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PREVENTION DES ESCARRES

Formation - Protocole de soinCHU – Dijon

Groupe Prévention Escarres

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Pourquoi un protocole de prévention des escarres ?

• Projet à l ’initiative de la cellule de gestion des risques(Qua lité), dans le cadre d’un travail institutionnel sur l ’escarre

(3 groupes de travail)

L’escarre apparait comme un indicateur de la qualité de la prise en charge des patients : véritable maladie nosocomiale

• Taux de prévalence élevé des escarres : 11% des patients hospitalisés au CHU de Dijon (moyenne nationale de 8,6% en 1996- 8,9% en 2006 – 7.5% 2011)

• Coût élevé de l ’escarre (prolongation d ’hospitalisation , examen , pansements)

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Plan de la formation4 chapitres

1- Le groupe de travail

2 - Rappel sur l ’escarre

3 - Evaluation du risque d ’escarre

4 - Mesures de prévention

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Le groupe de travail

Pluridisciplinaire

• IDE , CSS ,IBODE, stomathérapeutes

• Représentant de la cellule qualité

• Médecins

• Ergothérapeute

• Et les autres…

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Le groupe de travail- suite

• A rédigé le protocole de janvier 2006 à juin 2007, au cours de 16 réunions de travail de 2 h.

-à partir de sources bibliographiques reconnues ( H AS-PERSE)

-à partir d ’une réflexion commune au cours de la séance de travail

• CR adressés après chaque séance aux participants po ur relecture et aux chefs de projet pour information

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Le groupe de travail- suite

A ensuite testé le protocole dans 4 services du CHU ( test de faisabilité)

médecine gériatrique chirurgie orthopédique

réanimation néphrologique soins de suites polyvalents

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Le document est validé par l’institution

Il est disponible dans le logiciel qualité de l’hôpital OBSYS

- Utilisateur et mot de passe: PUBLIC- Portail OBSYS- Recherche

- Mots-Clés: cocher escarres

Un document papier est à disposition dans chaque unité

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Formations• 9 sessions de formation en 2009 • 10 en 2010 . • 4 en 2011• IFAS : depuis 3 ans.

• Elles ont pour objectifs de -présenter le protocole et en particulier son utilisation dans

DXCare-actualiser les connaissances dans la prévention des

escarres

• A deux représentants au moins par service : le CS et un(e) référent(e) escarre ( IDE ou AS)

• Ou plus selon les places

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Missions des référent(e)s escarres

• Travailler sur délégation du cadre de santé

• Etre expert(e) « escarre » dans le service

• Former les soignants à l’utilisation du protocole

• Être l’interface entre le groupe institutionnel et le service

• Suivre les formations ultérieures

• Participer à l’évaluation

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Objectifs du protocole de prévention des escarres

• Identifier les patients à risque d ’escarre et quantifier ce risque:

-pour chaque patient -et tout au long de son parcours hospitalier

• Adopter une stratégie de soins pour éviter la survenue d ‘escarre

ce sont les mesures de prévention proprement dites , personnalisées pour chaque patient.

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CHAPITRE 1 :Rappel sur l ’escarre

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Rappel sur l ’escarre

Lésion cutanée d’origine

ischémique liée à une

compression des tissus

mous entre une saillie

osseuse et le plan dur

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Quatre stades de gravité croissante

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Physiopathologie

Facteurs cliniques:propres au patient à un moment donné, ils favorisent l ’escarre

• Perte de mobilité

• Troubles de la perception sensorielle

• Dénutrition

• Maladie grave avec hypo- débit circulatoire: insuffisance cardiaque , collapsus cardio-vasculaire, artérite, diabète

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Physiopathologie

Facteurs mécaniques: responsables de la lésion

• Hyperpression• Cisaillement• Frottement • Macération

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Hyperpression

La pression provoque

une occlusion

des artérioles

et capillaire

s responsable d’une nécrose

des tissus

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Cisaillement

Force tangentielleétirant les capillaires

Cas du patient glissant dans son lit

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PEAU FRAGILE

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Frottement

Le frottement de la peau contre une surface fixe entraine des forces de frottementpouvant s ’ajouter aux forces de pression et cisaillement

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Macération

Conséquence de l ’humidité excessive de la peau , elle entraine sa fragilisation

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CHAPITRE 2:Evaluation du risque d ’escarre

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Evaluation du risque d’escarre

• Tous les patients hospitalisés ne sont pas à risque de faire une escarre.

