SÉANCE ÉDUCATIONNELLE

Les indications des produits sanguins labileset la physiologie de la transfusion en médecine

Indications for use of blood products and physiologyof blood transfusion in medicine

H. Gouëzec a,*, P. Jego b, Pierre Bétrémieux c, Stanislas Nimubona d,Isabelle Grulois e

a Unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance, CHU de Rennes, Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, Franceb Département de médecine de l’adulte, CHU de Rennes, hôpital sud, 35033 Rennes cedex, Francec Unité de réanimation néonatale et pédiatrique, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex, Franced Hématologie clinique, CHU de Rennes, 35033 Rennes cedex, Francee Hôpital de jour d’hématologie et oncologie, CH de Saint Malo, 35400 Saint-Malo, France

Disponible sur internet le 13 mai 2005

Résumé

Cette mise au point présente les recommandations publiées par l’Agence française de sécurité sanitaire des produitsde santé pour la transfusion de produits sanguins labiles en médecine. Ces recommandations ont pour objectif d’êtreune aide à la prescription et de participer à une homogénéisation des pratiques.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

This article presents the French national recommendations for the use of blood products in medicine.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Blood transfusion; Medicine

L’objectif de cette mise au point est de participer à ladiffusion des recommandations publiées en août 2002 et juin2003 par l’Agence française de sécurité sanitaire des pro-duits de santé [1,2] en ce qui concerne l’utilisation des PSLen médecine, comme cela a été réalisé pour leur utilisationen chirurgie [3,4]. Elles reprennent et complètent les conclu-sions de la conférence de consensus de la Société françaised’anesthésie et de réanimation de décembre 1993 [5] etcelles publiées par l’Agence nationale d’accréditation et

d’évaluation en santé et de l’Agence française du sang en1997 [6]. Elles ne se limitent pas à la définition de « seuilstransfusionnels » mais y intègrent des réflexions sur denombreuses situations particulières.

1. RÉGLEMENTATION LIÉE À L’UTILISATIONDES PRODUITS SANGUINS LABILES (PSL)

Elle est traitée dans la mise au point relative à l’actetransfusionnel. Les références réglementaires les plus impor-tantes et les plus récentes figurent dans la bibliographie[7–16].

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : herve.gouezec@chu-rennes.fr (H. Gouëzec).

Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

1246-7820/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S1246-7820(05)00036-4

2. RAPPELS SUR LES RÈGLESDE SÉCURITÉ IMMUNOLOGIQUE

2.1. Sécurité immunologique érythrocytaire

Identité ABO de principe sinon compatibilité :

Certains donneurs O possèdent des anticorps immunsanti-A ou anti-B acquis (hémolysines). Ces anticorps, mêmeen faible quantité, peuvent initier une hémolyse de GR A, Bou AB du receveur. La transfusion de ces CGR est à réserveraux receveurs O. En cas d’injection de l’antigène D à unreceveur D, il faut discuter une prévention de l’allo-immunisation.

En néonatologie (Tableau 1), les anticorps naturels anti-Aet anti-B n’étant détectables que vers le 6e mois, le GSréalisé à la naissance n’est pas considéré comme définitif. Lesanticorps maternels de classe IgG passent la barrière placen-taire et sont retrouvés chez l’enfant pendant plusieurs se-maines. Pour la transfusion en néonatologie, il est indispen-sable de disposer du GS et de la RAI de l’enfant et de la mère(RAI du prépartum immédiat). Les GR transfusés doiventêtre compatibles avec le sérum de la mère, le plasma avec lesGR de l’enfant. En cas de RAI positive chez la mère, il estnécessaire de réaliser un cross match entre le sérum de lamère et les GR à transfuser. En cas de RAI positive chezl’enfant il est nécessaire de réaliser un cross match entre lessérum de la mère et de l’enfant et les GR à transfuser.

2.2. Sécurité immunologique plasmatique

Identité ABO de principe sinon compatibilité :

Ne pas tenir compte du Rhésus.

2.3. Sécurité immunologique plaquettaire :idem CGR

En cas d’injection de l’antigène D à un receveur D, il fautdiscuter une prévention de l’allo-immunisation. Une immu-nisation contre des antigènes érythrocytaires est possibleavec une transfusion plaquettaire.

