Amélie Arégui, Hôpital Bichat

Service de Gériatrie du Pr Raynaud Simon, Hôpitaux Bichat, Beaujon, Service Ambulatoire de Bretonneau

Nutrition en Oncogériatrie

Sommaire

• Prévalence de la dénutrition• Définitions : cachexie cancéreuse, sarcopénie,

dénutrition du sujet âgé• Spécificité du sujet âgé dans la dénutrition• Dénutrition et pronostic des cancers• Prise en charge de la dénutrition dans le cancer• Place de la pharmaco-nutrition • Conclusion

Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

• Dénutrition fréquente chez les patients atteints de cancer, à tous les âges• Enquête un jour donné, 154 services en France, n = 1903• Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou perte de poids >10%

depuis début de la maladie

• Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903• Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou

perte de poids >10% depuis début de la maladie

• Dénutrition = 39 % des patients• Risque de dénutrition :

– Envahissement régional OR = 1,96 1,42 - 2,70

– Métastasé OR = 2,97 2,14 - 4,12

– Radiothérapie OR = 1,53 1,21 - 1,92

• Parmi les dénutris, seuls 57,6 % reçoivent un support nutritionnel…

Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

• Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903

Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer

Segura Clin Nutr 2005

• 781 malades avec cancer• Evaluation nutritionnelle par

le PG-SGA• 60 % des malades en cours

de traitement

Cachexie cancéreuse

Apports alimentaires– Troubles de la mastication/déglutition– Obstruction digestive– Anorexie

• goût et odorat• Anxiété, dépression • Nausées vomissements diarrhée• Troubles métaboliques

– Tryptophane ?– Cytokines IL-6, TNF-– NPY ? Leptine ? Mélanocortine ?

– Traitements• Chirurgie, chimio et radiothérapie

30-75 % des malades sont anorexiques lors de la découverte d’une tumeur20-80 % sont dénutris en cours de traitement à l’hôpital

dépense énergétique ?– DER Pancréas, poumon…– DERSein, estomac…

Cachexie cancéreuse

Nintenberg et Raynard, dans Traité de Nutrition Artificielle de l’Adulte, 3ème éd, Springer 2007

Cachexie : nouvelle définition

Evans WJ, Clin Nutr 2008

PATHOLOGIE CHRONIQUEInsuffisance cardiaque

Broncho pneumopathie chronique obstructiveInsuffisance rénale chroniqueInfection chronique et sepsis

cancer

Anorexie Inflammation Insulinorésistance Hypogonadisme Anémie

Masse grasse Masse musculaire

Poids Faiblesse et Asthénie Force musculaire, VO2max, activité physique

Sarcopénie

• Entre 40 et 90 ans, perte de la masse musculaire de ~ 40 %

• masse musculaire– Anthropométrie, BIA, DEXA

• force musculaire– Préhension (grip test)

• fonction musculaire– Vitesse de marche (4m), SPPB

(vitesse de marche, lever de chaise, équilibre), Get-up-and-go

• 5 % à 8 % des 67-72 ans• 12 à 22 % des > 80 ans

décès précoces Toxicité de chimio et radiothérapie

Hospitalisations Décompensations de pathologies chroniques

Infections nosocomiales Complications post-opératoires

Qualité de vie

Dénutrition

Spécificités SA : Vieillissement du système digestif

• Baisse de l’olfaction et augmentation des seuils de perception des goûts• Vieillissement des cellules de l’estomac : ↘ de l’acidité de l’estomac, ↗

des gastrites, ↘ de la vidange gastrique• Cellules intestin grêle/colon : ↘ de l’absorption, ↘ de la motricité intestinale

• Conséquences : – Apétence pour le sucré > salé– Diminution de la sensation de faim et de soif, + médicaments

anorexigènes : Augmentation des risques de déshydratation et de dénutrition

– Baisse de l’absorption de certaines vitamines (B9, B12)– Baisse des défenses immunitaires au niveau digestif– Constipation chronique, Difficultés d’exonération des selles

Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans)• Phase 1 : 10 jours : observation• Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j)• Phase 3 : 46 jours : observation

Roberts S, JAMA 1994

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Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

• Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable

• Phase 1 : 2 sem : stabilité• Phase 2 : 6 sem : sous alimentation (- 1000 kcal /j)• Phase 3 : 6 mois : observation

Moriguti, J Gerontol 2000

Cha

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)

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Time (wk)

Phase 2 Phase 3

**

Sujet jeune

Sujet âgé

Vieillissement

Comorbidités Cancer

Dénutrition

Cachexie

Altération du statut nutritionnel

Dénutrition et pronostic des cancers• Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d’une série de patients ≥

70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches)

• N = 364, âge = 70 – 99 ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs

• Statut nutritionnel – Perte de poids : 33, 1 % « moyen » ; 28,1 % « mauvais »

Soubeyran, J Clin Oncol 2012

N = 353 MNA <17N = 50 (14,2 %)

MNA 17 – 23,5N = 181 (51,3 %)

MNA ≥ 24N = 122 (34,6%)

Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %)

Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %)

Dénutrition et pronostic des

cancers

• Cohorte ELCAPA : patients >70ans avec cancer

• 993 patients, 80 ans en moy• Site tumoral, statut

métastatique, âge >80 ans, nombre et sévérité des comorbidités, malnutritionsont associés à la mortalité, indépendamment de l’ECOG-PS, des ADL et du GUG

• 309 patients, chir pour tumeurs solides

• 76 ans, 107 patients dénutris

• Statut nutritionnel altéré est un facteur indépendant de complications majeurs (OR=3.3, CI 1,6;6,8)

Dénutrition et pronostic des

cancers

G8• Le patient a-t-il moins mangé ces 3

derniers mois par manque d’appétit, problème digestifs, difficultés de

mastication ou de déglutition ?0 = sévère baisse de l’alimentation1 = légère baisse de l’alimentation2 = pas de baisse de l’alimentation

• Perte récente de poids (<3 mois)0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poids entre 1 et 3 kg3 = pas de perte de poids

• Motricité0= du lit au fauteuil1 = autonome à l’intérieur2 = sort di domicile

• Problèmes neuropsychologiques 0= démence ou dépression sévère1 = démence modérée2 = Pas de problème psychologique

Bellera CA, Ann Oncol 2012

•IMC0 = IMC < 191 = 19 ≤ IMC < 212 = 21 ≤ IMC < 233 = IMC ≥ 23

•Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?

0 = oui1 = non

•Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

0 = moins bonne0,5 = ne sait pas1 = aussi bonne2 = meilleure

•Age 0 = < 851 = 80-852 = < 80

Recommandations pour la Pratique Clinique

« Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : recommandations »

Coordonnateur : Xavier HébuterneChargé de Projet : Pierre Senesse

Nutrition Clinique et Métabolisme 2012;26:149-302

Questions posées1. Quand et comment évaluer l’état nutritionnel d’un malade atteint de cancer

? Comment faire le diagnostic de dénutrition et le diagnostic de dénutrition sévère chez un malade atteint de cancer ?

2. Quels sont les besoins énergétiques et protéiques au cours de la prise en charge du cancer chez l’adulte ?

3. Quand doit-on proposer une consultation ou un conseil diététique chez le malade atteint de cancer ?

4. Quand et comment prescrire des compléments nutritionnels oraux (CNO) hors pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer ?

