LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE...C PAQUET septembre 2019 2 Objectifs de l’UE 2.11.S3 • Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action et leurs interactions •

C PAQUET septembre 2019 1

LA CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE


Objectifs de l’UE 2.11.S3

• Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action et leurs interactions

• Expliciter les risques et les dangers des interactions médicamenteuses

• Citer les précautions de la médication pour des populations spécifiques

Objectifs d’apprentissages

• Définir la cellule cancéreuse et la chimiothérapie• Citer les 3 types de chimiothérapie• Citer les différentes voies d’administration de la

chimiothérapie• Citer les 4 familles d’anticancéreux et expliciter leur

mécanisme d’action• Savoir classer les différentes toxicités en fonction de leur

délai d’apparition• Citer les précautions à prendre lors de la manipulation

des produits de chimiothérapie



PLAN

• Introduction• Définition• Les voies d’administration• La classification des anticancéreux• Leurs mécanismes d’action• Précautions à prendre avant une chimiothérapie• Effets secondaires de la chimiothérapie et soins

infirmiers• Précautions à prendre lors de la manipulation des

produits de chimiothérapies• Conclusion


INTRODUCTION

• L’activité d’une cellule vivante normale dépend des informations données par les gènes sur les chromosomes.

• La morphologie de la cellule et son activité sont fonction de l’interaction harmonieuse des gènes.

• Dans l’organisme certains gènes sont en fonctionnement ( actifs) alors que d’autres sont inhibés (endormis ou inactifs).

• La cellule cancéreuse se définit par la désorganisation de l’activité des gènes.

• Les gènes qui devaient être en fonctionnement ne le sont pas, les gènes inhibés sont actifs et produisent une protéine qui ne devrait pas être produite normalement.


INTRODUCTION

• Une cellule cancéreuse est une cellule qui prolifère de façon anormale, échappant aux phénomènes physiologiques de régulation de la division cellulaire.

• Les anticancéreux ou antinéoplasiques ou cytotoxiques sont des substances qui interfèrent de façon immédiate ou retardée, à un ou plusieurs niveaux de la synthèse protéique cellulaire.


DEFINITION

La chimiothérapie est le traitement des maladies par la diffusion d’une substance chimique dans tout l’organisme par différentes voies d’administration


DEFINITION

• Le mode d’action de la substance anticancéreuse consiste à empêcher la croissance tumorale en perturbant les processus de division cellulaire

• La chimiothérapie peut-être utilisée de façon isolée ou associée à un autre traitement( chirurgie, radiothérapie).

• La chimiothérapie peut être composée d’un seul médicament: monothérapie ou de plusieurs médicaments: polychimiothérapie


DEFINITION

On distingue 3 types de chimiothérapie:• La chimiothérapie curative: c’est le traitement de

la maladie généralisée dont l’objectif est la guérison.

• La chimiothérapie préventive ou adjuvante: elle est mise en place après un traitement locorégional (chirurgical), elle est utilisée en prévention d’une récidive.

• La chimiothérapie neo-adjuvante: c’est le traitement avant chirurgie dont les objectifs sont de réduire la masse tumorale pour optimiser le geste chirurgical et de prévenir les métastases.


LES VOIES D’ADMINISTRATION

• Elles sont précisées dans la prescription médicale, les plus fréquentes sont:

– La voie veineuse à l’hôpital– La voie sous-cutanée aussi bien à l’hôpital qu’à domicile– La voie per os : il faut manipuler les gélules ou

comprimés avec des mains gantées et en aucun cas écraser les comprimés ou ouvrir les gélules

– La voie intrathécale consiste à l’injection de chimiothérapie et de corticoïdes dans le liquide céphalo-rachidien afin de prévenir les récidives neurologiques notamment dans le cas de leucémies.


LA CLASSIFICATION DES ANTICANCEREUX

• La classification des agents anticancéreux se fait suivant leur mécanisme d'action sur le cycle cellulaire.

