Carrefour aérodigestif, physiologie du larynx et déglutition

Romain KANIARomain.kania@lrb.aphp.fr

Service d’ORL & Chirurgie Cervicofaciale

Pôle Neurosensoriel-Tête et CouHôpital Lariboisière, Paris

GHU NORDFaculté de Médecine Denis

Diderot

BDL

BDL

C3RC3R

PPP

PPPSPSP

SPSP

BOBO

AR

AR

épiglotte

épiglotteRSA

RSA

vallécules

Larynx: 3 étages

• plan glottique• sous-glotte• supraglottique BV

CV

TrachéeAR

Margelle

Quelles sont les fonctions du larynx ?

• Phonation• Respiration• Rôle sphinctérien

– Efforts à glotte fermée, toux

Questions

• Qu’est ce que : – La voix ?– La parole ?

Voix : phonation

• Voix – Vibration des cordes vocales– Théorie myomucoviscoélastique et aérodynamique:

• Positionnement des CV• Flux d’air et effet Bernoulli• Augmentation de la pression sous glottique• Issu d’air dans l’espace supraglottique

Cycle oscillatoire

Explorations

Voix

• Issue de la source laryngée• Produisant un spectre laryngé:

– Fo fréquence fondamentale– harmoniques

Parole

• Combinaisons de 3 types de sons: – Voisement: voyelles et /b/,/d/,/g/,/v/,/z/,/j/– Bruits brefs: consonnes occlusives, /p/, /t/, /k/– Bruits continus: fricatives /f/,/s/,/ch/

Modèle source-filtre

Tractus vocal

• Conformation• Résonance• Formants

Déglutition normale

Déglutition normale

• Phases volontaire– P. anticipatoire– P. orale

• Phase involontaire– P. pharyngée– P. oesophagienne

P. orale P. pharyngée P. oesophagienne

Phase anticipatoire

• Bol alimentaire mastiqué pour être consistent pour la déglutition

• 1ier besoin de reconnaissance sensorielle

• Fermeture labiale• Tractus nasal ouvert

V,VII,XII,X

Phase orale

• La langue propulse le bol alimentaire jusqu’à ce que la déglutition pharyngée soit déclenchée sur la base de la langue.

• Ascension de la langue• Propulsion d’avant en

arrière

X, XII

Muscles faciaux

• Orbiculaire• Buccinateur

P. orale

Muscles masticateurs• Ptérygoïdiens

P. orale

• Temporal et masseter

M. intrinsèques de la langueP. orale

• M. longitudinal sup et inf, transverse, vertical

• Styloglosse• Palatoglosse• Hyoglosse• Genioglosse

M. extrinsèques de la langueP. orale

• Tenseur du voile• Elevateur du voile• M. de la luette

Muscles du palais mouP. orale

Quiz

• En cas de paralysie faciale quelles fonctions sont altérées et pourquoi?Fermeture labialeTonus buccalPropulsion du bolusManipulation du bol alimentaireMachonnementFermeture vélopharyngée

Manque de fermeture labiale et du tonus buccal géne le contrôle et la mise en pression du bolus.

Orbiculaire et buccinateur innervé par VIILe patient peut

toujours machonner mais moins efficace à cause de la perte de contrôle du bolus

Coordination musculaire

• M. agonistes• M. antagonistes

• Synergie

Fermeture buccale, propulsion du bol

• Fermeture buccale par l’orbiculaire

• Synergie buccinateur et constricteur supérieur du pharynx créant une sangle musculaire pour la propulsion du bol.