5. Faut-il proposer des compléments alimentaires antioxydants pendant et au décours du traitement des cancers ?

6. Quelle est la place de la pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer ?

7. Quelle est la place des orexigènes et des médicaments anti-cachectisants chez le malade atteint de cancer ?

8. Quelle est la place de la nutrition artificielle chez le malade atteint de cancer ?

9. Quelle est le stratégie thérapeutique en cas de dénutrition du sujet âgéatteint de cancer ?

Evaluation du statut nutritionnel

• Poids, IMC, perte de poids• Ingesta, appétit• Albuminémie (< 35 g/l), CRP

– score global (m‐GPS)• CRP ≤10mg/L  0• CRP >10mg/L 1• CRP >10mg/L et alb <35g/L 2

• SGA ou le PG‐SGA ou MNA en gériatrie

Diagnostic de la dénutrition > 70 ans

• Un ou plusieurs des critères suivants :– Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois – IMC ≤ 21 – Albuminémie < 35 g/l – MNA-global < 17

• Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants :– Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois – IMC < 18 – Albuminémie < 30 g/L

HAS 2007

Recommandations

• Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-énergétiques totaux (indépendamment de la voied’administration, orale, entérale ou parentérale) sontd’environ– 30 kcal/kg/j en péri-opératoire– 30 à 35 kcal/kg/j en oncologie médicale

• Les besoins en protéines sont de (1g d’azote = 6,25g de protéine).

– 1,5 g de protéines/kg/j en péri-opératoire– 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en oncologie médicale

• Il est recommandé, en cancérologie d’atteindre au minimumces besoins (grade C).

Pour atteindre les besoins protéino-

énergétiques

• Une consultation et des conseils diététiques– recommandés dans les tumeurs aérodigestives supérieures,

colorectales et de l’œsophage (grade B)• Il est recommandé de préférer en première intention le

conseil diététique aux CNO (grade B)

Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie.

Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements.

OraleConseils nutritionnelsAlimentation enrichieCompl nutr oraux

EntéraleParentérale

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle

•Orale– Conseils nutritionnels

• Pas de régime restrictif chez le sujet âgé• Rappeler les repères du PNNS• fréquence des repas• Eviter jeûne > 12 heures• Privilégier aliments riches en énergie et

protéines• Adapter alimentation aux goûts, adapter texture• Aide technique et/ou humaine• Proposer repas dans environnement agréable

– Enrichissement de l’alimentation• Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage

râpé, crème fraîche, poudre de protéines industrielles, jaune d’oeuf…

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle

• Entérale– En cas d’échec de la PEC orale– En première intention• Troubles sévères de la déglutition• Dénutrition sévère avec apports alimentaires • Associée à l’alimentation orale si possible

– Débutée au cours d’une hospitalisation• poursuivie à domicile

• Prépare la réalimentation orale « pure »

La nutrition entérale est à préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel +++moins invasive, moins de complications infectieuses, moins coûteusePréserve la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale

Le syndrome de renutrition inapproprié

• Critères NICE pour identifier les sujets à risque (1 critère ou plus), BMJ 2008 :– IMC<16, – peu ou pas d’alimentation pendant 10j ou plus,– perte de poids involontaire>15% dans les 3 derniers

mois – hypophosphorémie, hypomagnésémie ou

hypokaliémie avant renutrition, • NICE : (BMJ 2009) : 2 critères ou plus : IMC<18,5, pas

d’apport pendant 5j ou plus, perte de 10% du poids dans les 3 derniers mois, histoire d’abus d’alcool ou de médicaments

Le syndrome de renutrition inapproprié

• Reprise brutale du métabolisme glucidique : transferts d’ions en intracellulaire– Hypophosphorémie, Hypomagnésémie, Hypokaliémie– Déficit en thiamine (B1)– Rétention d’eau et de sel– Hyperglycémie

• Conséquences cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques, musculaires, métabolique

• Prise en charge : – Identifier les sujets à risque– renutrition progressive – supplémentation en phosphore, oligoélements, thiamine, folates,

polyvitamines– Surveillance du ionogramme sanguin journalière ou toutes les

48h la première semaine

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

• 75 patients atteints de cancer tête et cou traités par radiothérapie– Alimentation orale habituelle (n = 37)– Conseils diététiques (n = 37)– 2 CNO /jour (n = 37)

