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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014 N° 2014PA06G028
THESE
POUR LE DIPLÔME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine Générale
Par
Nom : DE BREON DE LONGUEAU Prénom : Diane
Née le 03 décembre 1983 à Château-Gontier (53)
Présentée et soutenue publiquement le : 21 mai 2014
Rôles et connaissances du médecin
généraliste dans la maltraitance des personnes âgées résidants en EHPAD
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Bay Jérôme
PRESIDENT DE THESE : Professeur Boëlle Pierre-Yves
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
FACULTE DE MEDECINE
Année 2014 N° 2014PA06G028
THESE
POUR LE DIPLÔME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE : Médecine Générale
Par
Nom : DE BREON DE LONGUEAU Prénom : Diane
Née le 03 décembre 1983 à Château-Gontier (53)
Présentée et soutenue publiquement le : 21 mai 2014
Rôles et connaissances du médecin
généraliste dans la maltraitance des personnes âgées résidants en EHPAD
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Bay Jérôme
PRESIDENT DE THESE : Professeur Boëlle Pierre-Yves
3
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Pierre-Yves Boëlle,
Merci de m’avoir fait l’honneur de présider ma thèse, veuillez accepter ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Jacques Boddaert,
A Monsieur le Maitre de Conférence Grégoire Moutel,
Vous avez accepté d’être membres de mon jury, soyez assurés de ma sincère considération.
A Monsieur le Docteur Jérôme Bay,
Merci d’avoir accepté cette lourde tache d’être mon directeur de thèse, de m’avoir éclairé dans les difficultés, de m’avoir consacré du temps malgré un emploi du temps bien surchargé.
A mes parents, ma famille, et ma belle-famille,
Vous m’avez toujours accompagné tout au long de mes études, dans les moments joyeux et nombreuses périodes de doutes. Votre fidèle soutien a toujours été important pour moi.
A toi Martin,
Merci pour ta patience, tes encouragements, ton soutien et ton amour.
A mes chers relecteurs,
Votre œil m’a été précieux, merci pour votre attention, votre écoute, votre amitié indéfectible qui m’ont été chers.
A mes amis,
Merci pour vos encouragements et votre compréhension.
4
SOMMAIRE
I. Introduction .......................................................................................................... 7
II. Matériels et méthode .......................................................................................... 12
A. Objectifs ......................................................................................................... 12
B. Type d’étude .................................................................................................. 12
C. Critères d’inclusion ....................................................................................... 12
D. Critères d’exclusion ...................................................................................... 12
III. Résultats, données générales ........................................................................... 13
A. Résultats bruts liés aux caractéristiques des médecins généralistes .... 13
B. Résultats bruts liés aux connaissances des médecins généralistes ...... 18
C. Résultats bruts liés aux rôles des médecins généralistes ....................... 28
D. Analyse - Discussion .................................................................................... 46
1. Connaissances des médecins généralistes ................................................. 46
a) Définition de la maltraitance ............................................................................................. 46
b) Facteurs de risque ............................................................................................................ 46
2. Rôles des médecins généralistes dans la maltraitance en EPHAD ............. 49
a) Maltraitance médicale ....................................................................................................... 49
b) Alerte ................................................................................................................................ 50
c) Actions menées ................................................................................................................ 50
d) Obligation d’action ............................................................................................................ 51
e) Le certificat médical .......................................................................................................... 52
f) Signalement ....................................................................................................................... 53
3. Barrières ....................................................................................................... 55
a) Modes de prise en charge non connus ............................................................................. 55
b) Absence de demande d’aide ............................................................................................ 56
c) Peur des suites ................................................................................................................. 56
d) Refus de prise en charge par le patient ou sa famille ....................................................... 57
e) Apparition progressive et insidieuse de la maltraitance .................................................... 57
f) Manque de temps .............................................................................................................. 58
5
g) Manque de retour des équipes soignantes ....................................................................... 58
4. Lutter contre la maltraitance, vers la bientraitance ...................................... 59
a) La bientraitance ................................................................................................................ 59
b) Améliorer la communication ............................................................................................. 60
c) Proposer des formations ................................................................................................... 63
d) Améliorer l’organisation des EHPAD ................................................................................ 65
E. Points forts et points faibles de l’étude ...................................................... 70
1. Points faibles ................................................................................................ 70
2. Forces de l’étude .......................................................................................... 71
IV. Conclusion .......................................................................................................... 72
V. Bibliographie ...................................................................................................... 74
VI. Index des tableaux ............................................................................................. 80
VII. Index des figures ................................................................................................ 81
VIII. Annexes ............................................................................................................. 82
A. Questionnaire de thèse ................................................................................ 82
B. Test ODIVA-RIFVEL ...................................................................................... 89
C. Grille d’autoévaluation ................................................................................. 97
IX. Résumé ............................................................................................................... 98
6
GLOSSAIRE
AFPAP : Association Française de Protection et d’Assistance aux Personnes Âgées
ALMA : Allô maltraitance des Personnes Âgées et/ou des Personnes Handicapées
ANESM : Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des Établissements et
Services sociaux et Médico-sociaux
ARS : Agence Régionale de Santé
CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination
CTP : Convention Tripartite Pluriannuelle
EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes
HABEO : Handicap Age Bientraitance Écoute Orientation
HAS : Haute Autorité de Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PRISME : Prévention des Risques, Inspection, Signalement des Maltraitances en
Etablissement
RIFVEL : Réseau Internet Francophone "Vieillir en Liberté"
7
I. Introduction
La maltraitance est un réel problème de santé publique dont on entend
malheureusement régulièrement parler dans les différents médias. Le sujet a été mis
sur le devant de la scène ces trente dernières années, notamment au Conseil de
l’Europe (1) de 1987, après de longues décennies et bien plus encore, de silence.
Plusieurs définitions ont été proposées pour définir le cadre de la
maltraitance. La définition du gouvernement français de la maltraitance s’appuie sur
celle du Conseil de l’Europe de 1987, éditée lors d’un colloque sur « La violence au
sein de la famille », présidé par le Professeur Hugonot (2,3). Elle « se caractérise par
tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à
l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne ou compromet
gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière. »
Le Conseil de l’Europe a par la suite complété cette définition en 1992 en
explicitant les différents types de maltraitance.
- Violences physiques : coups, brûlures, ligotage, soins brusques sans
information ou préparation, non satisfaction des demandes pour des besoins
physiologiques, violences sexuelles, meurtres (dont euthanasie)…
- Violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou
dévalorisant, absence de considération, chantage, abus d’autorité, comportements
d’infantilisation, non respect de l’intimité, injonctions paradoxales…
- Violences matérielles et financières : vols, exigence de pourboires,
escroqueries diverses, locaux inadaptés…
8
- Violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de
base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs
ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la
douleur…
- Privation ou violation des droits : limitation de la liberté de la
personne, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse…
- Négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons,
manquements pratiqués avec la conscience de nuire.
- Négligences passives : négligences relevant de l’ignorance, de
l’inattention de l’entourage, de la tentation de se substituer à la personne dans la
prise de décisions ou l’accomplissements de tâches au lieu de l’aider à les prendre
ou les accomplir par elle-même.
Pour l’OMS, la maltraitance des personnes âgées est « un acte unique ou
répété, où en l’absence d’intervention appropriée, dans le cadre d’une relation
censée être une relation de confiance », elle « entraîne des blessures ou une
détresse morale pour la personne âgée qui en est victime. Ce type de violence
constitue une violation des droits de l’homme et recouvre les violences physiques,
sexuelles, psychologiques ou morales ; les violences matérielles et financières ;
l’abandon ; la négligence ; l’atteinte grave à la dignité ainsi que le manque de
respect. » (4)
Des facteurs de risque existent mais ne sont pas bien connus en raison du
manque d’étude (2,5). Il est établi que plus la personne est dépendante, ou plus la
coexistence de facteurs de risque est importante pour un patient et plus le risque est
élevé (2), ce qui induit une majoration du risque de maltraitance dans les EHPAD.
9
De nombreuses actions, textes de loi, création d’associations (Alma France,
Habeo, Anesm, etc.) ont été réalisées dans le but de lutter contre la maltraitance. La
loi sur la certification des établissements (6) a permis, à partir de l’ordonnance du
ministre Juppé en 1996, de créer la « convention tripartite » établie entre les
établissements, le Conseil Général et l’ARS. Elle permet aux EHPAD, de recevoir un
financement en contrepartie d’un engagement sur l’amélioration de la qualité de la
prise en charge des personnes.
L’association ayant le plus d’impact est l’association Alma, qui a été crée par
le Professeur Hugonot en 1995 (1). En 2011, elle comptait 56 centres en France,
couvrant 75 départements. Les buts principaux de l’association sont l’écoute et le
conseil pour les appelants, mieux connaître la maltraitance des personnes de plus de
60 ans et des personnes handicapées grâce à ses statistiques, former les
intervenants Alma ainsi que les personnes intéressées, et d’envisager des modalités
de prévention. Elle peut se mettre en relation avec l’ARS pour se faire aider elle-
même ou faire mettre en action les services concernés en cas de besoin. La
première prise en charge des appels repose sur des bénévoles, en binômes,
préalablement formés. Les appelants peuvent être aussi bien des particuliers, des
professionnels, travaillant ou non pour des institutions. Les bénévoles se tournent
ensuite vers des référents de la maltraitance, qui sont d’anciens médecins,
travailleurs sociaux, juristes psychiatres ou autres, eux-mêmes bénévoles, pour
réfléchir au cas par cas afin de trouver des conseils et des solutions les plus adaptés
à chaque situation. L’association agit en réseau. Les appels peuvent être adressés
jour et nuit, par toute personne constant des faits de maltraitance. Parallèlement
l’association Habeo, crée en 2008 par le Ministère du Travail, de la Solidarité et de la
Fonction Publique mettait à disposition une ligne d’écoute nationale, le 3977. Au
mois de juin 2013, les associations Alma et Habeo se sont associées pour devenir
10
une confédération de la lutte contre la maltraitance. D’autres associations peuvent
aussi prendre en charge la maltraitance des personnes âgées, il s’agit de l’Afpap, ou
des CLIC par exemple.
Au niveau législatif, l’agence Anesm, agence de bientraitance (2), a été crée
en 2007 par le Ministère délégué à la Sécurité Sociale, aux Personnes Agées, aux
Personnes Handicapées et à la Famille (7). Financée en partie par l’Etat, elle
analyse et traite les cas de maltraitance, étudie les certifications des établissements,
et propose des recommandations sur la maltraitance à domicile et en institution.
La maltraitance des personnes âgées est devenu un réel problème de santé
publique, en raison de sa fréquence actuelle, mais aussi du vieillissement de la
population française, et donc de l’augmentation du nombre de personnes âgées
résidant en EHPAD (2,8).
Dans son bulletin du mois de mars-avril 2013, le Conseil National de l’Ordre
des Médecins reprenait les chiffres de l’association Alma France : 5% des personnes
de plus de 65 ans et 15% des plus de 75 ans seraient maltraitées, soit 600 000
personnes en France (1). Les chiffres exacts de la maltraitance ne sont pas connus
(2,8,9) en raison du manque de procédure de recueil des faits et le fait que cette
notion soit récente, mais une étude en France nous rapporte que 70% des soignants
en institution ont assisté directement ou indirectement à des actes de violence
physique (2) .
En 2011, Alma France publiait (10), qu’un peu plus de 25% des situations de
maltraitance auraient lieu en institution. Ces chiffres sont à prendre avec modération
du fait de l’incapacité de certaines personnes à se plaindre par exemple. La
maltraitance est très souvent taboue (2,5,11), car très crainte, que ce soit du côté du
patient, du côté des soignants, de la famille, et même des médecins généralistes.
11
En 2011, 611 signalements de maltraitance de personnes âgées en institution
ont été rapportés à l’association Alma. Par ordre de fréquence décroissante les types
de maltraitances étaient les négligences passives, puis actives, ensuite
psychologiques, et enfin la maltraitance médicale.
Le rôle du médecin traitant est capital au sujet de la maltraitance, étant l’un
des mieux placé pour détecter la maltraitance. Il l’est donc aussi pour la prendre en
charge (12). Ceci est d’autant plus vrai qu’une grande partie des personnes âgées
en EHPAD souffre de solitude et que le médecin traitant peut faire partie des
contacts les plus réguliers en dehors de la structure.
Malgré tout, le Conseil National de l’Ordre des Médecins reconnaît que les
médecins sont peu sensibilisés sur le sujet. Il y a dédié son dossier principal dans
le bulletin du mois d’avril 2013 (5).
Cette étude a tenté de dresser un tableau descriptif de l’état des
connaissances des médecins généralistes sur le sujet, des rôles qu’ils jouent, et des
barrières qu’ils ont pu rencontrer.
12
II. Matériels et méthode
A. Objectifs
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la place du médecin traitant
dans la maltraitance des personnes âgées résidant en EHPAD.
Les objectifs secondaires sont de voir l’état des connaissances des médecins
traitants sur ce point et les barrières qu’ils rencontrent.
B. Type d’étude
Cette étude est une étude descriptive transversale concernant tous les
médecins généralistes parisiens.
C. Critères d’inclusion
Le recrutement a intéressé tous les médecins généralistes parisiens inscrits
dans les pages jaunes. Les médecins ont été contactés entre octobre 2012 et mars
2013. Une explication a été donnée sur la thèse par téléphone, puis les adresses
mails des volontaires ont été recueillies pour envoyer le questionnaire (cf annexe 1).
Tous les questionnaires totalement ou partiellement remplis ont été inclus.
D. Critères d’exclusion
Aucun critère d’exclusion n’a été retenu, même si tous les questionnaires
reçus n’ont pas été remplis intégralement.
