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Traumatisme médullaire
V.COTTENCEAU Réanimation chirurgicale et post traumatologique du Pr Sztark
CHU de Bordeaux
Quelques définitions basiques
Une paraplégie correspond à une atteinte des deux membres inférieurs Lésion dorsolombaire
Une tétraplégie correspond à une atteinte des 4 membres Lésion cervicale
Lorsque la lésion est incomplète, on parle de parésie Tétra ou paraparésie.
Epidémiologie
40 à 50 cas par million d’habitant et par an 2000 personnes/an en France 60à 70% lié aux AVP Autres chute et accident de loisir
Piscine, vague, … 80 % d’hommes
Incidence maximale entre 20 et 30 ans
Epidemiologie
60% de traumatisme cervicaux40 % de dorso lombaires
Dans le polytraumatisme 3 à 25% des lésions sont constituées durant
le transport.Podolsky and all; efficacity of cervical and spinal immobilization; J
trauma 1983; 23:461-465
Associations lésionnelles
789 traumatismes fermés GCS < 1031 % de lésions osseuses- rachis (14 %)- bassin (10 %)-membres (15 %)
Mackersie et al., J Trauma 1988
Vertèbre et möelle
Organisation de la moelle
physiopathologie
Biomécanique Les atteintes du SVM et SMR témoignent
d’une instabilité
Physiopathologie 2
Les charnières C7D1 et T12 L1 sont particulièrement vulnérable
Lésions médullaires Choc spinal Compression-ischiémie Section compète
Le type de lésion est une donnée anatomopathologique Aucun examen d’imagerie ne peux le donner à 100% en règle
générale sauf cas caricatural. Ne jamais annoncer « la moelle est sectionnée »
L’existence d’un canal cervical étroit peut majorer les signes cliniques.
Conséquences de l’atteinte médullaire
Conséquence cardiovasculaire Système para Sympathique et Sympathique TM fait disparaître l’activité sympathique sous
lésionelle Vasoplégie sous lésionnelle
Le TM est hypotendu Pas d’adaptation à l ’hypovolémie Bradycardie par excès du tonus para Sym
Risque ACC surtout lors nociceptions: Bronchoaspiration, soins, …
TTT parasympatholytique = Atropine et isoprénaline si inefficace
Maximale au 4 ème jour On peut utiliser un bétamimétique= salbumol comme
prévention
Conséquence
Déficit moteur et sensitif bien entendu Le système nerveux n’est pas redondant
Atteinte cervicale haute C1-C2 souvent responsable arrêt circulatoire initial
Il existe dans les premiers temps une dysautonomie. Favorisés par l’hypoxie, les stimulus… +++ tétraplégiques
Risque ACC
Conséquences cardiovasculaires
Conséquence respiratoire La commande respiratoire du nerf phrénique émerge de
C4 (c3à c5) Le niveau est parfois fluctuant on peut récupérer un niveau (classiquement 1 ou
deux) ou en perdre… il faut plusieurs mois pour que les lésions soient
stabilisées. Conséquences: on ne se prononce jamais
définitivement sur un niveau dans les premiers mois
Au dessus de C4, arrêt respiratoire initial: très rares sont ces patients qui arrivent vivant. Doivent être ventilé à la phase initiale
Pour les atteintes cervicales basses ou thoracique haute Disparition des muscles intercostaux et
des muscles accessoires et des abdominaux Sevrage possible mais difficile Beaucoup d’équipe pratiquent encore la trachéotomie systématique.
Nécessité d’une aide à la toux et kiné+++
Conséquence respiratoire
Risque respiratoire
AtélectasieEncombrement bronchique
En dessous de T12 les muscles abdominaux sont intacts.
Atelectasie
Etude des coupoles diaphragmatique pour connaitre les capacités respiratoire d »une tétraplégie par exempleEn RS patient débraché du respirateur pour ne pas « autodéclencher » avec SCM
VSVC
QuickTime™ et undécompresseur Animation JPEG OpenDMLsont requis pour visionner cette image.
