Embed Size (px)
Citation preview
Université René Descartes - Paris V Faculté Cochin – Port Royal
PROTOCOLES DE PREVENTION
ET DE TRAITEMENT
DES ESCARRES EN EHPAD
Docteur Sylvie DEBACQ - CAZOT
DIU DE FORMATION A LA FONCTION DE MEDECIN
COORDONNATEUR EN EHPAD
Année Universitaire : 2007 – 2008
Directeur de Thèse : Docteur Alain HADDAD
2
PLAN INTRODUCTION : Page 4
GENERALITES :
I) Epidémiologie : Page 5
II) Retentissement psychosocial et qualité de vie : Page 6
III) Escarre : définition, étiologie, physiopathologie,
classification et évaluation : Page 6
1) Définition
2) Particularités des escarres en gériatrie
3) Physiopathologie
4) Localisation
5) Classification anatomoclinique :
6) Evaluation du suivi
IV) Facteurs de risques Page 8
1) Facteurs extrinsèques
2) Facteurs intrinséques
PROTOCOLE DE PREVENTION
I) Identification des patients à risques Page 11
Quand ?
Chez qui ?
Comment ?
- L’examen clinique
- L’échelle de Braden
- L’évaluation du statut nutritionnel.
II) Mesures préventives pratiques Page 12
III) Proscrire Page 13
IV) Enregistrer et documenter toutes les interventions
au niveau du dossier de soins Page 13
3
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
I) Rappel des stades évolutifs de l’escarre Page 15
II) Traitement général de l’escarre Page 15
1) Lutter contre les facteurs aggravants.
2) Lutter contre la douleur
III) Traitement local des escarres en fonction de leur aspect
du stade I à la réépidermisation Page 17
IV) Traitement des escarres compliquées Page 19
1) Traitement de l’escarre infectée
2) Traitement chirurgical de l’escarre
V) Enregistrer et documenter les interventions au niveau
du dossier de soins. Page 21
L’EQUIPE DE LA RESIDENCE BELLEVUE ET LE ROLE DE CHACUN
DANS LA PRISE EN CHARGE DES ESCARRES Page 22
I) Présentation de l’établissement
II)L’équipe soignante
III) Conclusion
LES ESCARRES DANS NOTRE EHPAD Page 27
DIFFICULTES RENCONTREES DANS L’APPLICATION
DES PROTOCOLES Page 29
CONCLUSION Page 31
ANNEXES Page 32
BIBLIOGRAPHIE Page 47
RESUME Page 48
4
INTRODUCTION
L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à la compression des
tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses (définition établie en 1989 par le
Nationale Presure Ulcer Advisory Panel et retenue par la conférence de consensus sur la
prévention et le traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé en 2001).
Médecin coordonnateur dans mon établissement d’hospitalisation pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) depuis un an, j’ai souhaité y mettre en place le protocole de
prévention et de traitement des escarres.
En effet, même si nos résidents bénéficiaient déjà de certaines mesures de
prévention et de traitement (matelas et coussins anti-escarres, toilette quotidienne, alternance
lit fauteuil), aucun protocole n’avait jusqu’alors été écrit notamment en matière de prise en
charge préventive et thérapeutique.
La mise en place de ce protocole, outre le souci de répondre au code réglementaire
et à la démarche qualité, a permis de fédérer l’ensemble de l’équipe soignante autour de cette
maladie fréquente en gériatrie, source de souffrance physique et morale. Il s’agissait avant
tout d’y établir une conduite commune en matière de prévention et traitement et par la même
d’aboutir à une prise en charge harmonieuse et structurée multidisciplinaire de cette maladie,
adaptée à nos résidents et aux possibilités de notre EHPAD.
Après les généralités dans ce domaine, nous avons établi en équipe un protocole de
prévention et de traitement.
J’ai souhaité, ensuite, évoquer le rôle de chacun dans cette prise en charge.
Puis nous avons évalué la situation de notre EHPAD après mise en place des
protocoles depuis janvier 2008 et évoqué les difficultés rencontrées au quotidien dans leur
application.
5
GENERALITES
I) Epidémiologie (1-2)
Les escarres demeurent un enjeu de santé publique. L’approche épidémiologique
aide à mieux définir les risques encourus par les différents sous groupes de population et à
évaluer l’efficacité des protocoles de prévention et de traitement.
Les escarres se constituent d’autant plus volontiers que l’âge est avancé. Plus de la
moitié des personnes atteintes d’escarres ont plus de 80 ans. Les altérations physiologiques
liées au vieillissement semblent jouer un rôle favorisant mais l’âge intervient surtout
indirectement par le biais des pathologies qui y sont associées.
En gériatrie la prévalence des escarres est de 7 à 33% selon les sources. En unité
de soins de longue durée (USLD), la prévalence est de 8 à 15%.
Si le poids économique des escarres est considérable, le coût éventuel de la
prévention comme celui du traitement est très difficile à isoler du coût de l’ensemble des
soins nécessités par les déficiences et incapacités associées.
Mais il semble établi que l’application de protocoles permet non seulement de
diminuer l’incidence des escarres mais aussi d’en réduire le coût en matière de prévention et
de traitement.
Prévenir et guérir les escarres doivent donc être une préoccupation essentielle du
personnel soignant. Leur apparition est le témoin d’une dégradation importante de l’état
général d’un résident âgé.
6
II) Retentissement psychosocial et qualité de vie (1-2)
Les escarres entraînent une gêne douloureuse ou plus, une souffrance physique
source de limitation de l’autonomie et donc de restriction de liberté. Mais c’est aussi une
souffrance morale avec altération de l’image de soi liée à la présence de plaies aux
écoulements souvent malodorants, et à l’extrême, une sensation de mort progressive par la
destruction d’une partie du corps.
Le regard du soignant, lors de soins souvent lourds, douloureux et dévalorisants,
est extrêmement important.
Malgré une charge de travail souvent pesante, les soignants doivent donc
s’attacher à donner au patient âgé une image positive de lui-même. Le souci de la dignité du
patient doit aussi guider l’action du soignant.
Informer, expliquer mais aussi « parler d’autre chose » lors des soins concoure à
une meilleure acceptation de la maladie et de ses contraintes par le patient.
L’escarre est une maladie qui se prévient, se soigne et s’accompagne comme toute
autre pathologie.
