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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2015 THESE N°2015PA06G045
PRESENTEE POUR LE DIPLOME
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Diplôme d’État
SPECIALITE : MEDECINE GENERALE
PAR
Mlle. MOÏSI LAURA
Née le 8 janvier 1989 à Paris
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15 OCTOBRE 2015
Place du réseau AGEP dans le territoire de santé de l’Est
parisien. Etat des lieux et évolutions futures.
DIRECTEUR DE THESE : DR SERVADIO ALBERT
PRESIDENT DE THESE : PR PAUTAS ÉRIC
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Remerciements
Au Pr Éric Pautas, pour l’honneur qu’il me fait d’être mon président de jury de thèse, pour
son amitié et ses conseils avisés depuis 3 ans, et pour m’avoir aidé à confirmer ma passion
pour la gériatrie.
Au Pr Alain Yelnik, merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci également pour
la pédagogie et l’humanité dont vous faites preuve, qui sont restés pour moi un modèle, de
la DCEM3 jusqu’à aujourd’hui.
Au Dr Antonio Teixeira et au Dr Kiyoka Kinugawa, merci de vous être intéressés à cette
thèse, et de m’avoir fait l’honneur de faire partie de mon jury.
Au Dr Albert Servadio, merci de m’avoir proposé ce sujet, très porteur en médecine générale
comme en gériatrie, et d’avoir su me diriger avec gentillesse.
Aux médecins que j’ai rencontré pendant mon internat : aux Dr Caroline Thomas, Dr
Alexandra Monti, Dr Arnaud Dubédat - pour leur amitié, leur écoute et pour ce qu’ils
m’apprennent de jour en jour.
A mes amis anciens et récents – à Flo, Véro et Marine ; à Alice ; à Amy ; à Judith ; à la team
de Bichat ; à Marion, ma sous-colleuse d’enfer. A mes cointernes – Clémentine, Chloé et
Hafiz ; Célina, Damien et Diane ; à Louis, Liza et Valentin.
A ma famille – les Berger, les Brunn, les Moïsi, les Vartanian, les Lampert-Feins – pour votre
soutien en toute circonstance. A mon beau-frère Sam, pour ses conseils et ses pump-up
songs.
A mes parents, pour leur amour et leur soutien infaillible toutes ces longues années, sans qui
je ne serais certainement pas là aujourd’hui.
A ma sœur Jennifer, qui m’a appris à exiger le meilleur de moi-même, et qui m’a toujours dit
que je pouvais tout faire.
A Cyril, pour chaque jour passé à tes côtés.
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Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE 1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE
2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE
5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A
7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE
9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE
10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE
14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE
17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE
22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE
23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
24. DATRY Annick PARASITOLOGIE
25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE
27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE
29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME
32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
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34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE
35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE
37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE
40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT
43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)
48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE
51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION
54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE
58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)
59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES
61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
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Année universitaire 2012/2013
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE
6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU
10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE
12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON
23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON
27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU 28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
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34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON
43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)
53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON
56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
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Année universitaire 2012/2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES
4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE
7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
13. BAULAC Michel ANATOMIE
14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre
17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE
21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872
34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
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35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE
37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE
38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE
39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE
43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION
46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE
60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE
68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre
70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
9
72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE
75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE
79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES
80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE
84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE
94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE
96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE
100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE
101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre
107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre
10
109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE
111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION
122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry
125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE
130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE
132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE
134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION
138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre
140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)
141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
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Année universitaire 2012/2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE 1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON
2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU
4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE
5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU
12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON
14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON
26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON
27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
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34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU
49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU
53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE
63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON
65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
13
70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU
72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON
76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON
79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU
82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)
83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU
86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE
102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
14
106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE
111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU
117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON
118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU
119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD
120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU
131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD
136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU
139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
15
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
16
Le Serment d'Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la
Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne
provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
17
Glossaire
ADL : Activities of daily living
AGEP : Association Gériatrique de l’Est Parisien
AGGIR : Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources
APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
