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Micro-organismes et voies de transmission

A. Lasheras et D. MonninForcomed 2008

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Microorganismes / microbes / agents infectieux ?

Ce sont :Des bactéries Des virus Des parasites Des champignons: filamenteux et levures

Les microbes nous habitentnotre organisme fait de 1013 cellules héberge 1014 bactéries les relations entre hôte et microbe sont des relations normalement équilibrées et contrôlées : toute rupture de cet équilibre est source de désordres ou cause de maladie.

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Classification des bactériesBactéries à Gram positif (bactéries à paroi épaisse)

Cocci Gram + : Staphylocoque, Streptocoque

Bacille Gram + :Listeria, Corynebacterie, Clostridium

Bactéries à Gram négatif (bactéries à paroi fine)

Cocci Gram - : Méningocoque

Bacille Gram - : Bacteroides, Entérobactéries

Mycobactéries : bacille de Koch

Formes sporulées: Clostridium

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Les virusEntités de très petite taille qui ne peuvent être examinés qu'en microscopie électronique.Ne possèdent qu'un seul acide nucléique : ARN ou ADN Ne se multiplient qu'à l'intérieur de cellules vivantesLe virus est constitué :

au centre de l'acide nucléique (ARN ou ADN) en périphérie d'une capside protéique protégeant l'acide nucléiqueet parfois d'une enveloppe qui peut être hérissée de spicules permettant au virus de se fixer aux cellules et d'y pénétrer ou d'en sortir

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Classification des virus

Basée sur le génome (ADN ou ARN) et l’enveloppe:

Virus nus (très résistants dans l’environnement)Virus à ADN: Papillomavirus, Adénovirus, Virus à ARN: Poliovirus, Rhinovirus, Rotavirus

Virus enveloppés (très fragiles dans l’environnement)

Virus à ADN: variole, Herpes, varicelle-zona, Hépatite B, Virus à ARN: Grippe, VRS, Oreillons, Rougeole, Hépatite C, HIV

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Les voies de transmission des infections nosocomiales

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Introduction

Pour qu’une infection survienne, nécessité de

un réservoir et/ou une source de MOun mode de transmissiondes conditions favorables au dvpt de l ’infection chez un patient récepteur (hôte)

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Notion de réservoir

Le réservoir d’un micro-organisme est défini comme le lieu habituel et permanent ou un MO persiste et se multiplieExemple : l’eau pour Pseudomonas aeruginosa

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Notion de source

La source est le lieu de contact entre le micro-organisme et l’ hôteC’est à partir de la source que le micro-organisme diffuse à un moment donnéLa source et le réservoir peuvent être identiquesexemple : flacon d’antiseptique contaminé

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Exemples (1)

Contamination d’une plaieRéservoir : machine à glace mal entretenueSource : glaçon contaminé par P. aeruginosa

Réservoir

Source

P. aeruginosa

Voie de transmission

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Exemple (2)

Spondylodiscites à Mycobacterium xenopile réservoir est l’eau du réseau la source est le nucléotome contaminé

RESERVOIR

SOURCE

Spondylodiscite

M. xenopi

Voie de transmission

Matériel contaminé

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Exemples (3)

Ostéite à Serratia marcescensLe réservoir est la main du personnel La source est la perfusion

RESERVOIR

SOURCES. marcescens

Ostéite

Passage de la bactérie dans le sang puis localisation secondaire au niveau de l’os

Voie de transmission

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Réservoirs

Réservoirs des MO responsables d ’INRéservoirs humains : flore digestive, respiratoire supérieure et inférieure, cutanée et génito-urinaireRéservoirs de l ’environnement : surfaces, eau, air, matériels, alimentation

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Réservoirs humains

Le patient s ’infecte le plus souvent avec sa propre flore infection endogène (90 %)

flore d ’origine ou primaire, portée par le patient àson arrivée (90%)flore modifiée ou secondaire acquise lors du séjour hospitalier (10 %)

La flore présente sur un site corporel du patient contamine un autre site chez le même patient

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Réservoirs humains (2)

Facteurs d ’acquisition des flores secondaires (hospitalières)

