L’aptitude vue par le rhumatologue€¦ · samedi 1er avril 2006 Amaraa 3 L’aptitude Elle ouvre le droit au travail dans la fonction publique Dans ces temps de travail précaire

L’aptitude vue par lerhumatologue

J.L. EPIFANIE

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samedi 1er avril 2006 Amaraa 2

L’aptitude

Disposition naturelle ouacquise de quelqu’un àfaire quelque chose

Capacité légale , juridique

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L’aptitude

Elle ouvre le droit au travail dans lafonction publique

Dans ces temps de travail précaire voirede plus en plus précaire (CDD, CNE,CPE, en attendant le CPP) c’est unélément précieux

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L’aptitude à l’entrée dans la FP

Pour être nommé dans la fonctionpublique le candidat doit fournir uncertificat médical délivré par unmédecin généraliste agréé constatantque l’intéressé n’est atteint d’aucunemaladie ou infirmité ou que lesmaladies ou infirmités constatées et quidoivent être énumérées ne sont pasincompatibles avec l’exercice desfonctions auxquelles il postule

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L’aptitude

L’examen par un spécialiste agréén’intervient que sur demande dumédecin généraliste

Cela parait bien rare enrhumatologie

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L’aptitude Elle n’est déterminé au plan physique que

pour certains emplois de la fonction publique Exemple du SIGYCOP

S ceinture scapulaire et et MS I ceinture pelvienne et MI G état général Y yeux et vision C sens chromatique O oreille et audition P psychisme

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L’aptitude en rhumatologie

Elle ne peut être déterminée enfonction de l’état clinique de l’agentuniquement

Elle dépend de l’interaction individu-poste de travail

Elle ne peut donc être déterminée parle médecin agréé sans descriptionprécise du poste de travail donc plutôtaprès un avis du médecin du travail

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Les risques en rhumatologie

Ce sont les TMS notamment du MS et durachis

Ce sont des lésions résultant d’undéséquilibre entre sollicitationsbiomécaniques et capacités fonctionnelles dela personne

Mais aussi, surtout pour le rachis,interviennent des facteurs psychosociaux oul’organisationdu travail (des postes de travail mal conçuspar exemple)

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Les risques en rhumatologie

Sont-ils prévisibles ? Aux MS, l’existence d’une pathologie de la coiffe

des rotateurs ou de tendinopathies du coude oude la main peuvent être évocateurs de problèmesà venir en fonction de l’activité prévue

Aux MI, l’existence de certains antécédents oud’un trouble statique peut être favorisant

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Les problèmes du MS

Examiner avec soins les diverses articulationsdu MS

Rechercher plutôt les troubles musculo-tendineux Examiner la coiffe des rotateurs Examiner le coude Examiner la main

Rechercher les facteurs de risque extra-professionnels éventuels

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L’examen de la coiffe

Test de NEER test de HAWKINS Test de YOCUM

Test de JOBE Test de GILCHRIST Test de YERGASON

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La coiffe

Une atteinte de coiffe ne doit pastoutefois forcément conduire àprononcer une inaptitude qui dépend dela sollicitation de l’épaule au niveau duposte concerné

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Les problèmes du membreinférieur

Rechercher par l’interrogatoire les élémentsprédisposant au développement d’unearthrose (traumatismes de la hanchenotamment luxation ou fracture du cotyle,traumatismes du genou comme l’atteinte etsurtout l’exérèse méniscale notammentinterne ) en cas de travail physique important

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Les problèmes du MI

Rechercher les anomalies favorisantes etnotamment les troubles statiques Rotatoires à la hanche Dans le plan frontal au genou genu varum surtout

ou genu valgum Au niveau du pied : pied plat valgus surtout

Rechercher une surcharge pondérale(élément prédisposant significatif pour lagonarthrose)

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Le rachis

3ème rang des MP 13% des arrêts en AT 20% des arrêts en maladie 45 jours d’arrêt en moyenne 7% ont un arrêt de plus de 6 mois

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Le rachis

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Le rachis

La gibbosité

Le type de scoliose

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Que penser des bilansradiologiquessystématiques ?

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Le rachis

Le spondylolisthésis

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Le rachis

Il n’y a donc pasd’examens

complémentairespermettant d’évaluer àpriori une aptitude au

travail

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Les lombalgies: facteursfavorisants

Facteurs biomécaniques: fatigue des musclesposturaux, lésions des muscles, des disquesou des articulaires lors des efforts Manutentions répétés genoux tendus Exposition à des vibrations

Facteurs psychosociaux: Monotonie du travail Mauvaises relations au travail?? Insatisfaction?? Rôle du stress

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Aptitude et travailleurshandicapés

Toute entreprise de plus de 20salariés doit employer 6% detravailleurs handicapés

Le handicap doit être compatibleavec l’emploi postulé

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L’aptitude après la maladie

Peut-on être apte au même emploiqu’avant la maladie considérée ?

Un poste aménagé doit-il être mis àla disposition de la personne?

Un poste aménagé est-il toujoursnécessaire ?

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L’aptitude après la maladie

Il n’y a sans doute pas de réponsestoutes faites

Dans le cas de la pathologie lombaire,quelle est l’opinion actuelle desrééducateurs ?