13
III. Résultats, données générales
Trois-cent-quarante-huit médecins ont reçu le questionnaire de thèse. Quatre-vingt-
quatre réponses ont été recueillies.
Nombre de généralistes contactés 1538
Nombre d’emails envoyés 348
Nombre de questionnaires remplis 84
Tableau 1 : Recrutement des médecins généralistes parisiens.
A. Résultats bruts liés aux caractéristiques des
médecins généralistes
Les réponses des médecins généralistes ont été rapportées selon les questions.
Question 1 : « Êtes-vous ? »
Parmi les 84 répondants à la question, 56 (66,67%) sont des hommes et 28
(33,33%) sont des femmes.
Question 2 : « En quelle année vous êtes-vous installé ? »
Un médecin s’est installé avant 1970, soit 1,25%.
Quatorze médecins se sont installés entre 1970 et 1979, soit 17,5%.
Trente-sept médecins se sont installés entre 1980 et 1989, soit 46,25%.
Douze médecins se sont installés entre 1990 et 1999, soit 15%.
Neuf médecins se sont installés entre 2000 et 2009, soit 11,25%.
Sept médecins se sont installés entre 2010 et nos jours, soit 8,75%.
14
Questions 3 et 4 : « Êtes-vous coordinateur d’EHPAD ?» et « Si non, connaissez-
vous le coordinateur de l’EHPAD? »
Parmi les 82 médecins généralistes ayant répondu aux questions, aucun n’est
coordinateur dans un EHPAD.
Trente-neuf (47,56%) des médecins connaissent le coordinateur de l’EHPAD.
Quarante-trois (52,44%) ne le connaissent pas.
!"#$%&'$()*$+,-$
$(%'$./*$
Figure 1 : Connaissez-vous le coordinateur de l'EHPAD?
15
Question 5 : « Dans combien d’EHPAD consultez-vous ? »
Quatre-vingts médecins généralistes ont répondu à cette question.
Parmi eux, 27 médecins généralistes ne consultent dans aucune EHPAD.
Trente médecins généralistes consultent dans 1 EHPAD.
Quatorze dans 2 EHPAD.
Six dans 3 EHPAD.
Deux dans 4 EHPAD.
Un dans 6 EHPAD.
Soit 53 médecins consultent dans au moins une EHPAD actuellement.
Total
Nombre d EHPAD visités 0 1 2 3 4 5 6
Nombre de réponses 27 30 14 6 2 0 1 80
Somme 27 53 80
Tableau 2 : Dans combien d'EHPAD consultez-vous?
16
Question 6 : « Sur la totalité des visites à domicile, quel pourcentage représentent
celles en EHPAD? »
Quatre-vingt-trois médecins généralistes ont répondu.
Soixante médecins généralistes, soit 72,29%, ont dit que les visites en EHPAD
représentent moins de 5% de leurs visites.
Vingt-trois médecins (27,71%) voient en EHPAD plus de 5% de leurs visites :
§ Neuf médecins (10,84%) y ont entre 5 et 10 % de leurs visites ;
§ Quatre médecins (4,82%) y ont entre 10 et 20% de leurs visites ;
§ Cinq médecins (6,02%) y ont entre 20-30% de leurs visites ;
§ Cinq médecins (6,02%), y ont plus de 30% de visites à domicile.
0
10
20
30
40
50
60
Moins de 5% Plus de 5%
60
23
Nombre de médecins généralistes
Figure 2: Représentativité des consultations en EHPAD dans une activité de médecin
généraliste parisien acceptant de se déplacer en EHPAD
17
Question 7 : « A quel nombre de patients par mois cela correspond-il ? »
Quatre-vingt-quatre médecins ont répondu.
Soixante-trois médecins généralistes (75%) ont répondu voir moins de 5 patients par
mois en EHPAD.
Vingt-et-un médecins (25%) y voient plus de 5 patients par mois :
§ Huit médecins (9,52%) y voient entre 5 et 10 patients.
§ Cinq médecins (5,95%) y voient entre 10 et 20 patients.
§ Huit médecins (9,52%) y voient plus de 20 patients.
0
20
40
60
80
Moins de 5 patients
Plus de 5 patients
63
21
Nombre de patients
Figure 3 : Nombre de patients par mois consultés par les médecins généralistes.
18
B. Résultats bruts liés aux connaissances des
médecins généralistes
Question 8 : « Considérez-vous comme maltraitante les attitudes suivantes ? »
Cinquante-huit médecins ont répondu au tableau.
Comme nous l’avons détaillé précédemment chaque item reprend les éléments de la
définition de la maltraitance selon le Conseil de l’Europe.
Considérez-vous comme
maltraitance les attitudes
suivantes ?
Oui
Nb (%)
Non
Nb (%)
Ne sait pas
Nb (%)
Violence physique 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence psychologique ou
morale 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence matérielles ou
financières 55 (94,83%) 2 (3,45%) 1 (1,72%)
Violence sexuelle 56 (96,55%) 1 (1,72%) 1 (1,72%)
Violence médicale ou
médicamenteuse 53 (91,38%) 1 (1,72%) 4 (6,9%)
Négligences actives 54 (93,1%) 1 (1,72%) 3 (5,9%)
passives 47 (81,03%) 7 (12,07%) 4 (6,9%)
Privation ou violation de droits 53 (91,38%) 3 (5,9%) 2 (3,45%)
Total 17 (3,66%) 17 (3,66%)
Tableau 3: Réponses des médecins généralistes sur la définition de la maltraitance.
• Concernant la violence physique :
Cinquante-six médecins disent que la violence physique est une forme de
maltraitance, 1 qu’elle ne l’est pas, et 1 ne sait pas.
19
• Concernant la violence psychologique ou morale :
Cinquante-six médecins disent que la violence psychologique ou morale est une
forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence matérielle ou financière :
Cinquante-cinq médecins disent que la violence matérielle ou financière est une
forme de maltraitance, 2 répondent que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence sexuelle :
Cinquante-six médecins disent que la violence sexuelle est une forme de
maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 1 ne sait pas.
• Concernant la violence médicale ou médicamenteuse :
Cinquante-trois médecins disent que la violence médicale ou médicamenteuse n’est
pas une forme de maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 4 ne savent pas.
• Concernant les négligences actives :
Cinquante-quatre médecins disent que les négligences actives sont une forme de
maltraitance, 1 que ce n’en est pas, et 3 ne savent pas.
• Concernant les négligences passives :
Quarante-sept médecins disent que les négligences passives sont une forme de
maltraitance, 7 que ce n’en est pas, et 4 ne savent pas.
• Concernant la privation ou violation de droits :
Cinquante-trois médecins disent que la privation ou violation de droits est une forme
de maltraitance, 3 que ce n’en est pas, et 2 ne savent pas.
20
Question 9 : « Classez par ordre de fréquence les facteurs de risque liés aux
patients (1 étant le plus fréquent ; 12 étant le moins fréquent). »
Cinquante-deux médecins ont répondu.
Le premier facteur de risque de maltraitance cité par les médecins généralistes a été
les troubles cognitifs, avec une moyenne de 3,65.
Le deuxième facteur de risque a été les troubles du comportement, avec une
moyenne de 3,69.
Le troisième facteur de risque a été les difficultés de communication avec une
moyenne de 4,88.
Le quatrième facteur de risque a été l’isolement social, avec une moyenne de 5,81.
Le cinquième facteur de risque a été le handicap moteur, avec une moyenne de
6,23.
Le sixième facteur de risque a été l’apparence repoussante, avec une moyenne de
6,29.
Le septième facteur de risque a été l’âge de plus de 80 ans, avec une moyenne de
7,25.
Le huitième facteur de risque a été la maltraitance venant des autres résidents, avec
une moyenne de 7,35.
Le neuvième facteur de risque a été l’incontinence, avec une moyenne de 7,52.
Le dixième facteur de risque a été les antécédents de maltraitance avec une
moyenne de 7,85.
Le onzième facteur de risque a été la douleur chronique, avec une moyenne de 8,19.
21
Le dernier facteur de risque a été le sexe féminin avec une moyenne de 9,29.
Classement global Moyenne
Troubles cognitifs 1 3,65
Troubles du comportement 2 3,69
Difficultés de communication 3 4,88
Isolement social 4 5,81
Handicap moteur 5 6,23
Apparence repoussante 6 6,29
Age > 80 ans 7 7,25
Maltraitance venant des autres résidents 8 7,35
Incontinence 9 7,52
Antécédents de maltraitance 10 7,85
Douleur chronique 11 8,19
Sexe féminin 12 9,29
Tableau 4: Importance des facteurs de risque liés aux personnes âgées selon les
médecins généralistes.
22
Question 10 : « Classez par ordre de fréquence les facteurs de risque liés aux
soignants (1 étant le plus fréquent ; 9 étant le moins fréquent). »
Cinquante-trois médecins ont répondu.
Le premier facteur de risque qui apparaît est le burn out, avec une moyenne de 2,51.
Le deuxième est le manque de formation à la gériatrie, avec une moyenne de 3,7.
Le troisième est le manque de gratification à cette charge, avec une moyenne de
3,92.
Le quatrième est l’alcoolisme ou autre dépendance, avec une moyenne de 4,28.
Le cinquième est l’isolement social, avec une moyenne de 5,72.
Les sixième-septième sont les problèmes financiers du soignant, et leurs problèmes
de santé dont les moyennes sont de 5,77.
Le huitième facteur de risque est la durée élevée au même poste, avec une
moyenne de 5,85.
Le neuvième et dernier cité est l’âge élevé, avec une moyenne de 7,47.
Tableau 5 : Importance des facteurs de risque liés aux soignants selon les médecins
généralistes.
Classement
global
Moyenne
Globale
Burn out 1 2,51
Manque de formation à la gériatrie 2 3,7
Manque de gratification à cette charge 3 3,92
Alcoolisme ou autre dépendance 4 4,28
Isolement social 5 5,72
Problèmes financiers du soignant 6 5,77
Problèmes de santé du soignant 6 5,77
Durée élevée au même poste 8 5,85
Âge élevé 9 7,47
23
Question 11 : « Quels sont pour vous les facteurs de risque de maltraitance liés aux
établissements ? »
Cinquante-six médecins ont répondu.
La mauvaise organisation du travail représente pour 55 médecins (98,21%) un
facteur de risque de maltraitance lié à l’établissement, et 1 médecin (1,79%) ne sait
pas.
Une équipe non adaptée représente pour 54 médecins (96,43%) un facteur de risque
de maltraitance, 2 (3,57%) ne savent pas.
L’absence d’accompagnement des soignants dans leur mission a été cochée comme
un facteur de risque de maltraitance pour 53 médecins généralistes (94,64%), 1
(1,79%) l’a coché comme n’étant pas un facteur de risque, 2 (3,57%) ne savent pas.
L’absence d’intérêt des cadres a été considérée par 51 médecins généralistes
(91,07%) comme étant un facteur de risque de maltraitance, 3 (5,36%) ne le
considèrent pas en tant que tel et 2 (3,57%) ne savent pas.
Le fait qu’il n’existe pas au sein des établissements une procédure des évènements
indésirables ou le fait qu’elle soit compliquée est un facteur de risque de maltraitance
pour 47 médecins généralistes (83,93%) ayant répondu à la question, n’en est pas
un pour 3 médecins généralistes (5,36%), et 6 (10,71%) ne savent pas.
Une structure inadaptée ou vétuste est un facteur de risque pour 42 médecins
généralistes (75%), n’en est pas un pour 12 médecins (21,43%), et 2 (3,57%) ne
savent pas.
Trente-quatre médecins (60,71%) ont considéré que le matériel inadapté ou vétuste
est un facteur de risque, 14 (25%) comme n’étant pas un facteur de risque et 8
(14,29%) ne savent pas.
24
Un établissement isolé est un facteur de risque pour 33 médecins généralistes
(58,93%), 13 médecins (23,21%) ne le jugent pas comme étant un facteur de risque
et 10 médecins (17,86%) ne savent pas.
Le peu de pluridisciplinarité de l’établissement est un facteur de risque pour 25
médecins (44,64%), n’en est pas un pour 16 médecins (28,57%) et 15 (26,78%) ne
savent pas.
Une grande structure est un facteur de risque pour 15 médecins (26,78%), n’en est
pas un pour 31 (55,36%) des médecins généralistes ayant répondu, et 10 (17,86%)
ne savent pas.
Le fait d’être une structure privée est un facteur de risque pour 6 médecins (10,91%),
n’en est pas un pour 40 médecins (71,43%), et 10 (17,86%) ne savent pas.
Oui Non Ne sait pas
Mauvaise organisation du travail 55 (98,21%) 0 1 (1,79%)
Équipe non adaptée 54 (96,43%) 0 2 (3,57%)
Absence d’accompagnement des
soignants
53 (94,64%) 1 (1,79%) 2 (3,57%)
Absence d’intérêt des cadres 51 (91,07%) 3 (5,36%) 2 (3,57%)
Procédure de gestion des
événements indésirable
inexistante
47 (83,93%) 3 (5,36%) 6 (10,71%)
Structure inadaptée ou vétuste 42 (75%) 12 (21,43%) 2 (3,57%)
Matériel inadapté ou vétuste 34 (60,71%) 14 (25%) 8 (14,29%)
Établissement isolé 33 (58,93%) 13 (23,21%) 10 (17,86%)
Peu de pluridisciplinarité 25 (44,64%) 16 (28,57%) 15 (26,78%)
Grande structure 15 (26,78%) 31 (55,36%) 10 (17,86%)
Structure privée 6 (10,71%) 40 (71,43%) 10 (17,86%)
Tableau 6 : Importance des facteurs de risque liés aux établissements selon les
médecins.