Conséquences digestives
Ileus paralytique qui dure de 3 à 10 joursTTT:Prévention de la constipation• Eductyl suppo 1/j + extraction digitale sellesSi insuffisantLaxatifs• Lactulose• Normacol• PEG
Conséquences urinaires
Absence d’autonomie vésical Sondage urinaire Risque d’infection
patients infectés chronique et souvent colonisés àpyocyanique
Plus tard Le plus rapidement possible; sondage minute +++
Hétérosondage toutes 4 heures par la suite Technique de rééducation vésicale Vessies de remplacement Autosondage, percussion, etc…
Conséquences thermiques
La vasodilatation sous lésionnel augmente les échanges thermiques poïkilothermie L’hypothermie peut en outre aggraver les
conséquences cardiovasculaire de la lésion médullaire.
Il ne faut pas attendre une hyperthermie comme signes infectieux chez le TM
Adapter vétements à la T° extérieure
Diagnostic et réanimation
Transport préhospitalierDésincarcérationAblation du casque Prise en charge standardisée et
spécialisée Collaboration pompier, Smur
Immobiliser le bléssé
un respect de l’axe rachidien au cours des mobilisations
D’un collier cervical rigide,Un matelas coquille Bloc traction (8 personnes)
Prise en charge du blessémédullaire extrahospitalièreEtude SOFCOT a montré 24% de retard
au diag sur rachis cervical3 % aggravation lors du transport contre
12% en 1983 Importance du premier examen
neurologique avant sédation car c’est souvent le seul.
Évaluation neurologique
Score ASIA Importance des touchers pelviens
Version électroniquehttp://www.isncscialgorithm.com/Fo wrm²
&D4&/New
Score ASIA
Quelques dogmes
Tout blessé grave est un trauma médullaire jusqu’à preuve du contraireUne hypotension artérielle, une
bradycardie, un priapisme, une béance anale sont évocatrice d’une lésion cervicale hauteNotion de lésion « distractive »Ex un trauma fermé du fémur ne se plaindra
pas de sa fracture des cervicale
Bilan
Radio standard avec limite de visibilité des charnières TDM est l’élement de référence. (grade B) IRM en cas de doute Diagnostic
Il faut garder à l’esprit que tout déplacement pour un examen est a risque.
Angiographie des vaisseaux du cou (doute sur dissection).
Cliché dynamique non recommandés à la phase aigue.
Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence d’experts de la SFAR 2003
Clichés standards : Profil Cervical
Espace prévertébral
Alignement vertébral antérieur
Alignement vertébral postérieur
Alignement massifs articulaires
Alignement épineuses
O. LANGERON
Rx
Toujours dégager C7T1 sinon l’examen est incomplet et ne permet pas d’éliminer Une fracture.
Rx
Bouche ouverte
Rx
TDM
IRM vaisseaux du cou
Principe de prise en charge
Les mêmes ACSOS qu’au niveau du cerveau
Vascularistion moelle
Artère spinale ant ou adamkiewitz Autorégulation hydraulique moindre que dans le cerveau
Lésion secondaire moelle
La pression artérielle est l’élément clé de maintien du débit sanguin médullaire péri lésionnel PAS > 90 mmhg (garde D) PAM > 80 mmHg (grade E) Remplissage vasculaire ou amines pressives Éviter l’hypertension artérielle KTA recommandé
Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence d’experts de la SFAR 2003
Pharmacologie protective
Corticoïdes: Etude NASCIS(National Acute Spinal Cord
Injury Study) Aucune amélioration à un an dans les deux
groupes Donc abandon de ce type de thérapeutique
Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence d’experts de la SFAR 2003
Petitjean ME et al. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:114-22
Patients (n)
Délai traitement (h)
ASIA moteur (max 100)
ASIA toucher (max 112)
ASIA piqure (max 112)
Comp. Infect. (%)
Hyperglycémie (%)
Durée de VA (j)
Durée séjour Réa (j)
Placebo
253.0 (2-3)67 vs 5082 vs 6582 vs 65
15 ± 3216 ± 27
NDP
273.5 (2-5)72 vs 5076 vs 6476 vs 64
7 ± 716 ± 28
MP
274.0 (3-5)57 vs 5076 vs 5676 vs 60
13 ± 2014 ± 21
MP+NDP
274.0 (3-6)60 vs 5072 vs 5272 vs 52
6 ± 516 ± 19
(American Spinal Injury Association: ASIA 1 an vs ASIA admission)
453
6646
DeMaria EJ et al. Ann Surg 1985;202:248-252
Complications infectieuses (%)
ISS 20-29 (70) 30-39 (27) > 40 (17)
40
0
Dexaméthazone (16-80 mg/j ; 1-28 j)• Non traités : 53 15 %• Traités : 61 48 %
Complications inf.
