Plaques pleurales… ou pas?ou pas?

Telle est la question!

M.Michoud(1), A.Jankowski(1)M.Michoud(1), A.Jankowski(1)F.Laurent(2), G.Ferretti(1)

(1) CHU Grenoble(2) CHU Bordeaux

ObjectifsDiagnostiquer des plaques pleurales sur une TDM aboutit à la recherche d’une exposition aux fibres aboutit à la recherche d’une exposition aux fibres d’amiante…

…Et à une reconnaissance en maladie professionnelle (MP) le cas échéant

Tableau 30 du Régime Général

Tableau 47 de la MSA

(Réparation forfaitaire par présomption d’origine)

Reconnaissance MP et réparation

Taux d’incapacité permanente partielle en général de 5% même si la fonction pulmonaire est normale

Création FIVA (Fond Indemnisation des Victimes de l’Amiante) en 2001

Réparation intégrale du préjudice personnel et financierPas de poursuites juridiques possibleExemple: 437 euros par an soit 21000 euros pour 50 answww.fiva.frwww.fiva.fr

Création FCAATA (Fond Cessation d’Activité Anticipée des Travailleurs de l’Amiante)

Si >50 ans et arrêt d’activité professionnelle, rente entre 50% et 65% du salaire de référence

⇒ Le diagnostic de plaques pleurales a donc des implications médico-légales, socio-implications médico-légales, socio-économiques et psychologiques non négligeables

⇒ Il est important pour le radiologue De reconnaître les « vraies » plaques pleurales ⇒ De reconnaître les « vraies » plaques pleurales (fibrose pleurale pariétale) liée à amiante et de connaître les principaux pièges diagnostics

⇒ D’employer une terminologie adaptée pour décrire les anomalies pleurales.

Nous vous proposons une démarche en 2 étapesétapes

⇒ un quizz commenté⇒ si vous avez un peu de curiosité et de

courage, la fin du poster reprend quelques notions de base sur l’amiante et la plaque notions de base sur l’amiante et la plaque pleurale

Quizz 1: plaque… ou pas?

Plaque pleurale typique

Séméiologie TDM de la plaque pleurale

Surélévation nette et abrupte de plèvre pariétale, quadrangulairequadrangulaire

Bien visible sur les reformations volumiques

De densité tissulaire, souvent calcifiéeDont la surface est irrégulièreMesurant quelques millimètres à plusieurs centimètresEn nombre variable Si la plaque est épaisse, petit tassement parenchymateux au contactDans une topographie typique…

Topographie typique

Antéro-latérale du 3ème au 5ème EIC (Espace Inter-Costal)Costal)

Postéro-latérale dans gouttière costo-diaphragmatique du 6ème au 9ème EICAu sommet des coupoles diaphragmatiquesSOUVENT BILATERALES MAIS ASYMETRIQUESSOUVENT BILATERALES MAIS ASYMETRIQUES

FACE ANTERIEURE

FACE POSTERIEURE

Topographie typique

VUE LATERALE

VUE INFERIEURETopographie typique

Rarement

Unilatérales dans 25% des cas (surtout à gauche)

Localisation viscérale dans les scissures

Exceptionellementau niveau de la plèvre médiastinale

Localisations non évocatrices

ApexAu-dessus du bord supérieur de crosse aortique

Angles costo-phréniquesCDS costo-diaphragmatiques et piliers diaphragmatiquesdiaphragmatiques

En regard des cartilages costaux

Aspect typique

Importance des reformations multiplanaires et volumiques

Meilleure analyse séméiologique et Meilleure analyse séméiologique et topographique

Empreinte de la plaque pleurale sur le parenchyme pleurale sur le parenchyme pulmonaire

Bien visualisée en mode volumique

Plaque pleurale diaphragmatique

Quizz 2: plaque… ou pas?

Réponse: troubles ventilatoires liés à gravito-dépendance

Hélice en procubitus

Troubles ventilatoires liés à la gravito-dépendance: « faux-positifs »

Dans les régions déclivesPostérieures en décubitusContours irréguliers Souvent associée à un petit tassement parenchymateux au contact

⇒ Faire varier le fenêtrage⇒ Acquisition en procubitus

Quizz 3: plaque… ou pas?

Réponse: graisse extra-pleurale

Le plus souvent entre le 4ème et 8ème EIC, symétriquesymétriqueAspect trompeur surtout en fenêtre parenchymateuse

⇒ Faire varier le fenêtrage (type médiastinal+++)Faire varier le fenêtrage (type médiastinal+++)⇒ Prendre une mesure de densité⇒ Pas d’empreinte parenchymateuse en 3D

Quizz 4: plaque… ou pas?

