent sur les zones photoexposées ou surdes zones de coup de soleil ;des éphélides : semis de petites macules brun clair, dontla pigmentation s’accentue avec le soleil et uniquementdéveloppés sur les zones exposées (individus roux. . .) ;un histiocytofibrome : de consistance dure à la palpationavec invagination de la peau à la palpation par infiltrationdu derme ;une kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénignequi est la lésion pigmentée la plus fréquente après 40 ans ;un carcinome basocellulaire nodulaire, surtout s’il estpigmenté : lésion plus ferme, recouverte de fines télan-giectasies, à croissance lente et prédominant sur les zonesexposées au soleil ;un angiome : tumeur vasculaire bénigne, surtout s’il estthrombosé.

L’examen en épiluminescence avec agrandissement ouermoscopique permet de reconnaître ces diverses lésionst de les distinguer d’un nævus.

Il est plus difficile avec :

D•

I. Modules transdisciplinaires

un lentigo de grande taille ;un mélanome débutant de type superficiel extensif, voireun mélanome nodulaire pour lequel les critères morpho-logiques permettant le diagnostic précoce de mélanome(règles ABCD) ne s’appliquent pas.

En cas de doute diagnostique, l’exérèse chirurgicale dea lésion s’impose pour examen anatomopathologique.

odalités d’exérèse des nævus

xérèse à titre diagnostique

’exérèse d’un nævus ne provoque pas sa transformationidée recue à combattre).

L’exérèse d’une lésion pigmentée suspecte ne doit jamaistre différée, car seule l’analyse histologique permet uniagnostic de certitude et affirme la nature de la lésion.

xérèse à titre fonctionnel ou esthétique

lle peut être :demandée par le patient pour un nævus qu’il juge disgra-cieux (nævus tubéreux et/ou pileux du visage. . .) ;demandée à titre de confort (nævus régulièrementtraumatisé. . .).

Elle doit toujours être pesée dans les localisations àisque de rancon cicatricielle.

odalités d’exérèse

es modalités d’exérèse des nævus sont communes à touteses indications :

exérèse sous anesthésie locale à l’aide d’un bistouri àlame, en passant à 2 mm des limites macroscopiques dela lésion ;un examen histologique de la pièce d’exérèse sera systé-matiquement pratiqué.

rise en charge et information du patient

rise en charge des nævus congénitaux

ndépendamment de toute question de taille, les nævusongénitaux peuvent être inesthétiques et leur surveillancest parfois difficile du fait de leur morphologie et en parti-ulier de leur surface irrégulière ; leur exérèse se discute auas par cas.

L’exérèse préventive précoce des grands nævus congéni-aux serait souhaitable, mais n’est pas toujours réalisablen pratique. Elle est plus facile dans les premiers mois de laie.

rise en charge des nævus communs

e facon générale :il n’y a aucun intérêt à pratiquer l’exérèse systématiquepréventive de tous les nævus communs dans le but deprévenir l’apparition d’un mélanome ;

Item 149 — Tumeurs cutanées épithéliales et mélaniques : nævus A163

Tableau 1 Différences cliniques entre nævus et mélanome.

Nævus Mélanome

Couleur Brune, homogène ou bichrome Hétérochrome ; notamment présence dezones grises et/ou blanches

Forme Globalement régulière et symétrique Globalement irrégulière ; parfois tumeursymétrique et régulière de croissancerapide

Taille < 6 à 7 mm ; certains nævus mesurent > 1 cm > 1 cm ; il existe cependant desmélanomes < 5 mm

Bords Réguliers Irréguliers, encochésAltération de surface Habituellement absente ; parfois surface

mamelonnéeSouvent surface normale, mais possibilitéd’ulcération

défi

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Évolutivité Grandit pour atteindre une taille

• il n’y a pas lieu de surveiller médicalement tous les indi-vidus.

L’autosurveillance des lésions pigmentées et del’ensemble de la peau doit être enseignée à tous :• l’éducation dans la population générale doit porter sur

le repérage précoce des lésions suspectes de mélanome(Tableau 1) ;

• elle doit insister sur la nécessité de consulter rapi-dement devant une lésion inhabituelle : lésion pig-mentée ou tache d’apparition récente et rapide

et/ou qui présente certains signes suspects : asymé-trie, contours irréguliers, polychromie, élargissementde la taille et surtout évolutivité (cf. « Mélanome »,p. XXX) ;

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nitive Croissance et modification continues

elle doit être complétée par une information sur lesrisques solaires (prévention primaire) et sur la nécessitéd’une protection surtout contre les coups de soleil durantl’enfance et l’adolescence, tout particulièrement lorsquel’on est de phototype clair et qu’on présente des nævusnombreux et/ou atypiques.

La surveillance des sujets à risque de mélanome consisten une surveillance médicale régulière (au moins annuelle)t à vie. Elle doit être impérativement couplée à une auto-urveillance de la part du patient. Comme il est parfois

ifficile pour le patient comme pour le praticien d’identifiere facon précoce un mélanome parmi plusieurs nævusouvent atypiques, une surveillance photographique ou der-atoscopique, ou des calques peuvent être utiles.