3. QUAND TRANSFUSER ?

3.1. Quand transfuser un (ou des) concentré(s)de globules rouges (CGR)

3.1.1. Règles généralesLes seuils transfusionnels rejoignent ceux préconisés lors

de l’anémie aiguë chirurgicale :• Hb > 10 g/dl : transfusion exceptionnelle ;• Hb < 8 g/dl : en général, la transfusion est nécessaire, sauf

si l’anémie est bien tolérée ;• 8 < Hb < 10 g/dl : l’indication transfusionnelle est discutée

selon la tolérance clinique, les capacités d’adaptation dupatient, l’étiologie, le mode d’installation, les possibilitésd’alternatives, le rapport risque/bénéfice.

3.1.2. Indications de la transfusion de CGR en casd’anémie chronique

Avant toute transfusion, un diagnostic étiologique del’anémie doit être établi et les alternatives doivent êtresystématiquement recherchées : compensation d’une ca-rence en fer, compensation d’une carence en vitamine B12,compensation d’une carence en folates, utilisationd’érythropoïétine recombinante (EPO) chez les insuffisantsrénaux, arrêt d’un médicament hématotoxique, traitementd’une maladie inflammatoire.

Dans cette situation, le seuil transfusionnel est abaissé :• 6 < Hb < 10 g/dl : la transfusion est rarement nécessaire,

sauf si intolérance clinique.• Hb < 6 g/dl : en général, la transfusion est nécessaire, sauf

si l’anémie est bien tolérée (anémies de Biermer, ferripri-ves, certaines anémies hémolytiques chroniques, insuffi-sance rénale chronique).

3.1.3. Indications de la transfusion de CGRen oncohématologie

3.1.3.1. Au cours des hémopathies malignes aiguës de l’adulteet des greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Il fauttenir compte de la cinétique de l’aplasie induite par lachimiothérapie et de la date attendue de la sortie d’aplasie.Chez les patients en fin de vie, il est important d’étudier aucas par cas le retentissement objectif et subjectif de l’anémieafin d’évaluer le rapport bénéfice attendu par rapport auxéventuels effets indésirables (contraintes liées aux déplace-ments, réactions transfusionnelles fréquentes chez les pa-tients poly-immunisés ...).

Tableau 1règles de compatibilité érythrocytaire en néonatologie

GS maternelA B AB O

GS enfant

A A O A OB O B B/O OAB A B AB/A/B –O O O – O

170 H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

3.1.3.2. Au cours des hémopathies malignes chroniques et enoncologie de l’adulte. Il faut prendre en compte la possibilitéd’interaction entre l’efficacité de la radiothérapie et l’anémie.

3.1.3.3. Au cours des hémoglobinopathies. Au cours des�-thalassémies homozygotes majeures (anémie de Cooley),la transfusion conditionne le pronostic vital. Chez l’enfant etl’adolescent, il faut maintenir une Hb > 10 g/dl, ce qui permetde conserver une activité normale et de réduire l’hyperpla-sie érythroïde responsable des déformations morphologi-ques.

Au cours des thalassémies homozygotes intermédiaires,la transfusion peut être indiquée en cas d’aggravation del’anémie chronique soit aiguë (infection, érythroblastopénie)soit progressive (hypersplénisme), d’intolérance de l’anémiechronique ou de grossesse.

Au cours des drépanocytoses homozygotes, la transfu-sion peut être indiquée au cours d’une hémolyse provoquéepar une infection ou une crise vaso-occlusive, au cours d’uneinfection à parvovirus B19 (la transfusion est le plus souventnécessaire), au cours d’un syndrome inflammatoire respon-sable d’une diminution de l’érythropoïèse, au cours d’uneséquestration splénique avec splénomégalie et déglobulisa-tion brutale (= urgence transfusionnelle). Il n’est pas néces-saire de transfuser un patient drépanocytaire bien portantayant une Hb ≥ 6 g/dl, sauf en cas de grossesse (maintenirune Hb > 10 g/dl). Un échange transfusionnel peut êtreindiqué en urgence en cas de crise vaso-occlusive grave oude façon programmée en préopératoire (pour obtenir untaux d’HbS < 30 à 40 % selon le type de chirurgie).

