218 Immunoanal Biol Spec (1993) 8, 218-220 © Elsevier, Paris

Que peut attendre le clinicien aujourd'hui du dosage de I'ACE et du CA 19-9 ?

M Ducreux, Ph Rougier

Service de gastroent~rologie, institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex, France

R6sum~ -- Les auteurs font le point sur I'int6r6t de deux marqueurs plasmatiques en pathologie gastr0-intestinale, I'antigene carcino- embryonnaire et de I'antigene carbohydrate CA 19-9. IIs en precisent la valeur dans le diagnostic, le pronostic et le suivi th6rapeutique.

marqueurs tumoraux / CA 19-9 / antigone carcino-embryonnaire

Summary - - Present clinical expectations-concerning CEA and 019-9 assay, Authors present a short review about the usefulness of two blood tumor markers in patients with gastrointestinal cancer, CEA and CA 19-9.

tumor markers / CEA/CA19-9

In t roduct ion

L'utilit6 des marqueurs tumoraux peut 6tre distin- guee en utilites diagnostique, pronostique et de surveillance. L'antigene carcino-embryonnaire (AGE) et le CA 19-9 sont loin de poss6der toutes ces qual i t6s mais ont n6anmoins un int6r~t majeur en canc6rologie digestive.

L 'ACE

II s'agit d'une glycoprot6ine de poids moleculaire 200 000 Da qui appartient au groupe des pro- teines foetales dont la synth~se diminue normale- ment de mani6re tr~s importante & la naissance. Le taux circulant normal va de 2,5 & 10 ng/ml selon la technique de dosage utilisee.

L'ACE a une faible valeur diagnostique car des taux elev6s sont rencontres lots de la survenue de divers cancers [1] : cancers digestifs (c61on : 60% des cas, pancreas : 50%, estomac : 50%) ; cancers gynecologiques (sein : 50%, ovaire : 35%, ut6rus : 30%) ; cancer medullaire de la thy- roide (80%) ; cancer bronchique primitif (50%). Son el6vat ion est d 'autant plus f requente et importante que ces tumeurs sont 6voluees et/ou m6tastasees. L'ACE n'a donc pas d'int6ret pour le d6pistage ou le diagnostic de ces cancers. En outre, I'ACE peut 6tre mod6rement 61ev6 (jusqu'& 2 & 3 fois la valeur normale) en I 'absence de

pathologie tumorale : tabagisme, hepatite alcoo- lique, cirrhose, pancr6atite chronique, obstacle biliaire, ent6rocolite inflammatoire.

L'int6r6t de FACE varie selon le site du cancer digestif. En cas de cancer colorectal, il a un int6- r6t pronostique car il a ere montr6 qu'une 616va- tion de I'ACE en pr6operatoire ~tait associ6e & une survie limit6e [11]. Son int6r6t principal reste la surveillance des patients op6res. Un dosage r6gulier de I'ACE en postop6ratoire permet de d6celer pr6cocement 60 & 70% des reprises evo- lutives. Un dosage tous les 2, puis 3 mois pen- dant les 3 premieres ann6es est doric justifie chez les patients & haut risque 6voluti f (atteinte de toute la paroi ou ad6nopathies). En cas d'eleva- tion de FACE, il faut chercher des metastases au niveau des sites oQ elles si~gent habituellement : role, poumons, ad6nopathies intra-abdominales, peritoine ou une r6cidive locale. Si le bilan mor- phologique est n6gatif et que 1'61evation de I'ACE est confirmee par un deuxi~me dosage, il faut dis- cuter une laparotomie exploratrice qui permettrait de trouver une recidive ou une m6tastase r6se- cable dans 25 & 50% des cas (tableau I).

En cas de cancer de I 'estomac avec m6ta- stases ou extension Ioco-r6gionale importante, une 61evation de I'ACE est constat6e dans 40 & 60% des cas [1]. Son int6r6t est cependant moindre depuis I'av6nement du CA 19-9 qui per- met une meilleure surveillance des patients pen- dant ou apr6s leur traitement [14].

Dosage de I'ACE et du CA19-9 219

En cas de cancer du pancreas, I'ACE est eleve dans environ 50% des cas [1], mais il est moins sensible que le Ca 19-9.

Le CA 19-9

Le CA 19-9 est une glycoproteine de la surface membranai re dont la s t ructure est p roche de I 'antigene Lewis A, le gene Lewis absent dans environ 7% des groupes sanguins de la popula- tion est necessaire & son expression. II est trouve dans de nombreux tissus foetaux et, chez I'adulte, il a ete identif ie dans les epi thel iums salivaire, biliaire, pancreatique et de I 'endocol uterin [13]. Les marquages immunohistochimiques I'ont mis en evidence sur des coupes de cancers du pan- creas, de I'estomac, du c61on, du rectum et des voies biliaires [6]. Son dosage serique par metho- de radioimmunometr ique est exprime en unites arbitraires (1 U/ml = 0,8 ng/ml de glycoproteine).

Lorsque I'on utilise le seuil habituel de 37 U/I, des concentrat ions seriques anormalement ele- vees de CA 19-9 peuvent 6tre trouvees Iors de nombreuses maladies benignes en particulier Iors de la presence d'une cholestase : hepatite aigue ou chronique, l i thiase biliaire, pancreatopath ie benigne, d'oQ une faible valeur predictive positive [9]. Par contre, des concentrations superieures & 120 U/I sont rarement rencont rees en dehors d'une pathologie maligne interessant le pancreas, I'estomac, le c61on ou les voies biliaires.

