Qualité et sécurité en réanimation

Carole SCHWEBEL, MD, PhDRéanimation Médicale, CHU Grenoble

Inserm U1039 UJF Grenoble

DESC Réanimation Clermont-Ferrand 2013

Qualité – sécuritéen réanimation

• Rappeler les spécificités de la discipline

• Reconnaitre les dimensions et champs d’applications

• Citer les indicateurs et outils d’évaluation

• Appréhender les stratégies d’amélioration

• Déployer une démarche qualité/sécurité en pratique

Qualité/sécurité: nouveaux challenges?

« Primum non nocere »Précepte fondamental en médecine

« To err is human »1999 IOM Report

Accréditation – certification Application aux établissements de santé

Défaillance(s)Vitale(s)

Avant..< 1950

Défaillance(s)Vitale(s)

L’illusion>1970

Défaillance(s)Vitale(s)

La réalité>2000

Réanimation : 50 ans d’évolution

Facteurs extrinsèquesFacteur chance

Iatrogénies

Défaillance(s)Vitale(s)

La réalité2000s

Facteurs patientsÂge

ComorbiditésDiagnostic aigü

Pertinence diagnostiqueChoix thérapeutiques

CompétencesProcessus de soins - Organisation

Réa: facteur de morbi-mortalité

Réanimation: un secteur à risque

Patients plus nombreuxPlus âgés - Plus graves

Peu de réserves physiologiquespolymédications

Environnement complexeHaute technicitéRythme – bruitFacteur temps

Intervenants multiplesinterdisciplinarité

Stress - Charge mentaleFatigue – burn-out

Travail en équipeflux patients

Turnover personnels

Patients plus nombreuxPlus âgés

Plus gravesPeu de réserves physiologiques

2000 2050

Environnement complexeIntervenants mutiples

Facteur tempsStress - Charge mentale

Fatigue – burn-outRythme - bruit

Flux de patientsTurnover personnel

Evénements indésirables en médecine: environnement propice

Réa

Réa

1,6

Rothschild2005

Valentin2009

1,9

Patients de réanimation vulnérables

• 15% patients concernés• 73% d’origine humaine• 21% iatrogénie médicamenteuse

• 92% évitables

• Impact de la durée de séjour: +8% par jour

• Impact de la gravité +2,3% par point SAPS II

•

Évènements indésirables en réa : fréquents et graves

• 391 patients – 1490 journées patients• 120 Evènements Indésirables – 20,2% des patients

– 80,5/1000 jours patients – 55% non évitables – 45% évitables– 13% avec mise en jeu du pronostic vital ou fatal– 223 erreurs graves– Iatrogénie médicamenteuse dans 61% des cas

Rothschild JM et al. Crit Care Med 2005;33:1694-1700

• enquête un jour donné- multicentrique- 133 ICU-27 pays• Étape ciblée: administration médicament• 1,9 erreur /patient - ¾ erreurs par omission; 0,9% DCD• Top 3 :

– anti-infectieux- sédation-analgésie - vasopresseurs-catécholamines

839553 erreurs537 établissements

6,6% en réa 93,4% hors réa

3,7% harmful 1,9% harmful

Crit Care Med 2013;41:389-398

AdministrationOR 1,63[1,43-1,86]

DispensationOR 2,09 [1,69-2,59]Erreur calcul de dosesOR 1,82 [1,48-2,24]

CommunicationOR 0,63 [0,48-0,84]

Circuit du médicament : toutes les étapes concernées

Crit Care Med 2006;36:415-25

1 erreur toutes les 5 administrations

Antiinfectieux-sedation-analgésie-medicaments cardiovasculaires: 46%

Erreur par omission: impacts à long terme

Des facteurs de risque identifiés

• Facteurs patients– Nb de traitements– Nb de défaillances– Technique spécifique

• Facteurs organisationnels– Taille service – taux

d’occupation - Ratio IDE/patient- rotation

– Hétérogénéité du matériel– Check-list systématique-

reporting system –prescription informatisée

Iatrogénie médicamenteuse: vision tronquée

Incidents liés aux équipements

• 988 patients sur 18 mois- monocentrique– 90% VVC – 83% PA– ITO 81% - SNG 87%- SAD 88%– Drains péricardique 50%- thoracique 7%– PIC 7%

• Ablation accidentelle de tuyaux– 6,5% PA – 1,12/100 jours-patients– 1,43% VVC – 0,2 /100 jours-patients– 5% autres « tubes »- 0 à 4,48/100 jours patients

• Frater : Facteurs de Risques d’Ablation accidentelle de « Tuyaux »En Réanimation: étude prospective monocentrique sur 2 ans– 2007 patients-12256 journées – 270 arrachements - 193 patients (9,6%) : SNG/ITO/VV périph/drains– 22/1000 jours patients

– Coma et ventilation mécanique de plus 65% des patients– SAPS>45 protecteur

– période des transmissions ++ et le WE

Réanimation : à risque!Incidents-erreurs- EI: fréquents, graves et

évitablesdangereux

régulé

Ultra-sécurisé

• Structure et management• Le matériel

• Procédures au cours de la ventilation mécanique• Procédures circulatoires• Epuration extra-rénale

• Spécificités pédiatriques

Et le transport ?