Piston lingual

Phase pharyngée

• Involontaire: • Élévation et rétraction du

voile• Ascension et mouvement

antérieur de l’os hyoïde et du larynx

• Fermeture du larynx (CV, BV, épiglotte)

• Ouverture du cricopharyngien

IX, XII

Phase pharyngée

• Piston lingual (pression positive)• Constricteurs du pharynx: action de “stripping”• Pression négative dans l’hypopharynx• Fin avec l’ouverture du cricopharyngien

P. pharyngée

Constricteurs du pharynx

• C. supérieur• C. moyen• C. inférieur• Stylopharyngien• Palatopharyngien

P. pharyngée

Contraction pharyngée

• Le pharynx devient une cavité presque “virtuelle”• Période de raccourcissement maximum:

– Contact des murs pharyngés antérieurs et postérieurs– Mouvement antérieur du mur pharyngé postérieur– Mouvement vers le haut du fond du pharynx

P. pharyngée

Contraction pharyngéeP. pharyngée

Contraction pharyngée

• Muscles responsables :– Stylopharyngien– Palatopharyngien– Salpingopharyngien

P. pharyngée

• Inhibition des centres respiratoires

• Fermeture vélo-pharyngée• Protection des voies

aériennes : fonction de sphincter du larynx

Mécanismes de protection

V,VII,IX,X, XII

Fermeture vélopharyngée

Fermeture vélopharyngée

Face postérieure du voile

Mur pharyngé postérieur

Voile vers le hautet l’arrière

Mur pharyngé vers l’avant

P. pharyngée

M. Intrinsèques du larynx

• Cricothyroïdien• CAL• CAP• IA• TA

P. pharyngée

Sphincter laryngé

Ascension du larynxP. pharyngée

• Digastrique• Stylohyoïdien• Mylohyoïdien• Geniohyoïdien• Sternohyoïdien• Sternothyroïdien• Omohyoïdien• Thyrohyoïdien

P. pharyngéeM. Extrinsèques du larynx

Ascension du larynx

• Os hyoïde vont vers le haut et l’avant

P. pharyngée

Mouvement antérieur et supérieur

P. pharyngéeAscension du larynx

Os hyoïdeOs hyoïde

Cartilage thyroïde Cartilage thyroïde

• Nécessaire coordination+++ – onde péristaltique pharyngée– ouverture du SOS

• active• passive

Phase oesophagienne

IX,X

Sphincter oesophagien supérieur

• 3 groupes musculaires – Constricteur inférieur du

pharynx– Cricopharyngien– Oesophage proximal

• Protection du larynx en empéchant le reflux

P. oesophagienne

Ouverture du SOS

• Ouverture fonction de:– Traction par l’ascension

du cricoïde– Taille, poids et vitesse

du bolus– Régulation de pression

P. oesophagienne

Ouverture du SOS

• Combinaison de forces– Taille et poids du bolus– Traction antérieure et

supérieure des muscles suprahyoïdiens

– Force de traction supérieure des muscles raccourcissant le pharynx

P. oesophagienne

Raccourcissement du pharynx

• Image d’injection de Botox dans le CP• Mouvement vers le haut du pharynx

Ouverture du SOS

• 5 phases1. Inhibition de la contraction tonique2. Ouverture passive par ascension

hyolaryngée3. Distention du SOS par le bolus (poids

et taille)4. Collapsus passif du SOS une fois le

bolus passé5. Fermeture active 5

4

3

2

1

Phase oesophagienne

• Du SSO à l’estomac par:– Contraction péristaltique primaire

• Système nerveux central– Contraction péristaltique secondaire à une distension

localisée• 8-20 secondes

Résumé des mouvements

Contrôle nerveux

Centre cortical de la déglutition

Centre bulbaire de la déglutition(noyau ambigu)

V,VII,IX,X V,VII,C1-C2 X,XII

Récepteurs LanguePharynx

Muscles supra-hyoïdiens

Dysphagies : Définition

Dysphagie haute ou basse :

Difficulté lors de la déglutition d’originecervicale ou thoracique

Dysphagies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire, solides et/ou

liquides

Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphonie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL

Antécédents : Iatrogènes, maladie générale

Habitus : intoxication alcoolo-tabagique

Dysphagies : Examen

Inspection : cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx

Palpation : axe laryngo-trachéal, thyroïde,aires ganglionnaires cervicales

PC : V, VII, IX, X, XII

Dysphagies: Examens complémentaires

Examens endoscopiques :- Endoscopie des VADS sous AG- Fibroscopie+/- coloration vitale

Examens complémentaires : orientés

Dysphagies : Etiologies localesTumeurs :