25
Question 12 : « Y a t-il dans les EHPAD que vous visitez les moyens suivants pour
la lutte contre la maltraitance ? »
Trente-huit médecins généralistes ont répondu. Parfois les médecins ont coché
plusieurs réponses.
Seize médecins (42,11%) savent qu’il existe des formations pour les soignants
dédiées à la maltraitance dans les établissements dans lesquels ils consultent.
Quatorze médecins (36,84%) répondent qu’il y a des réunions d’équipe autour de
cette problématique et une attention particulière des cadres concernant le sujet au
sein de l’EHPAD.
Douze médecins (31,58%) ont connaissance de l’existence d’une procédure de
gestion des évènements indésirables au sein de l’EHPAD.
Dix-sept médecins (44,74%) n’ont constaté aucune des propositions ci-dessous dans
les EHPAD.
26
Question 13 : « Pouvez-vous donner le nom d’une échelle d’évaluation des risques
de maltraitance ? »
Trente-huit médecins ont répondu.
Trente-cinq médecins n’ont pas donné de réponse adaptée.
Un a cité la « grille d’auto-évaluation ».
Un a cité l’ « échelle de RIFVEL ».
Un a cité « ODIVA ».
L’association RIFVEL, Réseau Internet Francophone Vieillir en Liberté, a publié un
« test d’évaluation du danger » de maltraitance des personnes âgées à domicile
« RIFVEL-ODIVA »(Cf annexe 2) (13). Il prend en compte les profils et les
comportements de la victime potentielle et de la personne à risque. En fonction du
score obtenu, il peut exister un danger de maltraitance.
La « grille d’auto-évaluation » (Cf annexe 3) a été publiée par la HAS en octobre
2012. Il s’agit d’un questionnaire rempli par les soignants. Il leur permet d’avoir une
réflexion sur leurs propres comportements et leurs états psychologiques, et donc de
créer une alerte pour mieux prévenir la maltraitance.
27
Question 14 : « Avez-vous l’impression d’être suffisamment bien formé concernant
la prise en charge de la maltraitance en EHPAD ? »
Cinquante-sept médecins ont répondu.
Quarante-neuf médecins généralistes (85,45%) ont répondu « non », et 8 (14,55%)
ont répondu « oui ».
8, 14%
49, 86%
Oui Non
Figure 4 : Avez-vous l'impression d'être suffisamment bien formé concernant la prise
en charge de la maltraitance en EHAPD?
Question15 : « Avez vous déjà participé à une ou plusieurs formation(s), quelles
qu’elles soient, sur la maltraitance des personnes âgées durant votre exercice ? »
Cinquante-sept médecins ont répondu.
Dix médecins (17,54%) ont dit avoir participé à au moins une formation.
Quarante-sept médecins (82,46%) n’y ont jamais participé.
28
C. Résultats bruts liés aux rôles des médecins
généralistes
Question 16 : « Quel rôle avez-vous déjà joué dans la maltraitance aux personnes
âgées en EHPAD ? »
Cinquante-trois médecins ont répondu.
Trente médecins ont fait du « soutien-écoute », 21 n’en ont pas fait, 2 ne savent pas.
Vingt-sept médecins ont déjà détecté une maltraitance, 22 médecins n’ont pas
détecté de maltraitance et 4 ne savent pas.
Vingt-cinq médecins ont déjà alerté au sein de l’EHPAD, 26 n’ont jamais alerté, 2 ne
savent pas.
Vingt-trois médecins ont déjà signalé la maltraitance auprès des services sociaux, 25
ne l’ont jamais fait, 5 ne savent pas.
Vingt-et-un médecins ont déjà fait de la prévention concernant la maltraitance, 27
n’en ont pas fait, 5 ne savent pas.
Vingt-et-un médecins ont rédigé des certificats médicaux à ce propos, 29 n’en ont
pas fait, 3 ne savent pas.
Quatorze médecins ont mis en place des protections physique ou juridique, 37 ne
l’ont pas fait, 2 ne savent pas.
Cinq médecins ont mis en place un suivi post factuel, 42 ne l’ont pas fait, 6 ne savent
pas.
29
Les réponses « oui » représentent 39,15% des réponses, les réponses « non »
54,01%, et les réponses « ne sait pas » 6,84%.
La question 17 : « Vous êtes-vous considéré comme maltraitant ? »
Parmi les 55 médecins ayant répondu, 6 ont répondu « Oui » (10,91%) et 49
(89,09%) ont répondu « Non ».
Non Oui
Figure 5 : Vous-êtes vous considéré comme maltraitant?
30
Question 18 : « Si oui, pourquoi ? Et comment ? » La question est une question
ouverte.
Huit médecins ont écrit un commentaire.
Les réponses données touchent différents points.
Deux médecins se sont sentis maltraitants en plaçant un patient en institution ; «
intrinsèque au placement en institution (patient mis devant le fait accompli, sans réel
consentement ; parfois mise sous tutelle/curatelle, dépossession des biens, de la
liberté de choix) » et « acceptation de compromis médiocre de situation ».
Quatre médecins citent des difficultés de relation en évoquant la « difficulté de
compréhension » ou bien la « méconnaissance de facteurs sociaux culturels », un «
problème de la communication », un « manque d’écoute », notamment dans le non
respect de la culture du patient.
Deux médecins parlent du manque de temps, de moyens limités : « manque de
temps » ; « mauvaise évaluation de la douleur » ; « soins inadaptés » ; « soigner
comme je peux » ; « IDE ou personnel soignant jamais disponible pour m’assister
lors de mes visites dans les chambres des résidents » ; « impression de faire de la
mauvaise médecine parfois ».
31
Question 19 : « Si vous y avez déjà été confronté, par qui avez-vous eu l’alerte ? »
Trente-trois médecins ont répondu. Parfois les médecins ont coché plusieurs
réponses.
Dix-sept médecins ont répondu avoir eu l’alerte par eux-mêmes,
Onze médecins ont eu l’alerte par la personne âgée,
Quinze ont été mis au courant par la famille de la personne âgée,
Neuf ont été mis au courant par un aidant.
32
Question 20 : « Comment avez-vous suspecté la maltraitance ? »
Trente-cinq médecins généralistes ont répondu.
La réponse la plus fréquente a été la difficulté dans l’explication des blessures,
chutes inexpliquées avec 17 réponses.
Ensuite vient le comportement des soignants qui a amené le médecin à suspecter la
maltraitance pour 16 d’entres eux.
Puis 15 médecins l’ont suspecté par le comportement de la personne âgée ou
l’apparence négligée de la personne âgée.
Le syndrome anxieux a aussi permis de suspecter la maltraitance pour 13 médecins.
Douze médecins ont pu détecter une maltraitance par l’envie de mourir, le syndrome
dépressif de la personne âgée, l’examen clinique qu’ils ont pu effectuer, la plainte du
comportement de la personne âgée par les soignants, ou encore l’existence de
privations sur la personne âgée.
Une personne âgée qui pleurait facilement a permis de suspecter une maltraitance
pour 8 médecins, une perte de poids a été constatée par 6 médecins, des menaces
envers la personne âgée a été affirmée par 5 médecins.
Quatre médecins ont trouvé suspect le fait que le maltraitant reste à proximité de la
personne âgée lors des visites.
Enfin la mise à l’isolement de la personne âgée et l’incontinence d’apparition récente
ont été suspectes chacunes par 1 médecin.
Aucun médecin n’a utilisé d’échelle de quantification de risque de maltraitance (de
type RIFVEL-ODIVA par exemple) pour aider au diagnostic de maltraitance.
33
Question 21 : « Avez-vous déclaré (signalement ou alerte) toutes les situations de
maltraitance ? »
Quarante-et-un médecins ont répondu.
Parmi eux 19 (46,34%) ont déclaré toutes les situations.
Vingt-deux médecins (53,66%) ne les ont pas toutes déclarées.
Figure 6 : Avez-vous déclaré toutes les situations de maltraitance?
34
Question 22 : Cette question permet de savoir pourquoi les médecins n’ont pas
déclaré toutes les situations. « Si non, pourquoi ? »
Vingt-deux médecins généralistes ont répondu à la question.
Parmi les 22 médecins, 12 médecins ont évoqué plus d’une réponse.
Douze médecins (54,54% des médecins) ont coché la réponse Comment faire
techniquement ? Parmi eux, 3 n’ont coché que cette réponse. Cette réponse est la
plus fréquemment retrouvée.
Sept médecins (31,82%) n’ont pas déclaré car la personne âgée ne se sent pas
maltraitée.
Sept médecins (31,82%) ont évoqué le refus de la famille.
Sept médecins (31,82%) ont estimé que le risque de représailles pour la personne
âgée les ont empêchés de déclarer la maltraitance.
Six médecins (27,27%) ont estimé que la situation est trop compliquée.
Six médecins (27,27%) ont respecté le refus de la personne âgée, dont 2 (9,09%) qui
n’ont évoqué que cette raison dans le questionnaire.
En raison de la multiplicité des réponses de certains médecins généralistes le
pourcentage total est supérieur à 100.
35
12
7 7 7 6 6
2 0
0
2
4
6
8
10
12
14
Commen
t faire
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Refus d
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Situati
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Omission
Pressio
n de l
a mais
on de
retra
ite
Figure 7 : Pourquoi n'avez-vous pas déclaré toutes les situations de maltraitance?
36
Question 23 : « Parmi tous les cas de maltraitance dont vous avez eu connaissance,
quel pourcentage de patient n’a pas reçu d’aide quelle qu’elle soit? »
Trente-sept médecins généralistes ont répondu à cette question.
Vingt-deux médecins (59,46%) ont laissé moins de 5% des patients sans aide.
Six médecins (16,22%) ont laissé entre 5 et 10% des patients sans aide.
Cinq médecins (13,51%) ont laissé entre 10 et 30% des patients sans aide.
Un médecin (2,7%) a laissé entre 30 et 50% des patients sans aide.
Trois médecins (8,11%) ont laissé plus de 50% des patients sans aide.
0
5
10
15
20
25
<5% 5-10% 10-30% 30-50% >50%
22
6 5
1 3
Nombre de médecins
Figure 8 : Pourcentage de patients n'ayant pas reçu d'aide du médecin.
37
Question 24 : « Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées
(en pourcentage de cas) ? ».
Trente-trois médecins ont répondu.
<25% 25-50% 50-75% >75%
Signalement au
procureur et/ou ARS 30 (90,91%) 2 (6,06%) 0 (0%) 1 (3,03%)
Appel de l’association
Alma ou autre pour aide 30 (90,91%) 2 (6,06%) 0 (0%) 1 (3,03%)
Hospitalisation 24 (72,73%) 5 (15,15%) 2 (6,06%) 2 (6,06%)
Déclaration auprès
d’une assistante sociale 20 (60,61%) 7 (21,21%) 1 (3,03%) 5 (15,15%)
Discussion avec
l’équipe soignante 12 (36,36%) 4 (12,12%) 9 (27,27%) 8 (24,24%)
Discussion avec le
directeur 16 (48,48%) 4 (12,12%) 4 (12,12%) 9 (27,27%)
Discussion avec le
médecin coordinateur 7 (21,21%) 10 (30,30%) 5 (15,15%) 11 (33,33%)
Tableau 7 : Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées (en
pourcentage de cas)?
Ø Dans plus de 75% des cas :
Onze médecins ont discuté avec le médecin coordinateur.
Neuf médecins ont discuté avec le directeur.
Huit médecins ont discuté avec l’équipe soignante.
Cinq médecins ont fait une déclaration auprès d’une assistante sociale.
Deux médecins ont hospitalisé les patients.
Un médecin a signalé au procureur et/ou ARS.
Un médecin a appelé l’association Alma ou autre.
38
Ø Dans moins de 25% des cas :
Sept médecins ont discutés avec le médecin coordinateur.
Seize médecins ont discuté avec le directeur.
Douze médecins ont discuté avec l’équipe soignante.
Vingt médecins ont fait une déclaration auprès d’une assistante sociale.
Vingt-quatre médecins ont hospitalisé les patients.
Trente médecins ont signalé au procureur et/ou ARS.
Trente médecins ont appelé l’association Alma ou autre.
39
Question 25 : La question 25 « Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou
un éventuel cas auprès d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge
? »
Vingt-huit médecins (66,67%) n’ont pas eu besoin d’en parler à un confrère.
Quatorze médecins (33,33%) ont eu besoin d’en parler.
Figure 9 : Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou un éventuel cas auprès
d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge ?
40
Question 26 : « Quels sont les freins à la détection ou à leur prise en charge ? »
Trente-huit médecins ont répondu à cette question.
Le frein le plus fréquemment cité est le manque de temps auprès du patient, pour 26
médecins (68,42%).
Vient ensuite le manque de temps de parole avec l’équipe, cité par 21 médecins
(55,26%).
L’apparition progressive est aussi largement citée puisque 18 médecins l’ont noté
(47,37%).
Le manque de documentation ou formation et le manque de formation sur les
possibilités de recours, ont été mentionnés par 15 médecins (39,47%)
respectivement.
Treize médecins (34,21%) ont répondu que la peur de se retrouver seul à prendre en
charge ce problème est un frein.
Onze médecins (28,95%), pensent que le manque de formation en droit est un frein.
41
26
21
18
15
15
13
11
0 5 10 15 20 25 30
Manque de temps auprès du patient
Manque de temps de parole avec l'équipe
Apparition progressive
Manque de documentation ou formation
Manque de formation sur les possibilités de recours
Peur de se retrouver seul à prendre en charge ce problème
Manque de formation en droit
Nombre de réponses
Figure 10 : Freins à la détection ou à la prise en charge de la maltraitance des
personnes âgées en EHPAD.