• Après radiothérapie– Qualité de vie

• si conseils diététiques (p < 0,003)– incidence de mauvaise tolérence (anorexie, nausées, vomissements,

dysgueusie, xerostomie)• Alimentation orale habituelle 51 %• Conseils diététiques 90 %• 2 CNO /jour 67 % p < 0,0001

Ravasco, Head Neck 2005

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

• 111 patients atteints de cancer colorectal traités par radiothérapie– Alimentation orale habituelle (n = 37)– Conseils diététiques (n = 37)– 2 CNO /jour (n = 37)

• A 3 mois ou après radiothérapie– Anorexie nausées vomissements et diarrhées

• si alimentation orale habituelle (p < 0,005)– Qualité de vie

• si conseils diététiques (p < 0,05)

Ravasco, J Clin Oncol 2005

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

• 28 malades avec cancer tête et cou + RTE– 11 malades : complémentation nutritionnelle– 12 malades : PEC habituelle

• Groupe intervention– poids et PCT– Traitement RTE complet

• Groupe contrôle– 58 % ont perdu du poids– 42 % n’ont pas eu le traitement RTE complet

Nayel, Nutrition 1992

Médicaments orexigènesEffet favorable sur l’appétitFaible utilisation en pratique couranteLe plus souvent cancer évolué ou stade palliatif

Très nombreux médicaments testés :- corticoïdes- progestatifs de synthèse- sulfate d’hydrazine- pentoxifylline - nandrolone - cannabinoïdes - certains antidépresseurs- thalidomide - métoclopramide - neuroleptiques - anticorps monoclonaux anti TNFα- mélatonine- ghréline - cyproheptadine

?

OUI

Objectifs nutrition artificielle (NA) en cancérologie

• Maintenir l’état nutritionnel, à but préventif et curatif de la dénutrition

• éviter l’apparition de complications en rapport avec l’état carentiel

• diminuer les comorbidités des traitements oncologiques.

• En situation curative : favoriser la faisabilité complète des protocolesthérapeutiques, réduire l’incidence des complications des traitements

• En situation palliative : maintien ou l’amélioration de la qualité de vie.

Nutrition entérale précoce en post-opératoire

• Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugle• N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomie,

gastrectomie, colectomie, amputation abdomino-périnéale)• Mise en place d’une sonde naso-duodénale • Groupe NEP : à la 4ème heure post-opératoire, 60 ml/h d’une

solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours• Groupe placebo : eau colorée aromatisée • Dans le groupe nutrition entérale précoce

– apports protéino-énergétiques – nausées, vomissements et météorisme – nombre de complications infectieuses (p < 0,05)– durée d’hospitalisation (8 j vs 11,5 j)– coût global de 25%

Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996

Nutrition entérale pour les cancers ORLtraités par radio ou chimiothérapie

• 75 à 80 % de ces patients présentent une perte de poids significative pendant la période de traitement, aggravant un statut nutritionnel déjà altéré

• Les pertes de poids peuvent atteindre 15 à 20 % du poids corporel

• Causes : – Mucites– Dysgueusie– Xérostomie– Odynophagie– Anorexie– Nausées vomissements

Gastrostomie avant traitement +++

Nutrition entérale ou nutrition parentérale ?

• Tant que le tube digestif est fonctionnel, il faut l’utiliser : nutrition entérale ++++

• Nutrition parentérale : – Complications métaboliques +++– Complications thrombotiques +++– Complications septiques +++

Nutrition entérale ou nutrition parentérale ?

• Résection oesophagienne ou gastro oesophagienne– Groupe NE précoce 6 h post-op, n = 44, âge 62 [30 – 82] ans– Groupe NP n = 44, âge 62 [41 – 79] ans

• Groupe parentéral – durée de séjour en soins intensifs– durée de séjour totale à l’hôpital– durée de reprise du transit

Gabor S, Br J Nutr 2005

Bachmann P Bull cancer 2001

En phase terminale

Pharmaco-nutrition

• La pharmaco-nutrition correspond au fait d’utiliser les pharmaco-nutriments,c’est-à-diredes substrats nutritionnels capables de moduler (augmenter ou réduire) les fonctions immunitaires de l’organisme.