III)Escarres : définition, étiologie, physiopathologie,
classification et évaluation. (1-2)
1) Définition :
L’escarre est souvent décrite comme une plaie du dedans en dehors de forme conique à base
profonde ce qui la différencie des abrasions cutanées.
2) Particularités des escarres en gériatrie :
Les escarres en gériatrie sont en général plurifactorielles de par l’association au vieillissement
de polypathologies le plus souvent invalidantes.
- Pathologies neurologiques : A.V.C., troubles de la sensibilité, maladie de
Parkinson , sclérose en plaques.
- Pathologies rhumatologiques invalidantes.
- Démences ou troubles psychiatriques graves, syndrome de glissement.
7
- Malnutrition.
- Diabète
- Troubles cardiovasculaires.
3) Physiopathologie :
La physiopathologie de l’escarre connaît trois mécanismes principaux : la pression prolongée,
les forces de cisaillement et de friction et la macération.
Plusieurs phénomènes interviennent dans la pathogénie : la compression prolongée des tissus
mous supérieure à la pression de perfusion capillaire, les troubles métaboliques et
nutritionnels, l’hypotrophie et l’hypotonie musculaire des sujets âgés et le processus de
sénescence cutanée.
4) Localisation des escarres (annexe 3):
En EPHAD, elle est peu différente de celle constatée dans la population générale, l’atteinte de
la région sacro-coccygienne et du talon apparaît cependant au premier plan.
La localisation des escarres est surtout fonction de la position des patients :
- En décubitus dorsal : surtout région sacro-coccygienne et talon, plus rarement
vertèbres, coude, mollet, occiput et omoplate.
- En décubitus latéral : surtout trochanter, plus rarement oreille, acromion, côtes,
face latérale genou, malléole et bord externe du pied.
- En position assise : région ischiatique, sacrum, talon.
5) Classification anatomoclinique :
La description et l’évaluation des ou de l’escarre sont essentielles. Elles sont indispensables
dés le début des soins afin d’établir une référence pour les évaluations ultérieures. Réalisées
conjointement par l’infirmier et le médecin dans le cadre d’une prise en compte globale de la
personne âgée, elles permettent d’établir le stade des lésions, la surface et la profondeur de la
plaie, l’aspect de la peau périlésionnelle et l’intensité des douleurs en vue d’une stratégie de
soins adaptée.
La classification la plus utilisée est celle de Shea qui décrit la destruction des tissus à partir
des régions anatomiques et détermine quatre stades auxquels nous avons ajouté le stade 0.
8
- Stade 0 : peau intacte mais à risque d’escarre.
Stade 1 : érythème cutané sur peau apparemment intacte ne disparaissant pas
après levée de la pression. Chez les patients à peau pigmentée, l’escarre peut être d’une teinte
rouge, bleue ou violacée persistante.
- Stade 2 : perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le derme :
abrasion, phlyctène ou ulcération superficielle.
- Stade 3 : perte de substance intéressant le tissu sous cutané : ulcération
profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.
- Stade 4 : perte de substance pouvant impliquer les os, les articulations, les
muscles et les tendons, avec la possibilité de fistules associées.
L’utilisation d’une classification est reconnue comme élément de référence nécessaire pour
évaluer les escarres, les comparer et mesurer l’efficacité des actions préventives et curatives.
A ces cinq stades, il faut ajouter la phase de granulation et de bourgeonnement puis la phase
de réépidermisation qui précède la guérison de l’escarre.
6) Evaluation du suivi.
L’évaluation du suivi est utile à la continuité des soins, à la cohérence et à la pertinence des
décisions de traitement ainsi qu’à leur réajustement. Elle permet de suivre l’évolution de
l’escarre et doit être tracée au niveau du dossier de soins. Outre l’utilisation de la
classification anatomoclinique, on peut aussi évaluer l’évolution de la plaie par sa couleur,
notamment en cas de reconstruction des tissus.
- Plaie noire : tissu nécrotique adhérent aux tissus sous-jacents. Nécrose sèche,
peau noire, cartonnée et luisante.
- Plaie jaune : tissu fibrineux
- Plaie rouge : phase de bourgeonnement.
- Plaie rose : tissu d’épidermisation qui progresse à partir des berges et recouvre
progressivement l’escarre.
On évalue également la surface et la profondeur.
IV) Facteurs de risques en gériatrie (1 – 2)
Il est indispensable d’identifier les patients à risques d’escarre afin de mettre en place des
mesures préventives adaptées.
9
1) Facteurs extrinsèques
La pression
La pression tissulaire a un rôle essentiel dans l’apparition des
escarres par diminution ou interruption de la micro circulation cutanée responsable
d’ischémie, entraînant des lésions tissulaires. Son intensité et sa durée sont des éléments
déterminants.
Le cisaillement
Ces forces s’exercent par glissement des couches sous cutanées,
notamment en position semi assise au lit, assise au fauteuil ou en position latérale.
Elles sont très importantes et responsables de nombreuses escarres
sacrées et ischiatiques.
Les frictions et frottements
Lésion directe de la peau provoquant une abrasion par effet des
forces mécaniques le plus souvent au niveau des coudes, sacrum et talons, notamment lors de
la mobilisation des patients.
L’humidité
Par transpiration ou par incontinence sphinctérienne, elle entraîne
une irritation de la peau avec diminution des résistances cutanées. Elle favorise donc
l’apparition d’escarres et de surinfections.
2) Facteurs intrinsèques
L’immobilité :
Tout malade immobilisé de façon prolongée et dans l’incapacité de
se mobiliser est susceptible de développer un ou plusieurs escarres, c’est le cas lors des
lésions traumatiques (col du fémur), des troubles neurologiques d’origine centrale ou
périphérique, notamment lorsqu’une modification de la sensibilité entraîne une perception
diminuée de la douleur et de l’inconfort.
L’âge :
Le risque d’escarre augmente après 70 ans. Le vieillissement cutané
entraîne une fragilisation cutanée associée à une perte du panicule adipeux sous cutané. L’âge
intervient d’autant plus par le biais de pathologies associées.
L’état nutritionnel et la malnutrition :
10
Un mauvais état nutritionnel facilite l’apparition d’escarres.
L’hypoalbuminémie est un des indicateurs de malnutrition.