3.1.3.4. Au cours des maladies constitutionnelles et de l’aplasiecongénitale. Pas de particularités par rapport aux règlesgénérales.

3.1.3.5. Au cours des AHA auto-immunes. La transfusion de GRest peu efficace voire dangereuse du fait de la difficulté demettre en évidence des alloanticorps masqués par les auto-anticorps.

3.1.4. Indications de la transfusion de CGRen néonatologie

L’Hb fœtale (HbF) a une affinité plus importante pour l’O2

que l’Hb adulte (HbA). La courbe de dissociation de l’O2Hbse normalise vers l’âge de trois mois. La transfusion d’HbAva permettre d’améliorer le relargage tissulaire de l’O2, maisva diminuer l’érythropoïèse spontanée.

Comme chez l’adulte, l’indication transfusionnelleérythrocytaire dépend des signes d’intolérance à l’anémie(dyspnée, tachycardie, tachypnée, difficultés d’alimentation,diminution de l’activité, pâleur, apnées, bradycardie, absencede gain pondéral), du contexte pathologique, des facteurs derisque associés, de l’importance de l’écart entre les valeursde référence pour l’âge gestationnel et l’âge postnatal, de la

rapidité de survenue de l’anémie, des possibilités de régéné-ration médullaire.

Chez un nouveau-né (NN) en détresse respiratoire sé-vère, en particulier s’il nécessite un support ventilatoire,l’indication de CGR pourra être portée si l’Hb < 12–13 g/dlou l’Ht < 35–40 %.

Chez le prématuré, la transfusion n’est à priori pas indi-quée si l’Hb > 12 g/dl au cours de la période initiale des soinsintensifs, si l’Hb > 10 g/dl au cours des deux premièressemaines de vie ou ultérieurement, si l’Hb > 7 g/dl avec uneconcentration de réticulocytes ≥ 100 000 mm-3.

L’exsanguinotransfusion chez le NN n’est plus le traite-ment de première intention de l’hyperbilirubinémie.

3.1.5. Alternatives à la transfusionde CGR homologues

3.1.5.1. En néonatologie, utilisation de sang placentaire autolo-gue. Deux techniques sont possibles : le clampage retardé ducordon qui peut augmenter la masse sanguine (MS) de 30 à50 % et le recueil de sang placentaire autologue au cordonombilical en vue d’une transfusion ultérieure. La mise enœuvre de ces procédures est délicate.

3.1.5.2. Érythropoïétine (EPO). Au cours des hémopathiesmalignes et en oncologie : la réponse au traitement estd’autant plus probable que la concentration d’EPO est basse,le patient est porteur d’un myélome ou qu’il reçoit untraitement par cisplatine. Le délai minimum d’obtention d’undébut de réponse est de l’ordre de deux à trois semaines. Ilest souhaitable de l’instaurer dès les premières semaines del’anémie.

En néonatologie : l’EPO permet de réduire la fréquence etle volume des transfusions du prématuré. Elle est recom-mandée dans la prévention de l’anémie du prématuré si lepoids de naissance est < 1000 g ou l’âge gestation-nel < 34 semaines, en administration précoce (3–8e jour),associée à un apport martial entéral.

3.2. Quand transfuser un (ou des) plasma (PFC)en médecine (Tableaux 2 et 3)

3.2.1. Règles généralesLe texte de l’arrêté du 3 décembre 1991 stipule que

« l’utilisation à de fins thérapeutiques de PFC est strictementréservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable[17] ». Le PFC ne doit pas être utilisé comme produit deremplissage. L’administration prophylactique de PFC n’estpas indiquée.

3.2.3. Cas particuliers d’utilisation du PFC enmédecine

La transfusion de PFC en cas d’insuffisance hépatocellu-laire, chez un cirrhotique ou en cas de brûlures étenduesn’est justifiée qu’en cas de chute des concentrations des

171H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

facteurs de coagulation, dans le cadre d’une défaillancemultiviscérale, de saignements ou s’il est prévu un gesteeffractif.

Au cours des échanges plasmatiques, le PFC est utilisé entant que produit de substitution et non de remplissagevasculaire.

Pour les exsanguinotransfusions, le sang est reconstituéen mélangeant CGR et PFC.

