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SAIDANE.A ; GHARIANI.R ; AZAIEZ.O ; MTALLAH.Y ; BEN MESSAOUED.M ; MIZOUNI.H ; MENIF.E
Service d’imagerie médicale Hôpital La Rabta,
Tunis, Tunisie
INTRODUCTION
Avec plus de 10 000 mouvements/ 24h, l’articulation
temporo-mandibulaire (ATM) est l’articulation la plus
sollicitée du corps humain.
Elle fonctionne en synergie avec l’articulation
controlatérale et l’articulé dentaire.
L’instabilité de l’ATM connue sous l’acronyme SADAM
(syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur)
comprend tous les troubles douloureux ou non de l’ATM
et/ou des muscles masticateurs.
INTRODUCTION
Le SADAM est de diagnostic positif clinique reposant sur
un ensemble de signes évocateurs mais très variables.
L’IRM est le moyen d’imagerie principal dans la prise en
charge du SADAM permettant d’apprécier le type et la
sévérité de l’atteinte ainsi que les lésions associées et les
complications.
L’utilisation du scanner se limite à l’étude fine des
corticales osseuses.
OBJECTIFS
Revoir la présentation clinique du SADAM,
Connaitre le protocole IRM adéquat d’exploration des
ATMs,
Connaitre la radio-anatomie IRM et l’anatomie
fonctionnelle de l’ATM,
Connaitre la sémiologie IRM des instabilités de l’ATM.
RAPPEL CLINIQUE
Les manifestations cliniques du SADAM sont:
Des manifestations douloureuses: au niveau des ATMs,
otalgie, céphalée.
Des manifestations articulaires: claquement articulaire,
gêne à la mastication, blocage en bouche fermée ou
grande ouverte…
Autres manifestations: acouphènes, cervicalgies…
RAPPEL CLINIQUE
Ce syndrome touche plus de 28% de la population mais
cette incidence est sous estimée en raison des
nombreuses formes asymptomatiques, découvertes
uniquement à l’imagerie.
Il est d’origine multifactorielle:
Causes traumatiques et rhumatismales,
Hyperlaxité ligamentaire (femme jeune++),
Hyperactivité musculaire (notamment du muscle
ptérygoidien latéral),
Stress et anxiété (bruxisme++).
RAPPEL ANATOMIQUE
CONDYLE MANDIB. ECHANCRURE SIGMOIDE CORONOIDE
FOSSE MANDIB. EMINENCE TEMPORALE ARCADE ZYGO.
RAPPEL ANATOMIQUE
*
*disque articulaire = bourrelet antérieur + zone intermédiaire + bourrelet postérieur
Rev P
rat
Méd G
énéra
le1989
INTERET DE L’IRM
Technique non irradiante,
pas de nécessité d’injection de produit de contraste,
Gold-standard de l’exploration du disque articulaire,
Etude tridimensionnelle,
Etude dynamique dans le temps.
PROTOCOLE IRM
Examen systématique des 2 ATMs permettant une étude
bilatérale comparative.
Antenne de surface permettant une exploration en haute
résolution.
Repérage dans les 3 plans (axial, coronal et sagittal vrais).
PROTOCOLE IRM
Séquence SE T1 dans le plan axial (épaisseur de coupes =
5mm): permettant une étude anatomique et la mise en place
des plans sagittal et coronal obliques selon le grand et le
petit axe du condyle mandibulaire.
Séquence SE en densité de proton (SE DP) sagittale
oblique (épaisseur de coupes = 3mm) en bouche fermée et
grande ouverte (demander au patient de mordre sur une
seringue de 50 ml permet de maintenir une position stable.
Séquence SE DP coronale oblique (épaisseur de coupes =
3mm) en bouche fermée.
PROTOCOLE IRM
Etude dynamique: séquences sagittales obliques à des
degrés divers d’ouverture buccale calibrés par un ouvre-
bouche dit appareil de Burnett.
Cette étude peut également se faire grâce à une séquence
rapide type Fiesta ou HASTE en demandant au patient
d’ouvrir et fermer sa bouche lentement.