Les études NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Studies)
NASCIS 1. JAMA 1984;251:45-52• MP : 1000 mg/j versus 100 mg/j pendant 10 j• Récupération neurologique identique à 6 mois• Complications infectieuses et surmortalité
NASCIS 2. N Engl J Med 1990;322:1405-1411 • MP : 30 mg/kg, puis 5 mg/kg/h pendant 23 h versus Placebo• Récupération neurologique meilleure à 12 mois• Absence de complications intrinsèques au traitement
NASCIS 3. JAMA 1997;277:1597-1604• MP : 30 mg/kg, puis 5 mg/kg/h pendant 23 h versus 47 h• Récupération neurologique à 12 mois ? délai, durée• Complications infectieuses
Pharmacologie protective
Antagoniste NMDAGangliosides ?EPO ?En cours de rechercheMais décevant
Facteursde croissance
Orientation
Vers centre spécialisé disposant: Expertise chirurgicale des indications Expertise d’anesthésie-réanimation de la prise en charge
respiratoire Expertise des secteurs spécialisés
Formation du personnel +++ Aide à la toux
Expertise des rééducateurs spécialisés. Centre définis pour une région sanitaire (SROS)
Le non respect de cette règle est une perte de chance pour le patient.
Quel traitement chirurgical ?
Traitement orthopédiqueParfois après réduction
Traitement chirurgical en urgence ou en différé
Traitement chirurgicale
Objectif: stabiliser le rachis (facilite nurses).
Absence d’amélioration clairement prouvée du pronostic neurologique. Consensus pour opérer dans brefs délai les patients avec
déficit incomplet. (Grade E) Risque de saignement Risque vital lié au patient Contre indication lors d’un traumatisme crânien par exemple ou
lors d’un trauma du thorax
Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence d’experts de la SFAR 2003
Pour aller plus loin en 2013
Il semble qu’il existe un rationnel à une chirurgie précoce en terme d’amélioration neurologique Chez l’animal Peut être chez l’homme
Chaque centre devrait définir un protocole multidisciplinaire d’intervention chirurgicale.
Pour aller plus loin en 2013
Résultats cliniques discordants
J of neurotrauma 2011J Furlan
Auteur N= délai type lésion Amélioration neurologique complications supérieures si opéré typé complicationLevi 103 < 24h tétra NON idClohisy 20 < 48h OUIKrengel 14 < 24h OUI idDuh 487 < 24h NON ?Botel 255 < 24h tétra para ? faisabilitéCompagnolo 31 < 24h idVaccaro 62 < 72h tétra NON idMc Lain 27 < 24h ou > 72h OUI OUI saignementTator 585 < 5j OUI faisabilitéNg 26 < 8h ? ?Guest 50 NON NON délai plus court hospitalisationMirza 30 < 72h OUICujesto 50 NONCroce 291 < 3j NON NONPapadopoulos 91 OUIPollard 412 < 24h NONMc Kinley 779 < 72h NONKervin 299 NONSchinkel 298 < 72h NONCenzig 27 < 8h OUIChen 49 NON
Pas d’amélioration neuro
amélioration neuro
Table 6. Results of generalized ordinal logistic regression model assessing the effect of early v s. late surgical decompression,adjusted for preoperativ e neurological status and steroid administration.
Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, et al. (2012) Early versus Delayed Decompression for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS ONE 7(2): e32037. doi:10.1371/journal.pone.0032037http://w ww.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0032037
Peu de complications dans la littérature
J of neurotrauma 2011J Furlan
Auteur N= délai type lésion Amélioration neurologique complications supérieures si opéré typé complicationLevi 103 < 24h tétra NON idClohisy 20 < 48h OUIKrengel 14 < 24h OUI idDuh 487 < 24h NON ?Botel 255 < 24h tétra para ? faisabilitéCompagnolo 31 < 24h idVaccaro 62 < 72h tétra NON idMc Lain 27 < 24h ou > 72h OUI OUI saignementTator 585 < 5j OUI faisabilitéNg 26 < 8h ? ?Guest 50 NON NON délai plus court hospitalisationMirza 30 < 72h OUICujesto 50 NONCroce 291 < 3j NON NONPapadopoulos 91 OUIPollard 412 < 24h NONMc Kinley 779 < 72h NONKervin 299 NONSchinkel 298 < 72h NONCenzig 27 < 8h OUIChen 49 NON
Pas d’augmentation morbidité
augmentation morbidité
Traitement orthopédique
Traction puis si la lésion est réduite: minerve jusqu’à consolidation (45 j à 3 mois) Selon la stabilité: différentes minerves
Mousse (surtout pour las apophyses transverse et les suspicion de lésions ligamentaires qui nécessite des clichés dynamique
Philadelphia Halo plâtré ou étrier de Gardner Corset plâtré ou résines
Etrier de Gardner
Élements de décision pour ttt chirurgical d’urgence Pour: Lésion incomplète Lésion progressive Délai de moins de 6 heures +- délai de moins de 24 heures
Contre Lésion complète Délai de plus de 24 heures Contusion pulmonaire grave TCG Instabilité hémodynamique Coagulopathie A id é è
Risque anesthésique
Risque vital lors de l’intervention en urgenceRisque de difficulté d’intubation (de part la
minerve et l’impossibilité d’effectuer des manoeuvres de flexion extension) fibroscope ?
Si maîtrisé. pas de preuve d ’une efficacité meilleure
intubation
En effet une revue de la littérature ne met pas en évidence de preuve d’une aggravation des lésions neurologiques chez les traumatisés cervicaux intubés par voie orale sous laryngoscopie directe Intérêt du mandrin de esihman Collier efficace = cormack 3
Nolan JP. Intubation of patient with cerebral spine injuries. In: Latto IP, Vaughan RS, eds. Difficulties in tracheal intubation. London, WB Saunders 1997; 337-345
induction
Souvent patients estomac pleinCI à la manœuvre de Sellick Déplacement vertébraux montrés sur le
cadavre.
installation
En présence du chirurgienPour les rachis cervicauxAvec étrier en traction si instabilité
Pour les rachis dorso-lombaire Importance de la rigueur pour DV « 4 coussins en urgence » pour T dorso-
lombaires
saignement
Peu fréquent sur un rachis cervical par voie antérieure (chirurgiens entrainés), ils sont impossible à prévoir et sont fréquents.Système d’autotransfusion à mettre en salle
en routine.
Drogues d’anesthésie ?
Peu de spécificité…Sauf CI de la célocurineDu 3eme jour à vie chez le Traumatisé
médullaire
Célocurine et tétraplégie
tétraplégie
Prise en charge postopératoire Plus le traumatisme est haut, plus le sevrage
respiratoire est difficile. Ne jamais extuber un traumatisme cervical haut en
urgence Transfert en réanimation Malade qui nécéessite de la kinésithérapie respiratoire
intensive Fréquence des atélectasies Nécessité d’une aide à la toux
Toute chirurgie ultérieure est à risque de décompensation respiratoire (surtout si elle est sous mésocolique)
Traumatisme médullaire: sevrage respiratoire
Long et spécialiséTrachéotomie quasi abandonnée…Kiné respiratoire +++Aide toux Apprentissage de l’ensemble des soignants
Tétraplégie haute; cas particuliers
lésion au dessus de C3C4 Impossibilité de commande phrénique Non sevrable du respirateur, pas de survie au
débranchemement
Perspective Stimulateur phrénique
Similowski and All.
