Les priorités de la recherche clinique en gériatrie : plaies et cicatrisations

Dr Sylvie MeaumeGériatre - Dermatologue

Hôpital Charles Foix, Ivry sur SeinePrésidente Société française et Francophone de Plaies et Cicatrisations

Les plaies des personnes âgées en EHPAD

• Surtout des plaies chroniques– Escarres

• Sacrum• Talon

– Ulcères de jambe– Plaies du pied diabétique– Plaies cancéreuses

• Quelques plaies aiguës– Traumatique – Chirurgicale

Épidémiologie

• Peu de données en France• Enquêtes épidémiologiques sur

certaines catégories de plaies– Escarre essentiellement, dans les

établissements de santé et d’hébergement des PA

Journée nationale de la plaie . Opération Vulnus

• Une enquête épidémiologique demandée par la SFFPC, développé par CRESGE/VERTICAL sponsorisée par la SFFPC et les industriels, sous le patronage de la CNAM

• Méthodologie vérifiée HAS type enquête de prévalence. Questionnaire adressé à 25 000 professionnels (Médecins, IDE) et échantillons d’hôpitaux (CHU, CHG, CH, cliniques, EHPAD) 250

• Juin-septembre 2008 - résultat décembre 2008

http://journeedelaplaie2008.blogspot.com

www.sffpc.org

Journée nationale de la plaie . Vulnus

• Des manifestations dans différentes grandes cités, villes, villages, etc…

• Mobilisation des experts • Médiatisation autour de patients porteurs de

plaies, sur la perte d’intégrité cutanée, la douleur, la faible qualité de vie, audit de patients, implication des politiques locaux et nationaux

http://journeedelaplaie2008.blogspot.com

www.sffpc.org

La plaie en gériatrie : l’escarre - morbidité et surcoûts -

• Étude américaine, 286 patients hospitalisés (50 ans)

• escarres augmente les coûts (37,288 vs 13,924$ P =

0,0001) et durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, P = 0,0001)

• patients avec escarres : plus d ’infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], P = 0.001)

• plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)

Allman. Adv Wound Care 1999

Enquêtes

• Épidémiologiques– Prévalence– Incidence

• Connaissances– Audit/formation/audit

• De pratiques– Observationnelles– Audit/Formation/audit

Enquête de prévalence

• Facile à réaliser• Un jour donné• Combien d’escarre et de quel stade y a-

t-il dans une population donnée ? (exemple APHP un jour par an / juin)– Approche de l’incidence dans les enquêtes

de prévalence : nombre d’escarre acquise dans l’établissement

Comparaison des enquêtes de prévalence ou d’incidence

• Attention aux comparaison hâtives, d’une année sur l’autre, d’un établissement à l’autre…!

• La prévalence renseigne sur l’intérêt qu’on porte au problème et les besoins en matériel…

• L’incidence renseigne sur la qualité de la prise en charge si le nombre de malade à risque reste identique

Audit sur les connaissances/ les pratiques

• Des soignants (médecins, IDE)• Questionnaire ciblé

– Les escarres, les FDR….– La prévention, l’évaluation du risque …– Le traitement en fonction de l’aspect de la

plaie, les grands principes du traitement…

• Bilan/Formation• Nouvelle audit

Réaliser une enquête de prévalence en pratique

• Audit interne : assez simple– groupe de pilotage établit le recueil de données– Il faut savoir

• reconnaître l’escarre• reconnaître les différents stades de l’escarre• EDUCATION DES MEDECINS ET INFIRMIÈRES

• Audit externe : possibilité d’avoir le soutien/partenariat avec industriel (Hill-Rom)– Prévoir financement

Stade 0 : hyperhémie réactionnelle

• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt

• Réapparition de la peau normale < 24 h

Stade 1 : rougeur persistante

• Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

• Persiste après 24 h

Attention toutes les rougeurs du siège ne sont pas des escarres !