• Il convient donc de repérer les patients à risque .

• Il faut aussi quantifier le risque pour adapter les préventions : plus le risque est important, plus le s mesures de prévention seront intensifiées

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Évaluation du risque

• Un patient arrivant au CHU est à risque d ’escarre si il a une restriction de mobilité:

c’est le critère d ’alerte +++

• La constatation par le soignant accueillant le pati ent de ce critère d ’alerte doit conduire à 2 mesures

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RESTRICTION DE MOBILITE

Patient neurologique (hémiplégique, tétraplégique, paraplégique, coma, etc …

Traumatise

Accueil au SRAU et attente sur un brancard

Patient âgé hospitalisé

Contention d’un patient agité

Anesthésie générale (bloc puis salle de réveil). Sédation / curarisation au long cours

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Restriction de mobilité

• Application immédiate de mesures de prévention efficaces

surveillance toutes 3 à 4 h et changements de position réguliers

• Réalisation dès que possible (24h) d ’une grille de Braden

pour calculer le risque propre du patient en ce moment

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Grille de Braden

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Perception sensorielle

Capacité de répondre de manière adaptée à l’inconfort provoqué par la pression

• Altérée en cas de - troubles sensitifs:(para-tétra-hémiplégie , neuropathie périphérique)

- de troubles des fonctions supérieures , de troubles de la vigilance

• Cotée de 1 (incapacité totale) à 4 (réponse parfaitement adaptée)

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Humidité

Degré d ’humidité auquel est exposée la peau

Cotée de 1 (constamment humide ) à 4 (généralement sèche)

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Activité

Degré d ’activité physique

• 4 possibilités - alité �1- au fauteuil �2- marche occasionnellement �3- marche fréquemment �4

• Cotée de 1 à 4

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Mobilité

Capacité à changer et contrôler la position du corps

Cotée aussi de 1 ( complètement immobile) à 4 (aucune limitation de mobilité)

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Nutrition

Qualité/quantité de l ’apport nutritionnel

Varie de 1 (très pauvre ) à 4 ( parfait)

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Friction et cisaillement

• Item qui pose le plus de problème

• Côté de 1 à 3

• 1: patient ayant tendance à glisser dans le lit ou le fauteuil et ne pouvant se mobiliser seul ou ayant u ne spasticité.

• 3 : pas de problème

• 2 : entre les deux

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Score de Braden

• La somme des chiffres obtenus aux 6 items permet d’obtenir un score : entre 6 (minimum) et 23 (maximum), qui va permettre de

classer le patient dans un niveau de risque

• Cette grille de Braden doit être remplie dans les 24/48 h suivant l ’entrée d ’un patient

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3 niveaux de risque

Risque élevé: score entre 6 et 11

Risque moyen : score entre 12 et 17

Risque faible : entre 18 et 22

( Risque nul : 23)

Plus le score est bas , plus le risque est importan t

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En fonction du niveau de risque

• Des mesures de prévention adaptées seront mises en place

• Elles seront différentes selon l ’intensité du risque

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En pratiquedans DXCare

• Recueil soignant / page d ’accueil /infos médicales

• Item :restriction de mobilité

• Si oui , ouverture automatique de la grille de Brad en

• Le score permet d ’ouvrir une fenêtre différente selon le risque

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Planification

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RE EVALUATION(et aussi première évaluation)

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Services n ’utilisant pas DXCare

• 1- Bradendisponible dans le document de

référence sur Obsys

• 2 -Mesures à mettre en placetableau

• 3-Planificationsur la fiche de programmation n °2 (AS)

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Les 7 mesuresde prévention

• 1- Support adéquat

• 2- Changements de position réguliers

• 3- Effleurages

• 4- Surveillance cutanée

• 5- Nutrition

• 6- Hygiène corporelle

• 7- Éducation thérapeutique

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1- Les supportsd’aide

à la prévention d ’escarresLe support est le plan sur lequel repose le patient

- lit- fauteuil- mais aussi : brancard, table d ’opération ou

d’examen

Le support d ’aide à la prévention des escarres vise à diminuer l ’intensité de la pression

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Il existe 2 types de support

• Statique :

la réduction de la pression se fait en augmentant passivement la surface de contact entre le support e t le corps.

ce sont en général support en mousse ou à air .

