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Revue du rhumatisme 79 (2012) 551–556

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

ouvons-nous améliorer le diagnostic de spondylarthropathie chez les patientsyant un diagnostic incertain ? Présentation de la cohorte prospectiveulticentrique francaise EchoSpA�

aria-Antonietta D’Agostinoa,∗, Alain Sarauxb, Isabelle Chary-Valckenaerec, Christian Marcelli d,andrine Guise, Philippe Gaudinf, Philippe Aegertera,g, Sandrine Jousse-Joulinb, Damien Loeuillec,livia Judeth, Bertrand Lecoqd, Cécile Hacquard-Boudera, Laurent Grangef, Marie-Caroline Guziane,lain Blumi, Christophe Chagnaudj, Ariane Leboimea, Dominique Monnetk, Anne-Christine Ratc,arie-Agnès Timsitb, Roula Said-Nahala, Maxime Brebana

UPRES EA 2506, Service de rhumatologie, université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, université de Paris Île-de-France Ouest, AP–HP, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenueharles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, FranceService de rhumatologie, EA 22 16, UBO, université de Brest, CHU de la Cavale-Blanche, 29200 Brest, FranceUMR CNRS-7561, service de rhumatologie, CHU de Nancy-Brabois, 54500 Vandœuvre-les-Nancy, FranceService de rhumatologie, CHU Côte-de-Nacre, 14000 Caen, FranceService de rhumatologie, université de la Méditerranée, hôpital Sainte-Marguerite, AP–HM, 13000 Marseille, FranceService de rhumatologie, AGIM–GREPI, hôpital Sud, 38130 Échirolles, FranceUPRES EA 2506, service de santé publique, université de Versailles Saint-Quentin en Yvelines, université de Paris Île-de-France Ouest, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 92100 Boulogne-illancourt, FranceService de radiologie, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, FranceService de radiologie, CHU de Nancy-Brabois, 54500 Vandœuvre, FranceService de radiologie, université de la Méditerranée, hôpital de la Conception, AP–HM, 13000 Marseille, FranceService d’ophtalmologie, université de Paris Descartes, hôpital Cochin, AP–HP, 75014 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 8 fevrier 2012isponible sur Internet le 26 octobre 2012

ots clés :oppler puissancenthésiteiagnosticrécision de l’imagerie par résonanceagnétique nucléaire

r é s u m é

L’échographie par Power Doppler à ultrasons (PDUS) ou Doppler puissance a prouvé sa sensibilité commeinstrument pour évaluer les enthésites dans les spondylarthropathies (SpA). Chez les patients suspectsde SpA, le diagnostic peut être amélioré par la détection des enthésites par le PDUS.Objectifs. – Évaluer la performance du PDUS pour le diagnostic des SpA, seul ou combiné avec les autresrésultats cliniques, biologiques ou radiologiques chez les patients consultant pour une suspicion de SpA.Méthodes. – Étude prospective, multicentrique, d’une cohorte francaise (Boulogne-Billancourt, Caen, Gre-noble, Marseille et Nancy). Les patients ont été recrutés en externe et suivis pendant au moins deux anspour des symptômes suggérant une SpA (rachialgie inflammatoire (RI), arthrite ou arthralgie inflamma-toire (AI), enthésite ou dactylite (ED), uvéite B 27 positif (B27+U), antécédents familiaux de SpA (fam). Lataille de l’échantillon a été fixée à 500 patients (pour une prévalence estimée de SpA de 30 ± 5 % aprèsdeux ans). Les patients ont été soumis à un examen clinique standardisé, radiographies du bassin, IRM. desarticulations sacro-iliaques, typage HLA et tout autre examen jugé utile pour le diagnostic. Pour chaquepatient, un examen par PDUS en aveugle des 14 sites enthésitiques a été effectué à l’inclusion et dansl’année 1 et 2. Il est prévu de suivre les patients pendant cinq ans. Le diagnostic de SpA affirmé par uncomité d’experts ignorant les résultats du PDUS, après au moins deux ans de suivi avec une réévaluationdes patients douteux à cinq ans, sera utilisé comme « gold standard » pour évaluer les performances diag-

nostiques du PDUS ainsi que la meilleure procédure en combinant les symptômes cliniques et les autresexamens.Résultats. – Entre janvier 2005 et septembre 2007, 489 patients ont été inclus (96 % de la population cible).Dix-neuf patients (0,2 %) ont retiré leur consentement ou ont été perdus de vue immédiatement après leurinclusion. À l’inclusion, la moyenne des 470 restants était de 40 ans, la durée moyenne des symptômesde 6,1 ans ; 42 % d’entre eux étaient B27 positifs et 63 % étaient de sexe féminin. Le critère d’inclusionprimaire était une RI dans 53 %, une AI dans 27 %, une ED dans 9 %, U B27+ dans 8 % et fam dans 4 %. Lesuivi est toujours en cours.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.02.007.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.02.007).∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : maria-antonietta.dagostino@apr.aphp.fr (M.-A. D’Agostino).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.07.002