Des rougeurs qui ne sont pas que des escarres…

Stade 2

• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle

Stade 3

• Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique

avec davec déécollementcollement sans dsans déécollementcollement

Stade 4 • Perte de substance atteignant ou

dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon

ososmusclemuscle articulationarticulation

Réaliser une enquête d’incidence

• Plus long, plus difficile• Identifier les patients à risque (choisir

une échelle) • Surveiller les patients pendant une

période assez longue (3 mois)• Noter l’apparition d’escarre (st 1 et 2)• Noter les éléments de la prévention mis

en place

Caractériser la population des EHPAD/SLD

par rapport au risque d’escarre

• Utiliser une échelle d’évaluation du risque (Norton, Braden) pour tous les malades

• Utile si on veut mettre en place des études sur la prévention de l’escarre

• Avoir des patients à risque d’en développer pour évaluer l’impact d’une mesure préventive : support, nutrition, hygiène, positionnement…

Évaluation du risque• Évaluation clinique + Échelle de risque

perception sensorielle

mobilité

nutrition

friction et cisaillement

activité

humidité

complètement

limité

constamment

mouillé

alité

complètement

immobile

très pauvre

problème problème

potentiel

aucun

problème

apparent

probablement

inadéquatadéquat excellente

très limité légèrement

limité

aucune

limitation

au fauteuilMarche

occasionnellemarche

fréquemment

humidehumidité

occasionnelle

rarement

humide

légèrement

diminué

très limité aucune

diminution1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

Bra

den

Bra

den

PRESSURE ULCERS IN THE ELDERLYINCIDENCE AND PREVENTIVE MEASURES.

THE GIPPS OBSERVATIONAL STUDY(Geriatric Incidence

and Prevention of Pressure Sores)

S. Meaume & al. J Wound Care 2005;14(2):78-82

Exemple d’étude en gériatrie : partenariat industriel

THE GIPPS STUDY

• Observational study of incidence

• National, multicenter study (36 geriatric wards)

• Longitudinal, prospective study (2-month follow-up per

patient, on a weekly basis)

• Validation by a Scientific Committee

• Cohort of 1121 patients

USE OF TOPICAL AGENTS

Other topical agents25.1 %

Ointments10.3 %

Sanyrene34.5%

Creams14.8 %

No topical agents40.4 %

(n = 176)

10,6%

7,0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Sacral Heel

No84.3 %

Yes15.7 %

PRESSURE ULCER INCIDENCE PRESSURE ULCER INCIDENCE

Factors that do not influence the development of a pressure ulcer

Cohort of 1121 patients/176 pressure ulcers

• Gender : m:18.7 % vs f: 14.9 % p:ns

• BMI : 22.6 + 4.7 vs 22.7 + 4.8 p:ns

• Age : 84.7 + 8.1 vs 85.1 + 8.4 p:ns

• CV disease : 13.5 % vs 17.1 % p:ns

• Neuro-psychiatric: 13.5 % vs 16.0 % p:ns

• Diabetes : 15.2 % vs 20.0 % p:ns

• Discharge : 14.9 % vs 19.6 % p:ns

15.3%

26.7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Development of pressure ulcer

Chair stay No chair stay

p = 004

13,2%

20,6%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Development of pressure ulcer

High R. Very high R.

9.9%

17.0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Development of pressure ulcer

Urinary I. Mixed I.

p = 0.001

p < 0,02

Factors that do influence the development of a pressure ulcer

Cohort of 1121 patients/176 pressure ulcers

p = 0.02

16,3%15,6%

7,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

No topic Creams,

ointments…

Sanyrène

Occurrence rate of sacral pressure ulcer in

high risk of PU population/topics

P<0.05

LOGISTIC REGRESSION ANALYSIS• The variable to be explained is the development of a pressure

ulcer • The parameters affecting the development of pressure ulcers are

introduced in the model

Signification Odds ratioStandard deviation

Sanyrene/No topical agents

0.04 0.61 0.38 – 0.98

Other topical agents/No topical agents

0.59 0.86 0.54 – 1.37

« Guidelines » et législation

• Étude américaine de 49 plaintes à propos d ’escarres ayant donné lieu à des compensations financières

• les guidelines ont servi à la défense des soignants, ils ont moins été condamnés que ceux qui ne les utilisaient pas ou respectaient pas

• les guidelines sont ainsi utiles pour les patients mais aussi pour les soignants