• nutriments ayant des propriétés particulières en dehors de l’apport nutritionnel – Oral impact® en péri opératoire

• Chirurgie carcinologique digestive lourde

– Acides gras Omega-3• En situation palliative

Immunonutrition entérale périopératoire

• Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine, nucleotides, et acides gras omega-3

• 22 études comparant immunonutrition et NE standard ; 2419 malades en chirurgie ou en USI

• Mortalité RR = 1.10 [0.93-1.31]

• complications infectieuses RR = 0.66 [0.54-0.80]

• Analyse en sous groupes– Malades en chirurgie : complic post-op

• RR = 0,53 [0,42 – 0,68]

Heyland JAMA 2001

• 150 patients avec chirurgie digestive pour cancermodérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne 13%; albumine moyenne 34 g/L)

Braga Arch Surg 2002

Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-opNE std postop NE std postop NEe postop

Immunonutrition en périopératoire chez des malades cancéreux dénutris

CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3

Braga et al. Nutrition 2005

Immunonutrition rapport bénéfice/coût

Groupe CNO enrichi

Groupe contrôle

P

Coût patient 1872 € 3122 € 0,04

Coût patient avec complications

4639 € 6178 € 0,05

Pharmaconutrition péri-opératoire : recommandations

• En préopératoire d’une chirurgie digestive oncologique programméeet à risque, que le patient soit dénutri ou non– 5 à 7 jours (grade A).

• En postopératoire d’une chirurgie digestive oncologique à risque :– Chez le patient non dénutri, pas recommandé poursuivre (grade A).– Chez le patient dénutri, poursuivre la prescription + compléter par un

apport protéino-énergétique suffisant (grade A).

Impact® en chirurgie digestive carcinologique

7 jours préopératoires (oral : 3 briquettes/jour) et 7 jours postopératoires (NE) si le malade est dénutri

Chirurgie carcinologique digestive majeure

Ordonnance de médicament d'exception

Oméga 3 au cours du Cancer

• 60 malades en échec thérapeutique

• Divers cancers• 18 g d’huile de poisson

(3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie

• Pas de réponse nutritionnelle

• Elévation de l’indice de Karnofsky

Omega-3

Placebo

P<0,025

Survie sous acides gras n-3

Gogos et al. Cancer 1998

Oméga 3 au cours du Cancer

• Evaluation systématique des essais concernant les effets des omega-3 sur le poids, masse maigre, DER et survie chez les patients souffrant de cancer pancéatique non opérable.

• 11 études

• poids : 0,62 IC 95% 0.54-0.69, P < 0.00001

• masse maigre : 0,96 IC 95%, 0.86-1.06, P < 0.00001

• DER : -29.74; 95% CI, -55.89-3.59, P = 0.03

• survie (130-259 jours vs. 63-130 jours)

MA YJ, Nutr Cancer 2014

Acides gras n-3 au cours de la cachexie cancéreuse : recommandations

• Dans l’objectif de limiter la perte de poids, une utilisationde compléments nutritionnels oraux enrichis en acidesgras n-3 (2 g/j pendant 8 semaines) est recommandée(grade B).

• La complémentation en acides gras n-3 en dehors decompléments nutritionnels oraux protéino-énergétiquesn’est pas recommandée (avis d’experts).

Conclusion• Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la

dénutrition car les bénéfices sont multiples• La prise en charge nutritionnelle a toute sa place dans

les soins de support en oncologie au même titre que la prise en charge de la douleur ou des troubles psychologiques. Elle est indispensable si un projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou palliatif) est décidé

• Un support nutritionnel est discutable en l’absence de traitement carcinologique et doit être mis en balance avec la qualité de vie du patient

• En chirurgie digestive carcinologique majeure, l’immunonutrition a montré son efficacité : elle doit être prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri et en péri-opératoire chez le malade dénutri