Naissance des vaisseaux sous-claviers

Réponse: vaisseaux thoraciques internes (ou mammaires)

Naissance des vaisseaux sous-claviers

Trajet descendant le long du bord latéral du sternum du 1er au 6ème EIC

⇒ Reformations coronales⇒ Opacité suivie jusqu’au paquet sous-clavier (et

rehaussement vasculaire après injection)

Veine intercostale

Quizz 5: plaque… ou pas?

Réponse: Vaisseaux intercostaux

Surtout les veines, plus ou moins sinueuses, longeant la paroi dans les régions longeant la paroi dans les régions paravertébralesArtère de petite taille et rarement source d’erreur

⇒ Reformations coronales⇒ Opacité tubulée se jetant dans le système azygos

Quizz 6: plaque…ou pas?

InspirationExpiration

Réponse: Muscle triangulaire du sternum (ou thoracique transverse)

4-5 faisceaux étendus de la face postérieure de la xiphoïde et du corps du sternumxiphoïde et du corps du sternumJusqu’au bord inférieur des 2ème

à 6ème cartilages costauxDirection latérale vers le hautMuscle expirateur

⇒ Reformations coronales obliques⇒ Caractère bilatéral et symétrique⇒ Majoré en expiration

Quizz 7: plaque… ou pas?

Réponse: Muscle intercostal

Muscle intercostal intime ou profondEffet de volume partiel en expiration

⇒ Caractère régulier et symétrique⇒ Reconstructions coronales obliques

Quizz 8: plaque… ou pas?

Inspiration Expiration

Réponse: Muscle sous-costal

Muscle respiratoire accessoireSitué au niveau des angles costaux postérieursTrajet en pont vers le basFaisceau du muscle intercostal moyen ou interneinterne

⇒ Caractère régulier et symétrique⇒ Pas d’empreinte pulmonaire

Quizz 9: plaque… ou pas?

Réponse: scissure accessoire

Epaississement pleural à son insertionAccompagné d’un peu de graisse

⇒ Scissure visible en fenêtre parenchymateuseSur les reconstructions multiplanaires⇒ Sur les reconstructions multiplanaires

Quizz 10: plaque… ou pas?

Réponse: Faisceau musculaire du diaphragme

Aspect irrégulier des portions charnues le plus souventrarement du centre tendineux

Effet de volume partiel

⇒ Bombement plutôt du côté sous-diaphragmatique⇒ Bombement plutôt du côté sous-diaphragmatique

⇒ Pas d’empreinte sur le poumon en mode volumique (interface pleuro-pulmonaire régulière)

Quizz 11: plaque… ou pas?

Réponse: Fibrose pleurale viscérale

Epaississements pleuraux diffus Diffus = atteinte viscéro-pariétaleDiffus = atteinte viscéro-pariétale

Non spécifique d’une exposition à amianteReflet d’une inflammation pleurale: pleurésie infectieuse, hémothorax… (y compris la pleurésie asbestosique)

Conséquences cliniques et pronostiques Conséquences cliniques et pronostiques différentes de la fibrose pleurale pariétale (syndrome restrictif, pleurodynie…)

Fibrose pleurale viscérale (2)

Souvent unilatéraleEpaississement pleural de densité tissulaire, Epaississement pleural de densité tissulaire, +/- calcifiéEtendu sur au moins ¼ de la paroi thoraciqueSouvent associé à :

Un comblement du cul de sac costo-diaphragmatique homolatéralUn épaississement de la graisse extra-pleurale

Pouvant être associé à :Des atélectasies par enroulement

Enroulement parenchymateux arrondi par rétraction au contact d’un épaississement pleural, contenant des bronches et des vaisseaux

Des images en pied de corneilleOpacité linéaire étendue de façon radiaire à partir d’un Opacité linéaire étendue de façon radiaire à partir d’un épaississement pleural

Quizz 12: plaque… ou pas?

Réponse: Sarcoïdose stade 2

Micronodulation sous-pleurale péri-lymphatique confluente réalisant un aspect lymphatique confluente réalisant un aspect de « pseudo-plaque »Aspect de « scissure perlée » en mode MIP avec de nombreux autres micronodules de topographie périlymphatique prédominants:

Dans les régions postérieures des lobes Dans les régions postérieures des lobes supérieursDans les segments apicaux des lobes inférieurs

Adénomégalies médiastinales

Quizz 13: plaque… ou pas?