42
Question 27 : « Quels sont les moyens qu’il faudrait mettre en œuvre pour éviter
d’autres cas et en améliorer la prise en charge ? Au niveau des structures, au niveau
médical. »
Trente médecins ont fait des commentaires. Il en résulte 4 axes d’amélioration :
Ø Concernant les soignants :
Mettre en place des formations (8 médecins).
Améliorer la reconnaissance du travail des soignants et mieux les valoriser (3
médecins), augmenter les salaires (3 médecins).
Améliorer la performance de l’encadrement (3 médecins), mettre en place un soutien
pour les équipes (2 médecins), avec pour but notamment de diminuer leur stress
pour augmenter leur patience, faire des réunions de discussion, préventives
pluridisciplinaires, 2 fois par an (3 médecins). Une meilleure cohérence (1 médecin)
entre les équipes médicales et les équipes soignantes est souhaitée.
Mieux recruter les soignants (1 médecin), augmenter le nombre des effectifs (3
médecins), notamment les soignants de nuit (1 médecin), créer des binômes pour les
soins (1 médecin), mettre en place plus d’intervenants extérieurs (kinésithérapeute,
assistante sociale) (2 médecins).
Dégager du temps par patient (1 médecin).
Faire une évaluation psychologique des soignants (1 médecin).
Ø Concernant les patients :
Mettre en place un suivi psychologique des résidents (1 médecin).
Mieux informer les patients (1 médecin).
43
Adapter les soins aux patients qui en souhaitent peu (1 médecin).
Ø Concernant les EHPAD :
Établir une charte personne âgée maltraitée avec accès facilité à tous (1 médecin).
Faire des structures pluridisciplinaires (1 médecin).
Améliorer le réseau ville/hôpital (1 médecin).
Mettre en place un processus d’explication claire et rapide de tout événement
inexpliqué (1 médecin).
Augmenter le dialogue avec la famille, organiser des réunions tripartites avec
soignants/famille/direction de l’établissement (1 médecin).
Présenter des grilles d’évaluation (1 médecin).
Avoir une vigilance permanente (1 médecin).
Intervention immédiate à plusieurs niveaux (1 médecin).
Ø Concernant l’aspect prise en charge et juridique :
Mettre en place une personne détachée, un référent qui reçoit dans les 48h pour ce
problème spécifique (3 médecins).
Mettre en place un organisme juridique avec numéro spécial, une instance unique (2
médecins).
Mettre en place une cellule pour élaborer une démarche spécifique et concrète pour
chaque patient (1 médecin).
Mettre en place des audits externes sans lien avec les EHPAD en cas de
signalement (1 médecin).
Ø Cinq médecins ne savent pas comment diminuer la maltraitance.
44
Question 28 : « Avez-vous des commentaires généraux ? »
Dix-huit médecins ont écrit.
Certains médecins font part de difficultés dans la pratique quotidienne avec le
personnel des EHPAD, tel qu’un écartement des médecins libéraux par une pression
mise sur la famille (1 médecin), un mauvais accueil par l’absence de réunion avec le
médecin coordinateur et le personnel (1 médecin), un sentiment de cadre infirmier
tout puissant (1 médecin), de l’EHPAD qui protège son personnel soignant (1
médecin), ou alors des difficultés d’organisation (retrouver les dossiers médicaux par
exemple) (1 médecin), un manque de temps et de communication (3 médecins).
Un médecin affirme que la quantité de travail à faire est grande.
Plusieurs médecins mentionnent une peur de l’administration de l’EHPAD (1
médecin). Le patient craint des représailles ; et la famille, craint non seulement des
représailles sur le parent mais aussi de provoquer son expulsion (1 médecin).
Le fait, pour une personne âgée, d’être en établissement, ou simplement qu’on
s’occupe d’elle, peut être vécu comme une maltraitance (1 médecin).
Les cas de maltraitance psychique sont les plus difficiles à faire admettre et les plus
courants (1 médecin).
Pour les médecins la lutte contre la maltraitance passe par une famille active dans le
projet de soins (1 médecin), un meilleur recrutement des équipes soignantes
(1médecin) une augmentation des effectifs de soignants (2 médecins), avec une
diminution du nombre des postes administratifs (1 médecin).
Pour 1 médecin, organiser des réunions tripartites obligatoires (soignants-famille-
direction) permettrait d’améliorer les choses.
45
Une bonne entente entre le cadre infirmier, le médecin coordinateur et le directeur de
l’établissement, permet de diminuer le risque de maltraitance (1 médecin).
Le stress de chaque côté engendre une agressivité, génératrice de maltraitance (1
médecin).
46
D. Analyse - Discussion
En France, peu d’études ont été réalisées à propos de la connaissance et du
rôle des médecins généralistes dans la maltraitance des personnes âgées. Une
revue de littérature aux Etats-Unis a été publiée en mars 2006 dans le « Journal Of
The National Medical Association » (14), et concernait les médecins généralistes à
propos de leurs connaissances et de leurs rôles dans la maltraitance envers les
personnes âgées institutionnalisées ou non dans l’état du Michigan. Les résultats ont
montré que les médecins avaient une mauvaise connaissance des facteurs de risque
de maltraitance, et que leur plus grand obstacle était le manque de connaissance sur
les procédures de signalement, ce qui semble être proche de nos résultats. En
général les médecins pensaient qu’il était utile de participer à des formations.
1. Connaissances des médecins généralistes
a) Définition de la maltraitance
Il ressort de l’étude que la définition est bien connue des médecins. A noter
que 19% des médecins n’ont pas considéré que les négligences passives
représentent une forme de maltraitance, bien qu’elles soient les plus fréquentes. Il
semble que plus les médecins consultent en EHPAD et meilleure est leur
connaissance de la définition de la maltraitance.
b) Facteurs de risque
Aucun facteur de risque de maltraitance des personnes âgées en EHPAD n’a
été validé scientifiquement. Il a donc été décidé de proposer dans le questionnaire
les facteurs de risque liés aux personnes âgées et aux soignants, ceux parmi les
47
plus cités dans la littérature relative à la maltraitance des personnes âgées en
générale ou plus spécifiquement en institution. Les facteurs de risque les plus
fréquemment cités étant donc attendus comme les plus pertinents à rechercher par
les médecins généralistes.
Les résultats obtenus concernant les facteurs de risque liés aux patients
diffèrent de la littérature. En effet, les facteurs de risque les plus cités dans la
littérature sont le handicap moteur (8,15–19) les troubles cognitifs (8,11,12,15,17–
19), l’incontinence (8,11), et surtout être une femme âgée de plus de 80 ans
(8,12,15,19,20). Ce dernier facteur de risque semble être très important car dans les
signalements rapportés aux départements en 2003-2004 pour les personnes âgées
de plus de 85 ans, 9 cas sur 10 étaient des femmes selon les travaux préparatoires à
la commission « Personnes âgées et personnes handicapées » (8) publiés en 2005.
Dans notre étude, les troubles cognitifs ont bien été reconnus comme étant un
facteur de risque important car ils ont été largement cités. D’autres résultats diffèrent
de la littérature. Les réponses principales de l’étude sont les troubles cognitifs, les
troubles du comportement ainsi que les difficultés de communication. Ces facteurs
de risque de maltraitance sont donc mal connus des médecins, c’est ce qu’affirmait
le Président de Alma dans le bulletin national du Conseil de l’Ordre des médecins de
mars 2013 (5), et c’est aussi ce que montrait l’étude réalisée dans l’Etat du Michigan.
Les résultats de l’étude concernant les facteurs de risque liés aux
soignants sont superposables à la littérature comme par exemple les travaux
préparatoires à la commission « Personnes âgées et personnes handicapées » de
2005, ou encore une étude de l’Anesm auprès des cadres publiée en juillet 2008.
Les facteurs de risque ayant le plus d’importance sont le burn out, le manque de
48
formation à la gériatrie, le manque de gratification à cette charge, l’alcoolisme ou
autre dépendance, l’isolement social, et les problèmes financiers (2,8,17,18,21).
De nombreux facteurs de risque liés aux établissements ont été retrouvés
dans les articles, notamment les documents du Ministère du Travail et Ddass (21,22)
et après analyse, il était difficile d’en ressortir un ordre d’importance dans la
survenue de maltraitance. Dans l’étude, les facteurs de risque liés à la gestion du
personnel sont particulièrement ressortis, cités par plus de 91% des médecins. Plus
de 98% d’entre eux ont cité une mauvaise organisation du travail, une équipe non
adaptée, une absence d’accompagnement des cadres, et 91% un manque d’intérêt
des cadres. Il semble donc qu’une mauvaise gestion du personnel soit un facteur
important dans la survenue de la maltraitance ce qui est confirmé par certains écrits
de la littérature tel que celui intitulé « La maltraitance envers les personnes âgées
vulnérables » publié en 2011 (2). Une bonne ambiance dans une équipe de soins et
une communication facile avec les supérieurs, sont garantes d’un intérêt envers le
travail et donc le service aux personnes âgées.
L’inexistence ou la complexité de procédure de gestion des événements indésirables
est aussi un facteur largement souligné par 85% des médecins de l’étude.
Les recommandations faites aux établissements par l’Anesm ou le Ministère de la
Santé concernant la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance,
sont déjà basées en grande partie sur ces facteurs. (23,24).
49
2. Rôles des médecins généralistes dans la maltraitance en
EPHAD
Le rôle des médecins généralistes dans la maltraitance en EHPAD est
complexe, et varié. En effet, à chaque type de maltraitance et selon chaque patient, il
faut adapter la prise en charge. Si le patient est dément et subit une violence
physique, le médecin devra par exemple s’orienter vers un signalement et un retrait
par une hospitalisation.
Les médecins peuvent être malheureusement maltraitants eux-mêmes. Ils ont
un rôle d’alerte, et doivent mener des actions, telles que rédiger des certificats
médicaux ou faire un signalement, selon certaines conditions que nous expliciterons.
a) Maltraitance médicale
Le médecin traitant lui-même peut être maltraitant malgré lui. La question 17
montre que 11% des médecins se sont déjà considérés comme maltraitants, ce qui
semble être similaire aux chiffres d’Alma de 2011 (10). Ceux-ci montrent que 48
appels sur 546 ont concerné des cas de maltraitance provoqués par des médecins
en institution. Dans un article de Soins Gérontologie de 2012, il était écrit : « Nul
n’est à l’abri d’être un jour maltraitant, consciemment ou inconsciemment » (17). La
maltraitance est l’affaire de tous.
Les médecins se sont sentis maltraitants dans l’étude en institutionnalisant les
patients avec leurs conséquences : « déracinement, les privations affectives » entre
autres. Le manque de temps et de moyens, le manque de compréhension dans la
relation médecin-patient peuvent être aussi sources de maltraitance pour eux.
50
b) Alerte
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins reconnaissait en 2013 que le
médecin généraliste est en « première ligne » (5) pour détecter la maltraitance grâce
aux facteurs de risque ou aux signes cliniques. Il doit donc rester vigilant, et pouvoir
être alerté que ce soit de lui-même ou par quelqu’un d’autre. La question 19 montre
que 32% des alertes viennent des médecins eux-mêmes, ce qui représente la
majorité de leurs alertes en accord avec un article de Gérontologie de 1999 (25) et
est donc un rôle important.
Les signes cliniques sont parfois difficiles à mettre en évidence, surtout quand
la maltraitance est insidieuse et qu’elle s’est développée de façon progressive. Il faut
être disponible pour en prendre conscience par soi-même, écouter le discours du
patient, ou de quelqu’un d’autre, et rester en contact avec les familles.
Malheureusement les choses ne sont pas toujours possibles par manque de temps
passé en EHPAD, surcharge de travail, manque de rémunération, ou manque de
contact avec le personnel.
c) Actions menées
Une étude réalisée à Grenoble auprès de 50 médecins généralistes semblait
montrer que tous les médecins avaient constaté une maltraitance de sujets âgés,
indépendamment du lieu de vie, mais que certains médecins ne voulaient pas s’en
mêler, et que leur pratique la plus courante était de surveiller sans rien dire pour ne
pas rompre le lien jusqu’à une éventuelle hospitalisation (26).
Deux profils de médecins semblent se dessiner dans notre étude.
51
Dans un premier point, les médecins exerçant peu, qui ont déclaré aller dans
les EHPAD pour moins de 5 patients et moins de 5% de leurs visites à domicile par
mois, disent exercer le plus fréquemment du soutien et ensuite entreprendre des
signalements. Peu de suivi post factuel est réalisé. Ils utilisent plus fréquemment des
moyens avec un fort retentissement tel que l’hospitalisation. Cela rejoint les résultats
de l’étude réalisée à Grenoble.
Dans un deuxième point, les autres médecins de l’étude, eux, mènent plus
d’actions et celles-ci sont différentes par rapport aux médecins qui exercent peu en
EHPAD. En effet, ils pratiquent plus de détection, déclenchent plus d’alerte, font plus
de soutien, et rédigent plus souvent des certificats médicaux. Ils règlent plus
fréquemment les problèmes de maltraitance en discutant avec les personnes
travaillant dans les EHPAD, en premier lieu avec les équipes soignantes puis avec
les médecins coordinateurs, mais il ne semble pas y avoir de différence entre les
médecins concernant l’approche par le directeur.
d) Obligation d’action
Lorsqu’un médecin constate des faits de maltraitance, son rôle est complexe
et plusieurs possibilités s’ouvrent à lui (27) .
Si la personne est capable de se prendre en charge, le médecin doit alors lui
remettre un certificat médical descriptif afin qu’elle puisse le déposer lors de sa
plainte. Parfois, le rôle du médecin est de convaincre son patient à dénoncer les
faits.