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Conclusion. – Nous avons mis en place une cohorte unique à visée diagnostique qui inclut l’éventail completdes manifestations de la SpA. En utilisant le PDUS nous nous attendons à améliorer la procédure du

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diagnostic des SpA.© 2

Les spondylarthropathies ou spondylarthrites (SpA) sont unroupe de maladies rhumatismales comprenant la SpA ankylo-ante (AS), phénotype le plus courant, le rhumatisme psoriasique,es arthrites réactionnelles, les arthrites des maladies inflamma-oires chroniques intestinales (maladie de Crohn et rectocoliteémorragique) et les spondylarthropathies indifférenciées. Avecne prévalence de 0,3 à 0,5 % les SpA sont le deuxième rhumatisme

nflammatoire le plus fréquent. La fréquence élevée de l’antigèneLA B27, l’agrégation familiale et l’atteinte du squelette axial sont

es caractéristiques communes de ces affections [1,2]. La lésionommune appartenant à tous les sous-types est l’inflammatione l’insertion des ligaments, des tendons et de la capsule articu-

aire sur l’os qui est appelée enthésite. Récemment, l’importancee l’enthésite périphérique parmi les manifestations de la SpA até soulignée par plusieurs auteurs et son inclusion comme critèree classification des SpA reflète le mieux cette importance [3–5].ependant, il n’y a pas de critère clinique bien défini pour le dia-nostic de cette manifestation et les manifestations cliniques tellesu’une douleur localisée, une sensibilité à la pression et un gonfle-ent manquent de spécificité [6–8]. C’est pour cela que l’utilisation

e l’imagerie peut s’avérer utile [9,10].Parce que les SpA débutent tôt dans la vie et ont une évolu-

ion progressive, l’impact de la maladie sur les dépenses de santést important. Un des obstacles majeurs à franchir pour les clini-iens reste leur incapacité à établir un diagnostic précoce en raisonu peu de spécificité des symptômes révélateurs de SpA [9]. Laurée moyenne des symptômes entre la première manifestationt le diagnostic a été rapportée comme étant entre sept et neuf ans11]. Plusieurs critères de classification ont été développés pourider le clinicien à reconnaître les SpA. Certains critères embrassenta gamme complète des symptômes des SpA tels que les critères’Amor et les critères d’European Spondylarthropathy Study GroupESSG) [4,5]. D’autres sont limités à la définition des formes axialesS (c’est-à-dire les critères de New York modifiés) [12]. Néanmoins,ucun de ces critères n’est satisfaisant pour diagnostiquer préco-ement les SpA [13,14]. Au début de la maladie, quand les critèrese formes définies ne sont pas remplis, l’utilisation des techniques’imagerie telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM)u l’échographie pourrait aider à démontrer l’inflammation destructures intéressées. Parce que l’inflammation axiale détectéear IRM a démontré quelle pouvait être prédictive du futur déve-

oppement d’une sacroiliite radiographique [15–20], ce signe até inclus dans les critères les plus récents de spondylarthropa-hies axiales : critères Assesment of Spondylarthrites internationalociety (ASAS) [21]. Cependant, la sensibilité de ces techniques dansne telle cohorte est estimée aux environs de 60 %. De plus, de nom-reux patients ne présentent jamais de symptômes axiaux. Pourider à identifier ces patients l’ASAS a proposé aussi des critèresasés sur l’évaluation objective d’une atteinte périphérique (par

a clinique ou par imagerie) et la présence concomitante d’autresanifestations spécifiques [22]. Parmi les techniques d’imagerie

tilisées pour évaluer l’atteinte des articulations et des tendons,’échographie à la fois en mode B et en Doppler puissance apparaîtomme un instrument objectif et économique [23,24].

