Rupture du ligament croisé antérieur chez Rupture du ligament croisé antérieur chez l’enfant et l’adolescent : l’enfant et l’adolescent : faut-il attendre la fusion des cartilages de faut-il attendre la fusion des cartilages de croissance pour opérer ?croissance pour opérer ?

J.Henry*, F. Chotel**, J.C. Rollier*, J. Chouteau*, M.H. Fessy*, J.Henry*, F. Chotel**, J.C. Rollier*, J. Chouteau*, M.H. Fessy*, B.Moyen*B.Moyen*

•*Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, Centre Hospitalier Lyon-Sud*Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, Centre Hospitalier Lyon-Sud•** Service de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique, Hôpital Debrousse Lyon** Service de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique, Hôpital Debrousse Lyon

PARIS - SOFCOT 2007

IntroductionIntroduction

Incidence croissanteIncidence croissante

ECHEC du traitement conservateurECHEC du traitement conservateur

Consensus actuelConsensus actuel pour une pour une reconstruction du LCAreconstruction du LCA

QUAND ?

2 options2 options

Reconstruction précoce sur Reconstruction précoce sur squelette immaturesquelette immature

Reconstruction différée jusqu’à fusion des cartilages de croissance

RISQUE MENISCAL ?

TROUBLE DE CROISSANCE ?

Aucune étude comparative à ce jour

But de l’étudeBut de l’étude

Comparer la reconstruction du LCA Comparer la reconstruction du LCA

précoceprécoce et la et la

reconstruction différéereconstruction différée

en fin de croissanceen fin de croissance

Matériel - MéthodeMatériel - Méthode Étude rétrospectiveÉtude rétrospective, , 76 patients, 2 76 patients, 2

centrescentres 46 patients avec rupture sur squelette immature46 patients avec rupture sur squelette immature : :

– Groupe « physe ouverte »Groupe « physe ouverte » : reconstruction : reconstruction précoce par un chirurgien pédiatre (F. Chotel)précoce par un chirurgien pédiatre (F. Chotel)

– Groupe « physe fermée »Groupe « physe fermée » : reconstruction différée : reconstruction différée réalisée par un chirurgien adulte (B. Moyen)réalisée par un chirurgien adulte (B. Moyen)

30 patients « témoins »30 patients « témoins » : rupture sur squelette : rupture sur squelette mature et reconstruction précocemature et reconstruction précoce

MatérielMatériel         Physe Physe

ouverteouverte

n = 19n = 19

Physe Physe ferméefermée

n = 27n = 27

  témoinstémoins

n = 30n = 30

Garçon / fille Garçon / fille    17 / 217 / 2 14 / 13 14 / 13  13 / 17 13 / 17 

âge à âge à l’accidentl’accident

11,1 11,1    13,313,3   16,316,3

âge à âge à l’interventionl’intervention 12,2 12,2    15,815,8 17 17 

CompétitionCompétition   89,5%89,5%   74%74% 80% 80% 

Circonstance du Circonstance du traumatismetraumatisme

AVP18%

AT2%

Autres3%

Sport77% pas de sport

2%Pivot

contact42%

pivot sans contact

21%

ni pivot ni contact

35%

Type de sportType de sportPAS DE DIFFERENCE ENTRE LES GROUPES

Techniques Techniques opératoiresopératoires Groupe physe Groupe physe

ouverteouverte– 14 techniques Debrousse14 techniques Debrousse– 5 techniques au Fascia 5 techniques au Fascia

Lata*Lata*

Groupe physe ferméGroupe physe fermé– 24 KJ et 3 DIDT24 KJ et 3 DIDT

Groupe témoinsGroupe témoins– 29 KJ et 1 DIDT29 KJ et 1 DIDT

Debrousse

FL

KJ

DIDT

MéthodeMéthodeDossier médical et compte-rendu opératoire

Étude du traumatisme

Lésions méniscales et cartilagineuses

-Type

-Localisation

-Geste méniscaux

-Influence du délai accident-chirurgieInfluence du délai accident-chirurgie

MéthodeMéthodeRévision Révision Recul minimum 12 moisRecul minimum 12 mois

Clinique

- score IKDC

- KT 1000

Radiologique

-Tiroir (TACI, TACE)

-Positionnement des tunnels

-Recherche trouble de croissance (groupe « physe ouverte »)trouble de croissance ?

