Suivi Clinique et Radiologique après un

Cancer du Sein

Christine Desbiens, md, FRCSC,Chirurgienne oncologue

professeur agrégée de clinique U.Laval

Hilton, Octobre 2018

• Savoir prescrire les examens biologiques, cliniques et radiologiques nécessaires et pertinents au suivi d’un cancer du sein

• Effectuer le suivi des patientes sous thérapie anti‐hormonale

Objectifs:

Plan de la présentation:

Données statistiques des survies et des patrons de récidive selon la biologie du cancer

Lignes directrices de l’ASCO et du NCCN concernant le suivi

Effets secondaires et Complications à long terme des thérapies anti-cancéreuses

Facteurs non médicamenteux à promouvoir après un cancer du sein

Considérations spéciales en cancer du sein

Survie moyenne du cancer du sein en 2018

Texte

– Sous-texte

Moyenne: 85 % à 10ans , 82% à 10 ans

Survie moyenne du cancer du sein en 2018

Personnaliser le risque

Nouvelle Classification TNM ( 7ème édition)2017

Tient compte du grade, RH, her2-neu, biomarqueur pronostic (oncotype dx , mammaprint…)

Intervalle libre de 2 ans est plus favorable en terme de survie à long terme

Âge 〈 35 ans : (plus haut taux de décès) survie à 5 ans: 74% vs 85%

Survie moyenne du cancer du sein en 2018

Certaines récidives peuvent survenir au delà de 5 ans, particulièrement chez les cas de RH +, Her-2 nég. qui se manifestent de façon plus indolente.

Par contre les cancers de type triple négatif sont plus agressifs et de moins bon pronostic.

Les tumeurs her-2 positif ont des récidives plus précoces, métastases cérébrales plus fréquentes.

Survie moyenne du cancer du sein en 2018 vs 1990 selon le stade

2018 Stade 0Stade 1 Stade 2

Stade 3

Stade 4SSR: stade 0

SSR:Stade 1SSR: stade 2 SSR stade 3

1990

Patrons de récidive du cancer du sein

Les récidives surviennent souvent dans les 5 premières années

Second primaire: souvent après 5 ans (50% des tumeurs RH+)

Récidive loco-régionale: paroi thorax, ganglions axillaires, supra-claviculaires

10-40%: rougeur, nodule, ganglions

Atteinte osseuse: douleur localisée ou diffuse

Hépatique: douleur ou inconfort à l’hypochondre droit, douleur irradiée, perte de poids, anorexie

Métastases cérébrales: céphalée, changement comportemental, épilepsie, perte de sensibilité ou motricité focale, atteinte des fonctions vésicales et digestives

Cas clinique 1

Une patiente de 51 ans , sans histoire familiale que vous suivez pour cancer du sein droit (Stade T1N0M0) pour lequel une mastectomie partielle et une biopsie de ganglion sentinelle a été effectuée il y a 2 ans. Elle prend du tamoxifène depuis. Elle souhaite un bilan. La dernière mammographie date de 11 mois et est normale.

Que recommandez-vous?

Cas clinique 1. Quels sont les examens que vous

demanderiez pour cette patientea) Mammographie bilatérale

b) Échographies des seins

c) Bilan sanguin (FSC, marqueurs, bilan hépatique )

d) A,b,c

e) IRM des seins

f) TEP scan

g) TOUS

Recommandations de suivi clinique (ASCO 2015)

Histoire et examen physique:

3-6 mois X 3 ans

Suivi 6-12 mois X 2 ans et annuel à la suite

Rechercher symptômes: masses seins ou aisselles, douleur osseuse, musculaire, thoracique ou abdominale, céphalée, dyspnée, toux, perte de poids, appétit.

Examen des seins, aisselles, bras, ganglions supra-claviculaires, poumons, abdomen ou autre si symptômes

Aucune étude n’a comparé les bienfaits des visites plus fréquentes. 60% des récidives locorégionales sont symptomatiques et se présentent entre les visites. JCO 2004

m

Recommandations de suivi clinique (ASCO 2015)

Aucun test sanguin (FSC, bilan hépatique sauf pour les bilans usuels du md de famille. FSC post chimio

Pas de marqueurs tumoraux (CEA,CA-15-3) qui sont utilisés pour les suivis métastatiques.