Plusieurs études ont décrit l’aspect en mode B des enthésites

es membres inférieurs dans les SpA révélant la fréquence éle-ée d’anomalies échographiques asymptomatiques [25–27]. Danses études, la prévalence élevée d’anomalies enthésitiques péri-hériques détectées, souligne la place de cette atteinte parmi les

ublié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

manifestations des SpA. Il a été démontré que la précision de ladétection des enthésites périphériques chez les patients porteursde SpA pourrait être améliorée en utilisant à la fois le DopplerPuissance et le mode B [27–29].

La signature de l’enthésite en PDUS peut être considérée commeune vascularisation anormale de l’insertion du tendon sur la corti-cale osseuse qui semble détectée exclusivement chez les patientsporteurs de SpA, indépendamment du phénotype [30] et qui pour-rait permettre de diagnostiquer une SpA chez les patients suspects[31]. Considérant ces données prometteuses et afin de confirmerles performances de l’échographie en PDUS pour diagnostiquerune SpA, nous avons mis en place une cohorte multicentrique depatients consultant pour des symptômes évocateurs de SpA. Notreobjectif primaire est d’évaluer la capacité de l’échographie en PDUSpour diagnostiquer une SpA. Notre objectif secondaire est d’établirla meilleure stratégie diagnostique pour une SpA, en combinantl’échographie l’IRM des articulations sacro iliaques, la présenta-tion clinique et les autres procédures diagnostiques inclues dansce protocole.

1. Méthodes

1.1. Protocole d’étude

Étude francaise multicentrique, prospective (deux ans de recru-tement et cinq ans de suivi). Les patients adressés successivementà six services de rhumatologie (Boulogne-Billancourt, Brest, Caen,Grenoble, Marseille et Nancy) pour des symptômes suggérantune SpA, sans diagnostic défini, ont été considérés comme éli-gibles pour cette étude. Les six centres ont été sélectionnés pourleur expérience d’investigateur dans les études longitudinales épi-démiologiques ou thérapeutiques et leur capacité à réaliser unexamen des enthèses par échographie et PDUS.

Il a été proposé d’inclure les patients qui présentaient les critèressuivants :

• rachialgie inflammatoire (RI) ;• arthrite ou arthralgie inflammatoire (AI) ;• enthésite périphérique ou dactylite ;• uvéite associée à la présence de l’antigène HLAB 27 ;• antécédents familiaux de SpA et symptômes évocateurs.

Pour les RI, arthrites, arthralgies et enthésites, la durée dessymptômes supérieurs à trois mois et l’âge inférieur à 50 ans étaitrequis. La RI a été défini suivant les critères de Calin [5] ou par laprésence de réveils nocturnes et d’une raideur matinale supérieureà une heure et/ou améliorée par l’exercice [32]. Une AI était définiecomme une articulation douloureuse responsable de réveils noc-turnes et/ou raideur matinale de plus de une heure, sans synovite àl’examen. Chez les patients ayant plusieurs critères d’inclusion, lecritère prédominant était considéré comme primaire. Les patientsn’ont pas été inclus s’ils étaient âgés de moins de 18 ans, si un dia-gnostic défini de SpA AS ou autre maladie bien définie prenant encompte les présentes manifestations avaient été effectué durant lavisite d’inclusion, s’ils avaient prévu de déménager loin du centre

d’inclusion durant les deux années suivant l’inclusion ou s’il pré-sentait une quelconque contre-indication à l’IRM.

Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpitaldu centre de coordination (Boulogne-Billancourt) et est enregistrés

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M.-A. D’Agostino et al. / Revue

ans le registre des essais cliniques (http://clinicaltrials.gov) sous leuméro NCT00794404. Avant l’inclusion, tous les patients avaient

ourni un consentement écrit à leur participation.

.2. Recrutement des patients

Le recrutement a été effectué en connexion étroite avec laommunauté des rhumatologues locaux. Chaque centre agissaitomme centre observationnel et n’intervenait pas sur le traitementu patient et le diagnostic. Il était prévu que les patients soient sui-is au moins deux ans avec un examen clinique annuel. Ensuiteous avons décidé de prolonger le suivi pour trois années supplé-entaires (cinq ans au total). Durant cette période, la gestion des

atients était sous la direction du rhumatologue qui avait adressé leatient à la cohorte. Le rhumatologue référent était interrogé tous

es six mois pour savoir si un diagnostic définitif était établi.