Réponse: Silicose

Micronodulation sous-pleurale confluente réalisant un aspect de « pseudo-plaques »aspect de « pseudo-plaques »Le reste du parenchyme est porteur de micronodules de topographie centro-lobulaire et sous-pleurale, prédominants dans les régions dorsales des apex.

Description également de plaques pleurales viscéro-Description également de plaques pleurales viscéro-pariétales avec une prévalence élevée (58%) dans une étude récente[9], corrélée à la sévérité de la maladie. Cependant, ces atteintes ont peu de caractéristiques typiques au vu du manque de données de la littérature.

Quizz 14: plaque… ou pas?

Réponse: plaque pleurale

Topographie typiqueSurélévation nette et abrupte de la plèvre pariétaleEmpreinte parenchymateuse en mode volumique

Et pour approfondir…

A. La fibre d’amianteB. La plaque pleurale ou fibrose pleurale pariétaleC. L’anatomie de l’interface costo-pleuro-pulmonaireD. Protocoles TDMD. Protocoles TDM

A. La fibre d’amiante

En grec asbestos = indestructibleMinéral à texture fibreuseMinéral à texture fibreuseSilicate de magnésium ou de calciumPlusieurs espèces :

Serpentines: amiante blanc ou chrysotile très utilisé (fibres courbes)Amphiboles: amiante bleu ou crosidolite; amiante grise ou amosite (fibres droites)

Propriétés: résistance à la chaleur, à la tension, aux Propriétés: résistance à la chaleur, à la tension, aux produits chimiques et isolant électrique Toutes les variétés sont cancérigènesInterdiction totale en France depuis le décret du 24/12/96

Microscope électronique

B. La plaque pleurale

AnatomopathologiePlaque fibro-hyaline aux dépens de la plèvre pariétalePlaque fibro-hyaline aux dépens de la plèvre pariétale

Travées de collagène acellulaires

Disposées en « basket-weave » (aspect « tressé »)Pouvant contenir de nombreuses fibres d’amiante

Non adhérente à plèvre viscéraleRecouverte par une couche de cellules mésothéliales Recouverte par une couche de cellules mésothéliales normalesTissu sous-pleural indemne ou discrets signes d’inflammationNécrose et calcification progressive

Débutant en périphérie jusqu’au centre

Aspect de « glaçage sur un gâteau »

Physiopathologie: encore non complètement élucidée

Inhalation des fibres d’amiante Migration dans les bronchioles terminales jusqu’aux Migration dans les bronchioles terminales jusqu’aux alvéoles. Migration jusqu’à la plèvre via le système lymphatique, ainsi que jusqu’aux ganglions loco-régionaux et dans le péritoine où elles exercent leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigènePotentiel toxique lié à la structure fibreuse : les fibres longues et fines (crocidolite) sont éliminées plus longues et fines (crocidolite) sont éliminées plus difficilement par le système immunitaire.Tropisme préférentiel pour plèvre pariétale (au niveau des pores lymphatiques)Irritation mécanique chronique par fibres responsable d’une réaction inflammatoire avec fibrose

Asymptomatique, pas de retentissement fonctionnel Affection la plus fréquente (prévalence sujets exposés 16% dans l’étude APEXS [7], jusqu’à 58% exposés 16% dans l’étude APEXS [7], jusqu’à 58% selon le type de travail et le moyen diagnostic [3])Période de latence > 20 ansPas de lien reconnu avec la survenue d’un cancer broncho-pulmonaire ou d’un mésothéliome malinCorrélation récemment mise en évidence entre Corrélation récemment mise en évidence entre l’apparition de plaques pleurales et :

La durée d’exposition L’intensité d’exposition

Graisse extrapleurale

Plèvre viscérale

Plèvre pariétale

Fascia endothoracique

C. L’anatomie de l’interface costo-pleuro-pulmonaire

côteVaisseaux intercostaux

Fascia endothoraciqueMuscle intercostal interne

Muscle intercostal moyenMuscle intercostal externe

Interface costo-pleuro-pulmonaire: lisse et régulière

Plèvre pariétale, viscérale et cavité pleurale non visible à l’état normalnormalGraisse extra-pleuraleFascia endothoracique non visibleEspace inter-costal

Muscle intercostal profond (ou intime)Non présent dans les régions paravertébrales et dans les espaces interchondraux

Graisse intercostale contenant le paquet vasculo-nerveux (à la Graisse intercostale contenant le paquet vasculo-nerveux (à la partie inférieure de la côte supérieure)Muscle intercostal moyen (ou interne)

Depuis les espaces interchondraux, non présent dans les régions postérieures

Muscle intercostal externeDepuis les régions paravertébrales, non présent dans les espaces interchondraux

