Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

124

meilleurs résultats sont obtenus pour des lésions uniques demoins de 3 cm.2) Le taux de récidive (64 %) dans cette série semble anormale-ment élevé : l’expérience débutante peut être évoquée. Les récidi-ves de novo à distance de site de radiofréquence ne peuvent êtreraisonnablement comptabilisées comme un échec de la technique.L’importance de la qualité de l’imagerie avant traitement est es-sentielle, et l’IRM peut parfois révéler des images non vues auscanner sur le foie cirrhotique. Le principal intérêt de cette courtesérie réside dans la spécificité de l’imagerie pour le diagnostic derécidive sur site, lorsque persiste une prise de contraste sur l’ima-gerie de contrôle, comme atteste une histologie constamment po-

sitive dans le sous groupe des cinq malades qui avaient une suspi-cion de récidive et secondairement transplantés.3) Au vu des données de la littérature, la radiofréquence doit êtreréservée aux nodules de CHC uniques, de moins de 3 cm, intra-parenchymateux, à distance des voies biliaires et des pédicules vas-culaires, chez des malades non opérables ou en attente de greffe.

Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Radiofré-quence.

1. Radiology 2000;214:761-768.2. Hepatology 2001;33:1124-1129.

L’administration de Dexamethasone améliore les suites opératoires de la cholécystectomie laparoscopique : résultats d’une étude contrôlée

T. Bisgaard, B. Klarskov, H. Kehlet, J. RosenbergPreoperative dexamethazone improves surgical out-come after laparoscopic cholecystectomy: a rando-mized double-blind placebo-controlled trialAnn Surg 2003;238:651-660.

Plusieurs études randomisées ont tenté de démontrer l’effica-cité de l’injection unique de glucocorticoïdes en préopératoiresur les suites opératoires. Aucune conclusion définitive n’a puêtre démontrée, notamment après cholécystectomie laparosco-pique (CL). Les auteurs ont évalué les effets de l’administrationd’une dose de dexaméthasone (D) en préopératoire, sur la dou-leur et l’asthénie postopératoires, qui déterminent la durée dela convalescence.Entre février 1999 et novembre 2000, 88 malades ont été inclusdans cette étude. Les critères d’exclusion comportaient : 1) uneconversion ; 2) la mise en place d’un 5e trocart ; 3) une com-plication chirurgicale. Les malades ont été randomisés pour re-cevoir ou pas (en aveugle) 8 mg de D en IV, 90 min avant l’in-cision. Le placebo était du sérum physiologique. Le malade,l’anesthésiste, le chirurgien et l’enquêteur ignoraient tous leproduit administré.Quatre vingts huit malades ont été éligibles, et 8 ont été exclus(4 dans chaque groupe). Il n’y a eu aucun effet secondaire dela D et les taux d’infections ont été semblables dans les deuxgroupes. La C Réactive Protéine (CRP) a augmenté dans lesdeux groupes, mais significativement moins dans le groupe D(p < 0,05). Aucun malade des deux groupes n’a eu de douleurscapulaire. Au cours des 24 premières heures, et pendant les8 premiers jours postopératoires, les scores cumulés d’évalua-tion de la douleur postopératoire (globale et sur les incisionspendant les 24 premières heures, et globale et profonde pen-dant les 8 premiers jours postopératoires), déterminés par uneéchelle visuelle analogique, ont été moins importants dans le

groupe D (p < 0,05). Pendant l’hospitalisation, les malades dugroupe D ont eu besoin de moins de morphiniques (p < 0,05)que les malades du groupe P, et moins d’opioïdes (p < 0,001).Il y a eu moins de nausées et de vomissements dans le groupeD que dans le groupe P (p < 0,05), mais il y a eu autant ded’anti-émétiques administrés. Dans le groupe D, l’asthénie aété significativement moins importante à la 24e heure et pen-dant les 8 premiers jours postopératoires, comparée à celle dugroupe P (p < 0,001). Les malades du groupe D ont repris uneactivité normale plus rapidement que dans le groupe P (1 jourcomparé à 2 jours ; p < 0,03), mais la durée de l’arrêt de travaila été la même (5 jours).Les auteurs concluent que l’administration de dexaméthasoneen IV, 90 minutes avant une CL, réduit la fatigue, la douleur,et les nausées postopératoires et diminue la durée de la conva-lescence. Ces effets se feraient par une diminution de la répon-se inflammatoire, comme en témoigne la diminution de laCRP.

Commentaires1) Les effets bénéfiques de la D sur les nausées et les vomis-sements postopératoires (démontrés pour d’autres interven-tions chirurgicales [1]), sur la douleur postopératoire, et la du-rée de la convalescence, n’ont pas été retrouvés dans d’autresétudes portant sur la cholécystectomie laparoscopique [2, 3].

2) Cependant, si l’administration de D en préopératoire danscette étude n’a été associée à aucun effet secondaire, on peutregretter que les auteurs n’aient pas analysé leurs résultats enintention de traiter, puisqu’ils ont exclus des malades après l’in-tervention, notamment ceux chez lesquels il y a eu conversion,utilisation d’un 5e trocart, ou complication chirurgicale. Uneétude portant sur un plus grand nombre de malades, sans cri-tères d’exclusion après l’administration de la D, serait proba-blement plus convaincante.

Mots-clés : Vésicule. Prophylaxie. Cholécystectomie laparoscopique.Douleur. Glucocorticoïdes. Étude contrôlée.

1. Anesth Analg 2000;90:86-194.2. Anesthesiology 2002;96:1346-1350.3. Arch Surg 2001;136:917-921.

Réduction de la morbidité après chirurgie pancréatique

M. Büchler, M. Wagner, B. Schmied, W. Uhl, H. Friess,K. Z’graggen

Changes in morbidity after pancreatic resectionArch Surg 2003;138:1310-1314

La chirurgie du pancréas a considérablement évolué depuis lesvingt dernières années, avec une mortalité péri opératoire in-férieure à 5 %, dans la majorité des séries récentes. L’anasto-

mose pancréatique reste le point clé de l’intervention et la cau-se principale de la morbidité et de la mortalité. Cependant lescomplications anastomotiques vont diminuant et le problèmedevient désormais celui de la comorbidité.Un centre spécialisé rapporte 617 interventions pancréatiquessuccessives sur une période de 8 ans incluant 403 résections pourcancer (65 %). Il s’agissait de 468 (76 %) duodénopancréatecto-mie céphaliques (DPC), 25 (4 %) pancréatectomies totales, 88(14 %) pancréatectomies gauches, 36 (6 %) interventions diver-ses. Tous les malades ont reçus une antibiothérapie de 48 heureset de l’octréotide pendant 7 jours. Après DPC, l’anastomosepancréaticojéjunale, le plus souvent termino-latérale (93 %),était réalisée en deux plans de fils non résorbables 5/0, associée