.3. Évaluation du patient et suivi

Dans chaque centre, à l’inclusion et à chaque visite (an 1, 2 et 5)ous les patients ont été soumis à un examen clinique standardar un rhumatologue qualifié ignorant le diagnostic suspecté parn rhumatologue référent. À cette première visite, tous les exa-ens inclus dans le protocole ont été prescrits : échographie des

nthèses, IRM des articulations sacro-iliaques et des autres arti-ulations intéressées ainsi que les autres tests ou examens jugéstiles au diagnostic (c’est-à-dire typage HLA, auto-anticorps, tests’inflammation et biochimie). L’ADN de chaque patient a été ainsionservé en vue de l’évaluation potentielle de nouveaux gènes deusceptibilité.

Les antécédents et les symptômes présents lors de la consul-ation y compris le psoriasis, les symptômes urogénitaux un moisvant l’apparition de l’arthrite, les maladies inflammatoires intes-inales et l’efficacité des médicaments anti-inflammatoires nontéroïdiens (AINS) sur les rachialgies inflammatoires et les atteintesériphériques ont aussi été collectés pour tous les patients à chaqueisite.

L’examen clinique a été effectué en accord avec les critères’inclusion (un ou plus). Les patients ayant une uvéite antérieureiguë (UAA) adressés par un ophtalmologiste ont été examinéselon les symptômes rhumatismaux recueillis à l’inclusion. En’absence de toute manifestation rhumatismale, un examen cli-ique détaillé (axial et périphérique) a été effectué. Ces patients

à, ont été par la suite adressés à un rhumatologue pour le suivi. Leshumatologues référents et les investigateurs cliniques de chaqueentre ont été informés des résultats de laboratoire, des examensadiographiques et IRM mais pas de l’échographie. Afin d’optimiser’adhérence des patients au protocole de l’étude et pour évaluer’impact de la maladie (ou de l’absence de diagnostic d’une mala-ie définie) sur leur vie quotidienne, nous avons évalué tous les sixois l’activité de la maladie (en utilisant l’index Bath Ankylosing

pondylitis Disease Activity Index [BASDAI]) [12] et la qualité de vien utilisant les questionnaires SF 36 et Euro-QoL envoyés par cour-ier. Un questionnaire médico économique pour évaluer la prise deédicaments et le nombre de consultations entre les deux visitesaussi été envoyé aux patients tous les trois mois.

.3.1. Évaluations radiologiques et scanographiquesUne radiographie du bassin de moins de trois mois a été pres-

rite à tous les patients. La sacroiliite a été cotée selon les critèrese New York modifiés [33]. En cas de sacroiliite douteuse et ou en

as de douleurs fessières persistant plus de six mois, un scanner duassin était pratiqué. D’autres radiographies du rachis et des arti-ulations ont été pratiquées si nécessaire au diagnostic. Une lectureentralisée de radiographies du bassin et de scanners, en aveugle

umatisme 79 (2012) 551–556 553

des symptômes cliniques, de l’identité des patients et du centre derecrutement a été programmée.

1.3.2. Évaluation par IRMUne IRM des articulations sacro-iliaques avec injection de gado-

linium a été effectuée chez tous les patients dans le mois suivantl’inclusion du patient dans l’étude, en utilisant les séquences sui-vantes : spin écho pondéré en T1, STIR, turbo spin écho T2 etséquence dynamique T1 en écho de gradient et T1 spin écho avecsuppression de graisse après administration de gadolinium. Nousavons aussi prévu une évaluation additionnelle par IRM des sitesles plus douloureux. Si plus d’un site additionnel était présent,nous avons catégorisé la priorité selon l’ordre suivant : atteinterachidienne préférée à l’atteinte périphérique et atteinte lom-baire préférée à l’atteinte dorsale et cervicale. En ce qui concernel’atteinte périphérique, le calcanéum a été considéré en prioritéavant les autres atteintes. Une lecture centralisée en aveugle desradiographies du bassin a été organisée.