La fonte musculaire :
Fréquente chez les sujets âgés, elle est un facteur de risque par
diminution de la protection musculaire naturelle des proéminences osseuses, notamment au
niveau du sacrum.
L’incontinence sphinctérienne
Etat psychologique pathologique et manque de motivation aux
soins
Les maladies cardiovasculaires :
Notamment par l’hypotension qui diminue la perfusion tissulaire.
La déshydratation quelque soit sa cause.
Les pathologies aigues intercurrentes.
Les pathologies chroniques (diabète, anémie, insuffisance rénale
chronique) et la phase terminale des pathologies graves.
Les neuropathies responsables d’une perte de sensibilité et d’une
incapacité à changer de position.
11
PROTOCOLE DE PREVENTION
Adapté de la conférence de consensus sur « la prévention et le traitement des escarres de l’adulte et du sujet
âgé » (jeudi 15 et vendredi 16 novembre 2001 hôpital Européen Georges Pompidou – Paris), et des publications
y afférentes du réseau S.P.E.S. SOINS Palliatifs Essonne Sud
L’escarre est une lésion cutanée, d’origine ischémique, liée à une compression des
tissus mous entre un plan dur et des saillies osseuses. C’est une pathologie grave qui peut
survenir en quelques heures, mais ce n’est pas une fatalité, l’escarre est très souvent évitable.
I) Identification des patients à risques (7)
Une phase d’évaluation des risques est indispensable afin de mettre en place les moyens
adéquats de prévention pour chaque patient.
QUAND ?
A l’admission ou lors de toute modification de son état de santé, et notamment
en cas de fièvre, d’affection aigue, d’hypotension, d’insuffisance cardiaque, de troubles
vasculaires, de déshydratation, d’incontinence, de troubles cutanés et souvent au retour
d’hospitalisation.
CHEZ QUI ?
Chez tous les résidents, mais surtout lorsqu’ils ont déjà des facteurs de risques
identifiés, notamment immobilisation prolongée, dénutrition.
COMMENT ?
L’examen clinique
Il faut rechercher :
- Etat d’affaiblissement général.
- Réduction de la mobilité.
- Troubles de la sensibilité.
- Modification de la peau et de la masse musculaire associée à l’âge.
- Existence d’une maladie chronique.
- Incontinence sphinctérienne.
- Traitement médicamenteux.
12
L’échelle de Braden (annexe 2) : elle évalue la perception sensorielle,
l’humidité, l’activité et la mobilité, la nutrition, la friction et le cisaillement. Un score
inférieur ou égal à 15 caractérise un risque d’escarre.
L’évaluation du statut nutritionnel :
Poids : une perte de poids supérieure à 4%/an est un élément péjoratif.
Albuminémie (en tenant compte des éventuels pertes protéiques cutanées, urinaires
ou digestives ou en cas de syndrome inflammatoire)
Inférieure à 30 gr/litre : dénutrition sévère.
Inférieure à 25gr/litre : dénutrition grave.
Les lymphocytes inférieurs à 1200/mm3 sont un facteur péjoratif.
Le Mini Nutritional Assessment (MNA) (annexe 12) n’est pas systématiquement
réalisé à l’admission, compris entre 17 et 23,5 il y a risque de dénutrition, inférieur à 17 il y a
malnutrition.
II) Mesures préventives pratiques (1-2-7)
Les mesures de prévention commencent dés l’identification des facteurs de
risque et concernent l’ensemble des professionnels. Il est nécessaire de :
- Donner une information sur les soins de prévention.
- Soulager la pression, inciter à la mobilisation.
- Verticaliser, faire marcher, si possible.
- Alterner lit fauteuil toutes les deux heures
Au lit sur un support adapté (matelas mousse à mémoire de forme), alterner
toutes les 3 heures en utilisant, si besoin, des accessoires de positionnement adaptés (oreillers,
mousses).(annexe 4).
Décubitus dorsal avec un oreiller sous les mollets pour surélever les
talons;
Décubitus latéral oblique droit à 30 degrés (annexe4) ;
Décubitus latéral oblique gauche à 30 degrés ;
- Au fauteuil :
Protéger l’assise par un coussin adapté (dans notre établissement :
coussin « mousse à mémoire de forme »).
Eviter glissement et cisaillement .
Favoriser l’auto-soulèvement .
13
Repositionner toutes les heures.
- Assurer l’équilibre nutritionnel après évaluation du statut nutritionnel :
Les besoins nutritionnels de la personne âgée sont de 30 à 35
Kcal/kg/jour dont 15% de protéines et 50% de glucides. Un apport hydrique de 1 à 1,5
litre/jour en boisson est nécessaire (liquide ou eau gélifiée).
Il faut adapter la texture au patient et fractionner les repas : goûter et éventuellement collation
à 22 heures sont très importants. En cas de dénutrition, il faut apporter une alimentation
enrichie ainsi que des compléments hyperprotidiques.
- Surveillance régulière pluriquotidienne de l’état cutané et notamment des
zones à risques lors des soins et de la mobilisation.
- Maintenir l’hygiène de la peau : eau tiède et savon sans frotter.
- Soins d’hygiène renouvelés à chaque change pour les patients incontinents,
(parfois utilisation d’étui pénien, de collecteur fécal).
- Lutter contre l’incontinence : la continence doit être favorisée car elle permet,
en outre, au patient de conserver l’estime de soi.
III) Proscrire.
Massages et frictions.
Application de glaçons, d’air chaud, d’alcool, de colorants, d’antiseptiques et
antibiotiques locaux.
Décubitus latéral droit strict (90°) : risque d’escarre trochanter et oreille.
Eviter de trop relever la tête de lit (risque de cisaillement au niveau du
sacrum).
IV) Enregistrer et documenter toutes les interventions au niveau du dossier
de soins.
Plusieurs supports ont été mis en œuvre en corrélation avec l’équipe soignante à
l’occasion de l’écriture de ce protocole de prévention.
Une fiche établissant les circonstances et la fréquence de réalisation
de l’échelle de Braden, de la prise du poids et du dosage de l’albumine (annexe 5).
Une fiche individuelle de surveillance du risque d’escarre, située
dans le dossier de soins, permet de suivre l’évolution dans le temps du score Braden, du poids
et de l’albuminémie (annexe 6).
14
Une fiche de mobilisation du patient (dans le dossier de soins)
réalisée en cas d’alitement prolongé avec apparition d’escarres ou en cas d’escarres
constituées (annexe 8).