Le CA 19-9 n'a pas de valeur dans le depistage des adenocarcinomes du pancreas. Par exemple, chez des patients atteints de pathologie pancrea- t ique, il a ete trouve eleve 117 fois sur 866 au cours d'un suivi de 2 ans, et seulement deux de ces elevations traduisaient un cancer dont un seul un cancer du pancreas. Dans cette m6me etude, un patient avec CA 19-9 normal a developpe un cancer du pancreas revele par des signes cli-

niques [4]. Dans le d iagnost ic differentiel entre pancreat i te chron ique et cancer du pancreas chez 81 patients, la valeur d iagnost ique du CA 19-9 s'est revelee inferieure & celle de la ponction guidee par scanner et de I 'echographie [2]. Le manque de performance du dosage de CA 19-9 etait de aux faux negatifs et aux faux positifs, 19 et 18% respect ivement [4]. Par contre, en cas d 'adenocarc inome pancreatique dej& diagnosti- que, la sensibilite du CA 19-9 est bonne : 88% au seuil de 60 U/ml. Au seuil de 120 U/ml, la sensibi- lite diminue peu : 77% et la sp6cificite est bien meilleure : 97% [3]. Le CA 19-9 a une valeur pro- nost ique puisque le taux de resecabil i te est de 50% Io rsque le taux se r i que est in fe r ieur & 1000 U/ml alors qu'il n'est que de 10% au-del& de ce seuil [5].

Le CA 19-9 n'a d'inter~t pour le diagnostic de cancer du pancreas qu'en cas d'elevation impor- tante. Sa concent ra t ion sanguine est d 'autant plus elevee que le cancer est etendu. Son evolu- tion est assez bien correlee & celle de la maladie et sa normalisation apr~s pancreatectomie est un bon element de surveillance. II est plus sensible et plus specifique que I'ACE qu'il supplante en cas de cancer du pancreas.

Pour les adenocarcinomes gastriques, la sensibi- lite du CA 19-9 est au maximum de 50 & 60% [3]. Elle paraft superieure & celle de I'ACE [7]. Au cours du suivi des cancers gastriques, il est apparu clai- rement parmi 54 patients que le CA 19-9 etait un meilleur marqueur que I'ACE. La sensibilite du CA 19-9 ~tait superieure : 69% des recidives diagnos- tiquees contre seulement 38% pour I'ACE [14]. En outre, I'elevation du CA 19-9 precedait la mise en evidence de recidive dans 40% des cas, ce qui n'etait jamais le cas pour I'ACE [14].

Pour les a d e n o c a r c i n o m e s co lo rec taux , le dosage du CA 19-9 a une sensibilite de 10 & 60% selon les stades et n 'apporte en plus de I'ACE qu'un faible gain en sensibilite (10% environ).

Tableau I. Valeur des relaparotomies exploratrices et pourcentage d'ex6rese & visee curative en cas de surveillance par ACE des cancers du c61on res6qu6s.

1 er auteur Nombre de pts Tumeurs R#sections Survivants (ref) relaparotomis6s trouv#es ~ la curatives a long terme

laparotomie (%)

Wanebo [11] 14 14 50 4 Martin [2] 146 139 55 57 Attiyeh [2] 37 33 43 8 Steele [2] 16 15 26 2 Staab [10] 25 25 44 Wilking [12] 13 7 15 Minton [8] 43 38 59 16

Total 294 257 42

220 M Ducreux, Ph Rougier

Utilisation pratique de rACE et du Ca 19-9 en fonction du site tumoral

En cas de cancer du cSIon et du rectum, I'ACE est le seul marqueur & doser ; il a un inter6t pro- nostique en pr6op6ratoire et surtout, son dosage au cours de la surveillance postop6ratoire permet de detecter des recidives parfois accessibles & un traitement curatif. Le dosage du CA 19-9 est sou- vent redondant et devrait 6tre r6serv~ au suivi des patients presentant des metastases traitees et dont le taux d'ACE est normal.

En cas de cancer de I'estomac, I'ACE est peu utile. Le CA 19-9 dolt ~tre pref6r6 initialement et surtout Iors du suivi afin de depister les r6cidives.

En cas de cancer du pancr6as, I'ACE n'a aucun int6r6t. Le CA 19-9 a un int6r6t diagnost ique modeste et permet une meilleure surveillance en cas de traitement.

Le rythme des dosages apr6s resection dolt 6tre adapte au risque de r6cidive, par exemple tousles 3 mois pendant les 2 & 3 ans qui suivent une gastrectomie, plus espaces ensuite car 80% des r6cidives surviennent dans les 2 ans.

R6f~rences

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13 Ychou M, Rougier P, Bidart JM, Bellet D, Tigaud JM, Bohuon C (1989) Inter6t des marqueurs tumo- raux en cancerologie digestive. Ar~n Chit 43, 517- 523

14 Ychou M, Tuszinski T, Pignon JP, Bidart JM, Bellet D, Bohuon C, Rougier P (1992) Ad6nocarcinomes gastriques : comparaison du CA 19-9 et de I'antig¢- ne carcino-embryonnaire pour le diagnostic des recidives apr~s traitement chirurgical. Gastroenterol Clin Biol 16, 848-52