Si la personne n’est pas en mesure de se protéger, le médecin a alors une
obligation de prendre en charge la maltraitance, de déclencher la compétence des
52
autorités judiciaires ou administratives par un signalement, car l’Etat est garant de la
protection des personnes vulnérables (28).
Cela est précisé dans le Code de Déontologie Médicale, dans le Serment
d’Hippocrate et dans le Code Pénal.
L’article 4, du Code de Déontologie Médicale marque l’obligation du secret
professionnel, mais le médecin pour protéger son patient, peut déroger au secret,
dans l’article 44 (29).
Il est aussi écrit dans le Serment d’Hippocrate : « J’interviendrai pour les
protéger si elles (les personnes) sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité » et plus loin, « je ne tromperai jamais leur confiance » et « je
tairai les secrets qui me seront confiés » (30).
Le Code Pénal punit la violation du secret médical selon l’article 226-13, sauf
si la « personne n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son
état physique ou psychique », article 226-14. Plus loin, sera puni « quiconque
s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans
risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle,
soit en provoquant un secours », article 223-6 du Code Pénal.
Le médecin a donc une obligation d’action.
e) Le certificat médical
Quarante et un pour cent des médecins disent avoir déjà rédigé un certificat
médical en rapport avec la maltraitance des personnes âgées en EHPAD. Cela est
un de leurs rôles. Si une maltraitance physique est plus aisée à dénoncer, le cas des
violences psychologiques ou des négligences est plus difficile. En effet, les médecins
53
ne sont pas toujours présents au moment des faits, peuvent douter de la réalité ou
de l’importance des faits et ne veulent pas dénoncer à tort. (27,31)
Le certificat médical n’est pas un élément obligatoire pour porter plainte, mais
il est un élément objectif important pour prouver l’existence de violences physiques
ou psychiques. Il est descriptif, comporte une incapacité totale de travail de la victime
qui décrit une incapacité de la victime à mener les activités courantes. (8)
f) Signalement
Un signalement est rédigé par un tiers. Il peut s’agir d’un membre de la
direction, un personnel de l’établissement, médecin ou autre. Il comprend une
évaluation de la situation d’une personne présumée à risque ou en danger
nécessitant une mesure de protection administrative ou judiciaire. (2,20)
Un signalement doit être fait auprès des autorités administratives, tel que le
Préfet du département, le directeur départemental chargé de la cohésion sociale,
pour mener une enquête administrative (2,28) ou auprès des autorités judiciaires au
Procureur de la République ou son substitut afin de déclencher une enquête
judiciaire. Chaque signalement est rentré dans un recueil d’information de suivi et de
contrôle nommé PRISME et un logiciel de suivi des plaintes appelé PLAINTES, qui
permettront d’établir une base de donnée nationale relative aux contrôles des
établissements sociaux et médico-sociaux, et aux signalements de situations de
maltraitance.
Les plaintes faites par les usagers et les signalements sont traités et analysés
par le référent maltraitance de chaque ARS, qui peut lui aussi déclencher les
autorités administratives ou judiciaires. (20,32)
54
Une étude américaine réalisée dans l’État du Michigan (33), a relevé que 1
cas de maltraitance sur 14 était signalé aux autorités. Parmi les rapports d’abus sur
les personnes âgées, seulement 2% sont écrits par des médecins. Le manque de
formation des médecins était mis en cause dans cette étude.
Notre étude montre aussi que les médecins rédigent peu de signalements,
mais prennent en charge plus par la voie « diplomatique » en discutant avec le
médecin coordinateur, le directeur ou l’équipe soignante. Le signalement n’est pas
toujours nécessaire dans tous les cas, comme l’indiquait la commission « Personnes
âgées, personnes handicapées (8). Il y a parfois seulement une nécessité de parler,
de demander conseil et assistance, ce que les médecins font peu.
55
3. Barrières
En réalité les choses sont complexes. Plus de 53% des médecins n’ont pas
déclaré toutes les situations de maltraitance et plus de 24 % des médecins ont laissé
plus de 10% de leurs patients sans aide dans l’étude. Plusieurs barrières semblent
avoir de l’importance dans l’étude :
• Carence en formation à propos de la prise en charge de la maltraitance,
• Appellent peu ou pas les associations,
• Peur des suites,
• Manque de temps,
• Refus de la prise en charge, que ce soit par la famille ou le patient lui même,
• L’apparition progressive est difficile à voir,
• Absence de retour des équipes.
a) Modes de prise en charge non connus
La barrière la plus fréquemment retrouvée par les médecins pour déclarer une
situation de maltraitance est : « Comment faire techniquement ? ». Cinquante quatre
pour cent des médecins l’ont coché. La question 22 montre l’embarras des médecins
face à des situations compliquées. Les formations axées sur la prise en charge
permettrait d’aider les médecins et donc de laisser moins de personnes sans aide.
56
b) Absence de demande d’aide
Les médecins appellent peu les associations de type Alma. Quatre-vingt dix
pour cent des médecins ont dit les appeler dans moins de 25% des cas. Ils se
mettent aussi très peu en relation avec des assistantes sociales ou d’autres
confrères. Ces associations peuvent avoir un rôle important (10), de type soutien,
réflexion partagée, conseils et aide à la prise en charge auprès des médecins.
Malgré tout ceux-ci demandent dans l’étude la création d’une cellule facile d’accès
avec laquelle ils pourraient élaborer une démarche spécifique et concrète pour
chaque patient. Il est possible que les médecins ne connaissent pas l’existence des
associations et la mise en place du référent maltraitance dans les ARS (32). Il serait,
encore une fois, aisé de leur rappeler grâce à des formations ou des
documentations.
Face à un doute, les médecins devraient avoir le réflexe de ne pas rester
seuls. Trente quatre pour cent des médecins de notre étude ont peur de se retrouver
seuls à prendre en charge ce problème. Pourtant, les structures ou associations
existent pour les aider.
c) Peur des suites
Trente pour cent des médecins craignent des représailles pour leurs patients.
Ils peuvent aussi avoir peur des suites judiciaires ou administratives comme le
reconnaissait le Conseil National de l’Ordre des Médecins (5), ou de dénoncer à tort
(27). Ils ne sont pas formés à la dimension psychologique et se sentent seuls,
contraints au secret professionnel.
Une mise en relation avec des professionnels pourrait les aider.
57
d) Refus de prise en charge par le patient ou sa
famille
Les médecins se heurtent parfois au refus de prise en charge par le patient ou
sa famille comme le montre les réponses à la question 22, par crainte de
représailles, ou encore parce que la personne âgée ne se sent pas maltraitée (8).
Les patients ou leurs familles ne parlent pas car ils craignent une exclusion des
structures, avec une difficulté à trouver un autre établissement, et cela notamment en
raison du manque de connaissance sur les possibilités de recours (2,8,11,31). Ce
sont les enfants qui appellent le plus les structures de type Alma, surtout les femmes
(10). Comme nous l’avons vu précédemment, le médecin a un devoir d’action pour
protéger un patient si celui-ci n’est pas capable de le faire, et cela contre l’avis même
du patient ou de sa famille. Certains patients n’ont personne à qui se confier en
dehors de leur médecin et parfois même pas les soignants. Une étude française a
mis en évidence que seulement 89% des patients ont reçu une réponse satisfaisante
à leurs interrogations de la part des soignants (34). Les relations patient-médecin ou
patient-médecin-famille sont basées sur la confiance et elles se créent en plusieurs
consultations. Et dénoncer peut nuire à la relation médecin-patient, d’où l’ambiguïté
du rôle médical.
e) Apparition progressive et insidieuse de la
maltraitance
Pour les médecins, les consultations peuvent s’enchaîner et il est difficile de
constater une maltraitance apparue de façon progressive, « banale » question 26,
(3). Cela est d’autant plus important que le questionnaire montre dans la question 20,
que la maltraitance peut être détectée par le comportement des patients, des
58
soignants ou dans la difficulté d’explication des évènements indésirables par
exemple. Il faut donc pouvoir prendre du recul et du temps.
f) Manque de temps
En cas de suspicion de maltraitance, le médecin doit prendre le temps
d’écouter, de soutenir, d’examiner son patient et de comprendre l’impact de la
maltraitance et de sa prise en charge. La maltraitance nécessite du temps et ce
d’autant plus si elle est apparue insidieusement. Malheureusement comme nous le
retrouvons dans l’étude et dans la littérature, les médecins sont souvent débordés
g) Manque de retour des équipes soignantes
L’étude montre qu’il existe peu de retour des équipes soignantes aux
médecins généralistes. Pourtant un tel échange permet d’évaluer les attitudes des
soignants, de recueillir leurs témoignages et de repérer les comportements et les
situations à risques. En effet, 17% des alertes aux médecins le sont par les
soignants.
59
4. Lutter contre la maltraitance, vers la bientraitance
Les médecins font face à des difficultés pour consulter leurs patients en
EHPAD, certains parlent d’une « débrouillardise », d’une « impression de faire de la
mauvaise médecine parfois »; « soigner comme je peux ». Pourtant le médecin
généraliste a un rôle de garant éthique envers les patients (35). Il faut donc améliorer
l’état actuel pour les aider à remplir leurs missions et lutter contre la maltraitance.
a) La bientraitance
La notion de bientraitance est née au milieu des années 1990 dans le secteur
de la petite enfance puis a été étendu aux autres domaines de soins (36).
Le rapport de la mission ministérielle de janvier 2011, « Promouvoir la
bientraitance dans les établissements de santé» (37) en propose une définition très
complète.
« La bientraitance, culture du soin : démarche globale d’accueil et de soin, attentive
aux risques, contraintes et sources d’inconfort que la maladie et le contexte même
de l’hospitalisation font peser sur le patient et ses proches, la bientraitance vise à
promouvoir :
- le respect de la liberté et des droits de la personne soignée,
- la prise en compte de ses besoins et attentes spécifiques, tout en maintenant la
vigilance sur les risques de maltraitance. »
Selon lʼAnesm, la posture de bientraitance est définie comme « une manière
d’être d’agir et de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses
demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus » (36).
Ces définitions mettent en valeur la subjectivité dans les notions de
maltraitance et bientraitance, ce qui y rajoute de la complexité.
60
La bientraitance est une attitude permanente, au service du patient, dans une
relation de confiance avec lui. Elle sous-entend une attitude de respect, critère le
plus important (38), qui vient individuellement des soignants et structurellement des
établissements. La politique intérieure de la structure d’accueil doit donc la favoriser
(36). « La bientraitance ne se réduit ni à l’absence de maltraitance, ni à la prévention
de la maltraitance (...) il existe une profonde résonnance entre maltraitance et
bientraitance » dans la recommandation sur la bientraitance de lʼAnesm de 2008
(39). La maltraitance peut être le reflet de mauvaises pratiques dont les
professionnels ne sont pas toujours conscients, il faut donc insister sur la mise en
place d’attitudes de bientraitance pour lutter contre la maltraitance.
Elle nécessite une remise en question personnelle et structurelle permanente. Pour
ce faire, il a été demandé aux établissements des démarches d’auto-évaluation des
pratiques de bientraitance en s’appuyant sur le « Guide de gestion des risques de
maltraitance en établissement » depuis la circulaire du 15 octobre 2008 (2,21,32).
Il peut donc exister malheureusement de la maltraitance alors que la démarche
globale est bientraitante.
b) Améliorer la communication
Nous l’avons vu précédemment, la communication permet un échange des
informations, que ce soit au niveau des formations ou au niveau des patients. Elle
favorise une bonne ambiance qui engendre la bientraitance.
(1) Augmenter la communication
Selon un médecin, il y a une « carence globale de communication en milieu de
soin des patients », ce que montrent aussi les autres résultats.
Plusieurs propositions peuvent être faites :
61
• Augmenter le dialogue avec les familles, notamment en créant des réunions
tripartites réunissant les familles, les directeurs et les soignants.
• Favoriser les échanges entre les soignants, qui sont les personnes les plus en
lien avec les résidants et qui sont donc une grande source d’information, dégager
des temps de consolidation d’équipe.
• Participer aux réunions d’équipes, afin d’avoir leur retour comme nous le disions
précédemment.
Pour les médecins et dans de nombreux documents, avoir une « bonne
entente entre le directeur, le cadre et le médecin donne une ambiance saine et
positive ; le personnel subalterne agit à l’image de ses chefs et la maltraitance
n’existe pas ». Améliorer l’ambiance de travail, permet de diminuer les cas de
maltraitance. (3,18,24,39)
(2) Connaître le médecin coordinateur
Les médecins coordinateurs peuvent avoir un rôle clé dans la problématique
de la maltraitance en EHPAD. « Ils sont un gage de qualité » dans la commission «
Personnes âgées et personnes handicapées » de mars 2005 (8). En effet, leurs rôles
sont nombreux, parmi-eux d’établir un projet de soins pour chaque patient, de
coordonner les soins et de mettre en place la bientraitance. Ils ont un rôle central
dans les échanges, puisqu’ils peuvent être en relation avec tous les acteurs de vie
des patients. Malheureusement peu de médecins de l’étude connaissent les
médecins coordinateurs, qui pourraient être de bons interlocuteurs en cas de
questions ou de doutes (40). Les médecins regrettent de ne pas être invité aux
réunions d’équipe et de formation, alors qu’ils souhaiteraient faire partie des
formations et discussions « préventives ». Au contraire, certains se sentent écartés
des EHPAD.