Une fiche de surveillance nutritionnelle (dans le dossier de soins)
mise en place en cas de troubles récents de l’alimentation (annexe 9).
En cas de perte de poids supérieure ou égale à 3 kg en 3 mois.
Dés l’apparition de lésions stade 1 d’escarres ou en cas d’escarres
constituées.
La transcription des facteurs de risques, des mesures de prévention mises en œuvre et de
l’observation de l’état cutané dans le dossier de soins est indispensable à la continuité des
soins.
15
PROTOCOLE DE TRAITEMENT
Adapté de la conférence de consensus sur « la prévention et le traitement des escarres de l’adulte et du sujet
âgé » (jeudi 15 et vendredi 16 novembre 2001 hôpital Européen Georges Pompidou – Paris), et des publications
y afférentes du réseau S.P.E.S. SOINS Palliatifs Essonne Sud.
Le traitement de l’escarre est à la fois local et général, prenant en compte la personne et la
plaie.
Il est nécessaire avant toute mise en place de traitement de réaliser la description et
l’évaluation des ou de l’escarre. Elles sont indispensables dés le début des soins afin d’établir
une référence pour les évaluations ultérieures.
I) Rappel des stades évolutifs de l’escarre.(1-2)
1) Stade 0 : peau intacte mais risque d’escarre.
2) Stade 1 : peau intacte avec rougeur persistante.
3) Stade 2 : altération superficielle (épiderme plus ou moins derme) se
présentant comme une abrasion, une phlyctène ou un cratère superficiel.
4) Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés, tissus graisseux).
5) Stade 4 : destruction étendue aux muscles, tendons, capsules articulaires,
os.
6) Phase de granulation ou de bourgeonnement.
7) Phase de réépidermisation.
II) Traitement général des escarres (1-2-6)
1) Lutter contre les facteurs aggravants
a)Assurer des apports nutritionnels suffisants, apport recommandé
de 30 à 35 Kcal/kg/jour dont 15% de protéines et 50 % de glucides, plus l’escarre est profond
plus il faut augmenter la ration calorique, jusqu’à 40 Kcal/kg/jour et 2 grammes de protéines
par kg et par jour.
b) Assurer une bonne hydratation, 1.5 à 2 litres par jour, soit en
apport hydrique soit en eau gélifiée.
16
c)Traiter les affections aigues fébriles et prise en charge des
affections chroniques (diabète, artériopathie, insuffisance cardiaque etc).
2) Lutter contre la douleur
a)Analyse de la douleur :
Spontanée ou non, brutale et inattendue, parfois limitée aux soins, aux changements de
positions ou aux mobilisations ou présente en continu, elle n’est par corrélée à la taille de
l’escarre.
L’analyse de la douleur comprend une évaluation :
De ses causes (soins, mobilisations, changements de positions).
De son intensité évaluée le plus souvent dans l’EHPAD par une
observation clinique réalisée pendant les soins et la réalisation de
l’échelle d’évaluation ECPA (annexe 11).
b) Traitement antalgique médicamenteux :
Il est recommandé d’utiliser les antalgiques selon la stratégie des 3 paliers recommandée par
l’OMS. Un changement de palier est nécessaire lorsque les médicaments du palier précédent
correctement prescrits sont insuffisants. Des douleurs intenses lors des soins d’escarre
peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’un antalgique de palier 3 (opioides forts). Dans tous
les cas, il ne faut pas s’attarder plus de 24 ou 48 heures sur un palier qui s’avère inefficace.
Un traitement antalgique en continu peut être nécessaire.
Les trois paliers de l’OMS adaptés à la douleur lors des escarres sont :
Antalgiques de palier I : douleurs faibles à modérées, plutôt paracétamol (3 à 4
grammes/jour). AINS et aspirine sous couvert d’inhibiteur de la pompe à protons.
Antalgiques de palier II : douleurs modérées à intenses, association paracétamol-
codéine (attention à la constipation), dextropropoxyphène à éviter (risque d’hypoglycémie et
d’aggravation d’insuffisance rénale), tramadol à doses progressives, mieux toléré sous sa
forme libération prolongée.
Antalgiques de palier III : douleurs intenses à très intenses la voie orale LP est à
privilégier, relayée plus ou moins par le patch en cas de troubles de déglutition et associée
plus ou moins à une morphine d’action immédiate lors des soins (risques de constipation et de
rétention d’urine).
L’évaluation thérapeutique :
17
Les effets antalgiques du traitement de même que ses effets secondaires doivent
être évalués régulièrement (par évaluation clinique et échelle ECPA) jusqu’à obtention d’une
antalgie efficace et bien tolérée. Seul le soulagement de la douleur détermine la dose efficace.
a) Prévention des douleurs induites :
Avant le geste de soins, il faut informer, rassurer le patient pour limiter l’appréhension
pendant le geste ou le soin, assurer le confort du soigné et du soignant, travailler en binôme si
possible, en détournant l’attention du patient vers d’autres sujets. Le nettoyage de la plaie par
lavage, le choix des pansements permettant l’espacement des soins et si possible le respect de
la préférence du patient quant au moment des soins sont autant d’éléments qui améliorent son
confort.
III)Traitement local des escarres en fonction de leur aspect. (1-2-3-4)
Quel que soit le stade, le nettoyage de la plaie doit être effectué préférentiellement par lavage
avec du sérum physiologique.
1) Stade 1
Erythème :
- Réversible si mise en décharge.
- Mise en place des mesures de prévention.
- Ne pas masser.
- Hydrocolloide mince transparent (surveillance quotidienne de la peau) à
changer lorsqu’il y a décollement spontané (environ une fois par semaine).
2) Stade 2
* Phlyctène :
- Ne pas découper le toit, sauf si phlyctène hémorragique (exciser alors son toit
pour éviter la surinfection)
- Vider et recouvrir d’un film transparent.
* Ulcération superficielle : désépidermisation.
- Nettoyage au sérum physiologique.
- Hydrocolloide mince transparent semi-perméable (à changer lorsqu’il y a
décollement spontané, environ 1 fois par semaine)
18
- En cas d’exsudat important : hydrocellulaire ou alginate.
3) Stade 3 : nécrose noire :
- Ramollir la plaque avec un hydrogel.