1.3.3. Évaluation échographiqueÀ l’inclusion (et à un an et deux ans, selon les possibilités

de chaque centre) tous les patients ont été soumis à un exa-men échographique par PDUS des enthéses périphériques par unexaminateur indépendant, toujours le même dans chaque centre,en aveugle de l’identité et des symptômes cliniques du sujet.Chaque centre utilisait le même équipement : un ESAOTE TechnosMPX (ESAOTE, Genoa, Italie). Les insertions enthésitiques suivantesont été examinées des facon bilatérale dans les différents plans :aponévrose plantaire, tendon d’Achille, ligament patellaire (inser-tion proximale sur la pointe de la rotule), quadriceps fémoral,tendon du moyen fessier, tendon du fléchisseur commun et del’extenseur commun sur l’épicondyle médial et latéral du coude.L’échographiste regardait les anomalies morphologiques (c’est-à-dire augmentation de l’épaisseur et/ou hypoéchogénicité) etstructurelles (c’est-à-dire calcification et/ou enthésophytes et éro-sion) en échelle de gris et vascularisations avec Doppler puissanceaux insertions osseuses. La présence et la sévérité de l’enthésiteéchographique par PDUS a été cotée comme cela a été déjà décritdans une autre étude [27]. Le PDUS a été effectué le même jourque l’examen clinique en utilisant une sonde linéaire de 13 MHz.Le réglage Doppler puissance était standardisé avec une fréquencede 10 MHz, une fréquence de répétition des impulsions à 500 Hz,un gain de 113 dB et un filtre de paroi moyen. Les patients étaientinstallés par une infirmière avec la face et les épaules sous un drapet on leur demandait de ne pas communiquer avec l’échographiste.La reproductibilité intra et inter observateur des échographistesexperts avait été évaluée avant que l’étude ait commencé [33].

1.4. Nombre des sujets

Le nombre des sujets à inclure a été fixée à 500 patients selonune prévalence estimée de SpA de 30 % au bout de deux ans baséesur une précision attendue de ±5 % et une sensibilité du diagnosticde 90 ± 5 % [30,34,35].

1.5. Décision diagnostique

Dans notre cohorte, le diagnostic effectué par le collège de neufexperts (trois participants à l’étude et six indépendants) après unsuivi de deux ans sera utilisé comme « gold standard » (c’est-à-direen tant que variable dépendante) et contre lequel la performance de

l’échographie des enthèses les manifestations cliniques rapportéesà l’inclusion, à un et deux ans et toute l’imagerie ainsi que les exa-mens biologiques (c’est-à-dire des variables indépendantes) serontévaluées.

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Tableau 1Caractéristiques à l’inclusion (démographiques, cliniques et radiologiques) des470 patients enrôlés ayant eu un suivi longitudinal dans la cohorte EchoSpa.

Caractéristiques n = 470/489

Rapport homme / femme 0,6

Âge à l’inclusion en année (minimum-maximum) 39,6 [18–78]

Durée d’évolution à l’inclusion en années, moyenne[minimum-maximum]

6,1 [0–45]

Critère d’inclusion primaire, nombre (%)RI 247 (53)Arthrite / arthralgies 126 (27)Enthésite / dactylite 42 (9)Uvéite AA B27+ 37 (8)Antécédents familiaux SpA 18 (4)

Manifestations extra articulaires, nombre (%)Psoriasis 118 (25)MICI 2 (4)

Résultats radiologiques et biologiquesHLA B 27, nombre positif/nombre pratiqués 193/460 (42)

Radios du bassin, nombre douteuses/nombre pratiquées (%douteux)

122/450 (27)

Scanner du bassin, nombre positif/nombre pratiqués (%positifs)

58/234 (25)

IRM du bassin, nombre positif/nombre pratiqués 93/451 (21)

IRM d’autres sites symptomatiques, nombre pratiqués (%) 162 (34)IRM rachidienne nombre pratiqué (%) 121 (75)Articulations périphériques/enthéses, nb pratiqués 42 (25)

Échographie USPD des enthéses, nombre pratiquées (%) 470 (100)

RI : rachialgie inflammatoire ; UAA : uvéite antérieure aiguë ; MICI : maladie inflam-matoire chronique intestinale ; IRM : imagerie par résonance magnétique nucléaire ;USDP : ultrasons Doppler puissance. Pour le scanner, la détection des modificationsss

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difficulté de la tâche est accrue par les nombreuses présentations

tructurales évoluées (c’est-à-dire érosions, ossifications) fut considérée comme uneacroiliite définie.

