JIQH 2008 – La Villette8 & 9 décembre 2008

Atelier n°8 : Les indicateurs de la qualité des soins : lesquels, comment et pour quoi ?

Dr V. Merle (veronique.merle@chu-rouen.fr)

Département d’Epidémiologie et de Santé Publique, CHU de Rouen

Projet INPECH Fractures du col du fémur

Utilisation d’indicateurs pour la comparaison des performances hospitalières

Contexte

• Comparaison de performances– Impact sur la qualité des soins???– Gandhi et al. (Int J Qual Health Care 2000) : efficacité en ambulatoire, mais

intervention ++ de l’équipe projet pour soutenir les actions qualité

• -> Projet de recherche financé par la DREES• Période 2002 à 2004• 3 établissements impliqués : Le Mans, Nantes, Rouen • Équipes

– Pluri-professionnelles– prenant en charge des patients opérés d’une fracture de l’extrémité

supérieure du fémur (FESF)• SAU• Orthopédie• Soins de suite

– + Équipes de Santé Publique de Rouen, Nantes, Rennes

Objectifs poursuivis

• Evaluer si – la comparaison de performances entre

équipes,– suivant des indicateurs choisis par les

équipes,

permet d’améliorer la qualité des soins

Méthodes• Choix de la FESF

– Événement majeur : • pronostic vital et fonctionnel

– Population relativement homogène :• Sujets âgés (exclusion des traumas à fort impact, des fractures

pathologiques)

• polypathologie intervenants multiples pendant la prise en charge

• Filière de prise en charge : SAU -> orthopédie -> rééducation/convalescence ->retour à domicile

ou institutionnalisation

Méthodes• Etapes

– Choix des indicateurs (2002)• Groupe pluriprofessionnel dans chaque ville (Le Mans, Nantes, Rouen)

– Chirurgiens, IDE d’orthopédie, urgentistes, diététiciennes, secrétaires, médecins rééducateurs, gériatres, …

• Synthèse : sélection d’indicateurs communs aux 3 villes– Concernant des phases de soins jugées importantes par les équipes– Mesurables – Améliorables

– 1er recueil (2003) : état des lieux • 150 patients consécutifs par ville• Recueil de données : attachés de recherche

– Comparaison, discussion, décisions (fin 2003-début 2004)• Réunion plénière pluri-professionnelle pour discussion des résultats• Mesures d’amélioration à l’initiative des équipes

– 2ème recueil (2004) : évolution? • 150 patients consécutifs par ville

Résultats Choix des indicateurs

•  Séjour en orthopédie– Délai entre admissions et chirurgie– Délai entre chirurgie et 1er lever– % de jours (en post-op) avec intervention d’un kiné.– Nutrition

• poids et taille dans le dossier• albuminémie dans le dossier• prescription d’un supplément nutritionnel

– Escarre apparu pendant le séjour– Délai entre chirurgie et rédaction du compte-rendu opératoire– Délai entre sortie et rédaction du compte-rendu de séjour– Délai entre admission et demande d’une place en SSR– Satisfaction du patient

• concernant l’information• Concernant la prise en charge de la douleur

Résultats Choix des indicateurs

• Séjour en soins de suite– Prise en charge diagnostique ou thérapeutique de

l’oséoporose pendant le séjour– Action de prévention des chutes pendant le séjour– Délai entre sortie de SSR et rédaction du compte-rendu de

séjour

• Evaluation à 3 mois– Mortalité– Réadmission en court séjour– Mobilité /état préfracturaire– Dépendance /état préfracturaire– Lieu de résidence /état préfracturaire

RésultatsÉtat des lieux : comparaison des

performances (exemples)

Hôpital A Hôpital B Hôpital C

Délai admission/chirurgie 1.02±1.18 1.78±1.51 4.31±3.20 <10-6

Poids et taille dans le dossier 23.7% 42.7% 39.5% 0.002

Prescription supplément nutritionnel

0% 0% 5.3% 0.0085

Escarres pendant séjour 16.8% 4.0% 9.9% 0.005

Prévention des chutes 22.5% 66.2% 23.8% <10-6

RésultatsÉtat des lieux : comparaison des

performances - discussion

• Délai admission- chirurgie : – Attitude vis à vis des anticoagulants et antiagrégants– Horaires d’ouverture du bloc– Bloc d’urgence multidisciplinaire/bloc traumato– Place des juniors– Repos de sécurité

• Prise en charge nutritionnelle– Fréquence de la dénutrition dans cette population– Conditions du dépistage, fiabilité des moyens diagnostiques

• Escarres– Qualité du recueil d’information?

• Prévention des chutes– Peu discuté

RésultatsDeuxième recueil : évolution

Hôpital A Hôpital B Hôpital C

Délai admission/chirurgie +0,19 - 0,08 -1,11*

Poids et taille dans le dossier +13,6%* -19,4%* -21,1%*

Prescription supplément nutritionnel

+49,2%* 0% +3,5%

Escarres pendant séjour -12,0%* -0,7% -1,1%

Prévention des chutes -21,2% -39,1% -14,0%

Discussion

• Des changements : oui – Des améliorations attendues

• Délai admission/chirurgie(C )• Traitement de la dénutrition (A)

– Des améliorations inattendues• Évaluation clinique de la dénutrition (C)

– Mais aussi (plus rarement!) une baisse de qualité : • évaluation clinique de la dénutrition (B,C)• prévention des chutes (A,B,C)

Discussion

• Responsabilité du benchmarking?– Oui :

• richesse des discussions entre équipes (intérêt de l’aspect pluri-professionel),

• constatation de pratiques différentes +++, • intérêt +++ pour les échanges et l’évolution

– Non :• parfois coïncidence avec projet institutionnel (douleur), • ou projet de service indépendant d’INPECH (mais effet

facilitateur?)

Discussion

• Impact : effets pervers?? bénéfiques?– Impact sur les processus non mesurés?– Impact sur les autres patients que ceux opérés d’une FESF?

• Lourdeur du recueil– Indicateurs choisis par les équipes absence de données

de routine -> recueil ad hoc– Interdit la pérennisation du projet tel quel

• Difficulté d’associer les services de soins de suite (nombreux services receveurs)

Conclusion

• Intérêt pour les équipes– Confrontation de cultures et d’habitudes– Impact réel, d’autant plus important que les

pratiques sont différentes– Possible émoussement sur le long terme

• Importance des leaders locaux du projet– Vécu positif, acceptation de la remise en

question