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Prise en charge actuelle Prise en charge actuelle du cancer du canal analdu cancer du canal anal
M.A. Mahé1, D. Peiffert2, E. Rio1
1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy
Journées DESC – SCVO de Nantes, 15-16 janvier 2009
CANAL ANAL : 3 à 4 cm de hauteur de la jonction anorectale à la peau péri-anale
la ligne pectinée est à mi-canal ----------
MARGE ANALE : de la jonction canal –marge à la peau (rayon de 5 cm)
visible en totalité en déplissant les plis radiés
DéfinitionDéfinition•Cummings
• Papillon
• UICC
• WHO
C.épidermoïdes = 95 %- kératinisants- non kératinisants
(transitionnels)(cloacogéniques)
- basaloïdes
HistologieHistologie
Sarcomes
Lymphomes
Mélanomes
Adénocarcinomes
Rare ~ 600/an 6 % des cancers anorectaux 1, 2 % des cancers digestifs incidence 1 / 100 000 75 % femmes - après 60 ans 5 % métastatiques au diagnostic Homosexualité, HIV, HPV,tabac
EpidémiologieEpidémiologie
HistoriqueHistorique
1950 : AAP 1970 : RT forte dose (Europe)
RT faible dose-chimio (USA) 1990 : RT-CT : essais randomisés 2000 : intensification CT-RT 2010 : thérapies ciblées – techniques de RT
1950 Amputation Amputation
50 %
Auteurs Nb pts Récidives Survie à 5 ans Brennen 16 – 37 %
Golden 487 – 47 %
Stearns 80 – 60 %
Paradis 28 – 50 %
Loygue 33 – 53 %
Frost 109 27 % 62 %
Boman (Mayo Clinic) 118 – 71 %
Doughery 79 47 % 43 %
Greenall 103 55 % 35 %
Clark 31 58 % –
Jansen 50 –
Radiothérapie exclusive = Radiothérapie exclusive = PapillonPapillon
Radiosensibilité et régression tumorale lente
30 Gy / 10 fractions ( # 45 Gy / 25 fractions) repos 2 mois complément 15 à 20 Gy par curiethérapie
Papillon : Diseases Colon Rect 1987;30:324-333
Résultats : 207 patients
80 % sont guéris
dont 90 % conservent un sphincter fonctionnel
Auteurs Nb pts Récidive Survie 5 ans
Salmon 183 34 % 58 % Eschwege 64 19 % 46 % Papillon * 159 12 % 65 % (brut) Touboul 270 20 % 74 % Allal * 125 20 % 65 % Gérard * 108 17 % 64 % Peiff ert * 118 20 % 60 %
Total = 1027
* curiethérapie
Radiothérapie exclusive Radiothérapie exclusive ( > 60 ( > 60 Gy) Gy) (1984-96)(1984-96)
Radiochimiothérapie Radiochimiothérapie concomitante (FUMIR)concomitante (FUMIR)