3.3. Quand transfuser des plaquettes (CP)en médecine ?

3.3.1. Au cours de la transfusion massive(Tableau 3).

3.3.2. Transfusion de plaquettes au coursde thrombopénies centrales : hémopathiesmalignes, tumeurs solides et aplasies médullaires

3.3.2.1. Transfusion prophylactique. Elle est recommandéepour toute chimiothérapie thrombopéniante, associée ounon à une irradiation corporelle, avec ou sans réinjection deCSH autologues ou allogéniques. La transfusion doit êtreadaptée à la cinétique de décroissance des plaquettes etanticipée en cas de décroissance rapide.

La transfusion de plaquettes prophylactique est indiquéesi :• NP ≤ 10 G/l en l’absence de facteur de risque ;• NP ≤ 20 G/l si fièvre ≥ 38,5 °C, infection, HTA, mucite de

grade ≥ 2, lésion à potentiel hémorragique, chute brutalede la NP en 72 heures ;

• NP ≤ 50 G/l en cas de traitement anticoagulant, coagulo-pathie ou de geste invasif (cathéter central, ponctionlombaire...).

3.3.2.2. Transfusion curative. Elle est proposée en cas d’hé-morragie extériorisée ou non dans le cadre des insuffisancesmédullaires chroniques faisant suite au traitement radicald’une hémopathie maligne ou d’une aplasie et pour lesquel-les une prise en charge transfusionnelle prolongée est pré-visible, des aplasies médullaires idiopathiques en échec destraitements immunosuppresseurs sans possibilité d’allo-greffe et des syndromes myélodysplasiques pour lesquelsune chimiothérapie lourde ou une allogreffe ne sont pasenvisagées. Toute autre situation doit faire préférer uneattitude transfusionnelle prophylactique.

3.3.2.3. Transfusion de plaquettes en cas de thrombopénie réfrac-taire. La cause immunologique d’un état réfractaire ne peutêtre retenue qu’après élimination d’une autre cause : fièvre(avec ou sans infection documentée), coagulopathie intra-vasculaire disséminée (CIVD), splénomégalie, complications

Tableau 2Indications du PFC homologue en médecine

Règles géné-rales

La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en casd’association :

• soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risquehémorragique,

• et d’une anomalie profonde de l’hémostase.L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par :

• fibrinogène < 1 g/l (d’autant que la NP < 50.G/l),• TP < 40 % environ,• TCA > 1,5–1,8 fois la valeur témoin.

En médecine Les indications sont les micro-angiopathies thromboti-ques : purpura thrombotique thrombocytopénique(PTT), syndrome hémolytique et urémique de l’adulte(SHU) et les échanges plasmatiques.

Chez le NNet l’enfant

Les indications sont similaires à celles de l’adulte.

Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation endétresse vitale, la transfusion de PFC est recommandéelorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %,même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.

En cas desurdosageen AVK

L’indication du PFC se limite aux situations où l’apportd’un volume liquidien est utile (choc hémorragique) ouen cas d’absence de disponibilité du concentré de com-plexe prothrombinique.

Tableau 3propositions pour aider à la décision thérapeutique transfusionnelle

Présence d’un saignement « clinique »Oui Non

Présence d’anomalies biologiques * Oui Transfusion de CP et de PFC selon les résultatsbiologiques (en privilégiant dans l’ordre l’apport deCP).

Transfusion en fonction des risques liés àl’intervention (exemple, neurochirurgie etNP < 100 G/l).

Non Rechercher une autre cause qu’une anomalie del’hémostase.Évaluer l’importance des apports transfusionnelset éventuellement apporter CP et PFC si au-delàd’une masse sanguine (en privilégiant dans l’ordrel’apport de CP).Contrôler les tests biologiques.

Pas d’indication à transfuser

Incon-nue

Transfusion en fonction de la probabilité du typede désordre de l’hémostase

Pas d’indication à transfusionRenouveler la biologie

* Plaquettes < 50 G/l, fibrinogène < 0,5 à 0,8 g/l, TQ et/ou TCA < 1,5 à 1,8 fois le témoin.

172 H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

d’une greffe de CSH, interférence médicamenteuse, qualitédu CP transfusé (dose, compatibilité ABO et durée deconservation).