• Procédure routinière

• jusqu’à 70% des transports compliqués– Toutes les secteurs de réanimation et spécialités concernés

• Gravité variable– Désaturation- hypotension-ACR-PAVM…

• 1/3 en rapport avec équipement

• Facteurs de risque identifiés– Ventilation mécanique – PEEP– TISS- sévérité

• Impact projet thérapeutique 40 à 50%Waydhas C. Crit Care 199;3:R83-89 Damm C et al. AFAR 2005;24:24-30 Bercault N et al. Crit Care Med 2005;33:2471-2478 Kue R et al. Am J Crit Care 2011;20:153-162

Transport: une autre procédure à risque

<.0001[1.62;2.12]1.85744 (22.25)621 (37.43)Patients with ≥ 1 AE

<.0001[1.28;1.88]1.55321 (9.60)259 (15.61)Hypernatremia (d0-d1)

<.0001[1.93;2.71]2.28385 (11.52)394 (23.75)Hyperglycemia (d0)

0.0001[1.49;3.46]2.2751 (1.53)56 (3.38)Hypoglycemia (d0)

0.004[1.40;5.85]2.8514 (0.42)25 (1.51)Atelectasis (d0-d1)

0.02[1.06;1.82]1.38146 (4.37)142 (8.56)VAP (d1-d4)

0.004[1.37;4.94]2.6018 (0.54)27 (1.63)Pneumothorax (d0-d1)

0.0006[1.90;10.56]4.478 (0.24)22 (1.33)Deep vein thrombosis (d0-d1)

0.003[1.34;3.93]2.2930 (0.90)33 (1.99)Severe bleeding (d0-d1)

P95%CI ORNo. (%)No. (%)

Unexposedpatientsn = 3344

Exposedpatientsn = 1659

Schwebel C et al. Crit Care Med 2013, in press

Impact pronostique du transport

<.00013 [0 ; 9]7 [3 ; 16]Post-transport LOS, median [IQR]

[0.87;1.13]0.992113 (63.2)1027 (61.9)Decrease or no change

11231 (36.8)632 (38.1)Increase

0.89Post-transport SOFA

0.08[0.75;1.02]0.871157 (34.6)470 (28.3)Day-28 mortality

0.09[0.75;1.02]0.871069 (32.0)428 (25.8)ICU mortality

P 95%CIORNo. (%)No. (%)

Unexposedpatientsn = 3344

Exposed patientsn = 1659

Schwebel C et al. Crit Care Med 2013, in press

Qualité: au-delà de la réanimation

• Consultation médecin senior– Rappel des évènements– Questionnaire SF36– EFR – RP

• Morbidité induite à 3 mois– Souvenirs– État fonctionnel physique et psychique– Insertion sociale

• Nouveaux diagnostics• Arrêts de traitements inutiles• Orientation spécialisée• Bénéfices bilatéraux

– Mettre un fin à la réa– Réorganisation/ regard du patient

1320 patientsVM ≥48h

1 défaillance

962 survivants 358 décédés

667 pas convoqués 295 convoqués

119 absents

176 revus

R Hamidfar et al. submitted

Cibles qualité: les patients oui mais pas seulement

• « Mieux vivre la Réanimation »• 6ème Conférence de

consensus SRLF-SFAR : 2009

• Des comportements• Des organisations

– Environnement– Soins– Communication– Processus décisionnels

HospitalisationRéanimation

Familles

Soignants

Patients

Qualité-Sécuritédifférentes dimensions!

• Typologies– Iatrogénie

médicamenteuse– Iatrogénie non

médicamenteuse

• Conséquences– Morbi-mortalité induite– Durée de séjours– Incidence médico-

économique– Impact médico-légal

• Cibles– Patients– Proches– Soignants

indicateurs de iatrogénie en réanimation : IATROREF studies

• 1369 patients -1192 erreurs – 27% patients concernés – 2,1/1000 journées-patients– 15% csq cliniques ou TT

• Insuline- vasopresseurs-ventilation

• ≥ 2 FR indépendant mortalité– Mortalité X 3

Part I: 14 indicateurs sélectionnés Part II: relevé d’incidence

EI en réa: Fréquents, graves et évitables !

