Traitement de la SSC par Traitement de la SSC par Cellules Souches Mésenchymateuse (CSM) allogéniques? Cellules Souches Mésenchymateuse (CSM) allogéniques?

D Farge, PHRC 2011 St Louis Hospital, AP-HP INSERM U 976,

Université Denis Diderot Paris 7, France

Pr J LARGHERO Thérapie Cellulaire AP-HP Saint Louis, Paris Pr C JORGENSEN Immuno-Rhumatologie Hôpital Lapeyronie, MontpellierDr Luc SENSEBE Thérapie Cellulaire EFS, ToursPr JJ LATAILLADE Thérapie Cellulaire CTSA, Hôpital Percy, ClamartPr Luc Mouthon Médecine Interne AP-HP Cochin, ParisDr MA SEVESTRE Medecine Vasculaire CHU Amiens

CSM: CSM: cellules stromales multipotentescellules stromales multipotentes support de l‘hématopoièsesupport de l‘hématopoièse

différenciation en différenciation en ostéoblaste, adipocyte et chondrocyteostéoblaste, adipocyte et chondrocyte

• Adhérentes (CFU-F)• Fibroblast- like morphology• (+) Molécules adhésion : CD73, CD 90, CD105 •(-) Marqueurs hématopoïétiques

CD14/CD11a, CD34, CD 45,CD19, HLA-II

Friedenstein,AJ Exp Hematol 1976 -> Horowitz and Le Blanc Cytotherapy, 2005

RATIONNEL POUR LE TRAITEMENT DES MAIRATIONNEL POUR LE TRAITEMENT DES MAI ?

1. Cellules Souches:Moelle osseuseTissu adipeux

Tissu osseux (périoste) Sang cordon ombilical Foie fœtal

Tissu musculaire

Auto renouvellement+ capacités différentiation

2. CSM produisent peptides, cytokines, chémokines

SDF-1, PDGF, FGF-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-11, SCF, MCP-1, TGFb, M-CSF, GM-CSF

Hematopoïèse

Interactionscellulaires

Angiogénèse

Modulation RI

Médecine Régénerative : reparation des tissus lésés ? Immunomodulation : homing tissu inflammatoire puis effet antiinflammatoire

(-) prolifération T

(-) prolifération et de la différenciation B

(-) différenciation etmaturation DC

Dépendante de la dose

de CSM

Facteurs solublesTGF-PGE2IDOHGF

contactscellulaires

Inhibitionentrée

en phase S

Arrêt cyclecellulaire en phase

G0/G1

Dépendant facteurs solubles

↓ expression

chémokines et chémotaxie

(CXCR4/CXCL12CXCR5/CXCL13)

CSM

Inductionde Treg

(-) prolifération et cytotoxicité NK

Dépendante de facteurs solubles

PGE2 TGF-IDO

Par contacts

cellulaires

↓ IFN-

↓ expression deCD11c, CD83,CMH classe II

Liée à facteurs solubles

IL-6PGE2M-CSF

Arrêt du cyclecellulaire en phase

G0/G1

↓ synthèse TNF-, IFN-et IL-12

3. CSM : Régulation de la réponse immunitaire3. CSM : Régulation de la réponse immunitaire

Aggarwal, Blood 2005

Cellules souches mésenchymateuses (CSM)

MSCs: action immunodulatrice MSCs: action immunodulatrice 2 modèles expérimentaux MAI2 modèles expérimentaux MAI

1. Immunisation vis à vis AG étrangers:o AA ->PR, mais résultats encore controverséso EAE -> SEP, oui…. o Diabète murin induit par STZ

2. A forte composante génétique : o MLR/LPR, BXSB pour LED murin o NOD and NOD/SCID pour diabète murin

FONCTIONS MSC des patients MAI ? (n < 100 )

• RA : Papadaki H, Blood 2002 (26 pts): ↓frequency + ↑ apoptosis BM erythroid

progenitors and precursor cells due to ↑ TNF α Kastrinaki Ann Rheum Dis 2007 : impaired clonogenic and proliferative potential

• SSC: Del Papa N, Arthr Rheum 2006 (14 pts): no adipogenic /osteogenic differentiation

potential, ↓ long term hematopoiesis support and early senescence. Cipriani P Arthr Rheum 2007: ↓ in vitro endothelial differentiation but normal

adipogenic/ osteogenic differentiation. Premature senescence ? Larghero J Ann Rheum Dis 2007phénotype, prolifération (CFU-F)+bFGF,

différentiation, (-) CML, support hématopoieses

• SLE: Papadaki H BJH 2001 (7 pts) : intrinsic deficits + altered haematopoietic support • MS :Papadaki H BMT 2005 : support N hematopoiesis, (-) T cell proliferation

• VARIA: 2 SLE + 3 RA + 1 Sjo + 2 PM/DM + 3 SSC Bocelli-Tyndall C Rheumatology 2006 : Normal antiproliferative potential

0

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1/250 1/50 1/10 1/2

MSC/PBMC ratio

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SSc MSCs

ADIPOGENIC LINEAGEADIPOGENIC LINEAGE

OSTEOGENIC LINEAGEOSTEOGENIC LINEAGE

SSc

PATIENTS

CONTROLS

CSM Normales : Sclérodermie Systémique (12 pts + 9 C):phénotype, prolifération (CFU-F)+bFGF, différentiation, (-) CML, support hématopoieses

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C1 C2 C3 C1 C2 C3 C1 C2 C3 C1 C2 C3 C1 C2 C3

week 1 week 2 week 3 week 4 week 5

CFC

per

wel

l

controls

patients

Controls Patients

Larghero J Ann Rheum Dis 2007

Des CSM à visée IMMUNOMODULATRICES POUR TRAITER les MAI?

définition et expansion EBMT + International Society Cellular Therapies (ISCT)

• SSC:SSC: n = 1 Christopeit M Leukemia 2007 41 yr female with advanced SSc. Allogeneic (father) BM MSC => marked improvement“ 7 mth Follow Up

• Crohn‘s disease:Crohn‘s disease: n = 6/8 Garcia-Olmo, Dis Colon Rectum 2005 fistulae healed (adipose derived MSC) + ? Crohn‘s colitis Osiris, 2007

• Multiple SclerosisMultiple Sclerosis:: n = 10 pts Mohyeddin- Bonab M, Iran J Immunol 2007 EDSS 3.5-6, intrathecal autologous cuture expanded MSC. mean FU 19 mths. 1 improved , 4 no change, 5 progressed. Feasible

Et suivant....