Une inefficacité transfusionnelle plaquettaire constatéeaprès deux transfusions successives définit un état réfrac-taire. Il y a inefficacité transfusionnelle quand 1 à 24 heuresaprès une deuxième transfusion d’un nombre de CP adaptéau poids du patient, ABO compatibles et conservés depuismoins de 48 heures, le rendement transfusionnel plaquet-taire (RTP) est inférieur à 0,2 ou le corrected count increment(CCI) inférieur à 7.

En cas d’urgence hémorragique, d’actes invasifs ou chirur-gicaux urgents, des transfusions en grandes quantités sontrecommandées.

3.3.3. Transfusion de plaquettes au coursde thrombopénies périphériques

L’indication est portée lorsque la thrombopénie et lesmanifestations hémorragiques sont au premier plan et ne secorrigent pas rapidement malgré la mise en œuvre d’untraitement étiologique.

En cas de CIVD au cours de leucémies aiguës, en particu-lier promyélocytaires, il est recommandé de réaliser destransfusions plaquettaires quelle que soit la NP, s’il existe dessignes hémorragiques ou, si la NP ≤ 50 G/l, qu’il y ait ou nondes signes hémorragiques, et surtout si un traitement parhéparine est entrepris parallèlement au traitement d’induc-tion.

Il n’y a pas d’indication à transfuser des plaquettes aucours du purpura thrombopénique auto-immun ou desthrombopénies médicamenteuses en dehors d’urgences hé-morragiques mettant en jeu le pronostic vital.

En cas de thrombopénies profondes d’apparition rapidesurvenant lors d’un traitement par « anti-GPIIb/IIIa », il estrecommandé de transfuser des plaquettes si la NP ≤ 10 G/l.

Au cours des thrombopénies induites par les héparines,les transfusions de plaquettes sont fortement déconseillées,sauf si l’hémorragie est menaçante, car elles sont suscepti-bles d’augmenter le risque thrombotique.

3.3.4. Transfusion de plaquettes en néonatologieLa transfusion plaquettaire chez le fœtus et le NN vise

avant tout à prévenir l’hémorragie intracrânienne de surve-nue pré- ou per-natale, dont on redoute les conséquencessévères. Elle sera donc prophylactique ou curative selon lasévérité de la thrombopénie, l’importance des signes hémor-ragiques et le contexte clinique.

3.3.4.1. Thrombopénie néonatale non immune. La transfusionprophylactique de plaquettes est recommandée :• chez le prématuré stable, si la NP < 20 G/l et chez un

prématuré ayant des facteurs de risque hémorragique(anoxie périnatale, CIVD) si la NP < 50 G/l ;

• chez le NN à terme, dans le cadre d’un geste complémen-taire invasif, d’une chirurgie mineure ou d’une ponction

lombaire si la NP < 50 G/l (en prévision d’une chirurgiemajeure, le seuil est fixé à 100 G/l) ;

• chez tout nouveau-né si NP < 20 à 30 G/l.La transfusion curative de plaquettes est indiquée en

présence de signe(s) hémorragique(s) et dans le cadre d’uneCIVD, elle est recommandée dès que la NP < 50 G/l.

3.3.4.2. Cas particuliers. Dans le cadre d’une allo-immunisation plaquettaire maternofœtale, la transfusion deplaquettes compatibles avec l’anticorps circulant est indi-quée en cas de thrombopénie sévère (NP ≤ 30 G/l pendantles 24 premières heures) ou d’hémorragie.

Au cours des techniques d’épuration extracorporelle duCO2, il est recommandé de transfuser des plaquettes lors-que la NP < 80 G/l ou < 100 G/l lorsqu’il existe un syndromehémorragique.

En cas d’exsanguinotransfusions, notamment itératives, ilpeut être recommandé, en l’absence de données complé-mentaires, de retenir les seuils généraux d’indication trans-fusionnelle plaquettaire proposés chez le nouveau-né, à sa-voir 20 G/l en l’absence de saignement et 50 G/l en cas designes hémorragiques cliniques.

4. QUOI TRANSFUSER ?

4.1. Quelle qualification (Tableau 4) ?

Une qualification prescrite pour un CGR doit impérative-ment l’être pour tous les autres CGR destinés au mêmepatient (et pour les CP en cas d’irradiation ou de déplasma-tisation).