- Détersion mécanique au bistouri, ciseaux et pinces en respectant la non douleur
et en évitant de faire saigner (xylocaïne spray 30 minutes avant ou lidocaïne
gel (EMLA) 1 heure avant
- Scarification des bords vers l’intérieur pour ne pas blesser les berges saines.
Changer le pansement tous les 1 à 3 jours selon l’état d’hydratation de la plaque
ou en cas de souillure.
4) Stade 4 : ulcération profonde jaune :
- Risque de surinfection important
- Lavage sérum physiologique.
- Si peu exsudative : hydrocellulaire.
- Si très exsudative : hydrofibres ou alginate et recouvrir avec un
hydrocellulaire.
- Maintenir avec un pansement non occlusif.
- Changer le pansement selon la quantité d’exsudat et l’aspect de la plaie.
- Cas particulier :
o Si plaie creuse (mais détergée) : alginate mèche, hydrocolloide pâte,
hydrocellulaire.
o Si malodorante : pansement au charbon non occlusif (à changer tous les
jours).
5) Bourgeonnement :
-Si bourgeonnement normal : hydrocolloide mince transparent, film
polyuréthane transparent ou pansement gras.
-Si bourgeonnement excessif : corticoïde local (ex :diprosone crème) sous
tulle neutre (JELONET).
6) Réépidermisation(dure 1 à 3 mois) :
Restauration de l’épiderme de la périphérie vers le centre de la plaie.
Hydrocolloide mince transparent à changer lors du décollement spontané
(environ 1 fois par semaine).
19
Si plaie atone : hydrogel recouvert d’un hydrocellulaire pour relancer la
cicatrisation.
Si plaie sèche : Pansement gras non adhérent (physiotulle) recouvert d’un
hydrocolloide mince transparent.
De façon générale, les pansements doivent être renouvelés en fonction de l’état d’évolution de
la plaie. Les changements doivent être quotidiens tant qu’il existe des zones ou des débris
nécrotiques ou fibrineux, des signes d’infection ou au contraire un bourgeonnement excessif.
Les pansements doivent être plus espacés lors de la cicatrisation.
IV) Traitement des escarres compliquées (1-2)
1) Traitement de l’escarre infectée.
a) La flore bactérienne
Le traitement local de l’escarre doit respecter la flore commensale
qui colonise les plaies et contribue à la détersion et au bourgeonnement. En revanche, il
importe par la détersion mécanique de prévenir ou de limiter la contamination puis la
colonisation de l’escarre par des microorganismes pathogènes. Ni les antiseptiques ni les
antibiotiques n’ont leur place dans cette opération préventive.
b) Le diagnostic d’infection de l’escarre
L’infection suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de
105 germes/ml ou gramme de tissu sur les prélèvements (liquide de ponction ou biopsie). Son
risque est celui d’une propagation à l’os et de septicémie à partir d’une bactériémie aux
conséquences parfois dramatiques.
c) La stratégie thérapeutique
Le traitement local d’une escarre infectée se résume à la détersion
quotidienne et à la mise en place de pansements adaptés au stade de
l’escarre. Le traitement antibiotique par voie générale, ajusté en
fonction de l’antibiogramme, doit être intégré dans le cadre d’une
stratégie globale médico-chirurgicale lorsque l’infection d’escarre est
avérée.
2) Traitement chirurgical de l’escarre
20
a) Les indications
Le patient grabataire porteur d’escarres plurifactorielles n’est, à
priori, pas un candidat à la chirurgie. Toutefois, le recours à la chirurgie reste indiscutable
dans les situations suivantes :
- Devant une nécrose tissulaire importante, afin de prévenir l’infection.
- Lorsque les structures nobles sont exposées et donc menacées comme les axes
vasculo-nerveux, les capsules articulaires ou les tendons.
- Lorsque l’os est à nu, le débridement est chirurgical, car bien souvent dans les
plaies chroniques, l’ostéite est présente même si elle est limitée fréquemment à
l’os spongieux superficiel.
- Dans l’escarre infectée, avec ou sans signes généraux.
b) L’avis chirurgical
Le recours à l’avis du chirurgien sans implication opératoire immédiate devient nécessaire
dans un certain nombre de situations :
La plaie chronique qui se creuse sous traitement.
Les plaies dont l’étendue dépasse les possibilités de soins locaux qui mobilisent et
épuisent patients et soignants.
Sur certains terrains particuliers : patient diabétique, artéritique, porteur de
prothèse articulaire dont l’exposition compromet sérieusement le devenir.
c) L’acte chirurgical
Il consiste en :
- Une excision chirurgicale, aux fins d’éliminer la nécrose tissulaire qui gêne le
bourgeonnement et qui est source d’infection. Elle ne doit laisser que du tissu
sain ce qui conduit à :
o Identifier et réséquer tout trajet fistuleux.
o Identifier et mettre à plat les plaies cavitaires.
o Conduire si nécessaire la résection jusqu’à l’os sain.
o Réaliser des prélèvements bactériologiques indispensables pour ajuster
l’antibiothérapie d’encadrement de l’acte chirurgical.
- Une couverture de la plaie : qui est effectuée dans le même temps que
l’excision ou décalée par rapport à elle. Elle a pour but d’accélérer la
cicatrisation et la réadaptation fonctionnelle du patient. Elle limite les pertes
21
hydro-électrolytiques, la réponse inflammatoire, le risque infectieux et la
douleur.
d) Les soins post opératoires
Capitaux en terme de succès chirurgical, ils reposent sur :
Une surveillance méticuleuse de l’état cutané local, de l’aspect de la plaie et des
sutures.
Une mise en décharge avec l’adaptation d’un support pendant 1 à 2 mois après
l’intervention.
Le rééquilibre nutritionnel et hydro-électrolytique.
La mise en œuvre à tous niveaux d’une stratégie de prévention secondaire.
La surveillance d’une éventuelle dérivation urinaire ou fécale réalisée
temporairement pour protéger la cicatrisation.
V ) Enregistrer et documenter toutes les interventions au niveau du dossier de
soins.
Il importe au soignant d’y préciser son analyse de la douleur lors des soins à
travers les dires du patient, ses observations cliniques et si besoin sur évaluation par échelle
ECPA. Cette analyse est indispensable afin d’adapter au mieux le traitement antalgique
médicamenteux.