D. Protocole TDM

Depuis l’orifice cervico-thoracique jusqu’aux bases pulmonaires, en inspiration forcéebases pulmonaires, en inspiration forcéeDécubitus (procubitus si anomalie basale)120 KV, mAs = poids – 10, low dose si possibleCoupes fines 0.5 à 1.5 mm jointives Coupes fines 0.5 à 1.5 mm jointives Reconstructions millimétriques

LectureCoupes natives

Fenêtrage médiastinal filtre mouFenêtrage médiastinal filtre mouFenêtrage pulmonaire filtre dur

Reconstructions MPR sagittale et coronale, MIP et minIPMode volumique 3D

A retenir: messages clés

La fibrose pleurale pariétale est pathognomonique d’une exposition aux fibres pathognomonique d’une exposition aux fibres d’amianteDiagnostiquer une (ou des!) plaques pleurales a des implications médico-légales, socio-économiques et psychologiquessocio-économiques et psychologiquesIl existe de nombreux pièges diagnostiques représentés surtout par des variantes anatomiques (vasculaires et musculaires)

Critères diagnostiques de plaques pleurales [2]

Formel si:Présence d’au moins une surélévation quadrangulaire en plateau, de densité tissulaire, parfois calcifiée, soulevant l'interface pleuro-parenchymateuse de façon nette et abrupte. Topographie typique. Topographie typique.

Admis devant des images pleurales de densité tissulaire d’aspect moins typiques: élevures peu épaisses, à bords effilés, multiples et bilatérales, dans des topographies électives

Réfuté sianomalie isolée sans les caractéristiques morphologiques d'une plaque typique, typique, densités tissulaires sous-pleurales des apex ou micronodules sous-pleuraux confluents (« pseudo-plaques »), épaississement localisé de la plèvre à bords effilé, sans limite nette de l'interface, images uniquement visibles en reconstructions multiplanaires (MPR),images juxta-diaphragmatiques pour lesquelles le diagnostic de nodule ou de plaques reste indécis

Beigelman C Rev Mal Respir 2007

BibliographieAnatomie TDM de l’espace intercostal et de la plèvre. Rev Pneumol Clin 2006; 62: 93-96 Beigelman-Aubry et al. [1]Atlas iconographique TDM des pathologies bénignes de l’amiante. J Radiol 2007; 88: Atlas iconographique TDM des pathologies bénignes de l’amiante. J Radiol 2007; 88: 845-62 Beigelman-Aubry et al. [2]Asbestos-related benign pleural disease. Clinical Radiology 2000; 55: 422-432 Peacock et al. [3]Le point sur la réparation des maladies liées aux poussières d’amiante. Arch Mal Prof Env 2006; 67: 21-32 Manaouil et al. [4]Physiopathologie des maladies liées à l’amiante, INRS [5]Affections pleuro-pulmonaires bénignes liées à l’amiante. Rev Mal Resp 2007; 24: 1299-313 Letourneux et al. [6]Pleural plaques and asbestosis: dose and time-response relationships based on HRCT data. Eur Respir J 2009; 34: 72-79 Paris et al. [7]HRCT data. Eur Respir J 2009; 34: 72-79 Paris et al. [7]Asbestos: when the dust settles- An imaging review of asbestos related disease. Radiographics 2002; 22: S167-S184 Roach et al. [8]Pleural disease in silicosis: pleural thickening, effusion and invagination. Radiology 2005; 236: 685-693 Hiroaki Arakawa et al. [9]Imaging of occupational and environmental disorders of the chest. Genevois et De Vuyst [10]

FIN!

Tableau 30 Régime Général

Lésions pleurales bénignes avec ou sans

Liste des principaux travaux:Travaux exposant à inhalation

bénignes avec ou sans modifications des EFR, confirmées par TDMDélai de prise en charge: 40 ans

Travaux exposant à inhalation poussière amianteManipulation et utilisation amiante brutTravaux de cordage, filage ou tissage d’amianteTravaux de destruction, élimination de l’amianteEquipement, entretien ou Equipement, entretien ou maintenance de locaux contenant des matériaux à base d’amiantePort de vêtements contenant de l’amiante

Tableau 47 Régime Agricole

Lésions pleurales bénignes avec ou

Liste des principaux travaux:bénignes avec ou

sans modifications des EFR, confirmées par TDMDélai de prise en charge: 20 ans

travaux:Travaux de destruction, élimination de l’amianteEquipement, entretien ou maintenance de locaux contenant des matériaux à base d’amiantecharge: 20 ans à base d’amiantePose et dépose de calorifugeage contenant de l’amiante