Le dépistage précoce des métastases, en l’absence de symptômes, ne modifie pas la survie des patientes.

Évidemment si la patiente a des symptômes, il faut investiguer et faire les examens recommandés usuels pour l’âge et la condition de santé. Dépistage d’autres cancers selon les recommandations standards

*Recommandations idem: Le Médecin de famille canadien; vol 62: oct 2016**Données de niveau 1 

Recommandations de suivi gynécologique

En pré-ménopause, les patientes doivent avoir le même suivi gynécologique que les femmes de la population générale

Après la ménopause, la Société des Obstétriciens Gynécologues du Canada ne fait aucune recommandation particulière, alors que l’American College of Obstetricians Gynécologists recommande un examen gynéco annuel.

Aucune investigation spécialisée (écho ou biopsie de l’endomètre) n’est nécessaire en l’absence de symptôme.

Une investigation appropriée doit être faite si des saignements anormaux se produisent sous tamoxifène (biopsie de l’endomètre)

Recommandations de suivi clinique NCCN et CMS

cancer infiltrant:

Examen physique Q 4-6 mois (souvent en alternance avec radio-oncologue) pour 2 ans

Q 6 mois de 2 à 5 ans

Cancer in situ:

Q 6 mois pour 2 ans

Annuellement par la suite

Recommandations de suivi Radiologique (ASCO 2015)

Examens radiologiques:

Mammographie annuelle à débuter 6 mois après fin de la radiothérapie et poursuivre selon état de santé pour l’âge (statut fonctionnel raisonnable et espérance de vie)

Aucune donnée pour suivi par écho ou IRM chez les patientes sans histoire génétique

Seins reconstruits ou si mastectomie totale: pas de mammographie ou autres examens radiologiques et référer au plasticien ou chirurgien si présence de masse ou déformation.(Certaines prothèses texturées peuvent occasionner un cancer (lymphome))

Pas de RX-Poumons, TEP scan, scan osseux, CT scan si asymptomatique

IRM pour les porteuses de mutation ou pour évaluation des prothèses mammaires

Recommandations de suivi radiologique

Examens radiologiques:

Ostéodensitométrie si patiente sous IA ou ménopausée précocement suite au traitement.

Fréquence: au début du traitement des IA et contrôler q 2 ans ou selon les recommandations sur l’ostéoporose

Cas clinique 2

Mme T. , âgée de 48 ans, ménopausée a eu un cancer du sein un an plus tôt et subi une mastectomie radicale modifiée pour un cancer de stade T2 N1 M0. RH +, her2 +. Elle a reçu de la chimiothérapie(AC-Taxol et herceptin), radiothérapie et elle prend anastrozole.

Elle se plaint de douleur articulaire et raideur matinale importante. Elle semble plus irritable et se dit plus fatiguée. Elle a de la dyspnée à l’effort moyen.

Elle a subi une mammographie il y a 2 mois qui est normale.

Que faites-vous?

Cas clinique 2

Que pensez-vous faire en plus de l’examen physique:

a) Scan osseux, RX-poumons

b) Bilan sanguin

c) Échocardiaque

d) Pet scan

e) Réassurance car il s’agit d’effets secondaires de l’anastrozole

f) A,b,c

Cas clinique: rationnelle des examens

Que pensez-vous faire en plus de l’examen physique:

a) Scan osseux, RX-poumons: oui, pour éliminer métastases osseuses, vérifier une complication pulmonaire de radiothérapie ou signe indirecte d’insuffisance cardiaque suite à la chimiothérapie

b) Bilan sanguin; FSC,TSH, (effets secondaires de chimio comme l’anémie, ou radiothérapie tel que hypothyroïdie.

c) Échocardiaque: Éliminer insuffisance cardiaque avec antracycline ou épenchement péricardique

d) Pet scan non, pas dans un premier temps

e) Réassurance car il s’agit d’effets secondaires de l’anastrozole Oui il peut s’agir d’effets secondaires mais ne pas négliger ces symptômes

f) A,b,c

Suivi des complications

et effets secondaires des traitements contre le cancer du sein

Recommandations de suivi avec les anti-HormonesTamoxifène:

Surveiller l’adhésion. Chaleur++. Environ 30% ne tolèrent pas 5 ans.