. Résultats

Un total de 489 patients (96 % de la population cible) ont éténclus entre janvier 2005 et septembre 2007. Deux cent un patients41 %) ont été recrutés à Boulogne-Billancourt, 100 (20 %) à Brest,0 (16 %) à Nancy, 56 (12 %) à Caen, 38 (8 %) à Marseille, et 14 (3 %)Grenoble. Dix-neuf patients ont retiré leur consentement à

ontinuer l’étude immédiatement après leur inclusion. Cependant,70 patients ont été analysés. Trois cent soixante dix-neuf (81 % dees derniers) ont été évalués à deux ans. Le suivi de la cinquièmennée est en cours.

.1. Critères d’inclusion

Le Tableau 1 montre les caractéristiques démographiques à’inclusion, le critère d’inclusion primaire, les antécédents, lesaractéristiques radiologiques et biologiques des patients analysés.’âge moyen était de 40 ans (extrêmes 18 ; 78), la durée moyennees symptômes était de 6,1 an (extrêmes 1 ; 45) ; 39 % (193) d’entreux étaient HLA B 27 positifs et 63 % (306) étaient de sexe féminin.’opinion du rhumatologue référent vis-à-vis de la suspicion de SpAété « probablement oui » dans 45 % des cas « probablement non »ans 7 % des cas et douteux dans 48 % des cas.

.2. Évaluation par imagerie

Quatre cent cinquante patients (96 %) ont eu une radiographieu bassin, 451 (96 %) une IRM du bassin et 470 (100 %) une échogra-

hie des enthèses. Deux cent trente-quatre (50 %) ont eu un scanneres sacro iliaques et 162 patients (34 %) ont eu une IRM des sitesdditionnels (Tableau 1). Le diagnostic du radiologue qui a pratiqué

umatisme 79 (2012) 551–556

l’évaluation par imagerie (c’est-à-dire radio du bassin, scanner etIRM. du bassin) est rapporté dans le Tableau 1.

3. Discussion

Ce manuscrit résume la méthodologie et les caractéristiquesà l’inclusion des patients participant à l’étude EchoSpa. À notreconnaissance, il s’agit de la première cohorte mise en placepour évaluer l’utilité diagnostique d’une technique (c’est-à-direl’échographie des enthèses) chez les patients sans diagnostic définiet chez lesquels une pathologie chronique (c’est-à-dire une SpA)est suspectée. Le diagnostic de SpA, en pratique clinique, est diffi-cile à établir en raison de l’absence de test de référence permettantde distinguer facilement les patients ayant la maladie de ceux quine l’ont pas. L’absence de vrai « gold standard » (c’est-à-dire la véri-table référence, dénuée de biais) est fréquente dans le domaine de lamédecine et parfois quand un nouveau test diagnostique apparaît,il n’est pas facile d’évaluer sa précision, par exemple en utilisant laprocédure de vérification idéale (c’est-à-dire la table de 2 × 2 contreréférence) [36]. Dans le champ de la rhumatologie, les SpA sont unede ces situations pour lesquelles il n’y a pas de diagnostic de réfé-rence basé sur des modifications histologiques ou biochimiques,et la présence de la maladie est définie par une combinaison desymptômes et de signes. De plus, dans certains cas, le diagnosticpeut varier dans le temps parce que la sévérité et la persistance dessymptômes au cours du temps peut modifier la perception correctede la maladie.

En fait, cette pathologie se manifeste en utilisant un large éven-tail de présentations cliniques pouvant varier entre la modificationla plus minime et précoce à des anomalies sévères et, selon lapériode d’évolution de la maladie, différents standards de réfé-rence peuvent être appliqués, chacun d’eux étant caractérisé pardifférents seuils de la classification. Dans ces situations l’utilitéet la précision de nouveaux tests, potentiellement utiles, tels quel’évaluation échographique des enthèses peut-être difficile à éva-luer à cause de ces limitations. Dans ces cas, la démarche correctede validation du test ainsi que le design de l’étude sont cruciaux.Pendant ces dernières années, nous avons abordé la validationde la technique PDUS de la facon la plus objective en partantde l’évaluation des performances techniques dans l’établissementd’un diagnostic et sa fiabilité, à la précision d’un diagnostic poten-tiel dans les cas suspects. L’une des difficultés la plus importantedans ce processus de validation a été l’absence d’un « gold standard »acceptable.