Une fiche de suivi des pansements d’escarres (placée dans le dossier de soins) a
été élaborée par notre personnel infirmier en fonction de nos possibilités de pansements, elle
permet de mieux visualiser l’évolution des escarres (annexe 10).
22
L’EQUIPE DE LA RESIDENCE BELLEVUE
ET LE RÔLE DE CHACUN DANS LA PRISE EN
CHARGE DES ESCARRES
C’est en temps que médecin coordonnateur et avec l’aide de l’équipe soignante
que nous avons élaboré les protocoles de prévention et de traitement des escarres Ils ont été
ensuite résumés sur un document (Annexe 1) qui a été agrandi et affiché dans l’ensemble des
services de la résidence.
Ces protocoles, leurs supports (échelle de Braden , feuille de surveillance de
poids, albuminémie, feuille de surveillance nutritionnelle, feuille de mobilisation) ainsi que
les modalités d’utilisation ont été expliqués lors des réunions de service mensuelles.
I) Présentation de l’établissement
Ancienne léproserie, devenue hôpital en 1654 , prison durant la révolution puis
hospice en 1797, le bâtiment, après reconstruction en 1990 est maintenant le Résidence
Bellevue.
La Maison de Retraite Bellevue, devenue EHPAD depuis le 1er janvier 2006 est
avec les USLD, un établissement annexe du Centre Hospitalier de Château-Thierry.
L’EHPAD est doté d’une capacité de 167 lits d’hébergement dont 28 chambres doubles.
Une unité d’Alzheimer de 14 lits, 2 lits d’accueil temporaire et 2 places d’accueil
de jour doit s’ouvrir après réhabilitation des locaux début 2009.
La population accueillie en EHPAD est pour 2/3 des femmes avec un âge moyen de 86 ans et
pour 1/3 des hommes avec un âge moyen de 80 ans. Le GMP de l’EHPAD est de 587
II) L’équipe soignante
Deux praticiens hospitaliers temps plein prennent en charge comme médecins
traitants l’ensemble des résidents (chaque résident reste libre de choisir un autre médecin
traitant, s’il le souhaite).
L’un des praticiens assure la fonction de médecin coordonnateur et le suivi
médical d’environ 130 résidents, l’autre assure la prise en charge de l’USLD, du reste de
23
l’EHPAD et ultérieurement prendra en charge l’unité d’Alzheimer, il intervient par ailleurs au
sein de l’équipe mobile de soins palliatifs du centre hospitalier.
L’équipe infirmière de l’EHPAD est constituée de 6 IDE réparties comme suit sur
une journée de semaine :
- 2 infirmières le matin pour 167 lits.
- 1 infirmière l’après-midi et le soir pour 167 lits.
- La surveillance infirmière de nuit est assurée par l’infirmière des USLD .
La journée de semaine, l’effectif pour une unité de 23 lits est de 1 aide soignant(e)
et 2 agents des services hospitaliers le matin, 1 aide soignant(e) et 1 agent des services
hospitaliers le soir pour l’ensemble des soins, repas, linge et ménage.
Des ergothérapeutes interviennent dans l’établissement (1.66 d’équivalent temps
plein) et assurent la mobilisation de nos résidents, la gestion et le mise en place du matériel
adapté. Les kinésithérapeutes qui dépendent du centre hospitalier n’interviennent que dans le
cadre de la prise en charge des affections respiratoires. Nous disposons également d’une
psychologue à temps plein mais malheureusement pas de diététicienne (la seule diététicienne
du centre hospitalier a peu de temps à nous consacrer).
1) Rôle de l’I.D.E.(5-6)
Dans le décret du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmière, il est précisé que dans le cadre de son
rôle propre, l’infirmièr(e) accomplit les actes ou dispense les soins visant à
identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de
son environnement et comprenant son information et celle de son entourage.
- Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son
environnement.
- Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire.
- Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son
handicap.
- Recueil des observations susceptibles de concourir à la connaissance de l’état
de santé de la personne et appréciation des différents paramètres servant à sa
surveillance, notamment en termes d’évaluation de la douleur.
- Prévention et soins d’escarres : la collaboration infirmièr(e) aide soignante(e)
est dans ce domaine indispensable. L’infirmièr(e) pourra en effet déléguer aux
aides soignants, et sous sa responsabilité, les soins relevant de son rôle propre.
24
L’infirmier(e) est par ailleurs habilité à entreprendre et à adapter les
traitements dans le cadre de protocoles préétablis, écrits et signés par le
médecin, notamment dans le cadre de la douleur.
A travers ce décret de février 2002, il apparaît donc le rôle primordial de l’IDE
dans le cadre de la prise en charge des escarres et la nécessité de l’existence de
protocoles de surveillance et de traitement sur lesquels elle va pouvoir
s’appuyer pour assumer sa tache.
L’escarre est une véritable maladie plurifactorielle, les facteurs de risques
locaux (immobilité, hyperpression, cisaillement, frottement, macération)
relèvent du rôle propre de l’IDE quant à leur prise en charge.
Par contre, les facteurs de risques généraux (pathologies neurologiques,
cardiovasculaires ou nutritionnelles) relèvent d’une collaboration médecin –
IDE et autres professionnels de santé, la coordination des différents
intervenants étant indispensable.
L’IDE assure par ailleurs, sur prescription médicale, la prise en charge des
traitements des escarres constituées. Tout acte doit, à l’aide des supports
préalablement mis en place, que ce soit en termes de prévention ou de
traitement, être répertorié au niveau du dossier de soins du résident. L’IDE est
responsable de la gestion du dossier de soins infirmiers.
2) Rôle de l’Aide Soignant(e) (6)
Collaboratrice de l’IDE, agissant sous sa responsabilité, elle dispense les soins
nécessaires les plus adaptés et personnalisés afin d’atteindre le meilleur résultat en termes de
prévention et de traitement.
- Examen pluriquotidien de la peau notamment lors de la toilette et des changes
pour déceler érythème ou rougeur qui résiste à la pression.
- Suppression de l’appui (assurer les changements de position : décharge alternée
avec surélévation des talons), pansements de protection et de confort.
- Hygiène rigoureuse.
Toilette du siège lors de chaque change.
25
Séchage minutieux de la peau (mais pas de la plaie en cas d’escarre)
Effleurage avec une huile peroxydée facilitant le glissement de la peau et
activant la circulation. Pas de massage.