• La chimiothérapie vise à éliminer les cellules cancéreuses quel que soit l’endroit où elles se trouvent dans le corps,soit en les détruisant directement, soit en les empêchant de se multiplier


LA CLASSIFICATION ET LES MECANISMES D’ACTION DES ANTICANCEREUX

Famille d’anticancéreux Mécanisme d’actionLes antimétabolites Modification des brins d’ARN ou d’ADN en

prenant la place des acides animés et en bloquant donc la synthèse de l’ADN et de l’ARN= mort cellulaire

Les agents alkylants Modification de la structure moléculaire des brins d’ADN en formant des liaisons stables et solidesCes liaisons vont dénaturés l’ADN= mort cellulaire

Les agents intercalants Ils vont induirent des coupures dans la structure de l’ADNLa coupure définitive= mort cellulaire

Les poisons du fuseau mitotique Ils bloquent le processus de mitose lors de la métaphase(avant dernière phase de la mitose)donc il y a mort cellulaire


PRECAUTION A PRENDREAVANT UNE

CHIMIOTHERAPIE1. Conseils au malade2. Examen clinique médical3. Bilan biologique4. Constantes et examens

complémentaires5. Soins infirmiers


1. Conseils au malade

• Réaliser une consultation dentaire pour éviter une entrée infectieuse.

• Couper court les cheveux particulièrement quand la chimiothérapie est très alopéciante

• Chez les femmes en âge de procréer: s’assurer qu’elles ne soient pas enceintes avant de débuter la chimio et choisir un mode de contraception autre que le stérilet car risque d’hémorragie.


2. Examen clinique médical

Il permet une évaluation de l’état général du malade.

Un bon état général favorisera une meilleure tolérance.


3. Le bilan biologique

• Le bilan biologique n’est pas standard, il sera adapté en fonction des risques de toxicité: NFS, IONOGRAMME, BILAN HEPATIQUE, BILAN RENAL,GROUPE SANGUIN et RAI.


3. Le bilan biologique

• La chimiothérapie pourra être réalisée à dose prévue à la condition que les taux de plaquettes et de leucocytes soient suffisants:

– Leucocytes ≥ 3000 / mm3– Neutrophiles ≥ 1500 / mm3– Plaquettes ≥ 100 000 / mm3


4. Constantes et examens complémentaires

• L’échographie cardiaque est à faire avant la première cure de chimiothérapie pour avoir un bilan de l’état cardiaque.

• L’électrocardiogramme est à faire avant chaque cure pour éliminer une atteinte cardiaque due à la toxicité du traitement.


5. Soins infirmiers

• Avant toute administration de chimiothérapie, l’IDE:

• Vérifie la prescription médicale nominative datée et signée

• Vérifie l’adaptation de la dose (par rapport à la surface corporelle)

• Se réfère aux modalités d’injection spécifiques et applique les mesures d’accompagnement du protocole


EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHERAPIE

• La chimiothérapie entraîne de nombreux effets secondaires que l’on peut classer en trois catégories en fonction du moment où ils apparaissent:

A. TOXICITE IMMEDIATEB. TOXICITE PRECOSEC. TOXICITE RETARDEE


A. TOXICITE IMMEDIATE

• Elle se manifeste durant les premières heures ou les premiers jours suivant l’administration du produit cytotoxique:

1. Toxicité allergique2. Toxicité digestive3. Toxicité urinaire4. Toxicité cardiaque5. Toxicité musculaire


A. TOXICITE IMMEDIATE1.Toxicité allergique

• C’est une réaction inflammatoire qui se produit 30 min à 1 heure après l’injection.

SIGNES:œdème,érythème, prurit, rougeur, réaction asthmatiforme, voire choc anaphylactique avec hypotension et bronchospasme



Les produits de chimiothérapie pouvant provoquer une réaction allergique le plus souvent sont:Taxol®,Taxotère®, Mabthéra®,Vépeside®,Aracytine®,Bleomycine®,Cisplatyl® ou Deticène®…



• Cette toxicité est assez rare

• C.A.T:– Arrêter la perfusion– Prévenir le médecin– Mettre en place un traitement sur prescription

médicale à base de corticoïdes et d’antihistaminiques.


A. TOXICITE IMMEDIATE2.Toxicité digestive

• Nausées et vomissements : de façon générale, toute polychimiothérapie est émétisante.L’apparition des nausées est aussi fonction de la

sensibilité du malade, les femmes sont plus sensibles aux nausées que les hommes, surtout si elles sont anxieuses et ont des vomissements faciles habituellement.