Qualité des soins:les guidelines/recos ne suffisent pas!

• Umoh NJ et al.Crit Care Med 2008;36:1463-68– 202 patients ALI - 9 réanimations ARDS network– 54% avec Vt <6,5ml/kg à J1– 19% avec Vt >8,5 ml/kg si définition plus restrictive– Existence d’une procédure facilitant (OR6)

• Ilan r et al. Crit Care Med 2007;35:1696-1702 – Étude monocentrique– 100 pts – réa polyvalente mixte + traumato– 54% avec Vt<8,5ml/kg– Respect EBM de 8% (sédation) à 95% (MTE)– Effet procédure +

• Enquête un jour donné– 454 services représentant 22% du pays– 152 pts avec ALI: 80% avec Vt>8ml/kg– 2.6% avec Vt bas

• Prescription informatisée– Logiciels d’aide à la

prescription– Mémoire électronique

• Télémédecine

• Alertes informatiques

• Codes barres

• Smart pump

• Pré-requis– Effort éducationnel– Suivi ++

• Barrières– Résistance médicale– Organisation– Coût

• Limites : pas de risque 0– Émergence nouveaux EI

Technologies de la santé: outils de prévention?

Impact de la prescription informatisée

6,7% vs 4,8% p<0,04

• Erreur doses : 16,9%

• Prescription incomplète 11,9%

• Erreur administration 4,2%

Des erreurs résiduelles!

20.420.420.420.4%

13.513.513.513.5%

19.319.319.319.3%18.618.618.618.6%

p <0.01p <0.01p <0.01p <0.01NSNSNSNS

p <0.050.050.050.05

34% de r34% de r34% de r34% de rééééduction des erreursduction des erreursduction des erreursduction des erreurs

Unité Etudiée Unité Contrôle

C Chapuis et al. Crit Care med 2010;38:2275-81

PADMEE: pas d’effet sur les erreurs graves

↓

#

-56,8%

P<0,001

+34,6%

P<0,001

Démarche qualitéapplication à l’infection de cathéters

• 103 ICUs – USA• information et éducation – identification de leaders • 5 recommandations

– Hygiène des mains– Asepsie « chirurgicale »– Désinfection à chlorhexidine– Territoire cave sup – Retrait précoce

• Feed-back et communication • Suivi 18 mois

Bundle et prévention PAVM

-51% PAVMP<0,01

Impact d’une attitude pro-activeeffort éducationnel et interventionnel

Protocole sédatio

n

Fixatio

n ITO

pansements

IATROREF : Programme de prévention de l’iatrogénie

l’engagement d’une discipline

Programme IATROREF: démarche continue

• Sélection d’évènements indésirables –IATROREF part I– démarche multicentrique française - 70 réanimations– 14 évènements ciblés

• Relevé prospectif des évènements : IATROREF part II– 1369 patients suivis pdt 14 jours – 26% avec ≥ 1 EI– 1192 erreurs identifiées– Incidence de 2,1/1000 journées-patients– Insuline- anticoagulation- arrachement de tuyaux– Mortalité X3 si ≥2 EI

• Etude d’impact ciblée-IATROREF III– Effort éducationnel – étude interventionnelle

Etude d’impact ciblée : Iatroref Part III

• 3 réanimations– 2117 patients; 15014 jours patients– Étude interventionnelle randomisée

• 3 programmes prévention

• 8520 erreurs recensées : 567,5/1000 jours

• 3 programmes– P « insuline »: RR 0,65 [0,52-0,82], p<0,003; avt et après– P « tubes »: RR 0,34 [0,15-0,81], p=0,01 ; avt seult– P « anticoagulation »: sans effet

Garrouste-Orgeas M et al. Crit Care Med 2012; 40:468-76

• L’existence de guidelines sans stratégie proactive interventionnelle volontiers multimodale n’impacte pas les pratiques et la qualité des soins

A retenir

Qualité : une culture

• Charte de non culpabilité

• Analyse transparente et constructive et objective

• Participation pluridisciplinaire Transdisciplinaire et • Pluriprofessionnelle

• Démarche pérenne

CREx: pour maîtriser l’avenir

• Démarche organisée de recueil et d’exploitation de signaux

• Instance de pilotage et de décision– Représentation pluriprofessionnelle

• Démarche par étapes et méthodique– recensement des évènements M-1– Choix collégial d’un évènement– Désignation d’un pilote – Analyse systémique de l’évènement M-1 et restitution pleinière– Choix consensuel des actions correctives– Suivi des actions correctives – Communication