- Protection de la peau avec un film semi-perméable ou un hydrocolloide
transparent pour éviter la macération
- Assurer avec les ASH une alimentation et une hydratation adaptées.
-Surveillance de l’état général du patient par l’observation lors des soins
(amaigrissement, dépression, douleur…).
- S’assurer avec l’aide de l’IDE et des ergothérapeutes de la bonne mise en place
des supports d’aide à la prévention (coussins…) et du bon positionnement du patient.
L’aide soignante, de par sa proximité par rapport aux patients est donc en première ligne pour
signaler toute altération de la peau.
3) Rôle des ergothérapeutes (6)
Les ergothérapeutes sont naturellement de par leur fonction amenés à intervenir
dans la prévention et tout au long des soins d’escarres.
L’ergothérapeute travaille tout d’abord au maintien de l’activité et de l’autonomie.
Maintenir l’autonomie, c’est :
- favoriser la mobilité : mieux réaliser ses transferts et ses déplacements pour le
patient âgé gardant une certaine mobilité, limiter les rétractions, les attitudes vicieuses par des
mobilisations passives, des positionnements fonctionnels corrects et des aides techniques pour
les patients dépendants.
- Participer au maintien de la continence par le maintien de la mobilité.
- Améliorer l’image de soi pour le résident : des séances d’autonomie à la toilette
ou à l’habillage sont souvent valorisantes pour le résident, lui permettant de reprendre
possession de son corps, de ses capacités restantes et de refuser la fatalité.
L’ergothérapeute intervient dans le choix avec l’équipe soignante, du matériel d’aide à la
prévention (coussins, matelas, coussins de positionnement) et des fauteuils les plus adaptés à
l’état général du résident (afin de limiter frictions et cisaillements). Nous utilisons dans
l’établissement essentiellement des coussins et des matelas de mousse à mémoire de forme.
Il a également, un rôle de conseiller et de formateur auprès de l’équipe soignante quant à la
mobilisation des patients, leur positionnement, l’utilisation des matériels d’aide à la
26
prévention, l’utilisation des matériels d’aide à la mobilisation (perroquet, déambulateur, lève
malade, verticalisateur).
Il intervient également dans la gestion et l’entretien du matériel.
4) Rôle du psychologue (6)
La présence d’un psychologue est désormais reconnue dans les maisons de retraite.
Il peut intervenir en soutien des résidents. En effet les escarres entraînent pour le patient âgé
une souffrance physique et morale source de limitation de l’autonomie et de restriction de
liberté.
C’est aussi auprès de l’équipe soignante que son intervention est parfois
nécessaire. L’apparition d’escarres chez les résidents peut aussi générer un malaise chez les
soignants, une culpabilité pouvant induire des comportements de fuite ou un acharnement
disproportionné dans les soins.
III) Conclusion
C’est donc l’ensemble de l’équipe soignante qui doit s’investir dans la prévention
et le traitement des escarres.
Il ne faut pas oublier le rôle indirect que peut jouer l’équipe d’animation qui, en
détournant de leurs problèmes quotidiens et en stimulant nos résidents, participent à leur
façon, à l’amélioration de leur état général.
27
LES ESCARRES DANS NOTRE EHPAD
Nous avons tenté d’établir notre situation actuelle en termes de prévention et de
traitement des escarres par le suivi des différents indicateurs permettant l’évaluation des
facteurs de risques.
Cette évaluation a été faite sur 9 mois à partir de la mise en place des différents
supports.
1°) Echelle de Braden
22% de nos résidents présentent un score de Braden inférieur ou égal à 15.
2°) Dosage de l’albumine
18,50% de nos résidents présentent une albuminémie inférieure à 30g/l et 32%
entre 30 et 35g/l soit au total environ 50% de nos résidents en dénutrition alors que nous
avons mis en place les repas enrichis et des suppléments hyperprotéinés.
3°) Evaluation de la perte de poids
Sur cette période, nous avons constaté chez 8,58% de nos résidents, une perte de
poids supérieure à 4 kg en 6 mois, toutefois inférieure à 6 kg sauf chez l’un de nos résidents.
4°) Incontinence
40% de nos résidents présentent des troubles importants de la continence urinaire
nécessitant l’utilisation de protection permanente.
5°) Dépendance
32% de nos résidents sont incapables d’effectuer leurs transferts. Le GMP de
l’établissement est de 587 avec 12,50% de GIR 1 et 32,50% de GIR 2.
Nous avons ensuite recensé pendant cette même période les patients qui ont
présenté des escarres soit 6,50% de nos résidents, l’évolution de leurs lésions (annexe 14) et
de leurs facteurs de risques. (annexe13). Dans ce domaine, nous n’avons pas constaté de
28
variations importantes. L’albuminémie n’a pas évolué de façon très significative (sauf pour
deux résidentes), les scores Braden sont restés sensiblement identiques (sauf chez deux
résidentes). Peu de variation également a été notée au niveau de la surveillance du poids (sauf
chez une résidente dont le score Braden a d’ailleurs diminué de façon importante).
Nous n’avons pas pris en compte dans notre étude six résidents en stade terminal qui sont
décédés au cours de cette période dont quatre avec des escarres très évoluées et de
localisations multiples.
L’évolution des lésions a été favorable dans 72% des cas et défavorable dans 9% des cas.
CONCLUSION
La dénutrition reste importante au sein de notre établissement avec 50% de
résidents dénutris malgré des apports adaptés ce qui est d’ailleurs dans les résultats actuels des
EPHAD.
Notre pourcentage d’escarres est lui aussi proche de la moyenne nationale. Les
observations que nous avons faites tendent cependant à faire penser que malgré les facteurs de
risques (dépendance, incontinence, dénutrition), les mesures de prévention et de traitement
sont satisfaisantes puisque nous avons obtenu une évolution favorable des lésions dans 72%
des cas.
29
DIFFICULTES RENCONTREES DANS
L’APPLICATION DES PROTOCOLES DE
PREVENTION ET DE TRAITEMENT
Comme dans beaucoup d’EHPAD, le déficit chronique en personnel soignant rend
difficile l’application des mesures de prévention. Si les toilettes et les changes sont effectués
de façon satisfaisante, la régularité des changements de position est bien difficile à obtenir
malgré la bonne volonté des soignants. Les mouvements fréquents dans le personnel
paramédical nécessitent par ailleurs une information régulière quant aux mesures de
prévention.