Certaines équipes complètent par une séquence STIR
(épanchement articulaire, œdème de la moelle osseuse ++)
Appareil de Burnett P Sarrat et al. Jradiol 1999
RADIOANATOMIE
LE DISQUE ARTICULAIRE:
BOURRELET ANTERIEUR
Epaisseur ≤ 2 à 3 mm
Structure homogène en hyposignal
Bord antérieur à l’aplomb ou
légèrement en arrière de la partie la
plus interne de l’éminence temporale.
Sagittal SE DP
condyle
Éminence temp.
RADIOANATOMIE
LE DISQUE ARTICULAIRE:
BOURRELET POSTERIEUR
Plus épais : 3 à 4mm
Sa partie centrale est en hypersignal T2,
démarquée des surfaces fines en
hyposignal
Mieux détaillé après ouverture buccale
Sagittal SE DP
condyle
Éminence temp.
RADIOANATOMIE
LE DISQUE ARTICULAIRE:
ZONE INTERMEDIAIRE
Plus mince = 1mm
Occupe la majeure partie de
l’espace inter-condylien (entre
condyle mandibulaire et condyle
ou éminence temporale
Sagittal SE DP (bouche fermée)
condyle
Éminence temp.
Sagittal SE DP (bouche ouverte)
RADIOANATOMIE
POSITION NORMALE DU DISQUE ARTICULAIRE:
En occlusion d’intercuspidie dentaire maximale, les 2
bourrelets sont en contact intime avec le condyle
mandibulaire coiffant sa partie antérieure
Position normale du disque en position bouche fermée (A) et bouche ouverte (B)
A B
P Sarrat et al. Jradiol 1999
RADIOANATOMIE POSITION NORMALE DU DISQUE ARTICULAIRE:
En position bouche fermée, la jonction bourrelet
postérieur-zone bilaminaire ( contient de nombreux plexus veineux et se présente
sous forme de 2 ou 3 bandes horizontales en hyposignal) est située à la position du
zénith (la verticale de 12h) du condyle mandibulaire ± 10°.
Le centre de la zone intermédiaire est situé à 10h.
X T
om
as R
G 2
006
12h
10h
RADIOANATOMIE
CONDYLE MANDIBULAIRE:
Hyposignal T1 de la corticale
Hypersignal T1 de la médullaire
Angle de 15 à 30° par rapport au
plan frontal
Axe antéro-post = 10 mm
Asymétrie modérée habituelle
30°
RADIOANATOMIE
MUSCLES MANDICATEURS:
Axial SE T1
PL
T
PM
M
PL: muscle ptérygoidien latéral
PM: muscle ptérygoidien médial
T: muscle temporal
M: muscle masséter
ANATOMIE FONCTIONNELLE
EN POSITION BOUCHE FERMEE:
Le condyle mandibulaire n’est pas centré dans la fosse
temporale mais s’appuie plutôt contre le versant postérieur
de l’éminence temporale (antéposition physiologique)
Le bourrelet postérieur est
au zénith du condyle
Le bourrelet antérieur et la
zone intermédiaire sont sur le
versant antérieur du condyle
D
C
Sagittal SE DP D :disque, C condyle
ANATOMIE FONCTIONNELLE
EN POSITION BOUCHE OUVERTE:
Le condyle mandibulaire se projette sous l’éminence
temporale
La tête condylienne entre en
contact étroit avec le bourrelet
antérieur
La zone intermédiaire coiffe le
sommet du condyle
D
C
Sagittal SE DP
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
Défini comme un processus mécanique empêchant le bon
fonctionnement de l’ATM, en rapport avec un déplacement
discal le plus souvent antérieur mais pouvant également
être latéral ou médial.
En cas de DI de l’ATM ou SADAM, le compte-rendu de
l’IRM doit comporter:
la position et la forme du disque,
la dynamique disco-condylienne,
l’état de la cavité articulaire,
les signes d’atteinte dégénérative osseuse.
Communément le SADAM se classe en 3 grades.
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE I: désunion disco-condylienne débutante réductible
Perte de contact entre condyle et bourrelet antérieur avec
bascule antéro-latérale du bourrelet postérieur.
Cette désunion est réduite à bouche ouverte.