Durée d ’exposition au risqueProximité des autres patients porteursFréquence des contacts avec le personnel de soinsPression de sélection des AB

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Réservoirs hospitaliers / secteurs de soinsIN d ’origine exogène plus rares (~10%)Globalement , elles sont liées à la flore du milieu environnant composée

Flore des autres patients (malades, incubants, porteurs sains, convalescents)Flore du personnelEnvironnement de proximité du malade (dispositifs médicaux et de soins)Environnement général de la structure de soins (air, dont circuits de climatisation et installations de traitement d’air, eau et surfaces)

Ces univers microbiens s’échangent et établissent entre eux un certain équilibre

=> Les germes de l’ environnement ou d ’une autre personne contaminent un patient

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Flore hospitalière/Soins

Flore Hospitalière/ Soins

Maladepropreté +++

antisepsie +++

Flore remaniée du malade

Environnementeau, air, surfaces,

matériel, alimentationPersonnelmains +++

gouttelettes de Pflüggetenue vestimentaire

Visiteurséducation +++

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Infections exogènes

Infection souvent d’ emblée, sans phase de colonisation préalable, le plus souvent sur un mode épidémiqueFréquence des infections exogènes a considérablement diminué ces 20 dernières années (mesures de stérilisation et de désinfection formalisées et appliquées)Mise en place de contrôle de qualité (témoins de stérilisation, contrôles de cycles, prélèvements d’ environnement …)La persistance d’ épidémies d’ infections exogènes est habituellement associée à une défaillance de procédure ou de désinfection

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Pouvoir pathogène

Maladie infectieuse = conflitFacteurs de pathogénicité Mécanismes des bactéries de défense de l'hôte

Bactéries pathogènes spécifiques (BPS)Leur présence => la maladie (spécifique)Parasites : facteurs de pathogénicité +++

Bactéries pathogènes opportunistes (BPO)Leur présence peut => la maladieBactéries commensales ou saprophytesMécanismes de défense de l'hôte ↓ +++

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Hôte et infection opportuniste

Pour être récepteur à l’ infection, nécessité d ’une défaillance du système de défense immunitaire du patient, transitoire ou permanente et partielle ou totale

Chez un patient, détérioration du système protecteur dans plusieurs circonstances

Immunodépression pathologique ou thérapeutiqueRupture des barrières naturelles physiques (dispositifs invasifs) ou chimiques (altérations de la flore microbienne endogène par un tt AB à large spectre…) (onco-hématologie, réanimation, grands brûlés)Aux âges extrêmes de la vie : prématurés, personnes âgées

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Voies de pénétration des germes

5 voies de pénétration des germes• Voie respiratoire : toux, éternuements (gouttelettes de Pflüge, transmission de la tuberculose)

• Voie cutanéo-muqueuse : peau, mains, ongles, écorchures, baiser, voies urinaires

• Voie entérique : tout ce qui touche au tube digestif

• Voie génitale : MST

• Voie parentérale : tous les gestes invasifs (ponctions, injections …)

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Risque infectieux

~ 85 % des IN exogènes

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Risque infectieux (2)Dépend

Nombre, durée des procédures invasives (cathéters, plaies opératoires, durée d’intervention …)Présence de matériel étrangerÉtat d’immunocompétence (physiologique, pathologique, thérapeutique)État des flores (antibiotiques, chimio, radiothérapie …)Présence d’autres patients infectés à proximitéFréquence des contacts avec le personnel de soinsEntretien de l’environnementEntretien, désinfection et/ou stérilisation des dispositifs médicauxRespect du lavage des mains +/- port des gants, tenue vestimentaire

AGENT INFECTIEUX :bactérie, virus, champignons, parasites, levures

RESERVOIR

FLORE ENDOGENE (90%) --> le patient

TRANSMISSION EXOGENE (10%) le personnel, l’environnement ...