Résultats cliniquesRésultats cliniques

IKDC IKDC subjectif subjectif

IKDC objectifIKDC objectif

Reprise Reprise compétitioncompétition

KT1000 (mm)KT1000 (mm)

66 patients revus au recul moyen de 22 mois (12-67) Physe ouverte Physe fermé témoins

98 (72-98 (72-100)100)

90 90 (23-(23-100)100)

89 89 (43-(43-100)100)

89.5% AB89.5% AB 84% AB84% AB 86.4% 86.4% ABAB

69%69% 40%40% 59%59%

2 (0-4)2 (0-4) 1 (0-10)1 (0-10) 1 (0-5)1 (0-5)

p = 0,02

p = 0,02

NS

NS

98

Résultats radiologiquesRésultats radiologiques

Laxité résiduelle (en Laxité résiduelle (en mm)mm)

Positionnement des tunnels

Physe ouverte Physe fermé témoins

3,93,9 5,35,3 5,45,4

3,63,6 6,96,9 5,65,6

61,961,9 58,758,7 64,364,3

25,625,6 27,527,5 27,827,8

TACI

Index Aglietti FEMORAL

TACE

p = 0,02

NS

NS

NSIndex Aglietti TIBIAL

Résultats radiologiquesRésultats radiologiques

Positionnement des tunnels

61,961,9 58,758,7 64,364,3

25,625,6 27,527,5 27,827,8

Index Aglietti FEMORAL p = 0,02

NSIndex Aglietti TIBIAL

Résultats radiologiquesRésultats radiologiques

Laxité résiduelle (en mm)Laxité résiduelle (en mm)

Physe ouverte Physe fermé témoins

3,93,9 5,35,3 5,45,4

3,63,6 6,96,9 5,65,6

TACI

TACE NS

NS

Troubles de croissanceTroubles de croissance

Uniquement 1 trouble d’axe en léger valgus de 5° Uniquement 1 trouble d’axe en léger valgus de 5° temporaire par technique au FL, régressif à 24 mois.temporaire par technique au FL, régressif à 24 mois.

Troubles mineurs : accélération de la croissanceTroubles mineurs : accélération de la croissance

PAS DE TROUBLE DE CROISSANCE

MAJEUR

Lésions méniscalesLésions méniscales TypeType

0

10

20

30

40

50

60

Lésion MI Lésion ME

Fentelongitudinalefente verticale

fente radiaire

languette

anse de seau

lésion complexe

Pas de différence entre les groupes

Lésions méniscalesLésions méniscales LocalisationLocalisation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Lésion MI Lésion ME

CornepostérieureSegment moyen

Corne antérieure

2 segments

3 segments

Pas de différence entre les groupes

0

10

20

30

40

50

60

0-12 mois 12-24 mois > 24 mois

MI %ME %

Influence du délai accident-chirurgieInfluence du délai accident-chirurgie

p = 0,032

NS

Pas d’influence de l’âge et de la laxité pré-op sur les lésions MI

Gestes méniscauxGestes méniscaux Ménisque interneMénisque interne

0

10

20

30

40

50

60

70

Physeouverte

physefermée

témoins

Abstention

stimulation

suture

méniscectomiepartielle

NS

1 méniscectomie

secondaire

Gestes méniscauxGestes méniscaux

Ménisque externeMénisque externe

01020

30405060

708090

Physeouverte

physefermée

témoins

Abstention

stimulation

suture

méniscectomiepartielle

p = 0,04

Physe Physe ouverteouverte Physe ferméPhyse fermé

Délai accident-chirurgieDélai accident-chirurgie 13.513.5 30.330.3 moismois

IKDCIKDC 95,295,2 ( (72-72-100)100)