Il est important d’évaluer tous ces critères pour établir un plan de soins personnalisé (écoute active, conseils diététiques, antiémétiques sur prescription médicale).



• Il arrive que pendant la chimiothérapie, des personnes ressentent un mauvais goût dans la bouche ou soient sensibles aux odeurs, cela peut entraîner parfois l’apparition de nausées. Diverses alternatives sont alors proposées:

– Sucer des bonbons mentholés diminue le goût désagréable

– Regarder la télévision, écouter la radio ou de la musique,lire, discuter pendant la perfusion. Ces activités contribuent parfois à diminuer la sensation de nausées.



• Quelques conseils alimentaires adaptés diminuent les nausées et les vomissements:

– Privilégier les aliments froids ou tièdes qui sont moins odorants

– Éviter les aliments lourds difficiles à digérer– Privilégier plusieurs petits repas– Manger lentement pour faciliter la digestion– Éviter de boire pendant les repas– Les boissons gazeuses fraîches aident parfois à

diminuer les nausées



• Diarrhée ou constipation : la diarrhée peut apparaître dès la fin de l’administration de la chimiothérapie ou à distance, très fréquente avec le 5FU® ou la Campto®

CAT: - alimentation antidiarrhéique- boire au moins 2 litres de liquide par jour- prescription d’antidiarrhéique et

antispasmodique



• La constipation se rencontre surtout avec le Velbe® et l’Oncovin®.

Elle peut être prévenue par des conseils diététiques, manger des fibres, boire de l’eau.

Certains protocoles intègrent des traitements comme le Duphallac® en mesure d’accompagnement.

Conseils permettant de prévenir ou de gérer cette constipation:

– Boire au moins 2 litres d’eau par jour– Privilégier les aliments riches en fibres comme les fruits

et les légumes frais, les pruneaux– Faire de l’exercice de façon régulière


A. TOXICITE IMMEDIATE3.Toxicité urinaire

• Toxicité rénale : l’élimination des cytotoxiques se fait le plus souvent par voie urinaire ce qui explique la toxicité urinaire pouvant aller jusqu’à l’insuffisance rénale si des mesures préventives ne sont pas prises.

Les produits responsables sont le Cisplatyl® et le Methotrexate®.



CAT:- Une hyperhydratation intraveineuse 12h avant le début de

la chimiothérapie et 36h après pour assurer une diurèse de 2 à 3 litres par jour.

- Une alcalinisation des urines par une prise orale de Bicarbonate de sodium (type eau de Vichy) de façon à obtenir un PH urinaire> à 7

- Une surveillance de la diurèse des 24H- L’administration sur prescription médicale d’un diurétique

type Lasilix®- Une surveillance biologique sur prescription médicale

avec le ionogramme



• Toxicité vésicale : c’est une toxicité des muqueuses de l’appareil urinaire qui se manifeste par une hématurie macro ou microscopique et une cystite.

Les médicaments qui induisent cette toxicité sont: endoxan® et Holoxan®

Les symptômes apparaissent entre 5 à 20 jours après le début de la chimiothérapie et peuvent persister 10 à 12 jours.



• CAT:-La prévention est fondée sur:

-Une hyperhydratation intraveineuse avec une hyperdiurèse facilitée par des diurètiques -Une alcalinisation des urines (perfusion de bicarbonates ou consommation d’eau de vichy)-La perfusion concomitante de protecteurs vésicaux type Uromitexan®-Surveillance de la couleur des urines-Recherche d’une hématurie microscopique.


A. TOXICITE IMMEDIATE4.Toxicité cardiaque

• Cette toxicité peut être aigüe ou chronique. Elle se manifeste par des extrasystoles ventriculaires dans la forme aigue et une insuffisance cardiaque en cas de toxicité chronique.

• Elle se rencontre avec les Anthracyclines, le 5FU®, et l’étoposide.


A. TOXICITE IMMEDIATE4.Toxicité cardiaque

• CAT:

–Surveillance des constantes– Electrocardiogramme et échographie

cardiaque sur prescription médicale– Prescription d’un cardioprotecteur

(cardioxane®), inclus dans le protocole


A. TOXICITE IMMEDIATE5.Toxicité musculaire

• Elle se manifeste sous forme de myalgies et arthralgies au niveau des bras et des jambes 2 à 3 jours après l’injection et cède souvent au bout d’une semaine.