PHRC 2011 Etude de phase I-II muticentrique. TRAITEMENT DES SCLERODERMIES SYSTEMIQUES SEVERES

REFRACTAIRES PAR INJECTION DE CSM ALLOGENIQUES. • Objectif principal. Analyser la faisabilité et la tolérance de l'administration de CSM

allogéniques dans le traitement de la SSc diffuse sévère ou rapidement progressive et réfractaire aux traitements classiques par cyclophosphamide préalable :

• Critère de jugement principal. Tolérance immédiate Estimer le pourcentage de patients chez qui au moins un des critères suivant apparait : tolérance immédiate selon les effets secondaires définis par les normes CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0), avec un seuil d’intolérance défini d’effets secondaires grades III et IV.

• Objectifs secondaires. 1) Tolérance à plus de trois mois après injection (notamment absence de pathologies malignes) en tenant compte de la morbidité observée et la survie globale des patients jusqu'à 2 ans après l'inclusion. 2) Réponse clinique observée et l'efficacité sur l'évolutivité de la SSc: 3, 6, 9 et 12 mois après la procédure

• Etude annexe : évaluation de l’action immunomodulatrice sur des critères biologiques associant notamment le phénotype et la numération des sous populations lymphocytaires et l'étude de la réponse anticorps (réalisé tous les 3 mois après la procédure pendant la première année puis à 18 et 24 mois suivant l’injection).

PHRC 2011 Etude de phase I-II muticentrique.TRAITEMENT DES SCLERODERMIES

SYSTEMIQUES SEVERES REFRACTAIRES PAR INJECTION DE CSM ALLOGENIQUES. Donneur sain, allogénique, intrafamilial.Dose de CSM injectée. 1x106 CSM par kg de poids de receveur. production selon le procédé

actuellement validé et autorisé par l’Afssaps.

Sélection des patients.• Critères d'inclusion: 1/ Age > 18 ans et < 70 ans 2) SSc de mauvais pronostic, mettant en jeu le pronostic

vital car avec atteinte(s) viscérale(s= sévère(s) (cardiaque, pulmonaire ou rénale) ET « a) contre-indiquant l’uilisation de ou b) résistante aux » traitements immunosuppresseurs classiquement utilisés dans les formes sévères de la maladie selon les recommendations Européennes de l’EUSTAR (www.eustar.org) et de l’EBMT (www.ebmt.org) qui reposent alors sur du cyclophosphamide iv à fortes doses (soit en bolus mensuels au moins 6 mois soit par intensification et autogreffe de Cellules Souches Hématopoïétiques) ou avec atteinte pulmonaire fibrosante menacant le pronostic vital avec exclusion d’une possible greffe pulmonaire. Ces formes sévères, AVEC au moins un an de recul apres la fin des traitements immunousppresseurs préalables lorsqu’ils ont été effectué, associent à des degrés variables une atteinte cutanée avec Rodnan > 15 et des atteintes viscérales pulmonaires ou cardiaques s.

• Critères de non inclusion: 1) Fraction d'éjection isotopique < 35 % ; 2) Clearance calculée de la créatinine < 20 ml/mn/m2 ; 3) Pathologie tumorale associée ;4) Femme enceinte ;5) Patient HIV+, Hépatite chronique B ou C active , 6) Absence de consentement écrit ;

PHRC 2011 Etude de phase I-II muticentrique.TRAITEMENT DES SCLERODERMIES SYSTEMIQUES SEVERES REFRACTAIRES PAR

INJECTION DE CSM ALLOGENIQUES

• Nombre de patients prévus.Un total de 20 patients sera inclus sur 3 ans

• Analyse Statistique Dans un premier temps 10 patients à la dose initiale de 1 106 CSM par kg de poids de receveur seront inclus.Les 10 patients suivants seront inclus à la dose : 1) - 0.5 106 CSM par kg si il y a une haute probabilité de toxicité excessive à la dose 1 106 CSM par kg ; 2) - 3 106 CSM par kg si il y a une faible probabilité de toxicité excessive 1 106 CSM par kg ; 3) - 1 106 CSM par kg si aucun des critères précédent n’est rempli. Chaque cohorte de patient sera analysée séparément suivant une approche séquentielle bayesienne afin d’estimer la probabilité de toxicité à la dose administrée.

• Nous considéreront un arrêt précoce de l’étude à la dose minimale si : 1) si décès ou complications (notamment infectieuses) menaçant le pronostic vital ou entrainant le décès entre l'injection et jusqu'au 3ème mois post réinjection et reconnus par un comité d'experts indépendants comme liés à la toxicité du conditionnement pour 2 patients sur 4 (stop si > 2/4) ; 2) neutropénie < 500 /mm3 à J30 post réinjection pour 2 patient sur 4 (stop si > 2/4) ; 3) si poussée évolutive de la SSC pour 2 patients sur 4 (stop si > 2/4)