89,5%89,5% AB AB

82,282,2 (23-100) (23-100)

84%84% AB AB

Lésion MILésion MI 15,8%15,8% 40,7%40,7%Lésion MELésion ME 25%25% 35,5%35,5%

Gestes méniscauxGestes méniscaux+conservate+conservate

urur

--conservateuconservateu

rr

Troubles de croissanceTroubles de croissance 00 00

Retour à la compétitionRetour à la compétition 69%69% 40%40%

Discussion / Lésions méniscalesDiscussion / Lésions méniscales

– Lésions contemporaines de la rupture Lésions contemporaines de la rupture LCALCA

Peu d’étudesPeu d’études ( (Graf, Patel, Kellenberg, Graf, Patel, Kellenberg, Luhmann),Luhmann),

séries courtesséries courtes

Environ 50% de lésion méniscales Environ 50% de lésion méniscales

(30 à 71%)(30 à 71%)

*Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004

**Millett PJ, Arthroscopy. 2002

Discussion / Lésions méniscalesDiscussion / Lésions méniscales

– Lésions secondairesLésions secondaires : : Influence du délai Influence du délai accident chirurgieaccident chirurgie

Millet Millet (39 cas) : (39 cas) : délai > 6 semaines = augmentation des délai > 6 semaines = augmentation des lésions MIlésions MI

WoodsWoods (13 cas ) : (13 cas ) : pas d’influence du délai accident-chirurgiepas d’influence du délai accident-chirurgie

Symposium SOFCOT 2006Symposium SOFCOT 2006 : : pas d’influence du délai pas d’influence du délai accident-chirurgieaccident-chirurgie

Notre sérieNotre série ( (76 cas76 cas) : ) : augmentation augmentation significative du nombre de lésion MI significative du nombre de lésion MI avec le délai AC, stabilité des lésion MEavec le délai AC, stabilité des lésion ME

*Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004

**Millett PJ, Arthroscopy. 2002

Discussion / troubles de croissanceDiscussion / troubles de croissance

Notre sérieNotre série : : pas de trouble pas de trouble majeurmajeur

Discussion / troubles de croissanceDiscussion / troubles de croissance

– Complication redoutéeComplication redoutée

– LittératureLittérature : : peu référencéepeu référencée

Risque théoriqueRisque théorique– Etudes expérimentalesEtudes expérimentales

KocherKocher : enquête Herodicus et ACL study : enquête Herodicus et ACL study groupgroup

(11 fémur valgus,3 tibia recurvatum,1 (11 fémur valgus,3 tibia recurvatum,1 raccourcissement 3 cm)raccourcissement 3 cm)

Fautes techniques ++Fautes techniques ++ Symposium Sofcot 2006Symposium Sofcot 2006 : Robert H. : Robert H.

11 troubles de croissances sur 92 patients11 troubles de croissances sur 92 patients

-> Fréquence de 12 % -> Fréquence de 12 % 1 seul réopéré pour fémur valgus1 seul réopéré pour fémur valgus

Discussions / faiblesse de l’étudeDiscussions / faiblesse de l’étude

Étude rétrospectiveÉtude rétrospective MulticentriqueMulticentrique Faible puissance statistiqueFaible puissance statistique

Mais :Mais :– Seule étude comparative Seule étude comparative

disponible à ce jourdisponible à ce jour

ConclusionConclusion Les 2 stratégies de prise en charge de la rupture du croisé Les 2 stratégies de prise en charge de la rupture du croisé

chez l’enfant donnent des résultats équivalent à court termechez l’enfant donnent des résultats équivalent à court terme

Par contre, Par contre, différer la reconstruction à maturité implique différer la reconstruction à maturité implique une augmentation des lésions méniscales internesune augmentation des lésions méniscales internes