La TEP Choline aujourd’hui Indications, Résultats, Accessibilité

Mais d’autres traceurs arrivent et d’autres orientations émergent

Dr A.L. Cazeau

Dr H. de Clermont

Le rôle crucial des imageurs dans la prise en charge du cancer prostatique

• IRM multiparamétrique / 11C choline dans la détection de la récidive post PR – N=115, rétrospectif – Détection

• Récidive locale : IRM > PET • Ganglions pelviens : PET > IRM • Métastases osseuses pelviennes IRM = PET

• PET Choline dans la rechute biologique (ganglions)

Kitajima et al. J Nucl Med 2014

TEP choline et rechute biologique

n sensibilité spécificité VPP VPN

Tilki et al. Eur Urol 2013

56 39,7 95,8 75,7 83

Scattoni et al. Eur Urol 2007

25 64 90 86 72

• 1555 patients, données poolées (hétérogénéité)

• 1055 patients, données poolées

sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic

local 75,4 82 5,8

ganglions 100 81,8 68,5

Tout site 85,6 92,6 62

Evangelista et al. Clin Nucl Med 2013

sensibilité spécificité Odd ratio diagnostic

Tout site 85 88 41,4

Umbehr et al. Eur Urol 2013

TEP choline Méta-analyses dans la rechute biologique

• Identifie la récidive dés 1ng/mL • Différencie rechute locale et métastatique

ganglionnaire ou osseuse – Ce seuil peut-être plus bas si

• Vélocité > 1ng/mL par an • Temps de doublement < 6mois

TEP choline et récidive I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8

• Pooled Se 49.2% (39.9–58.4) • Pooled Sp 95% (92–97.1).

TEP Choline et bilan d’extension

• Bilan d’extension des patients à haut risque – Identifie des ganglions envahis < 5mm – Examen le plus performant pour détecter l’atteinte osseuse

infra-radiologique – Permet le diagnostic M et N en un seul examen

TEP choline: bilan d’extension I. Brenot- Rossi Progrès en urologie (2014) 24,3-8

TEP Choline activité de L’Institut Bergonié

Dans la récidive biochimique Dr Anne-Laure Cazeau

Indication TEP CHOLINE Rising PSA

• Patient candidat à un éventuel traitement focal de rattrapage

• PSA au moins > 1- 1,5 idéal 2 - 5ng/ml après PR*

• PSA entre 0,5 et 1, nécessité d’un tdd<<6mois

• Fenêtre de détection :

– 2éme rechute biologique après chirurgie et RTE

– Perdu de vu

• Quasi absence de détection entre 0,2 et 0,5 post PR

=> ne pas retarder la RTE de rattrapage

*Evangelista et al. Clin Nuc Med 2013

MIP dynamique pelvien

2 ganglions pré sacré <=5mm

49 ans

PSAi = 30ng/ml

pT3bN0R1 Gleason 7 (4+3)

PSA persistant post op 1.5ng/ml

HRT de rattrapage 18mois

Rechute à 6 mois de l’arrêt

PSA 0,9ng/ml tdd 3mois

TEP CHOLINE

EXEMPLE DETECTION GANGLIONNAIRE INFRACENTIMETRIQUE

72 ans, Ré-augmentation du PSA (7.8ng/ml en 03/2014, 6.4 en 02/14), chez un patient aux antécédents d’adénocarcinome prostatique, traité par Prostatectomie Radicale (GLEASON 8) en

2011 et RT de rattrapage de la loge. ATCD cardiovasculaire.

Foyer ganglionnaire unique méso rectum

TEP choline en 05/2014

Négativation du PSA • 0,86 en 08/2014 • 0,01 en 09/2014

Tomothérapie 50Gy Pelvis en jonction de champ 10/2014

Expérience IB 95 patients Taux de détection et site de positivité

25

49

27

6

18

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%TEP NEG %TEP +T %TEP+N %TEP+M %TEP+MULTIPLE

TOTAL

TOTAL

Taux de détection 75%

Rechute biologique après PR

13% Anomalies dans le lit

25%

Anomalies GG

50%

OS 12%

•51 patients •Taux de détection 62% (32/51)

Rechute biologique après PR • 51 patients • Taux de détection 62% (32/51) • Facteurs influençant la positivité du TEP

TEP+ (32) TEP- (19)

PSA 2,5[0,73-15,3] 1,5[0,35-3,8] Tdd (mois) 3,9 7,8 Vel (ng/ml/mois) 0,22 0,1 Gleason>=4+3 47% 23% Marge + 32% 53% D’AMICO (Haut,Interm) 83% 83%

SUVmax loge 2,8-3,1 SUVmax N 3,5-3,2

Rechute biologique après RTE

22% Anomalies

GG 9%

Anomalies Prostate

57%

OS 0%

•24 patients •Taux de détection 96% (23/24)

9% 4%

Rechute biologique après RTE • 24 patients • Taux de détection 96% (23/24) • Facteurs influençant la positivité du TEP