- 11 réunions CREX

- cellule pluri-professionnelle

- 179 dysfonctionnements ciblés

- 13 dysfonctionnements analysés

- 58 actions correctives

CREx REA et iatrogénie médicamenteuse

Communications personnelles, SRLF 2009-2010

Communication et feed-backComposantes fondamentales

Amont Per et post-procédure qualité

RMM: outil d’évaluation des pratiques

• Une des méthodes décrites par HAS

• Obligation pour les médecins de valider EPP - Article 98 de la loi du 9 août 2004 et décret du 14 avril 2005

• RMM : composante de la Certification V2010 des hôpitaux

• Recommandations pratiques des sociétés savantes –Réanimation 2010;19:289-95

• Impact potentiel àdifférents niveaux– Macro: système de santé– Meso: organisation des

soins– Micro: pratiques cliniques

– Valeur pédagogique ajoutée

RMM en réanimation: outil d’évaluation et d’analyse

• Typologie –Classification

• Iatrogène• Acte technique ou thérapeutique

inapproprié• Violation• Problème organisationnel• Information – communication• Formation – séniorisation• Absence - carence de procédure• Orientation inappropriée• Gestion éthique• Retard au traitement (PEC)

• Limitation des soins

• Evitabilité du dysfonctionnement

• Imputabilité dans le décès

• Cotation consensuelle• 1. Très faible/peu probable• 2. Faible• 3. Modérée• 4. Forte•

• Décès indus si >= 1 dysfonctionnement évitable et imputabilité 3 ou 4

RMM Réanimation Médicale Grenoble

RMM: valeur d’EPP

• 185 dossiers examinés = 100% décès

• 27 réunions en 2008

• Caractère multidisciplinaire– Médecins séniors– IDE formatrice– ARC unité– Cadres – IDE– Internes - étudiants

• Participation extérieure

• 31 dysfonctionnements ciblés

• 12/31 (39%) concernent le séjour en réanimation

– Retard thérapeutique : n=4– Iatrogénie : n=3– Organisation: n=2

– Carence formation: n= 1– Transmission information: n=1– Orientation inappropriée: n=1

• 4% des décès indus

• Limitation de soins 52% cas

176 séjours164 patients

100 signalements 164 dossiers

221 incidents

30 EI

84%évitables

254 incidents

132 EI

20% évitables

Qualité-sécurité en réa:au-delà de la technique…..

Améliorer la qualité des soins: un processus continu

• Identifier les interventions evidence-based

• Sélectionner les majeures interventions et modifier les comportements en conséquence

• Développer des mesures fiables d’évaluation

• Mesurer la performance basale

• S’assurer de la prise en charge conforme des patients

• Cibler les processus, systèmes, organisations

Qualité/sécurité en pratique…. • Établir un tableau de bord

– Activité médicale- interventions techniques réadmission-dysnatrémies….

• Encadrer les techniques routinières de réanimation : procédures++

– Gestion abords vasculaires– Prévention PAVM– check-list transport– Bon usage des antibiotiques– Relation pharmacie/microbiologie/plateau technique– Politique d’admission– …

• Sensibiliser et former /éduquer à la qualité/sécurité

• Evaluer les pratiques: RMM- CREX

• Promouvoir la communication: programme-résultats-feed-back

Culture qualité et sécurité : des responsabilités partagées

• Engagement – De l’encadrement– Des leaders ciblés– Des soignants

• Éducation - Formation• Exécution - Application• Evaluation

• Des responsabilités en synergie

• Notre responsabilité

Qualité/sécurité: synergie des challenges

pour une même responsabilité

Institutions

Unités médico-chirurgicalesIndividuels + Equipes

DisciplinesTutellesSociétés savantes

Référentiel métier – SRLF 2010

Référentiel métier – SRLF 2010

Qualité/Sécurité en réanimationLes points forts

• La réanimation est facteur de morbi-mortalité

• Les évènements indésirables sont fréquents

• La iatrogènie est évitable

• La iatrogénie est couteuse

• Iatrogénie = qualité moindre

• Qualité/sécurité= notre responsabilité

« When we come to work every day, we must be committedto quality and safety,

and lead our teams to do the same »

In Partnering for qualityPJ Pronovost and Holzmueller CG, J Crit Care 2004

« La vérité de demain se nourrit de l’erreur d’hier »Antoine de Saint-Exupéry