Durée usuelle 5 à 10 ans : patientes à haut risque selon le niveau de tolérance. Augmentation de DFS de 91 à 95% (3 études positives)

Augmentation du risque de TPP, cataracte, stéatose hépatique, cancer endomètre

Conseils:

Intolérance: arrêt quelques semaines, tenter à nouveau et corriger les autres symptômes

Si chirurgie, prévoir arrêt du TAM 1-2 semaines avant une chirurgie àa risque (durée de chirurgie, pelvienne, hanche, genoux) ou voyage prolongé en avion (supérieur à 6h,( pas de niveau de preuve élevé)).

Cesser si ACV (thrombose artérielle NSABP-24) mais n’augmente pas le risque cardiaque

Recommandations de suivi avec les anti-Hormones

Tamoxifène:

Si enzymes hépatiques doublement élevé, évaluation avec gastro-entérologue et suspendre tamoxifène. Référer à l’oncologue.

Eviter l’association avec Rx inhibant activité du CYP2 D6 (SSRI, Éviter paroxetine, fluoxetine)

Il semble un agent protecteur pour le bilan lipidique

Ne pas oublier contraception. Ne pas assumer que l’absence de règles est témoin d’infertilité). Clinique de planning familial, stérilet, pas d’anovulant ni de Stérilet (Mirena).

Recommandations de suivi avec les anti-Hormones

Inhibiteur de l’aromatase ( anastrozole, letrozole ou exemestane)

Douleurs articulaires et raideur pouvant être incapacitantes surtout dans les premiers mois. Surveiller si autre problème particulièrement si les douleurs débutent après plusieurs mois. Suspendre quelques semaines, changer au besoin de molécule et consultation en rhumatologie PRN.

Favoriser exercice, acupuncture

Tunnel carpien fréquent (Chirurgie PRN)

Hypercholestérolémie.(vérifier le bilan lipidique annuel)

Ostéoporose: ajout de vit D et calcium (500mg id), ostéodensitométrie de base et q 2-3 ans, ostéopénie fréquente en présence d’un IA et considérer l’ajout de bisphosphonates (fosamax ou autre) précocement

inovcuité

Recommandations de suivi avec les anti-Hormones

Inhibiteur de l’aromatase ( anastrozole, letrozole ou exemestane)

Dysfonction sexuelle

Sécheresse vaginale, infections urinaires à répétitions : lubrifiant comme replens® ou silicone , sexologue

vagifem® ou anneau estring®….si très symptomatique (généralement moins de 2 ans, pas d’étude )

Tendance actuelle chez les femmes pré-ménopausées d’ajouter zoladex et exemestane ayant un cancer agressif. Pas souvent facile....

Effets secondaires fréquents à long terme de la thérapie

primaireTrouble émotionnel, cognitifs et fonctionnement social (chemoBrain)

Fatigue, insomnie,

Sx ménopause: chaleurs, douleurs articulaires, fatigue

Chirurgicales: cosmétique, lymphoedème, douleur au bras et cicatrice

Radiation: induration, télé-angiectasies, hypothyroidie, pneumonite, fibrose pulmonaire, cardiaque, sarcome post-radique

Chimio: leucémie, cardio-toxicité, infertilité, dysfonction sexuelle, neuropathie

Thérapie selon les symptômes

Text

Chirurgie

Cosmétique, adhérences, nécrose, sérôme chronique

drainage de sérômeChirurgie plastique 

Douleur, mobilité bras  physiothérapie

lymphoedème Physiothérapie, prévention, brassard compressif

Radiothérapie

angiosarcome Chirurgie rapide

Pneumonite, fibrose pulm.(toux séche, dyspnée)