Bouche fermée Bouche ouverte
P S
arr
at
et al. J
radio
l 1999
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE I: désunion disco-condylienne débutante réductible
Séquence sagittale SE DP en bouche fermée (A) et ouverte (B):
perte de contact entre le bourrelet ant (BA) et le condyle (C) et perte de la position
du zénith du bourrelet post (BP) (fig . A) réductible à bouche ouverte (fig. B)
A B
10h
BA
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE II: désunion disco-condylienne évoluée réductible
Bourrelet postérieur en avant du condyle avec rétroposition
condylienne.
Cette désunion est réduite à bouche ouverte.
Bouche fermée Bouche ouverte
P S
arr
at
et al. J
radio
l 1999
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE II: désunion disco-condylienne évoluée réductible
Séquence sagittale SE DP en bouche fermée (A) et ouverte (B):
Disque articulaire en avant du condyle (fig . A) réductible à bouche ouverte (fig. B)
Bouche fermée
A
Bouche ouverte
B
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE III: dislocation disco-condylienne irréductible
Déplacement irréductible du disque en avant du condyle.
Le disque est recroquevillé et plicaturé.
Le condyle est remanié et recentré dans la fosse.
Bouche fermée Bouche ouverte
P S
arr
at
et al. J
radio
l 1999
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
GRADE III: dislocation disco-condylienne irréductible
Séquence sagittale SE DP en bouche fermée (A) et ouverte (B):
Déplacement antérieur du disque qui est plicaturé (fig . A) irréductible à bouche
ouverte (fig. B)
A B
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
FORME DU DISQUE ARTICULAIRE
Forme biconcave normale Forme aplatie
Forme biconvexe Forme plicaturée Forme arrondie
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
DYNAMIQUE DISCO-CONDYLIENNE:
C
C
C
Limitation de la course condyl.
Immobilité condylienne
Hyperlaxité condylienne
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
ÉPANCHEMENT INTRA-ARTICULAIRE:
C’est un marqueur de l’atteinte dégénérative.
C Sa présence est un facteur
prédictif de l’évolution vers
une dégénérescence
discale, une ostéonécrose
aseptique condylienne ou
une ostéo-chondrite.
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
ATTEINTE DEGENERATIVE:
Remodelage articulaire:
C
Remodelage de type antérieur:
Aplatissement antérieur de la tête
condylienne
C
Remodelage de type postérieur:
Méplat postéro-supérieur de la tête
condylienne
DERANGEMENT INTERNE de l’ ATM
ATTEINTE DEGENERATIVE:
C
Pincement de
l’interligne articulaire
C
Bec ostéophytique Ostéosclérose du
spongieux: l’hyper signal
T1 est remplacé par un
hypo signal
CONCLUSION
L’IRM permet une étude multiplanaire, dynamique et
morphologique, bilatérale et comparative des articulations
temporo-mandibulaires
Le compte-rendu qui est en découle doit être un bilan
lésionnel exhaustif comportant le type de déplacement
discal et sa réductibilité éventuelle, la morphologie du
disque et les conséquences dégénératives sur les
surfaces articulaires en jeu (condyle mandibulaire ++)
Ce bilan permet d’ajuster la stratégie thérapeutique et
constitue un important facteur pronostique.
REFERENCES
1. Menif E. Imagerie des dérangements internes des articulations temporo-mandibulaires.
Mastère de neuroradiologie, faculté de médecine de Sousse 2008
2. Sarrat P et al. IRM de l’articulation temporo-mandibulaire dysfonctionnelle. J Radiol 1999; 80:
1543-54
3. Wang EY, Fleisher KA. MRI of temporomandibular joint disorders. Applied radiology 2008; 9:
17-25
4. Tomas X et al. MRI of temporomandibular joint dysfunction, a pictoral review. RG 2006; 26:
765-780
5. Lopes SLPC, Costa ALF, Cruz AD, Li LM, de Almeida SM. Clinical and MRI investigation of
temporomandibular joint in major depressed patients. Dentomaxillofacial radiology 2012; 41:
316-322
6. Glemas D. L’imagerie de l’articulation temporo-mandibulaire. Thèse de doctorat , université
de Nantes 2003