4.2. Quel type de CP ?

L’utilisation de CPA permet de diminuer le nombre dedonneurs par transfusion et de réduire le risque résiduel decontamination du receveur par des agents infectieux trans-missibles. Pour cette raison, il a été jusqu’ici recommandéd’utiliser de préférence des CPA. Il n’y a pas d’étude démon-trant que l’un des produits a plus de pouvoir hémostatiqueque l’autre. Aucun avantage des CPA comparativement auxMCP n’a été démontré pour la prévention de l’allo-immunisation HLA. Sur le plan de la tolérance immédiate,aucune étude n’a montré de différence significative de lafréquence des réactions fébriles non hémolytiques et desincidents bactériens post-transfusionnels entre les CPA etles MCP. En cas d’allo-immunisation contre des antigènes dessystèmes HLA de classe I ou HPA (système d’antigènesplaquettaires), les CPA sont les seuls produits susceptiblesd’être préparés à partir de donneurs HLA et/ou HPA phé-notypés.

4.3. Quel type de PFC ?

Aucune donnée ne démontre la supériorité d’une desdeux préparations (PFC sécurisé et PFC viro-atténué par

173H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

solvant détergent), tant pour l’efficacité que pour la sécuritétransfusionnelle. Le débat est pour l’instant purement théo-rique prenant en compte la comparaison d’un produit « mo-nodonneur » avec un produit issu du mélange de 100 dons.

4.4. Cas particuliers

En oncologie pédiatrique, les indications d’une irradiationsont plus larges que chez l’adulte.

Dans les hémoglobinopathies, il est recommandé de réa-liser un phénotype étendu avant la première transfusion.

Dans le cadre des AHA, le prescripteur doit prendre encompte le fait que les examens immunohématologiques sontdifficiles à réaliser, en particulier l’épreuve de compatibilité(croos-match) est toujours positive. La présence d’agglutini-nes froides nécessite de réchauffer (37 °C) les CGR avec dumatériel adapté avant leur transfusion.

En néonatologie, les CGR utilisés pour une exsanguino-transfusion ne doivent pas être conservés depuis plus decinq jours.

5. QUELLE DOSE TRANSFUSER ?

5.1. Quantité de CGR ?

5.1.1. Recommandations généralesLa correction de l’hypovolémie est un objectif prioritaire.

La mauvaise tolérance de l’anémie justifie la décision trans-fusionnelle. La quantité de CGR à transfuser est la quantitéminimale nécessaire pour faire disparaître les signes demauvaise tolérance et/ou faire remonter la concentrationd’Hb à un niveau acceptable.

Toute décision transfusionnelle doit être étayée et notéedans le dossier du patient.

5.1.2. Quantité d’Hb à transfuserDifférentes formules de calcul existent. Elles prennent en

compte la quantité d’Hb dans les CGR, le volume sanguintotal (VST) du patient, l’Hb initial et attendu. Très approxi-mativement, pour augmenter l’Hb d’1 g/dl chez l’adulte il fauttransfuser un CGR et chez l’enfant 4 ml de CGR/kg de poids.

5.1.3. Modalités pratiquesLa vitesse de transfusion chez l’adulte est de 10 à

15 ml/minute, soit un CGR en 20 minutes en tenant compte

Tableau 4Principales indications des qualifications et transformations de PSL

Qualification ou transformation IndicationsPhénotype pour CGR RAI+, y compris le NN.

Femme de la naissance et pendant toute la période d’activité génitale.Transfusés itératifs de CGR.Tout patient ∀ le sexe si espérance de vie raisonnable.

Phénotypage étendu pour CGR Allo-immunisation complexe.Transfusés itératifs de CGR (drépanocytaires ou thalassémiques).

Phénotypage pour CPA État réfractaire avec allo-immunisation anti HLA ou anti HPA.Compatibilisation ou Cross match pour CGR Si RAI + (y compris chez le nouveau-né avec le sérum de la mère).Compatibilisation pour CPA Idem que phénotypage pour CPA.CMV– Allogreffe de cellules souches si donneur et receveur CMV-

± Femme enceinte CMV -,± prématuré < 32 sem.de mère CMV -,± receveur de greffe de poumon ∀ le statut sérologique CMV.