Traitement des symptômes, pneumologue

Cardiaque ( angine, IC) Cesser tabac, exercice, cardiologue si Ins. card.(b‐bloquants, ACE)

Hypothyroidie Mesure TSH, Rx

Effets secondaires et Thérapie selon les symptômesThérapie systémique Prise en charge

Leucémie et myélodysplasie FSC si symptômes, Consult. hématologue

Cardiomyopathie(herceptin, antracycline) Écho ,Thérapie d’insuffisance cardiaque

Infertilité, ménopause précoce Prévention pré chimio, référence au gynéco spécialisé 

Symptômes de ménopause, douleur articulaire, chaleurs

Venlafaxine 37,5‐75mg, gabapentin, catapressacupuncture, changer médication IA si ménopausée

Ostéoporose (chimio et anti‐aromatase) Ostéodensitométrie, Calcium, vit D, exercice, bisposphonate

Neuropathie (taxanes) Neurontin, , anti‐dépresseur

Dysfonction cognitive Réassurance, thérapie cognitive

Gain de poids, fatigue Exercice, diète, Éliminer autre pathologie

Conseils sur hygiène de vie

– Favoriser Exercice: meilleure tolérance aux traitements, diminution de fatigue, meilleure survie dans certains cas dès le début des traitements (150 min d‘activité modérée ou 75 min d’activité vigoureuse/sem et musculation au 2/sem))

– Manger sainement ( pas de diète précise)

– Alcool avec modération

– Cesser tabagisme

Lignes directrices de l’ASCO et prise en charge par le md famille

Si Cancer in situ, T1-2, N (moins de 4 ganglions):

Suivi par md de famille après 1 an. « Rôle de quart arrière » qui est de plus en plus établi dans les pratiques canadiennes.

– Plan de suivi clair par l’oncologue

– Si anti-hormone: suivi périodique avec oncologue pour stratégie évolutive

Lignes directrices du CMS

Cancer in situ:

• suivi par chirurgien et/ou radio-oncologue 2 ans puis libérée

Cancer infiltrant:

• suivi 5 ans et libérée sauf si patiente dans un essai clinique de recherche ou médication prolongée.

• Plan de suivi élaboré par oncologue

Particularités

Cancer chez l’homme:

Mêmes recommandations

Pas de données pour le sein controlatéral. Mammo ou examen physique seul peuvent être fait.

Consultation en génétique

Même suivi pour les effets secondaires des anti-hormones

Particularités

Grossesse après cancer du sein: Quoi dire?

Le risque de récidive n’est pas plus élevé. Certaines études confèrent un risque protecteur sur le pronostic du cancer

Si patiente désire une grossesse, aviser de cesser l’anti-hormone 3 mois avant, car risque d’anomalie congénitale. Arrêt de 7 mois pour Herceptin car risque oligohydramnios.

Participer aux études de suivi(référer à un centre spécialisé)

Recommandation d’attendre 2 ans après cancer.

À Considérer: risque de rechute dans le futur, traitement à recevoir, qui s’occupe de l’enfant en cas de décès plus précoce, Bilan complet de métastases avant grossesse ( aucune donnée actuelle)

Que dire aux suivi des familles

Commencer le dépistage des filles 10 ans plus tôt que la patiente atteinte

Suivre l’histoire familiale et les recommandations pour l’indication de référer pour un dépistage génétique

Toute patiente présentant des symptômes

Ne pas hésiter à demander l’examen en relation avec la symptomatologie

Les métastases uniques précoce peuvent être réséquées et dans ce cas peuvent augmenter la survie.

Ex: cérébrale, foie, pulmonaire, certaines métastases osseuses.

Message à retenir

Suivre les recommandations de suivi d’examen physique régulier et mammographie annuelle

Investiguer si symptômes nouveaux ou inhabituels

Connaître les effets secondaires des traitements anti-cancer et traiter au besoin.

Référer à l’oncologue si intolérance aux médicaments ou si examens anormaux.

DES QUESTIONS?