TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Dr N. AIT BENAMAR

INTRODUCTION(1)

Abdomen: parois (coupoles diaphragmatiques, plancher pelvien, sangle musculo-aponévrotique)

TraumatismeOuvert Fermé

Lésionsparoisorganes de la grande et petite cavitépéritonéaleorganes de l’espace rétropéritonéale

INTRODUCTION(2)

Lésions

Nature du traumatisme (ouvert/fermé)

Mécanisme (directe/indirecte)

Parois Grande cavité péritonéale ACE Rétropéritoine

paroi rate, foie, estomac, colon, duodéno- reins, VCI, A0

diaphragme grêle pancréas

plancher pelvien

INTRODUCTION(3)

Traumatisme abdominal

Isolé Poly traumatisme Isolé Poly traumatisme

bilan lésionnel précis et complet

éviter de retarder les traitements

étiologiques

EVOLUTION DES IDÉES

• Traumatismes abdominaux = Chirurgie systématique

Laparotomie inutile

• Trt non opératoire (chirurgie pédiatrique/1971: Trt non opératoire)

Eviter OPSI

• Avènement de la cœlioscopie diagnostique

• Avènement de la radiologie interventionnelle

PHYSIOPATHOLOGIE(1)

Choc hémorragique

• Déplétion de la masse sanguine

Hypoxie tissulaire

Choc hémorragique

The Bloody vicious cycleCercle vicieux fatal(triade de la mort)

Hypoxie tissulaire

Acidose (1) Coagulopathie(3)

Hypothermie (2)

Damage control (laparotomie écourté)

The goal of damage control is to restore

normal physiology rather than normal

anatomy

PHYSIOPATHOLOGIE(2)

Choc hémorragiqueSyndrome de réponse inflammatoiresystémique (SRIS)

Choc hémorragiqueSyndrome du compartiment

abdominal (PIA >20 mm Hg)

Traumatisme intra abdominal graveProstaglandines, kinines, histamine, leucotriènes, oxyde nitrique: NO) oucardioactives (Myocardial DepressantFactor).

Défaillance circulatoire+++

Traumatisme intra abdominal graveHRP

Packing

SDMV

Mortalité (80-100%)

PHYSIOPATHOLOGIE(3)

Choc infectieux

Lésions des organes creux

intrapéritonéal ACE sous péritonéal sus diaphragmatiquesestomac, grêle, colon duodénum rectum œsophage

Infections torpides

CLINIQUE

Rechercher

Σd hémorragique intra-abdominalΣd hémorragique intra-abdominal

Signes de choc, douleur/ défense au point d’impact, matité des flancs,

fosses lombaires

Σd péritonéal (défense/contracture)

PARACLINIQUE

• Groupage sanguin + FNS (Ht)

• ASP (pneumopéritoine)+++

• PLP

• Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++• Echographie abdominale (examen de débrouillage)+++

• Scanner abdominal (Dc lésionnel précis, hémopéritoine, injection vasculaire, examen lent nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré)

• Artériographie (Dc et Trt) Attitude non opératoire

EVOLUTION(1)

Traumatisme abdominal

Hospitalisation1 21 2

Bloc opératoire Observation: Surveillance+++clinique, biologique, écho/TDM

3 Persistance de l’HgieΣd de consommation

Apparition d’un Σd péritonéo-occlusifΣd du compartiment abdominal

EVOLUTION(2)

Surveillance à distance

Pseudokyste du pancréas Hernie diaphragmatique

TRAITEMENT

Assurer l’hémostase

TRT non opératoire TRT opératoire

Mesures de réanimation RaphieTransfusion sanguine Colle biologique(culot érythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillissang total: 6 cc/kg/h). PackingEmbolisation artérielle (rate, foie, Exérèse

hypogastrique) partielle ou totaleEmbolisation portale

TRAITEMENT(2)

Rétablir l’étanchéité d’un viscère creux

Chirurgie

suturesuture

résection/anastomose

résection/stomie

INDICATIONS(1)

• Type de traumatisme ouvert ou fermé

• Etat hémodynamique

• Présence d’un Σd péritonéal• Présence d’un Σd péritonéal

• Délai de l’accident

• Conditions locales : disponibilité du sang, plateau de radiologie

interventionnelle performant, expérience du chirurgien.

INDICATIONS(2)

Traumatisme abdominal

Ouvert Fermé

Chirurgie Σd hgique Σd hgique

et/ou

Stable instable Σd péritonéal

TRT non opératoire

PRINCIPES

• Laparotomie médiane xypho-pubienne/Cœlioscopie• Exploration de tous les recessus péritonéaux • Ouverture de l’ACE• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Vérifier l’intégrité des coupoles diaphragmatiques (gauche++)• Ne pas aggraver les lésions par des manœuvres intempestives• En cas de lésions vasculaires graves, assurer l’hémostase

provisoire et évacuer dans une structure adéquate• Tenter un Trt conservateur de l’organe blessé• Ne jamais effectuer d’anastomose digestive en milieu septique