30 Gy en 15 fractions 5 FU =1g/m2/j J1-J4 et J28-J31 puis AAP programmée MITO = 15 mg/m2 bolus J1
5/6 premières pièces stérilisés
: exérèse de la cicatrice si réponse complète
97 / 104 réponses complètes 24 AAP stérilisées
61 / 62 exérèses cic. stérilisées 9 / 11 refus chir guéris
81 sans évolution à 5 ansNigro ND : World J Surg 1987 ;11:446–451
Facteurs Facteurs pronostiquespronostiques
Taille T > 4 cm : contrôle local et survie
Envahissement ganglionnaire : survie
Réf : Bedenne, Touboul, Salmon, Papillon, Eschwege, Peiffert
Essais randomisésEssais randomisés
EORTCT > 4 cm
ou adénopathies108 patients
UKCCCRtous T tous N
585 patients
45 Gy / 5 sem.
Complément (20 Gy)ou AAP®
45 Gy / 5 sem.
Cycle# 1
Cycle# 2
5 FU = 750 mg /m2 J1-4 et J29 - 32 MITO = 15 mg/m2 J1
Essais randomisésEssais randomisés
Contrôlelocal
S. sanscolostomie
Surviespécifique
Survie
EORTC Radio
Radio-chimio
55 %p = 0,02
68 %
40 %p = 0,002
72 %
55 %NS
57 %
UKCCCR Radio
Radio-chimio
39 %p <0,0001
61 %
61 %p = 0,02
72 %
58 %p = 0,25
65 %
Conclusion : chimiothérapie concomitante utile
Réf. : Bartelink : J Clin Oncol 1997;5:2040–2049
: UKCCCR : Lancet 1996;348:1049–1054
FFCDCoordonnateur : D.PEIFFERT Coordonnateur FFCD : O. BOUCHÉ
RAND
MISATION
RTE pelvienne
Essai FFCD 9804
RTE pelvienne
FUP
O
FUP FUP FUP
RTE pelvienne
FUP FUP
RTE pelvienne
Cptforte dose
CptSdt
FUPFUP
CptSdt
310 310 patientspatients inclusinclus
11
22
FUPFUP
FUPFUP
Cptforte dose
AA
BB
CC
DD
Intensification thérapeutique Intensification thérapeutique
Peiffert et al, SFRO 2008Peiffert et al, SFRO 2008
n : 307 Suivi median : 43 mois Objectif principal : survie sans colostomie
A B C D
RC
Échec Local
78 %
28 %
86 %
21 %
74 %
30 %
74 %
30 %
S sans colostomie
83 % 85 % 86 % 80 %
Intensification Intensification chimiothérapie chimiothérapie
Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-19211921
1998 – 2005 682 T2-T4 ; N0-3 objectif : survie sans
récidive
Mito :10 mg/m² J1Mito :10 mg/m² J1
5 FU : 1000 mg/m² J1-J45 FU : 1000 mg/m² J1-J4
J29J29J29-32J29-32
J85J85J85-88J85-88
J57J57
J57-60J57-60J29J29J29-32J29-32
CDDP 75 mg/m² J1CDDP 75 mg/m² J1
5 FU 1000 mg/m² J1-45 FU 1000 mg/m² J1-4
Ajani et alAjani et al
Suivi median : 2,5 ans
5 FU-Mito 5 FU-CDDP p
Rechute locale Métastases
SSR 5 ans
SG 5 ans
Colostomie
Tox. Hemato
Grade 3-4
25 %
15 %
60 %
75 %
10 %
61 %
33 %
19 %
54 %
70 %
19 %
42 %
ns
ns
ns
ns
0,02
< 0,001
VOLUMES CIBLES
- Anus - rectum - ganglions périrectaux
- Ganglions pelviens
- Ganglions inguinaux
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
45 Gy en 25 fractions et 5 semaines45 Gy en 25 fractions et 5 semaines
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
Anus
RectumGg
périr
ecta
uxGg pelviens
20 Gy20 Gy
10 Gy10 Gy
CuriethérapieCuriethérapie
Iridium: 15 à 20 Gy
T < 5 cm
T < 1/2 circonférence
RCMIRCMI
T1 : 89 % (11 % récidives)
T2 : 77 % (13 % récidives + 10 % complic.)
T3 : 63 % (25 % récidives + 12 % complic.)
T4 : 80 % (20 % récidives)
Conservation analeConservation analeaprès radiothérapie
Ref: PeiffertRef: Peiffert
Conservatrice T < 1 cm de découverte fortuite T in situ
Chirurgie ?Chirurgie ?
Amputation : rattrapage complication
Inguinale : curage limité associé à irradiation
Classification TNM clinique Classification TNM clinique UICCUICC
N1 : adénopathies périrectales N2 : adénopathies hypogastriques
ou inguinales unilatérales N3 : adénopathies périrectales et inguinales
hypogastriques et inguinales bilatérales
T1 : ≤ 2 cm T2 : 2 - 5 cm T3 : > 5 cm T4 : organes adjacents envahis
VaginNB: l’envahissement du muscle sphincter NB: l’envahissement du muscle sphincter isoléisolé n’est pas classé T4 n’est pas classé T4
Classification « pratique »Classification « pratique »
Tumeurs localisées: T1-T2 de moins de 4 cm N0
Tumeurs localement avancées
(Tumeurs métastatiques)
Conclusion (1) Conclusion (1) Traitement standardTraitement standard
Radiothérapie EXCLUSIVE
= T < 4 cm N0
Radiochimiothérapie CONCOMITANTE
= tumeurs de 4 cm ou plus
ou avec envahissement
ganglionnaire
Conclusion (2)Conclusion (2)QuestionsQuestions
Chimiothérapie : CDDP ou Mitomycine ?
Essai EORTC
Thérapies ciblées : Cétuximab ?
Accord 16
RCMI ?
Étude Tomothérapie