• Dynamique :

un moteur permet de faire varier la pression en chaq ue point du corps. Ce sont toujours des supports à air .

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On distingue

• Les supports au fauteuille coussin (gel, mousse

ou air)

• Les supports au litmatelas ( mousse ou air)sur matelas

• Autres :brancards , tables

d’opération

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Choix des supports d ’aide à la prévention

Le support sera différent selon l’importance du risque calculé

d’escarre et donc du score de Braden

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Risque élevéscore de Braden entre 6 et 11

• Matelas ou sur matelas dynamique à air (dotation ou location)

• Coussin de siège à air statique à cellules télescopiques

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Matelas dynamiqueà air

Equipés d ’un moteur faisant varier la pression des différents points d ’appui du corps

- Réglage du poids automatique ou non- Location possible- Achats en cours pour augmenter la

dotation par pôle.

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Document à envoyer à Eliane PRADEILLES - Cadre Supérieur de Santé – Direction des Achats Fax 93500

EVALUATION DU RISQUE D’ESCARRE EN VUE D’UNE LOCATION DE SUPPORT DYNAMIQUE

Pôle : Service : Code U. F. : N° téléphone :

NOM et PRENOM du patient : AGE : POIDS :

Escarre (s) constitué (s) : OUI NON Si OUI, localisation : Sacrum Talon Malléole autre Type de support : Décharge possible de la (des) plaie(s) : OUI NON

PERCEPTION SENSORIELLE

HUMIDITE ACTIVITE MOBILITE NUTRITION FRICTION

ET CISAILLEMENT

1 Complètement

limité

2 Très limité

3 Légèrement diminué

4 Aucune

diminution

1 Constamment

mouillé

2 Humide

3 Humidité occasionnelle

4 Rarement

humide

1 Alité

2 Au fauteuil

3 Marche occasionnellement

4 Marche

fréquemment

1 Complètement

immobile

2 Très limité

3 Légèrement limité

4 Aucune limitation

1 Très pauvre

2 Probablement inadéquate

3 Adéquate

4 Excellente

1 Problème

2 Problème potentiel

3 Aucun problème apparent

= = = = = =

Score total =

Résultat score Braden : Elevé si entre 6 et 11 Moyen si entre 12 et 17 Faible si entre 18 et 22

Fiche de location de matelas dynamique

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Matelas dynamique à air

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Sur matelas et coussin à air à cellules télescopiques:

Principe de la flottaison sèchedemande un apprentissage pour être gonflé

correctement

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Risque moyenScore de Braden

entre12 et 17

• Matelas mixte :gaufrier + insert à air

• Coussin de siège en mousse viscoélastique

• De façon exceptionnelle et argumentée : matelas dynamique (changements de position impossibles)

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Matelas gaufrier avec insert à air

Matelas Mousse avec insert à air

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Risque faiblescore de Braden

entre 22 et 18

• Matelas gaufrier à plots

• Coussin de siège en mousse viscoélastique ou gel

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Comment positionner le patient sur son support

• Sur un drap seulement EVITER LES EPAISSEURS INUTILES: attention aux sondes , tubulures etc.

• Effet hamac : ne pas border les draps

• DECHARGE SYSTEMATIQUE DES TALONS (oreillers ou coussin adapté)

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2- Les changements de positions

• Ils visent à diminuer la durée de la pression:

Une escarre peut se constituer en moins de 2 heures

• Ils doivent être effectués selon des règles précise s de manutention pour éviter de rajouter cisaillement et frottement

• C’est la mesure la plus efficace

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Les changements de position

• Le patient est positionné à l ’aide de coussins d ’aide au positionnement

• Il doit être stable et non douloureux

• Le rythme varie selon le risque -R élevé: toutes les 2 à 3 h-R moyen : toutes les 3 à 4 h-R faible : toutes les 4 à 6 h

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Les changements de position

• Le rythme doit être inscrit dans le plan de soin , en tenant compte des temps de lever et rééducation

• L’efficacité doit être évaluée : pas d ’apparition d’escarre ( stade 1)

• La tolérance doit être évaluée ( confort, hémodynamique , état respiratoire)