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Le syndrome dedéconditionnement

Une dimension physique: baisse desperformances musculaires locales avecincapacité à, accomplir un effort général

Une dimension psychique : appréhensionà accomplir une activité

Une dimension sociale :réductionprogressive des capacités à accomplirdes activités familiales et professionnelles

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Le reconditionnement du lombalgique chronique :une rééducation en mouvement

SYNDROME DE DECONDITIONNEMENT: cercle vicieux

handicap fonctionnel

immobilisation relative

Pour MEYER ,promoteur de la méthode, la base est l ’aphorisme:

« USE IT OR LOOSE IT »

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LE RECONDITIONNEMENT DU LOMBALGIQUE CHRONIQUE :UNE REEDUCATION EN MOUVEMENT

RESTAURATION FONCTIONNELLE DURACHIS : L ’ EXEMPLE LILLOIS PRINCIPES

Une équipe pluridisciplinaire stimule,informe,éduque lepatient quotidiennement

SELECTION DES PATIENTSMOTIVATION +++ POUR LA REPRISE DU TRAVAILCritères d ’exclusion :

Antécédents cardio-respiratoires Pathologie intercurrentes évolutives Troubles psychiatriques Recherche de bénéfices secondaires

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LE RECONDITIONNEMENT DU LOMBALGIQUE CHRONIQUE :UNE REEDUCATION EN MOUVEMENT

DEROULEMENT DU PROGRAMME5 semaines 5 fois / semaine 3 heures 1/2 x 2/j* Séances de rééducation

3 dominantes => 1° FLEXIBILITE= > 2° FORCE= > 3° ENDURANCE

* Séances d ’éducation* Séances de relaxation* Entretiens avec assistance sociale* Entretiens avec psychologue et/ou psychiatre* Réunions de synthèse

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REINSERTION PROFESSIONNELLE

C ’est l ’objectif prioritaire que le patient a accepté dès ledépart

Patient = acteur de sa réinsertion professionnelle

Assistante sociale Médecin du travail

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CONCLUSION. Résultats physiques spectaculaires (souplesse et force ). Diminution de la douleur. Reprise du travail dans 80 % des cas si sélection rigoureuse àl ’entrée

EVALUATION difficile semble positive aux USA , moins évidemment en Europe évolution dans le nord de l ’Europe vers des programmes

actifs mais plus légers et de manière moins intensive et plusprolongée

qui inclure ? Aucun facteur ne semble prédictifs pour BENDIXau Danemark (SPINE, 1998)

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Qu’en déduire pour l’aptitude? A mon sens, un épisode lombalgique aigu ne contre-

indique pas tout effort lombaire ( ne pas oublierqu’il peut être articulaire postérieur et sanslendemain)

La lombalgie chronique n’empêche pas de reprendreun travail même demandeur (si l’on en croit lesrésultats des réentraînements à l’effort)

Le patient est important dans la prise de décision(un patient motivé peut (presque) tout)

Le médecin du travail doit être prêt à soutenir cetteattitude ( mais l’époque est au principe de précautiontout azimut!)

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L’inaptitude

Question plus souvent posée après unearrêt prolongé

Ne peut être prononcée à l’expirationdes droits à congés qu’après essaid’adaptation de l’emploi à l’étatphysique de l’agent ou de reclassementsauf dans la FPT où l’agent doit êtrereclassé

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L’inaptitude

Absolue: qui ne comporte aucunerestriction ni réserve !

Et Définitive : qui est fixé une fois pour

toute !

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L’inaptitude

Elle peut être difficile pour des agentsjeunes

Elle doit donc être pesée avec soinsmais elle est parfois souhaitée par lesagents

Elle dépend du poste de travail, despossibilités d’adaptation ou dereconversion, ...

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L’inaptitude

Est-elle vraiment après 3 ansd’arrêt uniquement une décisionmédicale?

Est-il possible à un individu n’ayantplus travaillé depuis aussilongtemps de reprendre uneactivité quelconque?

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Les lombalgies aux USA notions déjà anciennes

reprise 50 % après 6 mois 25% après 12 mois 0 % après deux ans

déconditionnement à l ’effort en 4 à 6 mois agir sur tous les facteurs et se détacher d ’une

préoccupation univoque concernant la douleurou la guérison de l ’affection

Agir la plus vite possible (dans les 3 mois)

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L’inaptitude

Il convient aussi d’éviterd’être manipulé par lespatients comme dans le casdes lombalgies fonctionnelles

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Les lombalgies fonctionnelles Diffusion de la douleur douleur très intense souvent décrite avec un

luxe de détails et de qualificatifs comportement particulier :boiterie,cannes,... douleur provoquées au moindre effleurement exagération de la réaction opposition à l ’examen : signe de

WADDLE:douleur lombaire à la pression duvertex

Lasègue assis dissocié au Lasègue couché

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Les lombalgies fonctionnelles

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Les lombalgies fonctionnelles Sensibilité:

sans rapport avec une structure squelettique ouneuromusculaire

superficielle :effleurement sensible de la peau surune vaste zone

non anatomique :extension de la douleur profondelargement au-delà du rachis lombaire

Tests de simulation : donner au patient l ’impression de faire un test

quand ce n’est pas le cas axial loading

rotation des épaules et du bassin en même temps

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Les lombalgies fonctionnelles Tests de distraction

disparition d ’un signe quand le patient est distrait Lasègue assis

Anomalies régionales atteinte sensori-motrice sans explication anatomique déficit par paliers déficit sensitif en chaussette ou de tout le membre et non selon

une topographie radiculaire Réactions exagérées

verbalisation ,expression faciale , tension musculaire ,tremblement , sueur

attention à ses propres réactions émotionnelles

Niveau bas : 0 à 2 ///Niveau haut : 3 à 5

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Merci de votreattention

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L’aptitude vue par le rhumatologue€¦ · samedi 1er avril 2006 Amaraa 3 L’aptitude Elle ouvre le droit au travail dans la fonction publique Dans ces temps de travail précaire