62
(3) Mettre en place suivi psychologique des patients et des soignants
Une appréciation régulière du profil psychologique des patients a été
conseillée par certains médecins de l’étude et dans la bibliographie telle que le guide
édité par le Ministère de la Santé pour les usagers et concernant leurs réclamations
(23,41). Cela permettrait de mieux répondre à leurs attentes et à leurs besoins, de
détecter la maltraitance, et de soutenir les patients institutionnalisés. Comme le dit
un médecin à la question 28, « les cas de maltraitance psychique sont les plus
difficiles à faire admettre et les plus courantes », ce que nous avons aussi pu
retrouver dans les textes (10,11,18,42). Une évaluation spécialisée paraît donc
bénéfique. Cela permettrait aussi d’aider les soignants à adapter leurs soins et leurs
sollicitations aux attentes des patients malgré une standardisation croissante des
soins.
Certains médecins de l’étude pensent que suivre les soignants
psychologiquement est bénéfique afin de :
• Comprendre le profil des éventuels maltraitants,
• Identifier les burn out plus rapidement,
• Déceler les situations de stress au travail,
• Détecter plus rapidement les situations qui déboucheraient sur de la maltraitance,
• Assurer un soutien.
Le stress des deux côtés du soin peut être générateur de maltraitance.
63
c) Proposer des formations
(1) Pour les médecins
L’étude aurait tendance à montrer que plus les médecins consultent en
EHPAD, plus ils sont concernés et plus ils se sentent suffisamment formés à la
maltraitance, qu’ils aient participé à une formation ou non. En effet, en séparant les
médecins en deux catégories en fonction de l’importance de leur activité en EHPAD,
ceux qui consultent le moins semblent se sentir moins bien formés que ceux qui
consultent plus, alors que la proportion de médecin ayant participé à une ou
plusieurs formations est la même dans les deux catégories. Parmi tous les médecins
ayant reçu au moins une formation, les médecins qui consultent le plus en EHPAD
ont dit plus fréquemment se sentir mieux formés, alors que les médecins consultant
moins ne se sentent toujours pas assez formés. Il semble donc que plus encore que
les formations, l’exercice au quotidien en EHPAD ait un impact sur le savoir faire du
médecin. Les formations ne sont peut être pas tout à fait adaptées aux attentes et
carences des médecins.
Le manque de formation est fréquemment retrouvé dans la littérature
(8,33,43) telle que « la maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé »
publié en 2009 (3), ou bien le rapport de la DRESS de 2005 concernant les
« Perceptions et réactions des personnes âgées aux comportements maltraitants :
une enquête qualitative »(44).
Comme il est écrit précédemment, plus de 53% des médecins disent ne pas
avoir déclaré toutes les situations de maltraitance. Les carences en formation
apparaissent dans l’étude au niveau des connaissances sur les négligences
passives, les facteurs de risque liés aux patients ; et les freins à la prise en charge
qui apparaissent aux questions 22, 26 et 27 sont un manque de connaissance sur
64
les procédures possibles, ils ne savent pas comment faire techniquement et ils
ressentent un manque de formation en droit (2,12,33).
Les médecins utilisent peu le recours aux associations, ou l’aide d’un
confrère.
Les formations existent mais les médecins y participent peu malgré les
recommandations de l’Anesm (24,28). Les cadres ont regretté « le peu
d’investissement des médecins dans ces formations » dans le rapport sur « La
maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé ».(3)
L’utilité des formations a été mise en évidence dans une étude réalisée dans
le Michigan et publiée en 2010 (33). Elle montrait que les médecins qui avaient suivi
des formations régulières dépistaient plus facilement les facteurs de risque de
vulnérabilités et de maltraitance des personnes âgées.
Les formations doivent donc insister sur ces points pour répondre aux carences
des médecins, et les inciter à ne pas rester seuls face à un doute ou une réelle
maltraitance.
(2) Pour les soignants
Les médecins mettent en évidence un manque de formation des soignants, au
niveau de la gériatrie et au niveau de la maltraitance. Il faudrait les former aux signes
d’alerte de maltraitance, mettre à disposition de tous les soignants, patients et
familles, la plaquette « ligne de vie, lignes de conduite » entre autre. (8,42)
(3) Informer les patients et leurs familles
Nous l’avons vu certains patients et leurs familles ont peur des répercussions
de leurs aveux, notamment celle de l’exclusion du patient. Quelque soit la structure
65
ou son prix, le risque de maltraitance existe et les patients ont peur des soignants. Il
faut les informer à propos des différentes procédures pour agir, pour ne pas perdurer
les situations de maltraitance. (8,42)
Un médecin de l’étude rappelle que l’implication et la réactivité de la famille
sont des moteurs dans la prise en charge de la maltraitance.
(4) Rôle des médecins généralistes dans la formation des équipes soignantes
Le rapport de 2005 intitulé « Personnes âgées et personnes handicapées »
(8) souligne que le médecin peut expliquer les pathologies des patients aux
soignants, pour améliorer la compréhension face à un symptôme de type trouble du
comportement ou douleur et éviter la maltraitance. Il peut aussi créer des procédures
d’actions pour les équipes. Les médecins réclament notamment dans les questions
ouvertes des réunions avec les soignants.
d) Améliorer l’organisation des EHPAD
Au niveau des EHPAD, plusieurs points peuvent être améliorés pour diminuer
la maltraitance ou mieux la prendre en charge.
Il s’agirait de faciliter le diagnostic grâce à des outils de dépistage validés ; de
faciliter l’accès aux dossiers médicaux ; d’améliorer l’accessibilité des procédures de
gestion des évènements indésirables. Ces mesures pourraient aider à augmenter le
nombre d’alerte et faciliter leur prise en charge pour à terme diminuer le nombre de
cas de maltraitance et le nombre de patients laissés sans aide.
Une meilleure reconnaissance des soignants et un recrutement adapté
permettraient d’avoir des soignants intéressés et motivés pour s’occuper des
personnes âgées.
66
L’intérêt des cadres est aussi un point à ne pas négliger, de même que la lutte
contre l’isolement des structures.
(1) Faciliter l’accès aux dossiers médicaux
Les médecins se plaignent de mettre du temps à retrouver les dossiers
médicaux de leurs patients, ceci impactant sur le temps clinique. D’autre part, des
formations aux logiciels informatiques sont nécessaires car ils sont régulièrement
actualisés ou différents d’un EHPAD à un autre. Une standardisation des logiciels
médicaux apparaîtrait comme idéale (45).
(2) Mettre à disposition d’outils
Echelles de maltraitance Des échelles diagnostiques existent mais elles ne sont pas validées
scientifiquement en EHPAD (46). Une échelle validée, mise à portée de main, rapide
à remplir, pourrait aider le médecin à objectiver un risque et serait une réelle aide
diagnostique et décisionnelle. Le diagnostic n’étant pas facile et dénué de
retentissement, le doute reste parfois sans réponse.
Peu de médecins connaissent le nom d’une échelle de maltraitance. L’échelle
ODIVA-RIFVEL (cf annexe 2), citée par certains médecins, est intéressante mais elle
concerne les patients à domicile et elle est longue à remplir.
Procédures de gestion des événements indésirables La vigilance doit être permanente. Un médecin souligne le fait que chaque
chute doit être expliquée, qu’il ne suffit pas de la noter dans le cahier des chutes, et
un autre que tout événement non expliqué doit avoir une explication claire et rapide.
Seulement 12% des médecins de l’étude connaissent l’existence des
procédures de gestion des évènements indésirables dans les EHPAD qu’ils visitent.
67
Dans les recommandations de l’Anesm, entre autres (21,22,24,28), il est
demandé de mettre en place des procédures de gestion des évènements
indésirables. Ceci permet de déclarer les problèmes pour pouvoir les prendre en
charge. Un accès facilité à ces logiciels permettrait d’augmenter le nombre de
déclarations et alertes de maltraitance.
(3) Le recrutement
Augmenter et améliorer le recrutement des soignants (8) Les médecins et les patients estiment que les soignants ne sont pas
suffisamment disponibles.
Les médecins ont noté à la question 18, qu’ils se trouvent souvent seuls à
faire les visites de leurs patients, alors que la présence du soignant à leurs côtés
permettrait d’avoir des informations complémentaires et d’améliorer la qualité des
soins.
Un médecin a considéré que tous les membres de l’équipe soignante n’ont
pas chacun la vocation de travailler auprès de personnes âgées en EHPAD. Un
recrutement inadapté peut accroitre le risque de maltraitance des personnes âgées,
que ce soit par exemple par manque de compétence des soignants à la gériatrie ou
parce qu’ils sont déjà touchés par certains facteurs de risque liés aux soignants ou
encore qu’il y a une obligation pécuniaire à trouver un travail rapidement quel qu’il
soit.
Régulièrement, le nombre de soignants est insuffisant dans les EHPAD. Dans
une enquête sur la satisfaction des personnes âgées vivant en EHPAD et en maison
de retraite en 2007, 15% des résidents (34), estimaient que le personnel n’était pas
disponible, voir pas disponible du tout. Parmi ceux qui se sentaient mal dans
l’établissement, cette proportion montait à 38%. Dans de nombreux textes, il est écrit
68
que le personnel n’est pas en nombre, surchargé et que l’organisation du travail est
mauvaise (2,3,11,38,47). Il existe une contradiction entre la volonté de mise en place
de la bientraitance avec l’écoute du malade notamment, mais cela sans assurer une
mise en œuvre d’un minimum de moyens (3). Un médecin proposait de mettre deux
soignants pour les soins ; un autre de diminuer les postes « administratifs ». Par
ailleurs, un article dans le parisien en octobre 2010 (47), écrivait « que les
enveloppes sont plus élevées, mais ce qu’on ne dit pas, c’est que c’est en comptant
la création de places supplémentaires. En clair, les « ratios » entre personnels et
résidants sont toujours insuffisants » et plus loin, « En 2005, la Cour des Comptes a
montré que les besoins financiers pour le secteur n’étaient couverts qu’à 50% ».
Avoir des cadres attentifs à la maltraitance Quatre vingt onze pour cent des médecins estiment qu’un manque d’intérêt du
cadre peut être un facteur de risque de maltraitance. Cela est en accord avec les
données de la littérature telles que la commission « Personnes âgées, personnes
handicapées » (8) ou encore les recommandations de l’Anesm (24). Une prise en
compte rapide du problème permet une résolution rapide et efficace dans un rapport
du Ministère de la Santé, « Plaintes et réclamations dans les établissements de
santé : un levier pour améliorer la prise en charge des usagers » (23).
Seulement 36% des médecins de l’étude ont dit avoir constaté un intérêt des
cadres vis à vis du sujet, voir certains médecins de l’étude regrettent l’attitude du
cadre dans l’EHPAD. Or, « la place de l’encadrement est cruciale pour impulser et
relayer une politique de prévention de la maltraitance. Situés dans la hiérarchie, leur
regard vis-à-vis de l’ensemble du personnel peut s’avérer valorisant et aidant pour
une démarche de bientraitance ou au contraire déstructurant pour les
professionnels », dans l’étude sur la base de témoignage « La maltraitance
ordinaire » (3).
69
Les médecins et les cadres souhaitent pourtant avoir un soutien de la part des
uns et des autres (35).
Augmenter la rémunération et la reconnaissance Aucune notion d’argent n’était indiquée dans le questionnaire. Pourtant, dans
les commentaires les médecins estiment que pour améliorer l’état des lieux, il
faudrait une meilleure reconnaissance et rémunération des soignants et des
médecins.
(4) Éviter l’isolement des structures
Les EHPAD peuvent faire appel à des intervenants extérieurs, tels que
kinésithérapeutes ou assistantes sociales. Une inscription dans le réseau sanitaire et
médico-social peut diminuer le risque de maltraitance. (22,48,49)
Deux médecins demandent à mettre en place une personne détachée
spécifique pour ce problème, ou une instance unique de réactivité avec un
responsable maltraitance qui reçoit dans les deux jours. Ce qui laisse donc
apparaître que les médecins veulent des interlocuteurs bien identifiés, facilement
accessibles, et sur lesquels ils peuvent compter en cas de doute ou de réelle
maltraitance. La encore, il serait intéressant que les médecins connaissent plus les
associations de type Alma ou l’existence du référent maltraitance dans les ARS.
70
E. Points forts et points faibles de l’étude
1. Points faibles
• Des médecins ont déclaré consulter dans aucun EHPAD. Peut-être n’avaient-ils
pas d’expérience antérieure non plus. Cela peut engendrer une perte de fiabilité
dans les résultats. L’insistance était peu être trop élevée lors des appels
téléphoniques.
• Les médecins consultaient peu en EHPAD et avaient donc une connaissance
partielle de la structure.
• Certaines secrétaires ont refusé pour les médecins de répondre à l’étude.
• Un contact des médecins généralistes par le biais des médecins coordinateurs a
été un échec car très peu de coordinateurs ont pu être joints et seulement 9
médecins coordinateurs ont accepté de recevoir le questionnaire, ce qui était trop
faible.
• Le questionnaire était long et parfois les répondants ont arrêté de répondre avant
la fin.
• Peu de réponses ont été reçues, donc les résultats n’ont pas pu être validés par
une analyse statistique et cela pose le problème de la reproductibilité.
• Certaines questions ont pu paraître floues et n’étaient pas assez explicites pour
obtenir des réponses sur les EHPAD uniquement.
• Certaines questions étaient redondantes et n’étaient pas assez ciblées.
• Certains médecins ont pu avoir peur des courriers indésirables, n’ont pas internet,
ou certaines adresses recueillies étaient fausses.
71
2. Forces de l’étude
• Etude ayant touché le cas de médecins le plus fréquent, à savoir peu de
consultations en EHPAD.
• Aucune influence n’a été exercée sur les médecins au moment du remplissage.