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Coussins d ’aide au positionnement

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Coussins de positionnement

Oreiller

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Manutention

• Planche de transfert• Être à 2• Utiliser draps et lève malade• Utiliser les ressources du lit électrique• Encourager le patient à participer

• La région sacrée est très sensible aux forces de cisaillement : attention aux transferts horizontaux

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Décubitus dorsal

• Risque important pour le sacrum et les talons et l’occiput

• Décharge systématique des talons + / - système anti- équin (même sur matelas dynamique)

• CI au décubitus dorsal: alimentation entérale , dyspnée, escarre sacrée constituée

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Décubitus dorsal• Décharge talonnière

• Décharge occipitale

• Arceau de lit

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Décubitus latéral

• DL strict INTERDIT(risque d ’escarre du trochanter, gravissime en raison de la proximité de l’articulation de la hanche)

• Décubitus latéral à 30degrés , obtenu à l ’aide de coussins de positionnement

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Décubitus latéral

Installation du patient

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Décubitus ventral

• Peu utilisé car inconfortable

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Position assise au lit à 60°

A réserver à des temps brefs : toilette et repas car le risque est élevé pour le sacrum et aussi pour les talons

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Positionsemi assise au lit à 30 °

• Risque un peu moins important pour le sacrum

• Si possible surélever les pieds pour améliorer la stabilité

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Positionsemi assise au lit à 30 °

• Pour éviter la chute latérale :

• Pour éviter le glissement vers le fond du lit :

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Position assise au fauteuil

• Danger pour le sacrum et les ischions(pression en position assise sur le sacrum: 200 à 300 mm hg)

• Risque de cisaillement sacré si le patient n ’est pas stable

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Bonnes positionsassis au fauteuil

Utiliser les ressources du fauteuil : cale pieds ,accoudoirs,

asseoir le patient bien au fond du fauteuil pour év iter le glissement ou surélever ses pieds

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3- Les effleurages• Objectifs

- permettre la surveillance cutanée

- améliorer la circulation cutanée ??

- fait partie du soin relationnel

• Contre indication absolue :

l’escarre de stade 1

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Bonne techniquede l’effleurage

• Main à plat

• Pendant une minute

• Sans dépression des tissus

• Sans gant (sauf si isolement infectieux)

• Produit utilisé pour favoriser le glissement : selon marché du CHU

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4- Surveillance cutanée

• A chaque changement de position

• Des sites sur lesquels le patient vient de poser

• But : vérifier l ’efficacité des mesures de prévention ( changements de position , supports et effleurages )

Si une escarre de stade 1 apparait il faut revoir à la hausse la prévention mise en place

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L’escarrede stade 1

• Rougeur qui ne disparait pas à la levée de la pression

• Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

• Peau parfois modifiée ( froide ou chaude , molle douloureuse , violacée)

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DANGER

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5- Nutrition

• Une dénutrition doit être dépistée

• Elle doit être prise en charge:-optimiser la prise alimentaire-pour assurer un apport protéino-

énergétique optimal

• Hydratation +++

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6- Hygiènecorporelle

Le patient doit être maintenu dans un environnement propre et sec

Le patient doit être maintenu dans un environnement propre et sec

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7- Education thérapeutique

Du patient , quand cela est possible

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Education thérapeutique

De l’entourage , en particulier au retour à domicile

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Education thérapeutique

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Prises en charge spécifiques

• Fiche BO :déjà opérationnelle

• Autres à élaborer en fonction des demandes des services :

-réanimation-SRAU-pédiatrie-blessé médullaire - …

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

L’iconographie de ce document provient :

-pour les dessins, de Nicole Cunin-pour les photos et schémas du site escarre.fr et de

dossiers personnels.

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A qui demander conseil ?

Les personnes « ressources » du groupe « Prévention

escarres »:

• Les stomathérapeutes de l’hôpital – Florence Henry : poste 95871

-Christine Barrot : postes 95096-16395

-Nathalie Dupont : postes 93278-16396

• Dr Hélène Sordet Guépet : médecine gériatrique ; poste 17011

• Marianne Honnard , CSS direction service économique ; poste 93670

• Joël Cluzel CS ergo CCR ; poste 16164

Et aussi :-A votre cadre de santé-A votre référent escarre