Irradiation Déficit immunitaire congénital cellulaire.Avant et pendant un prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues.Patients traités par greffe de cellules souches pendant un an après autogreffe et à vie, si allogreffe.Transfusion intra-familiale ou de plaquettes HLA compatibles± immunodépression majeure.Exsanguinotransfusion et transfusion massive chez le prématuré.Transfusion in utéro.Certaines polychimiothérapies anticancéreuses intensives.Transfusion de CP HLA identiques ou approchants.

Déplasmatisation Antécédents transfusionnels allergiques graves.Intolérance aux protéines plasmatiques ou Ac dirigés contre ces protéines (facteur VIII, IgA).Chez le nouveau-né si le PSL contient un anticorps dangereux.Transfusion de plaquettes maternelles en cas de thrombopénie allo-immune.

Congélation ou Cryoconservation Groupes rares.Immunisation complexe.

Réduction de volume Néonatologie.Préparation pédiatrique Transfusions répétées chez le nouveau-né.

174 H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

des capacités d’adaptation cardiaque du patient. Chez lenouveau-né la vitesse habituelle est de 3 à 15 ml/kg parheure. La transfusion doit être réalisée de préférence surune veine périphérique.

5.2. Quantité de CP ?

5.2.1. Recommandations généralesAucune étude ne permet de définir précisément la quan-

tité de plaquettes à transfuser. Ce calcul doit intégrer lenombre de plaquettes contenues dans le CP. En dehors del’enfant ou d’un faible poids, un mélange ou « pool » de CPS(en général 6 CPS) ou un CPA suffit pour assurer une dosethérapeutique efficace. L’efficacité de la transfusion va dé-pendre de l’âge des plaquettes transfusées et du terrain.

5.2.2. Quantité de plaquettes à transfuserDes calculs théoriques permettent de l’évaluer approxi-

mativement : 1 CPS (soit 0,5 × 1011)/7 kg de poids chezl’adulte, 1 CPS (soit 0,5 × 1011)/5 à 7 kg de poids chezl’enfant, sans dépasser 3 à 4 × 1011.

5.2.3. Évaluation de l’efficacité transfusionnelleplaquettaire

L’évaluation clinique est très importante = arrêt du sai-gnement.

Deux possibilités de l’évaluer biologiquement :• rendement Transfusionnel Plaquettaire (RTP) ou pour-

centage de récupération :

RTP =� NP postT − NP préT � × poids × 0,075

Nbre de plaquettes transfusées=

varie entre 0 et 1

NP postT = numération plaquettaire après transfusion(1 ou 24 heures).

NP préT = numération plaquettaire avant transfusion.0,075 = évaluation du VST (75 m/kg).Une heure après la transfusion : RTP = 0,5 à 0,6.Inefficacité transfusionnelle plaquettaire = RTP < 0,2 ;

• Corrected Count Increment (CCI) :

CCI =� NP postT − NP préT � × SC × 100

Nbre de plaquettes transfusées

SC = surface corporelle en m2.Inefficacité transfusionnelle plaquettaire si CCI < 7 ;

• autres : temps de saignement, thromboélastogramme.

5.2.4. Modalités pratiques de la transfusion ennéonatologie

Chez le NN, la transfusion s’effectue au travers un filtrepar une voie périphérique. Le diamètre de l’aiguille n’a pasd’importance. La transfusion s’effectue à température am-biante, aussi rapidement que le permettent les conditionscliniques, au mieux en deux heures. Elle s’effectue à l’aide

d’un pousse-seringue électrique sur la base d’une vitesse de20 ml/kg/H.

5.3. Quantité de PFC ?

5.3.1. Recommandations généralesAucune étude ne permet de privilégier l’une ou l’autre

des préparations en terme d’efficacité ou de sécurité. Lesrègles de décongélation doivent impérativement être res-pectées.

5.3.2. Quantité de PFC à transfuserAucune étude ne permet de définir précisément la quan-

tité à transfuser. Habituellement = 10 à 15 ml/kg chezl’adulte et 5 à 15 ml/kg chez le NN. Dans certaines indica-tions particulières : → 50 ml/kg (PTT, SHU).

