PRISE EN CHARGE DES LOMBALGIES

LOMBALGIE

douleur région lombaire

irradiations courtes

LOMBALGIE AIGUE

• aiguë: < 4 semaines

• sub-aiguë: 4 à 12 semaines

• chronique: > 12 semaines

commune (non spécifique): « désordre rachidien »

structure responsable ?

symptomatique (spécifique) d’une affection spécifique

« signes d’alerte »

RADICULALGIE ?

RADICULALGIE LONGUE ?

• antérieure de cuisse (franchement)

• jusqu’au pied

LOMBO-CRURALGIE: L3 - L4

LOMBO-SCIATIQUE: L5 - S1

L4

L5

S1

• Léri, Lasègue (étirement)

• points de Valleix

• sensibilité, motricité (topographie)

• réflexes

RADICULALGIE COURTE ?

fesse et cuisse (au-dessus du genou)

radiculalgie longue « tronquée »

• (antérieure)

• postérieure: sciatique tronquée

radiculalgie articulaire postérieure:

irradiations courtes pelviennes

NERF RACHIDIEN: racines antérieure et postérieure

antérieure

postérieure

racine antérieure: pathologie radiculaire

racine postérieure: pathologie rachidienne

1. Branche antérieure 2. Branche postérieure 3. Rameau perforant latéral cutané

1. douleur pseudo-viscérale et de l’aine 2. lombalgie 3. douleur pseudo-trochanterienne

DEFICIT ?

périphérique:

pas de syndrome pyramidal

MOELLE EPINIERE

vertèbres L1-L2

déficit mono-radiculaire

sciatique /cruralgie paralysante:

topographie du déficit

= topographie de la racine

déficit pluri-radiculaire

syndrome de la queue de cheval:

atteinte de plusieurs racines

• déficit sensitif global 2 membres inférieurs: engourdissement, « morts »

• déficit moteur en para /parésie -plégie flasque

• troubles sphinctériens: anesthésie en selle, fuites urines, fécales

PENSER AU NEUROLOGIQUE

(faire un examen neurologique)

LOMBALGIE AIGUE

douleur lombaire

+ /- irradiations courtes

récente

(chronique: problème différent)

CLINIQUE

mobilité

• flexion

• extension

• inclinaisons

• rotations

Indice de Schöber

points douloureux

SOUFFRANCE: articulaire postérieure; disque/foramen

disque articulaire postérieure

points douloureux

médian: disque

latéral: articulaires

crête iliaque

point de crête articulaire postérieur ligament ilio-lombaire

cellulalgie

douleur projetée

RADIOGRAPHIE

plutôt systématique

but avant tout différentiel

bilan arthrosique

rien d’absolu:

pas de réel parallélisme

images radiologiques- clinique

pour:

• expliquer

• rassurer

différentiel

signes d’alerte:

• < 20 ans; > 50 ans

• contexte: cancer, fractures?

métastases

myélome diffus

fracture vertébrale

sacro-iliite

SCANNER, IRM

pas d’indication théorique

BIOLOGIE

non, sauf si point d’appel

TRAITEMENT

rassurer

repos

adapté aux douleurs et au handicap fonctionnel

pas strict « une semaine sur planche de bois »

reprise d’activité

dès que possible

sans aucune dangerosité

reprise travail

idem, adaptée au patient

traitements médicamenteux

antalgiques

AINS

myorelaxants

cortisone orale: pas d’arguments

infiltration péridurale: peu de preuves

physiques

kinésithérapie antalgique en phase aiguë

manipulations preuve d’efficacité

radiographie ++

infiltrations

péridurale

articulaire postérieure

périradiculaire

EVOLUTION

amélioration rapide:

quelques jours /semaines

milieu professionnel 50% < 24h

70% < 1 sem

90% < 1 mois

symptomes modérés persistants

possibles plusieurs mois

récidives assez habituelles

pas signe aggravation

10% persistants à 1 an

activités maintenues

importance rapidité reprise activités /travail

LOMBALGIES CHRONIQUES

situation très particulière

qui n’est pas

une lombalgie aiguë traînante

plus de 3 mois

pas d’origine secondaire

échec de toutes les prises en charge

FACTEURS DE RISQUE DE CHRONICITE

personnels, professionnels,

socio-économiques

peu médicaux

personnels

• sexe: ?

• âge: > 45 ans

• terrain psychologique: ?

• facteurs morphologiques : non

professionnels

• travaux physiques pénibles

• inadaptation physique au poste

• faible qualification professionnelle

• insatisfaction vis-à-vis du travail

• faible ancienneté

• absence d’aménagement après un premier accident

socio-économiques

• bas niveau d’éducation

• bas niveau de ressources

• difficultés linguistiques

• accident de travail

• statut familial

• conflit avec un tiers social

• antécédent d’indemnisation pour problème identique

médicaux

• présentation clinique initiale, signes d’examen

• prise en charge thérapeutique après l’épisode aigu

• lésions radiologiques ou scanographiques:

NE SONT PAS DES FACTEURS PREDICTIFS DE PASSAGE A LA CHRONICITE

recommandations ANAES décembre 2000

tous traitements:

faible preuve d’efficacité, présomption d’efficacité, non évalués

seuls clairement recommandés:

• exercices physiques

• programmes multidisciplinaires

• thérapies comportementales

probabilité reprise de travail selon durée arrêt

• 70 % pour un arrêt de 3 mois.

• 50 % pour un arrêt de 6 mois.

• 20 % pour un arrêt de 1 an

• 5 % pour un arrêt de 2 ans.

Orientation en centre de la douleur adapté:

• Berck

• Corbie

• Belloy