Plusieurs méthodes ont été proposées pour faire face à ces situa-tions où le standard de référence est partiellement indisponible oulorsqu’il n’y a pas de standard de référence admis [37–41]. Parce queles SpA sont caractérisées par l’absence de simple « gold standard »,nous avons décidé d’utiliser comme référence le diagnostic posépar un groupe d’experts basé sur un consensus. Selon la littérature,c’est la meilleure méthode en l’absence de référence générale-ment admise et quand multiples sources d’information doivent êtreinterprétées pour arriver au diagnostic. Dans ce cas-là, l’applicationdu nouveau test (dans notre cas le PDUS) à tous les patients enignorant leur identité et leurs symptômes ainsi que son évalua-tion en aveugle vis-à-vis du meilleur « gold standard » disponible(c’est-à-dire un panel) nous apparaît comme le meilleur schémad’étude avant d’effectuer un possible essai randomisé. Le diagnosticdu panel des experts sera basé sur le suivi longitudinal des patientset la connaissance des autres standards de référence possible (c’est-à-dire l’imagerie et les examens biologiques) mais en aveugle desrésultats échographique afin d’éviter un biais d’incorporation. La

possibles des symptômes.Les données des patients à l’inclusion montrent que les symp-

tômes évoquant une SpA sont variés mais la RI est le plus

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M.-A. D’Agostino et al. / Revue

réquemment observé. Cela est aussi confirmé par le pourcentagelevé de patients qui ont eu un scanner du bassin en raison d’uneouleur fessière évoluant de longue date ou d’une radiographie duassin douteuse et la fréquence relativement élevée d’IRM positivesémoignant d’une lésion inflammatoire des sacro iliaques (21 %)ien que cet examen ait été pratiquée dans toute la cohorte indé-endamment du critère d’inclusion.

La relative longue évolution des symptômes contraste avec’absence d’un diagnostic défini à l’inclusion et illustre les difficultésposer un diagnostic de SpA en pratique quotidienne en raison de

a faible spécificité des symptômes et l’absence d’un outil de bonneensibilité. Le pourcentage relativement élevé de femmes (63 %) ete pourcentage faible d’HLA B 27 (39 %) confirment la particulièreifficulté de poser un diagnostic dans cette population.

Le suivi de cette cohorte devrait permettre de décrire et deuivre l’évolution, non seulement de tout l’éventail des présenta-ions cliniques des SpA mais aussi d’évaluer l’intérêt d’une approchetandardisée pour un diagnostic précoce.

De facon plus importante, elle permettra de confirmer l’intérêtiagnostique potentiel d’un outil non invasif et économique tel que

e PDUS des enthèses et son rôle dans une approche plus globale duiagnostic des SpA basé sur l’utilisation des symptômes cliniques,es techniques d’imagerie et des examens biologiques y comprise nouveaux gènes identifiés de susceptibilité.

Elle permettra aussi d’apprécier l’impact putatif d’un diagnosticrécoce sur la qualité de vie ainsi que les ressources écono-iques relatives aux différentes stratégies diagnostiques. Si la

aleur diagnostique de l’échographie des enthèses est confirméeette technique devrait vraisemblablement permettre de réduiree délai entre l’apparition des symptômes et le diagnostic de SpA.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

Financement : Cette étude a été soutenue par :

soutiens institutionnels : Programme hospitalier de rechercheclinique (PHRC) avec le Groupe francais d’études sur les SpAGESPA() comme promoteur ;PRO-A Inserm et la société francaise de rhumatologie (SFR).Soutiens de Pfizer France et Schering-Plough France.

emerciements

Les auteurs de l’article souhaitent remercier les personnes sui-antes :

hôpital Ambroise-Paré : Melle Muriel Gernet, Mme Céline Dachezet M. Joseph Bikai, attachés de recherche clinique dans l’unité derecherche clinique de l’hôpital Ambroise-Paré, Éric Vergerat pourla conception et la réalisation du site EchoSpa, Professeur Jean-Marie Le Parc, docteur Bertrand Moura et toutes les infirmièresde l’équipe paramédicale de la clinique externe de rhumatologie.pour l’hôpital de Brest : docteur Marie-Noëlle Guillermit etPatrice Kervarec du service de rhumatologiepour l’hôpital de Nancy : Melle Nadine Juge, attachée derecherche cliniquepour l’hôpital de Grenoble : Melle Réjane Gruel, attachée derecherche clinique

professeur Bernard Amor, professeur Pascal Claudepierre,docteur Kurt de Vlam, docteur Géraldine Falgarone, professeurJean-Francis Maillefert, professeur Daniel Wendling pour leurparticipation au comité d’experts.

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