• Traitement responsable: le Taxol®


B. TOXICITE PRECOCE

Elle se manifeste durant l’intercure c’est-à-dire entre deux cycles de chimiothérapie.

1.Toxicité hématologique2.Toxicité sur les muqueuses3.Toxicité cutanée


B. TOXICITE PRECOCE1.Toxicité hématologique

• C’est la toxicité la plus fréquente qui a pour conséquence la réduction des doses de chimiothérapie voire le report de la cure.

• Elle varie suivant les traitements, leurs durées et les doses utilisées



• Elle porte tout d’abord sur les globules blancs, en particuliers sur les polynucléaires neutrophiles ou PNN (durée de vie courte de 4 à 5 jours) ce qui engendre un risque infectieux.– La chute des PNN apparaît dès le 4ème jour

après la chimiothérapie et se poursuit jusqu’à atteindre un minimum appelé NADIR entre le 8ème et le 12ème jour.

– A la troisième semaine, les taux redeviennent normaux ce qui correspond en général au renouvellement des cures.



• Les signes:

Neutropénie,Hyperthermie > 38°C,Frissons, Collapsus.



• CAT en cas d’aplasie sévère:( < 500 PNN/mm3)

» Isolement du malade en chambre individuelle décontaminée

» Précautions à prendre pour la réalisation des soins: regrouper les soins, lavage des mains strict et utilisation du SHA, utilisation de masque, de gants et de surblouse, nombre de visites limité à 2.

» Surveillance des constantes: TA, Pls, T°C, et NFS sur prescription

» Mise en place sur prescription d’une antibiothérapie par voie veineuse après réalisation des hémocultures

» Administration également sur prescription médicale de facteurs de croissance hématopoïétique type Neupogen® ou Granocyte®.



• La toxicité touche aussi les globules rouges et se manifeste par:– Une anémie < à 11 g/dl chez la femme– Une anémie < à 12 g/dl chez l’homme

Les signes: fatigue, essoufflement à l’effort, pâleur

La CAT: Administration sur prescription médicale d’érythropoietines type Eprex® ou Néorecormon® et dans les cas extrêmes transfusion sanguine sur prescription médicale.



• La toxicité s’exerce également sur les plaquettes ce qui occasionne un risque hémorragique.

Les signes: Purpura, épistaxis, gingivorragies, hématurie ou hémorragie digestive.

La CAT: Surveillance biologique et transfusion en plaquettes si nécessaire sur prescription médicale.


B. TOXICITE PRECOCE2. Toxicité sur les muqueuses

• Cette toxicité se manifeste par l’inflammation de la muqueuse digestive sous forme d’érythème, d’œdème douloureux, d’ulcères, d’ahptes.

• Elle est le plus souvent localisée dans la zone bucco pharyngée sous formes de mucites ou de stomatites. La mucite provoque une dysphagie responsable d’une dénutrition.

• Cette toxicité est retrouvée après utilisation de: 5FU®, Methotrexate®, Taxol® ou Vepeside®.


B. TOXICITE PRECOCE2. Toxicité sur les muqueuses

• CAT:– Conseils au patient: éviter de manger du gruyère, des

noix, de l’ananas .Après les repas réaliser des bains de bouche. Se brosser les dents avec une brosse souple après chaque repas. Éviter les aliments trop épicés ou acides

– Administration sur prescription médicale de bains de bouche spécifiques 4 à 6 fois par jour,

– Administration sur prescription médicale d’antalgiques


B. TOXICITE PRECOCE3. Toxicité cutanée

• Elle se manifeste par l’alopécie (chute des cheveux et des poils). Elle apparaît 15 à 20 jours après le traitement de chimiothérapie. Elle est réversible et a un grand impact psychologique

• Les cils peuvent également tomber provisoirement( possible irritation des yeux)

• La sécurité sociale prend en charge un pourcentage sur l’achat d’une prothèse capillaire( environ 125 euros), certaines mutuelles remboursent le complèment

• L’utilisation d’un bonnet hypothermique peut prévenir la chute des cheveux dans certains protocoles.