- Cancer de l’hypopharynx et de l’œsophage (carcinome épidermoïde)- Bénignes

Traumatiques : brûlure caustique, corps étranger

Inflammatoires : oesophagite/RGO

Malformatives : diverticule pharyngo-oesophagien

Dysphagies : Etiologies régionales

Cancers : thyroïde, trachée, médiastin, rachis cervical

Malformations vasculaires médiastinales

Dysphagies : Etiologies générales

Dysphagies fonctionnelles (en dehors des repas)

Atteinte du muscle strié :myasthénie, amylose, myosites, SCD, LED

Atteinte nerveuse (FR) : AVTC, inflammatoire, dégénérative

Maladies hématologiques :dysphagie sidéropénique, Biermer, porphyries

Dysphonies : Anatomie

Coupe C4

Larynxmuqueux

Musclesintrinsèques

Innervation

Dysphonies : Fonctions du larynx

Protection des voies aériennes (sphincter)

Respiration

Phonation

Toux

Dysphonies : Définitions

Dysphonie : trouble de la voix d’origine laryngée :- Dysphonie aiguë : < 3 semaines- Dysphonie chronique : > 3 semaines

Dysphonie persistante = Cancer du larynx jusqu’à preuve du contraire

Dysphonies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire

Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes,dyspnée, signes extra-ORL

Antécédents : Iatrogènes, maladie générale

Intoxication alcoolo-tabagique

Profession 

Dysphonies : Examen laryngé

Externe : palpation

Interne : - miroir (laryngoscopie indirecte)- nasofibroscopique

Dysphonies: Examens complémentaires

Endoscopie des VADS sous AG

Examens complémentaires : orientés

Dysphonies aiguës

Dysphonies Infectieuses : laryngites

Traumatiques (externe, interne)

Dysphonies chroniques associéesIntoxication alcoolo-tabagique :

Cancer du larynx : carcinome épidermoïdeInflammation chronique : laryngiteŒdème de Reinke (Pseudomyxome)Lésions pré-cancéreuses : leucokératoses

Professionnel de la voix :Polypes, kystes, nodules, ulcères, cordite.

ATCD iatrogènes ou traumatiques :Granulome post-intubationSténose laryngée

Dysphonies chroniques associées

Allergie

Maladie générale :Granulome (tuberculose, sarcoïdose, Wegener…)Arthrite crico-aryténoïdienneSyndrome secEndocrinopathies

Dysphonies chroniques isolées

Tumeurs : surtout bénignes (papillome)

Malformations :Acquises : laryngocèlesCongénitales : kystes, synéchies, sulcus glottidis,

angiome sous- glottique

Dysphonies fonctionnelles (exceptionnelles)

Dysphonies: paralysie motrice laryngéeIatrogène ou traumatique :

chirurgie cou, œsophage, thorax, vasculaire

Idiopathique : diagnostic d’élimination

Tumorale : cou, trachée, œsophage, bronche, médiastin

Cardiaque : maladie mitrale, coarctation de l’aorte

Neurologique : - Périphérique : neuropathies (DID, tox)

- Centrale : AVC, inflammatoire

Dyspnées laryngées : Définitions

Difficulté ventilatoire/réduction de calibre du larynx

Dyspnée laryngée : urgence ORL

Diagnostic clinique :- dyspnée inspiratoire- cornage- tirage (sus sternal, intercostal, épigastrique)

Dyspnées laryngées : Examen

Caractères : Ancienneté, évolution

Signes fonctionnels : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes et signes extra-ORL

Antécédents : Laryngés, chirurgie, radiothérapie, allergies

Intoxication alcoolo-tabagique

Dyspnées laryngées : Examen

Retentissement cardio-respiratoire

Examen ORL :- Cervical- Pharyngo-laryngé (laryngoscopie indirecte, nasofibroscopie +++)

Dyspnées laryngées : Examen

Bonne tolérance :- Imagerie- Endoscopie- Bilans orientés

Mauvaise tolérance : trachéotomie ou IOT

Dyspnées laryngées : Etiologies

Tumeurs :- Cancer de l’hypopharynx et du larynx - Bénignes

Sténoses laryngées iatrogènes ou traumatiques

Œdème allergique

Paralysie laryngée bilatérale