Nous rencontrons également des difficultés sur le plan de la restauration. Annexe
du centre hospitalier, la restauration de la résidence est assurée par un établissement voisin
(liaison froide). Malgré des efforts, l’alimentation n’est pas toujours adaptée en termes de
goût, de texture, de présentation et de quantité à nos résidents âgés. Les contraintes de
personnel nous obligent à des horaires fixes pour les repas mal répartis dans la journée (jeun
prolongé la nuit). Goûter et collation sont cependant possibles. Des repas enrichis sont
obtenus sur prescription mais mal adaptés aux résidents. Nous disposons aussi dans une
certaine limite, compte tenu de leur coût, de suppléments hyperprotéinés.
Depuis janvier 2006, c’est la pharmacie du centre hospitalier qui assure en totalité
la délivrance des médicaments et du matériel. Cette situation souvent limitative n’est pas sans
imposer certaines contraintes dans le choix des traitements.
Le matériel d’aide à la prévention et à la mobilisation est à la charge de
l’établissement dans le cadre de la tarification globale, ce qui impose de par leur coût des
30
limites notamment dans les utilisations de lève-malades et de verticalisateurs bien utiles pour
le confort des résidents et pour diminuer la charge des soignants.
La géographie des locaux, le nombre important de chambres à deux lits, des salles de bains
mal adaptées à la dépendance (utilisation impossible des verticalisateurs ou lève malades)
compliquent aussi la mobilisation des résidents.
En conclusion : malgré ces difficultés le personnel assure au mieux la prévention
des escarres. Plus de personnel soignant leur permettrait de « prendre le temps, le temps
d’informer, d’expliquer, de parler d’autre chose ».
31
CONCLUSION
L’escarre est une plaie chronique d’évolution lente, invalidante qui engendre
des souffrances et un coût social considérable.
Le succès de la prévention et du traitement des escarres est conditionné par une
prise en charge pluridisciplinaire, l’adhésion des soignants à des protocoles avec si possible la
participation des résidents.
La mise en oeuvre des protocoles dans notre établissement a permis
d’approfondir nos connaissances dans ce domaine, de mettre en évidence l’importance de la
prise en charge des facteurs prédictifs d’escarres comme l’immobilisation et la dénutrition,
avec son marqueur l’albuminémie.
Leur application stricte se heurte malheureusement comme dans beaucoup d’EHPAD, à une
insuffisance chronique en personnel soignant.
L’escarre est une maladie qui se prévient, se soigne et si possible s’accompagne
dans le cadre d’une prise en charge globale et personnalisée de chaque résident.
32
ANNEXES
Annexe 1 Schéma des protocoles de prévention et de traitement.
Annexe 2 Echelle de Braden.
Annexe 3 Localisation des escarres.
Annexe 4 Positionnement au lit.
Annexe 5 Prévention et surveillance des patients à risques d’escarres.
Annexe 6 Fiche individuelle de surveillance de risque d’escarres.
Annexe 7 Modalités de mise en place du suivi nutritionnel et de la fiche de
mobilisation
Annexe 8 Fiche de mobilisation du patient.
Annexe 9 Suivi nutritionnel et hydratation.
Annexe 10 Suivi de soins d’escarres.
Annexe 11 Echelle ECPA
Annexe 12 Echelle MNA
Annexe 13 Facteurs de risques chez les résidents atteints d’escarres entre le
1er Janvier et le 1
er septembre 2008.
Annexe 14 Evolution des escarres chez des patients atteints de Janvier à
Septembre 2008.
33
ANNEXE 1
34
35
ANNEXE 2
36
ANNEXE 3
37
ANNEXE 4
38
ANNEXE 5
39
ANNEXE 6
40
ANNEXE 7
41
ANNEXE 8
42
ANNEXE 9
43
ANNEXE 10
44
ANNEXE 11
45
ANNEXE 12
46
ANNEXE 13
47
ANNEXE 14
48
BIBLIOGRAPHIE
1- Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (ANAES).
Evaluation de la prévention des escarres (juin 1998).
2- Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (ANAES).
Conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé »
novembre 2001.
3- BEDANE C., SENET P., MEAUNE S., GUILLOT B., FAURE M., GOSSHANS E.
Complications de l’immobilité de décubitus. Prévention et prise en charge : escarre. Ann
dermatol venereal, 2002 .
4- HARDY S., DROMART M., HOARAU J., TOURNAMILLE JF., LAPALU J.
Guide d’utilisation des pansements destinés aux soins des escarres.
Centre hospitalier GABRIEL MARTIN . Pharmacie. 2001.
5- Décret du 11 février 2002 relatif aux « actes professionnels et à l’exercice de la profession
d’infirmière »
6- Site internet http://www.escarres.fr
7- « La bonne pratique de soins en EHPAD »
Direction générale de la santé – Direction générale de l’action sociale – Société française de
gériatrie et gérontologie. Octobre 2007.
49
RESUME
Après quelques généralités qui nous ont permis d’aborder certaines
particularités des escarres en gériatrie notamment leur caractère souvent plurifactoriel, nous
avons décrit les protocoles de prévention et de traitement que nous avons mis en place dans
notre établissement depuis 9 mois avec leurs différents supports.
Il nous est ensuite apparu important de préciser le rôle des différents
membres de l’équipe soignante dans le cadre de cette prise en charge.
Puis nous avons réalisé une étude des facteurs de risques et des résidents
présentant des escarres depuis le début de l’année au sein de notre EHPAD. Nous avons ainsi
pu constater les résultats satisfaisants obtenus malgré les difficultés rencontrées au quotidien
par notre personnel soignant en nombre insuffisant. Cette étude nous a aussi permis de noter
le nombre important de résidents dénutris malgré les efforts consentis.
.
C’est en équipe et dans le cadre d’une prise en charge globale et
individualisée que l’on assurera au mieux la prévention et le traitement des escarres
notamment en EHPAD.
MOTS CLES :
Escarres
Prévention, traitement
Soignants
![Les escarres ifas REPRO 2017 gb [Mode de compatibilité]](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/62ae3d3f00dd6e7e3f420cc6/les-escarres-ifas-repro-2017-gb-mode-de-compatibilit.jpg)