TRANSMISSION

Peut être directe : simple contact, gouttelettes, aérienPeut être indirecte : matériel contaminé, environnement général, de proximité

COLONISATIONDE L’HOTE

Favorisée par :- une altération de la flore normale du patient- la présence de corps étrangers- les techniques invasives

MULTIPLICATIONDE L’AGENT INFECTIEUX

SIGNES CLINIQUESDE L’INFECTION

CAPACITÉS DE DÉFENSE DE L’HÔTE CONTRE L’AGENT INFECTIEUX

Récapitulatif de la transmission de l’infection

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Les mesures de prévention

Voie exogène

Par contact direct

Par gouttelettes

Par aérosol

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Transmission par « contact »Flore cutanée résidente ou transitoire présente sur les mains des soignants colonise ou infecte les patients

Staphylocoques « dorés »Staphylocoques « blancs »

Corynées Entérocoques

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PREVENTION

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Transmission par « contact » (2)Mais il n ’y a pas que les mains !

La tenue vestimentaire des soignantsFlore de l ’environnement

Plaie ouverte en contact avec des surfaces contaminéesFlore des autres patients déposée sur des surfaces

L’entourage direct du patient peut-être en cause

⇒ Transmission croisée

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Transmission par « contact » (3)

PréventionHygiène des mains +++Port de gants en fonction du type de soinsLunettes de protection (projection)Respect de la tenue vestimentaire Entretien de l’environnement (attention au matériel partagé !!!)

! Transmission croisée !

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Transmission « gouttelettes »

Le sujet « source » émet des particules d’une taille supérieure à 5 microns

Distance de sécurité ~ 2 mètres

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Transmission « gouttelettes » (2)Le sujet source émet des particules porteuses de sa flore rhino-pharyngéeExemples

Streptocoques pyogènesStaphylocoques dorésPneumocoques …

Grippe

PREVENTIONMasque chirurgical

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PREVENTION

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Transmission par « aérosols »Particules de taille inférieure à 5 µm

Le sujet source émet de fines particules porteuses de sa flore rhinopharyngéeDu fait de leur faible poids, ces particules

restent longtemps en suspension dans l’air et peuvent se déplacer sur de longues distances

Les micro-organismes concernés par ce mode de transmission doivent être résistants aux conditions environnementales

Exemples Bacille tuberculeuxVirus varicelle-zona

PREVENTIONMasque de protection respiratoire

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Les mesures de prévention

Voie endogène respect des bonnes pratiques de soins

ExemplesPréparation cutanée avant pose d’un cathéterRespect des règles d’asepsie pour la pose des

dispositifs invasifsutilisation de matériel d’un niveau de désinfection

adapté à l’acte à réaliser …

Le patient peut participer en respectant des règles d’hygiène adaptées !

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VRAI - FAUX

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Le germe staphylocoque doré est obligatoirement d ’origine nosocomiale ?

FAUX Staphylocoque doré n’est pas impliqué que dans les infections nosocomiales, même s’il est un des germes nosocomiaux les plus souvent retrouvés Staphylocoque doré est un germe de la flore commensale humaine On le retrouve en quantité sur la peau, le scalp, l ’anus, les muqueuses génitales, mais aussi dans la bouche, l ’intestin, les conduits auditifs externes…C ’est le germe le plus fréquemment retrouvé dans de nombreuses infections communautaires

furoncles, abcès, folliculites, impétigo, mais aussi ostéites, arthrites, ostéo-arthrites, bronchites chroniques surinfectées, ulcères de jambes, etc…

Le caractère nosocomial ou non d ’une infection à staphylocoque doréest déterminé au cas par cas selon les particularités de chaque infection

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Les infections nosocomiales sont toujours des infections d’origine exogène ?

FAUX

Le patient s’infecte le plus souvent à partir de sa propre floreEnviron 90% des IN sont d’origine endogène

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En cas d’infection d’origine endogène, l’équipe soignante n’est pas concernée

FAUX

En cas de non respect des mesures d’asepsie lors des soins invasifs, les micro-organismes présents sur la peau ou les muqueuses du patient peuvent pénétrer dans les cavités stériles et être à l’origine d’une infectionExemples

Non respect des recommandations pour la préparation cutanée de l’opéréNon respect des recommandations lors de la pose ou de la gestion d’une sonde urinaire, d’une VVP, d’une VVC …

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Mais le patient peut être également en causeMauvaise hygiène corporelleManipulation des pansements …

Ou son entourage …D’où l’intérêt d’une bonne information au patient si possible et à son entourage