5.3.3. Évaluation de l’efficacité transfusionnellede PFC

L’évaluation clinique est très importante = arrêt du sai-gnement.

Plusieurs examens permettent de l’évaluer biologique-ment : tests classiques de coagulation (TP, TCA), dosage desfacteurs de la coagulation, fibrinogène, D-Dimères, PDF...

5.3.4. Modalités pratiques de la transfusion ennéonatologie

Transfusion le plus rapidement possible après décongéla-tion pour préserver l’activité des facteurs V et VIII, au moyend’un perfuseur électrique afin d’assurer un débit constant,en une durée supérieure à une heure. Il faut tenir compte dufait qu’un PFC apporte en moyenne 170 mmol/l de sodium.

Ces recommandations, facilement accessibles, sur le sitede l’Afssaps (afssaps.sante.fr) doivent être connues de toutprescripteur de PSL. Elles sont suffisamment précises pourrépondre à beaucoup de questions pratiques. Elles sont enaccord avec celles publiées dans la littérature internationale[18–23]. Elles constituent une aide pour le prescripteur dansla justification de sa prescription.

RÉFÉRENCES

[1] Recommandations pour la transfusion de globules rouges : produits,indications, alternatives. AFSSAPS, août 2002. (afssaps.sante.fr).

[2] Recommandations pour la transfusion de plaquettes : produits,indications. AFSSAPS, juin 2003. (afssaps.sante.fr).

[3] Benhamou D. In: Recommandations pour la transfusionpériopératoire de plasma frais congelé homologue. Pitié-Salpétrière:J.E.P.U. Anesthésie–Réanimation; 2004. p. 51–9.

[4] Samama CM, Djoudi R, Lecompte T, Nathan-Denzot N, Schved JF, etle group d’experts de l’AFSSAPS. In: Pitié-Salpétrière: J.E.P.U.Anesthésie–Réanimation; 2004. p. 61–9.

[5] Conférence de consensus sur les apports d’érythrocytes pour lacompensation des pertes sanguine en chirurgie de l’adulte. SociétéFrançaise d’Anesthésie et de Réanimation, Agence Nationale pour leDéveloppement de l’Evaluation Médicale, décembre 1993 (sfar.org).

175H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176

[6] Indications et contre-indications des transfusions de PSL.Recommandations pour la pratique clinique. Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation en Santé, Agence Française du Sang,novembre 1997.

[7] Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 2003-582 du 15 décembre2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel.

[8] Décret n° 95-100 du 6 septembre 1995 portant code de déontologiemédicale.

[9] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades.[10] Circulaire DGS/DH n° 98-231 du 9 avril 1998 relative à l’information

des malades, en matières de risques liés aux produits labiles et auxmédicaments dérivés du sang, et sur les différentes mesures derappels effectuées sur ces produits sanguins.

[11] Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analysesde biologie médicale.

[12] Arrêté du 26 avril 2002 relatif à la bonne exécution des analyses debiologie médicale.

[13] Arrêté du 10 septembre 2003 portant homologation du règlementde l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santédéfinissant les principes de bonnes pratiques dont doivent se doterles établissements de transfusion sanguine.

[14] Arrêté du 24 avril 2002 relatif aux bonnes pratiques de transport desprélèvements, produits et échantillons du sang humain.

[15] Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actesprofessionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier.

[16] Circulaire DGS/DH n° 609 du 1er octobre 1996 relative aux analyseset tests pratiqués sur des receveurs de produits sanguins labiles.

[17] Arrêté du 3/12/1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé.[18] Consensus conference. Platelet transfusion therapy. JAMA

1987;257:1777–80.[19] British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for

platelet transfusions. Transfus Med 1992;2:311–8.[20] Pratice strategies for elective red blood cell transfusion. American

College of Physicians. Ann. Intern. Med. 1992;[116-5]:403–6.[21] College of American Pathologists. Practice parameters for the use of

fresh-frozen plasma cryoprecipitate and platelets. JAMA1994;271:777–81.

[22] Practice guidelines for blood component therapy: a report by theAmerican Society of Anesthesiologists task force on bloodcompenent therapy. Anesthesiol 1996;84:732–47.

[23] Rebulla P. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus ClinBiol 2001;8:249–54.

176 H. Gouëzec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 12 (2005) 169–176