TEP+ (23) TEP- (1)

PSA 5,6 [1,21-39] 1,5 Tdd (mois) 9,5 Vel (ng/ml/mois) 0,22 Gleason>=4+3 30% DAMICO (Haut,Interm) 91% SUVmax prostate Suvmax 91%

Rechute biologique après Curie

44%

Anomalies

Prostate

27%

Anomalies VS

19%

GG 6%

•20 patients •Taux de détection 80% (16/20)

6%

2eme biopsie positive

Rechute biologique après Curie • 20 patients • Taux de détection 80% (16/20) • Facteurs influençant la positivité du TEP

TEP+ (16) TEP- (4) PSA 4.37 [1,63-10] 4,7 Tdd (mois) 14 8,4 Vel (ng/ml/mois) 0,12 0,16 Gleason>=4+3 1/15 0 DAMICO (Haut,Interm) 2/15 1/4

SUV max Prostate précoce-tardif

2,2-2,55 2-2,1

SUV max vs 2,1 1,3

Impact de la TEP/TDM à la 18F-Choline dans le cancer prostatique à risques élevé et intermédiaire lors du

staging initial et dans la récidive biologique

18

CHICART M1, de CLERMONT GALLERANDE H1 , PASTICIER G2, GROSS GOUPIL M3, HAASER T4, ROBERT G2, FERNANDEZ P1,

Communication orale mai 2015 Colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française

Poster ASCO GU 2015

Impact of the 18F-Choline- PET/CT scan in the management of patients with high-risk or intermediate-

risk cancer at initial diagnosis or at recurrence. G. Pasticier, M. Chicart, M. Gross-Goupil, L. Donon, G. Robert, J. Ferriere, P. Ballanger, J. Bernhard, H.Bensadoun, F. Cornelis, Y. Lebras, N. Grenier, A. Ravaud, T. Haaser, P. Fernandez, H. de Clermont-Gallerande

M&M :Caractéristiques (1) 19

95 examens chez des patients présentant un adénocarcinome prostatique histologiquement prouvé :

Récidive biologique (n=53): Age moyen: 71 ans (59-82) PSA moyen: 4,9 ng/mL (0,2-32,8) Score de Gleason médian: 7 (6-9) Si PSA < 2ng/mL, temps de

doublement < 6mois Bilan standard négatif ou douteux Patient capable de bénéficier d’un

traitement curatif focal de rattrapage en cas de bilan à distance négatif

Bilan d’extension initial (n=42) Age moyen: 63 (48-76) PSA moyen:17,8 (2,42-96) Score de Gleason médian: 8 (6-10) Haut risque: 28 Risque intermédaire: 10 Bilan d’extension standard négatif ou

douteux Doute sur N1 IRM/TDM: 4

Intention de traitement radical Espérance de vie > 10 ans

M&M : (2) 20

Indications posées en RCP (8 examens/mois) Injection de 4MBq/kg de 18F-Choline

Acquisitions TEP : précoce centrée sur le pelvis de 8 min tardive corps entier (à 30 min)

Lecture par un seul médecin nucléaire

Analyse prospective

Résultats : BEI (1) 21

Taux de détection du foyer prostatique : 100%

- Impact chirurgical:

10

- Modification de la radiothérapie: 12

- Modification de

l’hormonothérapie: 13

Requalification du stade: 13 + 5

Stadification post TEP: -TxN0M0: 27 (64,3%)

-3 FP SO et 2 FP gg IRM/TDM -TxN1M0: 9 (21,4%)

-2N1 IRM confirmés -TxNxM1: 6 (14,3%)

23 (54,8%)

19 (45,2%)

confirmation attitudethérapeutique

modification attitudethérapeutique

Résultats: récidive biologique (2) 22

Taux de détection de la récidive: 85,7%

- Surveillance : 4 (7,6%)

- Traitement curatif :

12 (22,6%)

- Traitement palliatif : 13 (24,5%)

7 (13,2%) 15 (28,3%)

9 (17%)

22 (41,5%)

TEP négative récidive locale récidivelocorégionale

métastases

5 (9,4%)

19 (35,8%)

29 (54,7%)

non contributif pas demodification de

traitement

changementattitude

thérapeutique

Discussion: Sélection des patients 23

Etude d’évaluation médicale (et économique) Modification de l’attitude thérapeutique dans 48 (50,5%) des TEP

réalisées: BEI : 19 examens (45,2%) Récidive : 29 examens (54,7%)

Impact plus élevé que dans la littérature¹ dans le BEI Dans 20% des cas

Concordant avec certaines études² ³ dans la récidive biologique

1: Behesthi et al, RadiologyVolume 254: Number 3—March 2010 2: Goldstein et al. Am J Clin Oncol.2014 Nov

3: Ceci et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging July 2014

Conclusion 24

Modifications thérapeutiques induites par la TEP/TDM 18F-Choline dans 48 /95 examens soit 50,5%.