Données internes au service de réanimation chirurgicale sur période de 6 ans (2004-2010)
Tétraplégie compléte
Tétraplégie incomplète
Paraplégie complète
Paraplégie incomplète
ISS 25 [25-38] 16 [16-22] 33 [25-38] 31 [25-41] Durée hospitalisation
24 [13-41] max 334
13 [7-21] Max 58
16 [11-28] Max 50
21 [11-34] Max 66
Durée ventilation
16.5 [10-30] Max 264
11 [5-18] Max 53
14 [7-23] Max 44
22 [13-33] Max 47
Durée intubation
19 [10-30] Max 334
12 [17-18] Max 55
15 [9-22] Max 44
23 [13-33] Max 47
Age 44.5 +-20 52 +- 22 41 +- 18 52 +-18 Sexe M 86% 72% 74% 89%
Délai de trachéotomie 35 [29-45]
Données internes au service de réanimation chirurgicale sur période de 6 ans (2004-2010)
Intubé n(%) Trachéotomie Mortalité hospitalière
Pneumopathie
Tétraplégie complète n=86
86(100) 12 (14%) 20 (23%) 47 (55%)
Tétraplégie incomplète n =61
53 (87%) 0 5 (8%) 27 (44%)
Paraplégie complète n =53
49 (92%) 0 2 (4%) 27 (51%)
Paraplégie n=18 incomplète
16 (89%) 0 0 10 (56%)
Stimulateur phrénique
Indications différées de chirurgie
Essentiellement pour stabiliser les lésions instables et faciliter les nurses…
Prévention maladie thrombo embolique
Le plus tôt possibleHBPMBas TEDA garder en peropératoire (grade E)
Edouard et All: prise en charge d’un béssé vertébro-médullaire. Conférence d’experts de la SFAR 2003
Mobilisations
En bloc avec traction pour toutes les lésions peu stables.
En bloc pour les autres.
Surveillance
Grand risque d’escarre occipitalCoussin traitantToutes les minerves entrainent des
escarres… Sans parler étrier gardner
En attente chirurgie
Autonomie urinaire
Débuter les hétérosondages le plus tôt possibleBut: limiter colonisation BMR et les vessies
neurologiques
Données du service
Chez les TVMPAVM = 70 soit 52% 42 % précoces (SAMS-HI-Ecoli-Strepto Pneu) 58 tardives ( Pyo-SAMS et SAMR (<5%)-A
Baumanii)
Douleurs
Beaucoup de douleurs neuropathiquesAccessible Gabapentine
Composante multifactorielle douleur Intérêt d’une cs spécialisée douleur.
Annonce
L’annonce du TVM est toujours un moment difficile Doit être préparé avec la famille Se donner du temps pour confirmer le diagnostic Pas d’annonce abrupte et dévastatrice pour le
malade et les soignants. L’annonce faite ne veut pas dire qu’elle est entendue
ni par le patient ni par sa famille.
Rééducation
Centre spécialisé et parfaitement fléché
But: autonomiser patient
Données du service
Période 2001-2008 N=133 Mortalité = 6%
Age < 65 ans: 3,7% Age > 65 ans: 16%
Pour les autres patients traumatisés N=1485 Mortalité: 10,5% Age < 65 ans: 8,5% Age > 65 ans: 24,6%
Traitements d’avenir
Neuromodulateur ?
Stimulation nerveuse + kiné…
Beaucoup de travaux en cours très encourageant.
Conclusion
Bibliographie utile
Conférence d’expert SFAR: prise en charge d’un bléssé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire 2003