• Le bonnet hypothermique est fabriqué à partir d’un thermogel qui a pour propriété principale de retenir la température initiale

• Il minimise l’alopécie due à la chimiothérapie car le froid provoque une vasoconstriction des vaisseaux entraînant une diminution de la concentration des substances anticancéreuses au niveau du cuir chevelu

• Son utilisation est possible sur prescription médicale

• Ses contre-indications sont les tumeurs non solides ou les métastases cutanées cérébrales.



• Précautions à prendre:– Le bonnet doit être placé au moins 12 heures au

préalable dans un congélateur à -25°C– Avant de placer le bonnet, poser une charlotte à usage

unique, mouillée à l’eau froide sur les cheveux pour assurer une bonne conductivité thermique et pour induire une baisse de température.

– Protéger la nuque, le front et les oreilles par du coton pour éviter les gelures

– Appliquer le bonnet 10 à 15 minutes avant le traitement– Le retirer 30 minutes après la fin du traitement – Il est nécessaire de commencer l’application dés la

première cure de façon à obtenir une efficacité maximale.



• Certains médicaments de chimiothérapie irritent la peau et provoquent des modifications de la peau telles que:

• Une sécheresse cutanée• Une hypersensibilité au soleil• Des picotements et des démangeaisons des doigts et des

orteils• Une desquamation de la paume des mains et des plantes de

pieds• Un assombrissement de la peau• Une rougeur de la peau semblable à un coup de soleil• Une modification de la couleur et une fragilisation des

ongles qui deviennent cassants,striés et ondulés et qui finissent parfois par tomber.


C. TOXICITE RETARDEE

• Elle se manifeste à distance de la cure

1. Toxicité neurologique2. Toxicité hépatique3. Toxicité pulmonaire


C. TOXICITE RETARDEE1.Toxicité neurologique

• Elle se manifeste au niveau central ou au niveau périphérique:– Au niveau central: une encéphalopathie peut

apparaître sous Methotrexate® lors d’injections intrathécales ou intraveineuses à fortes doses.

– Au niveau périphérique:cette toxicité est plus fréquente, elle se manifeste par des troubles sensitifs (paresthésies, névrite optique) provoqués par l’utilisation de Cisplatyl®, d’Oncovin® ou de Vincristine®.


C. TOXICITE RETARDEE2.Toxicité hépatique

• Cette toxicité est en général peu importante et réversible.

• Elle peut se manifester par:– Une fibrose hépatique sous Methotrexate®– Une cholestase parfois ictérique sous Purinethol®– Une cytolyse hépatique sous Kidrolase®

Surveillance biologique du bilan hépatique sur prescription médicale.


C. TOXICITE RETARDEE3. Toxicité pulmonaire

• Plus rare, elle se manifeste surtout avec la bleomycine®.

• Signes: dyspnée d’effort, toux séche, râles crépitants, infiltrats sur la radiographie.

• CAT: arrêt definitive de la chimiothérapie car risque de fibrose pulmonaire irreversible.


PRECAUTIONS A PRENDRE LORS DE LA MANIPULATION DES

PRODUITS DE CHIMIOTHERAPIE• Cette manipulation comporte des risques.

• Ces risques résultent essentiellement d’un contact direct avec le produit sur la peau, la muqueuse, la cornée ou de son inhalationsous forme d’aérosol lors de la manipulation ou de projectioncutanée ou oculaire lors de bris de flacon.

• Les risques encourus peuvent se manifester sous forme d’irritation, d’urticaire ou de réactions asthmatiformes.

• Par conséquent la tenue de l’opérateur doit être appropriée: blouse à manches longues et poignets serrés, gants à usage unique, lunettes de protection ou un masque à visière.

• D’autre part des équipements spécifiques ont été mis en place afin de permettre de manipuler les produits de chimiothérapie en toute sécurité: la hotte à lux laminaire et un unité d’isotechnie (la bulle).


CONCLUSION

• Une chimiothérapie entraîne des effets secondaires non systématiques qui peuvent être modérés. Ils sont temporaires.

• L’importance de ces effets secondaires n’est pas le signe que le traitement est efficace ou non.

• Ils sont plus ou moins accentués en fonction des traitements utilisés.

• Certains effets secondaires peuvent être limités, voire évités, par des soins et des médicaments adaptés.

• Ces effets secondaires n’apparaissent pas tous en même temps


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