• L’anonymat des médecins a pu améliorer la qualité des réponses.
72
IV. Conclusion
La maltraitance des personnes âgées résidant en EHPAD, est fréquente,
parfois difficile à diagnostiquer. Le médecin généraliste détient un rôle clé dans la
détection puis dans la prise en charge de la maltraitance.
Cette étude présente de nombreux biais, malgré tout elle montre que les
médecins généralistes parisiens ont une bonne connaissance de la définition de la
maltraitance des personnes âgées sauf en ce qui concerne les négligences
passives.
Les médecins souhaiteraient se former, bien qu’il apparaisse que l’expérience
sur le terrain soit plus bénéfique que les formations et qu’ils participent peu aux
formations. Les médecins engagent des actions selon leur expérience. Ceux qui
exercent peu en EHPAD ont plus recours à des actes invasifs de type hospitalisation
ou signalement, alors que ceux qui y ont plus de consultations, interviennent plus
fréquemment auprès des soignants, médecins coordinateurs. Peut être serait-il
souhaitable d’adapter les formations à leurs carences, c’est à dire aux modalités de
prise en charge de la maltraitance et leur rappeler l’existence et le rôle des
associations. Ne pas rester seul permettrait de laisser moins de patients sans aide.
Leur rôle pourrait être facilité en luttant contre la carence relationnelle entre
les médecins d’une part, et les soignants et personnels administratifs d’autre part. Le
dialogue avec le médecin coordinateur devrait être favorisé car il peut avoir une
place clé dans la prise en charge. Le retour des soignants peut être facilité lors de
réunions d’équipes et de formations ce qui permettrait une majoration des modes et
du nombre d’alertes.
73
Par ailleurs, les médecins aimeraient que le recrutement des soignants
réponde mieux aux attentes de la gériatrie et qu’ils soient plus nombreux pour
prodiguer les soins.
La complexité du rôle du médecin auprès d’un patient éventuellement
maltraité reste grande. Le médecin veut aider son patient, sans lui nuire, ou craindre
pour lui des représailles, tout en respectant le choix de son patient et le secret
médical. Cela s’intègre dans une problématique de temps, de doute et de manque de
formation.
Pour aider les médecins dans leurs pratiques et les aider dans leurs décisions,
il serait utile de mettre à leur disposition au sein des EHPAD, des formulaires
d’échelles rapides à faire, validées scientifiquement, pour évaluer le risque de
maltraitance pour chaque patient.
74
V. Bibliographie
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31. Lelièvre N. Maltraitance de la personne âgée, savoir la dénoncer pour mieux la
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32. Circulaire DGAS/2A n°2008-316 du 15 octobre 2008 relative au renforcement
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pour la mise en oeuvre ». Anesm. 2008. Disponible sur:
http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/pdf/revue_litterature_bientraitance_anesm.pdf
39. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles - La bientraitance :
définition et repères pour la mise en oeuvre. Anesm. 2008.
40. Circulaire N° DGCS/SD3A/2012/404 du 7 décembre 2012 relative à la mise en
oeuvre du décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et
aux missions du médecin coordinateur exerçant dans un établissement hébergeant
des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l’article L. 313-12 du code de
l’action sociale et des familles. Disponible sur: http://www.social-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/7_12_2012_medecin_dans_ESMSS.pdf
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http://www.anesm.sante.gouv.fr/IMG/pdf/questionnaire_bientraitance_anesm_2010.p
df
49. Barrault C. La maltraitance à personne âgée : comment la reconnaître, comment
agir en tant que médecin généraliste. Tours : 2006.
80
VI. Index des tableaux
Tableau 1 : Recrutement des médecins généralistes parisiens. ............................... 13
Tableau 2 : Dans combien d'EHPAD consultez-vous? .............................................. 15
Tableau 3: Réponses des médecins généralistes sur la définition de la maltraitance.
................................................................................................................................... 18
Tableau 4: Importance des facteurs de risque liés aux personnes âgées selon les
médecins généralistes. .............................................................................................. 21
Tableau 5 : Importance des facteurs de risque liés aux soignants selon les médecins
généralistes. ............................................................................................................... 22
Tableau 6 : Importance des facteurs de risque liés aux établissements selon les
médecins. ................................................................................................................... 24
Tableau 7 : Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées (en
pourcentage de cas)? ................................................................................................ 37
81
VII. Index des figures
Figure 1 : Connaissez-vous le coordinateur de l'EHPAD? ........................................ 14
Figure 2: Représentativité des consultations en EHPAD dans une activité de
médecin généraliste parisien acceptant de se déplacer en EHPAD .......................... 16
Figure 3 : Nombre de patients par mois consultés par les médecins généralistes. ... 17
Figure 4 : Avez-vous l'impression d'être suffisamment bien formé concernant la prise
en charge de la maltraitance en EHAPD? ................................................................. 27
Figure 5 : Vous-êtes vous considéré comme maltraitant? ......................................... 29
Figure 6 : Avez-vous déclaré toutes les situations de maltraitance? ......................... 33
Figure 7 : Pourquoi n'avez-vous pas déclaré toutes les situations de maltraitance? 35
Figure 8 : Pourcentage de patients n'ayant pas reçu d'aide du médecin. ................. 36
Figure 9 : Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou un éventuel cas auprès
d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge ? ............................... 39
Figure 10 : Freins à la détection ou à la prise en charge de la maltraitance des
personnes âgées en EHPAD. .................................................................................... 41
82
VIII. Annexes
A. Questionnaire de thèse
1. Êtes-vous ?
O Un homme O Une femme
2. En quelle année vous êtes-vous installé ?
3. Êtes-vous coordinateur d’EHPAD ?
O Oui O Non
4. Si non, connaissez-vous le coordinateur de l’EHPAD ?
O Oui O Non
5. Dans combien d’EHPAD consultez-vous ?
0 1 2 3 4 5 6
Nombre
6. Sur la totalité des visites à domicile, quel pourcentage représentent celles en EHPAD ?
O <5% O 5-10% O 10-20% O 20-30% O >30%
7. A quel nombre de patients par mois cela correspond-il ?
O <5 O 5-10 O 10-20 O >20
83
8. Considérez-vous comme maltraitance les attitudes suivantes ?
Oui Non Ne sait pas
Violence physique
Violence psychologique ou morale
Violence matérielles ou financières
Violence sexuelle
Violence médicale ou médicamenteuses
Négligences actives
Négligences passives
Privation ou violation de droits
9. Classez par ordre de fréquences les facteurs de risque liés aux patients.
(1 étant le plus fréquent ; 12 étant le moins fréquent)
Déplacez les réponses pour les ordonner
Troubles cognitifs
Troubles du comportement
Isolement social
Sexe féminin
Maltraitance venant des autres résidents
Douleur chronique
Antécédents de maltraitance
Incontinence
Age > 80ans
Handicap moteur
Difficultés de communication
Apparence repoussante (allure, voix…)
o Ne sait pas
84
10. Classez par ordre de fréquence les facteurs de risque liés aux soignants.
(1 étant le plus fréquent ; 9 étant le moins fréquent)
Déplacez les réponses pour les ordonner
Burn out
Alcoolisme ou autre dépendance
Problèmes financiers
Manque de formation à la gériatrie
Isolement social
Age élevé
Durée élevée au même poste
Problèmes de santé
Manque de gratification à cette charge
o Ne sait pas
11. Quels sont pour vous les facteurs de risque de maltraitance liés aux établissements ?
Oui Non Ne sait pas
Matériel inadapté ou vétuste
Structure inadaptée ou vétuste
Structure privée
Grande structure
Établissement isolé (pas de sorties à l’extérieur, inscription à un réseau)
Peu de pluridisciplinarité de l’établissement (démence uniquement par exemple)
Procédure de gestion des événements indésirables inexistante ou compliquée
Mauvaise organisation du travail
Équipe non adaptée (recrutement, ambiance, nombre…)
Absence d’intérêt des cadres
Absence d’accompagnement des soignants dans leur mission (écoute, formation)
85
12. Y a t-il dans les EHPAD que vous visitez, les moyens suivants pour la lutte contre la maltraitance ?
O Une formation pour les soignants dédiée à la maltraitance
O Des réunions d’équipe autour de cette problématique
O Une attention particulière des cadres concernant le sujet
O Une procédure de gestion des évènements indésirables
O Non
13. Pouvez-vous donner le nom d’une échelle d’évaluation des risques de maltraitance ?
14. Avez-vous l’impression d’être suffisamment bien formé concernant la prise en charge de la maltraitance en EHPAD ?
O Oui O Non
15. Avez-vous participé à une ou plusieurs formation(s), quelles qu’elles soient, sur la maltraitance des personnes âgées durant votre exercice ?
O Oui O Non
16. Quel rôle avez-vous déjà joué dans la maltraitance aux personnes âgées en EHPAD ?
Oui Non Ne sait pas
Détection
Prévention
Alerter au sein de l’EHPAD
Signaler auprès des services sociaux
Protection physique ou juridique
Soutien-écoute
Rédiger des certificats médicaux
Mettre en place un suivi post-factuel
17. Vous êtes-vous considéré comme maltraitant ?
O Oui O Non
86
18. Si oui, pourquoi ? Et comment ?
19. Si vous y avez déjà été confronté, par qui avez-vous eu l’alerte ?
O Vous-même
O La personne âgée
O La famille
O Un aidant
20. Comment avez-vous suspecté la maltraitance ?
O Comportement de la personne âgée
O Comportement des soignants
O Envie de mourir, syndrome dépressif de la personne âgée
O Syndrome anxieux
O Difficultés dans l’explication des blessures, chutes inexpliquées
O Mise à l’isolement de la personne âgée
O La personne âgée pleure facilement
O Apparence négligée de la personne âgée
O Perte de poids inexpliquée
O Incontinence d’apparition récente
O Examen clinique
O Menace envers la personne âgée
O Plainte du comportement de la personne âgée par les soignants
O Maltraitant qui reste à proximité de la personne âgée lors de visites extérieures
O Privations sur la personne âgée
O Aide par le biais d’échelles de quantification de risque de maltraitance
21. Avez-vous déclaré (signalement ou alerte) toutes les situations de maltraitance ?
O Oui O Non
87
22. Si non, pourquoi ?
O Refus de la personne âgée
O La personne âgée ne se sent pas maltraitée
O Refus de la famille
O Omission
O Pression de la maison de retraite
O Situation trop compliquée
O Risque de représailles pour la personne âgée
O Comment faire techniquement ?
23. Parmi tous les cas de maltraitance dont vous avez eu connaissance, quel pourcentage de patient n’a pas reçu d’aide quelle qu’elle soit?
O <5% O 5-10% O 10-30% O 30-50% O > 50%
24. Parmi les actions suivantes, lesquelles avez-vous déjà engagées (en pourcentage de cas) ?
<25% 25-50% 50-75% > 75%
Discussion avec le directeur
Discussion avec l’équipe soignante
Discussion avec le médecin coordinateur
Signalement au procureur et/ou ARS
Déclaration auprès d’une assistante sociale
Appel de l’association ou autre pour aide
Hospitalisation
25. Avez-vous eu besoin d’avoir un avis sur un cas ou un éventuel cas auprès d’un confrère, à n’importe quel moment de la prise en charge ?
O Oui O Non
88
26. Quels sont les freins à la détection ou à leur prise en charge ?
O Manque de temps auprès du patient
O Manque de documentation ou formation
O Manque de temps de parole avec l’équipe
O Manque en formation en droit
O Manque de formation sur les possibilités de recours
O Peur de se retrouver seul à prendre en charge ce problème
O Apparition progressive
27. Quels sont les moyens qu’il faudrait mettre en œuvre pour éviter d’autres cas et en améliorer la prise en charge ? Au niveau des structures, au niveau médical.
28. Avez-vous des commentaires généraux ?
89
B. Test ODIVA-RIFVEL
Test pour évaluer le niveau de danger d’une personne âgée exposée à des risques d’abus, de maltraitance et de négligence Version sept 2007
Pour connaître la méthodologie du test d’évaluation de danger ODIVA-RIFVEL : Comment évaluer le danger chez les personnes âgées à domicile?
Vous soupçonnez qu’une personne proche de vous est victime d’abus ou de négligence ? Fiez-vous à votre intuition et mesurez les risques de la situation en répondant au questionnaire ci-dessous.
Il est toujours délicat de chercher à vérifier des soupçons concernant un agresseur potentiel. Cependant, si l’on ne fait rien, plusieurs personnes âgées continueront de subir en silence leur sort intolérable.
Il est de notre devoir de faire cesser la violence envers les aînés. Pour cela, il faut agir.
Plusieurs critères permettent d’évaluer les risques qu’une personne âgée soit victime d’abus ou de négligence. Le questionnaire qui suit permet de connaître les profils et comportements typiques et de vérifier si vous avez raison de vous inquiéter.
Il est important de répondre au questionnaire étape par étape, car elles sont toutes liées les unes aux autres. Si vos réponses aux quatre étapes confirment que vous avez raison de vous inquiéter, n’hésitez pas: demandez de l’aide.
Les agresseurs ne sont qu’une petite minorité. Rappelez-vous que l’immense majorité des individus qui prennent soin d’une personne âgée le font avec dévouement et beaucoup de générosité.
1. JE VÉRIFIE LE PROFIL DE LA VICTIME POTENTIELLE
La personne que je soupçonne être une victime.