Importance de la sélection des patients

→ Majoration de l’impact thérapeutique

Evaluation du même patient après 6 mois d’hormonothérapie

Exemple 1

Bilan initial avec métastases pulmonaires et osseuses

Exemple 2

Exemple 3

Scintigraphie osseuse TEP F-Choline

28

16/09/2013 Récidive (PSA 1ng/mL) : adénopathie isolée iliaque interne gauche Exérèse ganglionnaire

07/07/2014 Elévation des PSA (1,84ng/mL) : ganglion présacré hypermétabolique Hormonothérapie

Mr J. 72 ans, prostatectomie pT3bN1M0 en 2002, hormono-radiothérapie de rattrapage en 2009

Exemple 4

Autres exemples

F-Choline accessibilité

• Jusqu’à la fin 2015 – Iasocholine en provenance

d’Autriche

• Mise en concurrence fin 2015 – AAA – IBA? – IASON?

• Accessibilité insuffisante pour les besoins régionaux

• Coût élevé

• Institut Bergonié – Pas assez de place – Envoi patients

mobilisables • Poitiers • Paris

• CHU – Enveloppe COPSIT

• 8 examens/mois

Iaso-Choline et les autres ?

Moteur d’avion en feu…. Gleason 8, T3b, pN1, traité par hormono RTE en 12/2012 PSA 7,07 05/2015, temps de doublement<4mois. Scinti os et TDM TAP négatif Poids 103kg

FDG

Les peptides radiomarqués dans le cancer de la prostate

• PSMA est un antigène de surface exprimé par les cellules KPa

• L’expression du PSMA augmente avec – Le grade élevé – L’atteinte métastatique – La résistance à

l’hormonothérapie

extracellulaire

intracellulaire

TEP 68Ga-PSMA

transmembranaire

• Ga-PSMA – 78 lésions chez 32 patients

• FCH: – 56 lésions chez 26 patients

• Toutes les lésions – en FCH sont vues en Ga-PSMA – SUVm Ga-PSMA> FCH (> +10%) – Tumeur/bruit de fond>

TEP 18F-Fcholine et 68Ga-PSMA

Conclusion

• L’imagerie de médecine nucléaire a un rôle majeur pour la prise en charge des patients ayant un cancer prostatique – Dans le bilan d’extension osseux

• Scintigraphie osseuse, TEMP-TDM au 99mTc-DP • TEP 18FNa

– Dans l’évaluation ganglionnaire et d’organe • TEP 18F-Choline • TEP 68Ga PSMA

• Sa place va encore probablement augmenter – Dans l’évaluation ganglionnaire – Dans l’évaluation de la tumeur primitive

• Pour identifier des lésions à faible risque/haut risque – Dans l’évaluation thérapeutique

• Suivi des traitements • Aide aux traitement focaux

La médecine nucléaire au cœur de la prise en charge

• TEP 68Ga-PSMA – Valeur diagnostique – Staging plus précis

• Possibilité de

biopsies guidées – Par fusion cognitive – Par logiciels de

fusion Software – Directement sous

TEP

Guidage des biopsies diagnostiques et des traitements focaux par TEP

Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux

• Biopsie ganglionnaire 8 jours après injection d’un Ac anti-PSMA marqué au Zr89 – Patient de 64 ans – PSA=10 ng/ml – Radiotéhrapie pour Kpa Gleason

7 (3+4) 3 ans avant – >10 LN – Biopsie ganglion iliaque ext. D

(SUV=9.8)

– Confirmation of de l’atteinte ganglionnaire par le KPa

J591 Biopsies guidées

Par courtoisie Dr F. Cornelis CHU Bordeaux

Le modèle: – Peptide libérant la gastrine (GRP) – Son récepteur dans K poumon à petites cellules

Peptide bombésine-like: ligand du récepteur du peptide stimulant la gastrine – Récepteurs couplés protéine G (guanine nucleotide binding protein) – Sous-type de récepteurs BB2 dans KPa

• La cellule tumorale sécrète – un facteur de croissance – et son récepteur apparenté

• Leur interaction provoque la prolifération

Hypothèse autocrine de développement des cancers

• Le récepteur peut être activé – Par le GRP de la tumeur elle-même – Mais aussi d’une autre source

• D’où la possibilité de ciblage – Par des analogues peptidiques GRP-like

• marqués au gallium 68 • Le plus connu analogue pan-bombésine BZH3

– Demande PHRC déposée (Clément Morgat) • Tumeur localisée bas grade

Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués

Ciblage de ces récepteurs par des analogues marqués

BAY86-7548

• Kähkönen E. Clin Cancer Res 2013 (19) 5434-43

• 14 patients: 11 avant PR et 3 en récidive après PR ou RT – Bilan initial

• Détection de la lésion primitive – Se 88%, Sp 81% Acc 83%

• Détection des ganglions – Se 70%

– Pour la récidive (n=3) • 2 récidives locales identifiées • Le 3ième :pas identification des

foyers osseux identifiés en FCholine

• L’évolution se fait aussi – Avec le matériel

TEP-IRM