Goebel. Wound Ostomy Continence 1999; 26(4) : 175-84www.nice.org.uk/CG029

www.has.fr

Réaliser et mettre en place des protocoles

• De prévention, de suivi, de traitement– Groupe de pilotage pluridisciplinaire– Conforme aux recommandations de l’HAS– Adaptés aux malades et au moyens

disponibles

• Validés • Mis en place, accompagnés • Réévalués régulièrement

Les éléments de la prévention à mettre dans un protocole

• Évaluation du risque (clinique, échelle)– Patient à risque d’escarre– Patient ayant une ou des escarres

• Intervention– Les supports (lit et fauteuil)– Les positions – La mobilisation (changement de positions)– La nutrition – L ’hygiène– Les massages ?

Indicateurs de qualité pour l’HAS /structures accueillant

des PA� L'établissement s’engage à mettre en place des moyens dans la

prévention des escarres. (projet d'établissement, groupe de travail, personne référente, formation, EPP)

� Des mesures de prévalence et d'incidence sont effectuées régulièrement

� Il existe un protocole d'évaluation du risque d'escarre conforme aux recommandations

� Il existe des protocoles de prévention du risque d'escarre, d'évaluation et de suivi de l'escarre et de traitement des escarresconformes aux recommandations

� Les protocoles sont appliqués - Tirage au sort de dossiers de patients porteurs d'escarres

Exemple de recherche sur la prévention des escarres

• Essai contrôlé randomisé comparant les matelas et surmatelas à air alterné dans la prévention des escarres

• 1972 personnes (982/990) dans 11 hôpitaux

• Objectifs• nombre de nouvelles escarres stade 2 ou plus• temps d’apparition de l’escarre• acceptabilité du patient

Nixon, BMJ 2006

Exemple de recherche sur la prévention des escarres

• Résultats– Pas de différence dans la proportion de

patient qui développe une escarre– Plus de satisfaction sur les matelas que

sur les surmatelas (p= 0,02)

Commentaires : une telle étude est-elle transposable dans les EHPAD ?

Nixon, BMJ 2006

Exemple de recherche en EHPAD sur les escarres

• Essai contrôlé randomisé sur le rythme des changements de position

• 235 patients avec une escarre de stade I, EHPAD • Objectif

– 2h DL / 4h DD vs 4h DD est-il plus efficace sur l’aggravation des lésions

• Résultats– Pas de différence significative

Vanderwee, J Adv Nurs 2007

Exemple de recherche en EHPAD sur les escarres st 2

• Etude rétrospective de cohorte à partir de données informatisées

• 102 MDR USA, • Résultats

– 774 patients stade 2 suivi 2 mois, 1241 escarres , 563 ont cicatrisé, temps moyen de cicatrisation 46 jours

– Les escarres de petite taille, ou chez des patients agités et ayant un problème d’alimentation cicatrisent plus vite

– que les escarres de grande tailles, les escarres des extrémités, ceux des patients ayant un iADL élévé, ou présentant ayant présenté un état aigu ou ayant étéhospitalisés

Bergstrom, JAGS 2008

Escarres du talon en gériatrie

Escarres du talon en gériatrie : pas si simple…

Meaume, J Tissue Viability 2008

Cas clinique d’escarre du talon• IPS : 0,9• Aspect après détersion• 3 semaines de TPN ( VAC™)

– Cicatrisation spontanée

– Greffe ou substitut cutané

• Gestion de l’hyperbourgeonnement- Corticoïdes

• Évolution favorable• Cicatrisation complète à 9 mois

Les escarres du talon en gériatrie - recherche clinique

• Prévalence de l’AOMI méconnue

• Enquête de prévalence– Recherche des pouls – IPS systématique

Chercher les pouls…

Artère pédieusePas facile en cas d’oedème

Artère tibiale postérieurePenser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l’artère est à côté !

…Mesurer l’IPS

Conclusion

• Recherche clinique en EHPAD plaie et cicatrisation

• Fort potentiel de recherche sur les escarres

• Préalable : caractériser la population, connaître et standardiser les pratiques

• Recherche institutionnelle (qualité), partenariats industriels possible, PHRC