1. Est très dépendante pour les soins de base La personne a besoin d’aide pour son alimentation et les soins d’hygiène
2. Reçoit l’aide d’une même personne depuis longtemps L’aidant est présent de façon quotidienne depuis deux ans
3. Souffre d’un handicap physique exigeant de l’aide quotidienne Présente un handicap physique exigeant une aide spécifique outre l’alimentation ou l’hygiène
4. N’a pas le contrôle de ses avoirs financiers ou de son argent au quotidien Dépend d’un tiers pour exécuter une dépense ou ne peut rendre compte de ses opérations hebdomadaires et ou n’a pas le contrôle de son patrimoine sans avoir explicitement et volontairement donné une procuration ou un mandat à un tiers
90
5. Est une personne qui vit seule et a plus de 75 ans
6. Ne peut communiquer ses expériences ou ses émotions Souffre d’incapacité fonctionnelle, sensorielle ou cognitive l’empêchant de communiquer avec autrui
7. Souffre d’une maladie mentale ou dégénérative (ex. : Alzheimer) La personne présente des incapacités et des difficultés relationnelles associées à une maladie mentale ou cognitive
8. Est désorientée dans le temps Ne peut établir la saison, le mois de l’année et faire référence à des activités dans les jours précédant un entretien ou anticiper un événement prévisible dans le temps
9. A peu de contact avec sa famille La personne ne reçoit pas de visite des membres de sa famille pendant un mois, de façon continue, au cours d’une même année
10. Souffre de douleur chronique peu ou pas soulagée La personne est atteinte de maladie chronique connue pour provoquer de la douleur mais ne reçoit pas de traitement adéquat ou elle se plaint de douleur fréquente
11. Présente des troubles de comportement Déambulation, agressivité élevée, cris et plaintes, incontinence
12. Vit chez un membre de sa famille avec une contribution économique
La personne réside chez un enfant, un frère, une sour et doit contribuer au coût du logement et aux dépenses courantes de l’unité familiale ou a cédé sa maison en échange de sa prise en charge
13. Entretient des rapports avec un seul membre de sa famille qui, lui, vit des difficultés économiques La relation est la plus significative, en fréquence et en durée, de l’ensemble familiale et occupe une position privilégiée auprès de la personne âgée
14. Est traitée pour des symptômes de dépression La personne doit consommer des médicaments prescrits suite à un diagnostic de dépression
15. Est une personne mariée, qui a déjà vécu des problèmes de violence La personne a confié avoir été victime d’agression psychologique, physique ou sexuelle
Votre total :
Si le total des points atteint 18 ou plus, vous avez
Réponses 1 à 4 : 10 points chacune Réponses 5 à 11 : 7 points chacune Réponses 12 à 15 : 5 points chacune
91
raison de suivre votre intuition. Une personne vulnérable comme celle que vous connaissez est souvent plus à risque d’être abusée.
Si le total des points est supérieur à 40, la personne est très vulnérable.
Si le total atteint moins de 18 points, il y a peu de risque que cette personne soit une victime.
Passez à l’étape 2.
2. JE VÉRIFIE LE PROFIL DE LA PERSONNE À RISQUE
La personne que je soupçonne être à risque pour la personne âgée.
1. N’est pas préparée à s’occuper d’une personne malade Ne possède pas les capacités ou les compétences requises pour prendre charge d’une personne âgée dépendante ou souffrant de maladie chronique
2. Vit avec la victime et s’occupe d’elle depuis longtemps L’aidant s’occupe de la personne âgée dépendante depuis plus de deux ans
3. Ne reçoit aucune gratification pour cette charge
L’aidant n’est pas rémunéré, il ne reçoit pas de compensation pour son travail
4. Accepte mal cette charge de soignant L’aidant se plaint de la situation et est peu disposé à assumer les obligations associées à la condition de la personne âgée
5. Vit un burn-out, une surcharge de travail ou des problèmes familiaux L’aidant présente des comportements d’épuisement, exprime ou révèle des sentiments de détresse liés à son emploi ou expose des situations familiales problématiques
6. Souffre elle-même de problèmes de santé L’aidant présente des limites de fonctionnement ou des incapacités au niveau de la vie quotidienne
7. A des problèmes financiers La personne évoque des difficultés financières, retarde le paiement de ses factures ou de ses obligations, réclame de l’aide financière à la personne âgée, est réputée jouer aux jeux de hasard
8. Dépend financièrement de la victime Le statut économique de cette personne est en étroite relation avec l’argent que la personne âgée lui verse ou avec ce qu’elle possède
9. Est isolée socialement
L’aidant apparaît n’entretenir aucune relation personnelle significative ou n’avoir aucune
92
relation sociale ou d’activité de loisir régulière
10. Ne reçoit pas ou refuse l’apport de services communautaires La personne évalue mal sa compétence d’aidant, n’a pas fait de démarche pour obtenir du soutien ou refuse l’apport de services externes qui lui sont proposés
11. Est alcoolique ou toxicomane ou consomme régulièrement des psychotropes
12. Est une personne salariée qui ne reçoit aucun soutien ou supervision pour cette charge L’aidant est employé par la personne âgée ou par sa famille pour voir à son accompagnement, à des soins personnels ou pour rendre des services domestiques sans supervision
Votre total :
Si le total des points atteint 18 ou plus, vous avez raison de suivre votre intuition. La personne que vous soupçonnez est peut-être à risque d’abuser d’autrui. Si le total des points est supérieur à 40, cette personne représente un risque important pour une personne vulnérable comme celle que vous connaissez.
Passez à l’étape 3.
3. LES COMPORTEMENTS DE LA VICTIME POTENTIELLE ME FOURNISSENT DES INDICES
La personne que je soupçonne être une victime.
1. Vit en réclusion évidente La personne âgée vit dans une pièce isolée, elle est restreinte dans l’usage de l’espace, elle vit exclue de la famille où elle habite
2. Apparaît effrayée, méfiante Face à son aidant principal ou devant un étranger, la personne âgée se replie ou devient agitée
3. Présente des symptômes de dépression : insomnie, perte d’appétit, perte d’intérêt, pleurs fréquents La personne âgée présente un état de désengagement général, une passivité et une faible estime de soi
4. A l’air calme à l’excès La personne âgée est en retrait, somnole, ne s’implique pas dans l’environnement
Réponses 1 à 2 : 10 points chacune Réponses 3 à 8 : 7 points chacune Réponses 9 à 12 : 5 points chacune
93
5. Pleure facilement en relation avec un aidant Quand un tiers entre en relation et lui manifeste de la sympathie, la personne âgée pleure au premier abord
6. Manifeste un changement brusque d’humeur La personne âgée révèle sur une courte période de l’anxiété soudaine et inexpliquée
7. Apparaît négligée dans son apparence La personne âgée est décoiffée, sale, elle ne sent pas bon
8. Menace de se suicider ou souhaite mourir La personne âgée exprime un état de détresse, d’impuissance et de découragement élevé
9. Requiert la permission d’un tiers pour répondre à des questions
Par des attitudes corporelles ou verbalement, la personne âgée manifeste une résistance à répondre spontanément à des questions portant sur ses conditions de vie
10. Est incapable ou embarrassée d’expliquer ses blessures La personne âgée subit manifestement des mauvais traitements, mais protège l’abuseur ou a honte de sa situation
11. Dit qu’on lui doit de l’argent, qu’il lui manque de l’argent
12. Dit qu’on la maltraite
13. Exprime son intention de se séparer (de son conjoint) ou de déménager Alors que matériellement la chose apparaît peu réaliste, l’intention de la personne âgée peut révéler l’idée de quitter une situation problématique
14. Subit une perte de poids inexpliquée médicalement La personne âgée présente sur quelques semaines une perte de poids significative et un état de faiblesse évident
15. Présente des histoires répétitives de chutes inexpliquées Les chutes inexpliquées, surtout répétitives, que ni la condition de la personne âgée ni son environnement ne justifient, révèlent parfois des impacts de bousculades
16. Se plaint d’un manque de chauffage, de ventilation du logement ou d’une pièce La personne âgée exprime des états de douleur liés au froid ou des problèmes respiratoires associés au manque d’air frais ou aux mauvaises odeurs
Réponses 1 à 4 : 10 points chacune Réponses 5 à 8 : 7 points chacune
94
Votre total :
Si le total des points atteint 18 ou plus, il y a une probabilité élevée que vous soyez en présence d’une situation d’abus et d’une victime.
L’étape 4 vous permettra d’établir plus clairement le niveau de danger pour la personne que vous connaissez et l’urgence d’intervenir.
4. LES COMPORTEMENTS DE LA PERSONNE À RISQUE ME FOURNISSENT DES INDICES
La personne que je soupçonne être une personne à risque d’abuser.
1. Se plaint du comportement de la personne âgée L’aidant se plaint à d’autres personnes des inconvénients et des exigences que la charge ou la présence de la personne âgée lui impose
2. Déprécie la victime L’aidant tient des propos qui dévalorise la personne âgée
3. Réprimande la victime La personne fait des reproches à la personne âgée en raison de ses incapacités qui sont décrites comme des fautes, des lacunes
4. Isole la victime La personne âgée est contrainte à l’usage d’une pièce ou à un espace réduit d’une habitation, ou est privée de contacts avec d’autres personnes
5. Harcèle la victime L’aidant déprécie la personne âgée de façon répétée et systématique
6. Montre un comportement agressif (ex.: bris d’objet, colère, agression verbale)
L’aidant pousse la personne âgée, la bouscule ou se montre intimidante dans ses relations avec elle et avec les autres
7. Apparaît méfiante et soupçonneuse face aux étrangers La personne se montre contrôlante, limite la durée des visites d’autres personnes ou devient agitée ou inquiète devant un étranger
8. Se montre inutilement exigeante L’aidant impose à la personne âgée, dans la vie quotidienne, des contraintes qui ne se justifient pas et qui lui causent un stress
9. Critique constamment la victime Très souvent, par des paroles, la personne met en évidence les lacunes ou les
Réponses 9 à 16 : 5 points chacune
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incapacités de la personne âgée
10. Insulte la victime La personne tient des propos, souvent devant autrui, qui blessent la personne âgée et portent atteinte à sa dignité
11. Menace la victime Par des paroles ou des actes, la personne signifie à la personne âgée qu’elle pourrait être blessée, pénalisée, ou subir des privations
12. Dépense plus d’argent qu’à l’habitude ou limite les dépenses de la personne âgée L’aidant réclame ou s’approprie une partie des revenus de la personne âge ou réduit au minimum, sans justification, ses dépenses
13. Prive la personne de nourriture et de soins requis
L’aidant laisse la personne âgée sans nourriture. Il ne donne pas suite aux recommandations concernant ses besoins de base
14. Répond systématiquement à la place de la personne âgée L’aidant manifeste un contrôle absolu sur la personne âgée
15. Menace d’interrompre le service à domicile La présence des soignants semble insécuriser l’abuseur, compromettre son équilibre
16. Refuse de laisser la victime seule avec un tiers L’aidant accompagne systématiquement la personne âgée dans les activités de soins
Votre total :
Si le total des points atteint 18 ou plus, cela tend à confirmer que vous avez affaire à une personne à risque d’abuser de la personne âgée que vous connaissez puisque vous identifiez probablement des comportements abusifs.
Votre total pour les 4 étapes :
Si vous identifiez des indicateurs dans chacune des étapes et que le total des points pour les 4 étapes est supérieur à 40, la situation exige que vous consultiez un professionnel compétent pour intervenir.
Un score de 18 signale un danger. Si vous n’atteignez pas ce total, mais que vous répondez «oui» à quelques affirmations, la suspicion demeure. Parlez-en avec d’autres personnes qui détiennent plus d’information sur la situation et refaites le test ensemble.
Réponses 1 à 5 : 10 points chacune Réponses 6 à 12 : 7 points chacune Réponses 13 à 16 : 5 points chacune
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Si vos réponses à chacune des étapes de ce questionnaire confirment que la personne âgée que vous connaissez est victime de violence, poursuivez la visite de ce site. Vous y trouverez des conseils et les coordonnées de ressources pour vous venir en aide.
Dans tous les cas, la vigilance s’impose: restez en contact étroit avec la personne âgée que vous connaissez afin de prévenir l’aggravation de la situation.
*NDA: L’ordre des variables est pondéré selon l’analyse de 196 situations réelles d’abus.
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C. Grille d’autoévaluation
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IX. Résumé
La maltraitance des personnes âgées est un phénomène mal connu, dont on commence tout juste à en découvrir l’ampleur. Le but de cette étude a été d’évaluer l’état des connaissances des médecins généralistes, des rôles qu’ils jouent et des barrières dans la maltraitance en EHPAD.
Méthode :
Il s’agit d’une étude descriptive, incluant tous les médecins généralistes parisiens ayant répondu.
Résultats :
Quatre-vingt-quatre questionnaires ont été retournés, parfois incomplets. Les médecins connaissent bien la définition sauf concernant les négligences passives. Les troubles cognitifs sont bien reconnus comme un facteur de risque lié aux patients alors que le handicap moteur, l’incontinence et surtout être une femme de plus de 80 ans ne sont pas recherchés. Les facteurs de risque liés aux soignants sont bien connus et ceux liés à la gestion du personnel semblent être importants. Les formations ont un faible impact. Les rôles joués varient en fonction de l’importance de leur activité en EHPAD. Les barrières sont surtout un manque de connaissance sur les possibilités de recours et d’aide tels que les associations, le manque de temps, de communication, le manque de connaissance du médecin coordinateur, et leur solitude.
Conclusion :
Il faudrait adapter les formations aux besoins des médecins généralistes, leur présenter les différentes aides auxquelles ils peuvent s’adresser pour faciliter la prise en charge et laisser moins de patients sans aide ; les intégrer aux équipes d’EHPAD.
TITLE :
Elder abuse in EHPAD: review of general practitioners’ skills and responsibilities.
MOTS-CLES :
Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – Violences vers
les personnes âgées – Médecins généralistes