ARH : Agence Régionale des Hôpitaux
ARS : Agence Régionale de Santé
CASVP : Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris
CCP : Coordination Clinique de Proximité
CLIC : Centres Locaux d’Information et de Coordination
CMP : Centre Médico-Psychologique
CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CODERPA : Comité Départemental des Retraités et Personnes Âgées
COPA : Coordination Personnes Âgées
CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CTA : Coordination Territoriale d’Appui
DMP : Dossier Médical Personnalisé
DRASS, DDASS : Directions Régionales et Départementales des affaires sanitaires et sociales
DRDR : Dotation Régionale des Réseaux
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ETP : Education Thérapeutique du Patient
FAQSV : Fonds d’Amélioration de la Qualité des Soins en Ville
FICQS : Fonds d’Intervention pour la Coordination et la Qualité des Soins
18
FIR : Fonds d’Investissement Régional
FREGIF : Fédération des Réseaux Gériatriques d’Île-de-France
GRSP : Groupements Régionaux de Santé Publique
HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoire
IADL : Instrumental activities of daily living
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de
l’Autonomie
MMS : Mini-Mental Status
MNA : Mini Nutritional Assessment
MRS : Missions Régionales de Santé
PAERPA : Personne âgée en perte d’autonomie
PPS : Projet Personnalisé de Soins
PRISMA : Projet et Recherche sur l’Intégration des Services pour le Maintien de l’Autonomie
ROPE : Réseau Oncologie-Soins Palliatifs Paris Est
SAD : Service d’Aide à Domicile
SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile
URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
19
Sommaire
1 Introduction ............................................................................................................... 21
2 Contexte ....................................................................................................................... 23
2.1 Historique .............................................................................................................. 23
2.1.1 Bref historique des réseaux en France ...................................................................... 23
2.1.2 Historique de l’AGEP ............................................................................................... 25
2.2 Contexte actuel de l’étude ................................................................................... 25
3 État des lieux du réseau AGEP .......................................................................... 28
3.1 La population cible ............................................................................................... 28
3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau ........................................................ 28
3.3 Structure du réseau AGEP ................................................................................... 28
3.4 La file active de patients ...................................................................................... 28
3.5 Le signalement des situations complexes auprès de l’AGEP ....................... 29
3.6 Le dispositif ville-hôpital .................................................................................... 30
3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention .................................................. 30
3.7.1 Fragilité .................................................................................................................. 30
3.7.2 Escarres .................................................................................................................. 33
3.8 Autres actions de l’AGEP ..................................................................................... 33
4 Perspectives d’évolution du réseau AGEP .................................................. 34
4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et de l’Assurance
maladie (HCAAM) ............................................................................................................. 34
4.1.1 La notion de coordination territoriale d’appui .......................................................... 35
4.1.2 Ressources humaines requises ................................................................................. 40
4.1.3 L’élaboration du projet personnalisé de soins (PPS) .................................................. 40
4.1.4 L’éducation thérapeutique dans le PAERPA .............................................................. 42
4.1.5 L’intégration de la prise en charge psychiatrique dans le réseau AGEP ....................... 42
4.1.6 L’intégration d’un cardiologue et d’un diabétologue dans le réseau ........................... 44
4.1.7 Le regroupement des réseaux .................................................................................. 46
20
4.1.8 L’aval de l’HAD de l’APHP ........................................................................................ 46
4.2 Questionnaire réalisé auprès des intervenants de l’AGEP .......................... 46
4.2.1 Matériel et méthodes ............................................................................................. 46
4.2.2 Résultats ................................................................................................................ 49
5 Discussion ................................................................................................................... 68
5.1 Résultats du questionnaire, besoins ressentis au sein des participants du
réseau ................................................................................................................................. 68
5.1.1 Concernant les nouvelles actions de l’AGEP .............................................................. 68
5.1.2 Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude ......................................................... 69
5.1.3 Concernant le devenir de l’AGEP .............................................................................. 70
5.2 Forces de notre étude .......................................................................................... 70
5.3 Limites de notre étude ........................................................................................ 72
5.4 Vers une réflexion plus générale et ouverture ............................................... 72
6 Conclusion .................................................................................................................. 75
7 Bibliographie ............................................................................................................ 77
8 Annexes ........................................................................................................................ 80
21
1 Introduction
La solidarité est une valeur inhérente au modèle de notre système de soins.
Ce modèle repose sur la notion de solidarité collective, la population active (employeurs et
salariés) finançant via des cotisations sociales les coûts liés à la santé de tous. Les
ordonnances du 4 et 19 octobre 1945 créent la sécurité sociale en France, inspirée du
modèle bismarckien allemand.
La démographie de la population française a évolué, avec l’augmentation de l’espérance de
vie, la baisse du taux de fécondité, mais également la baisse de l’autonomie des personnes
âgées du fait du vieillissement. L’augmentation du nombre de personnes dépendantes
soulève de nouveaux défis. Il s’agit de concilier les structures existantes, hospitalières
comme libérales ; médicales, sociales, et médico-sociales, avec cette évolution. Selon
l’INSEE, le nombre de personnes de plus de 60 ans serait de 21,4 millions en 2035 (soit 31%
de la population), contre 13,4 millions en 2007 (soit 21%) (1).
L’efficience, tout en maintenant la qualité des soins prodigués aux personnes âgées et
dépendantes, est donc essentielle. La viabilité de notre système de soins en dépend.
Le plan stratégique de l’ARS Ile de France 2011-2016 (2) met l’accent sur la nécessaire
fluidification du parcours de soins sanitaire, social et médico-social des personnes âgées. De
même, le rapport « Assurance maladie et perte d’autonomie » de 2011 du Haut Conseil pour
l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) (3) insiste sur une nécessaire continuité des
différents modes de prise en charge des soins requis par la situation de la personne.
Le médecin généraliste et les autres professionnels de santé libéraux se situent en première
ligne de cette prise en charge. Le réseau de santé permet de les accompagner en apportant
un regard tiers sur les situations médico-sociales complexes. Il intervient à domicile lors de
situations aigues comme sur le long terme, en prévention des ruptures dans le parcours de
soins de ces personnes. Il concentre sur un territoire donné un service global, non rendu par
les autres acteurs individuellement.
A Paris, 18.3% des personnes de plus de 75 ans sont dites dépendantes selon l’INSEE, c’est à
dire reçoivent l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (4). Le territoire de Paris Est comporte
497 200 personnes, dont 95 500 de plus de 60 ans (19.2% de la population), et 34 500 de
22
plus de 75 ans (6.9%) (5). Le réseau AGEP (Association Gériatrique de l’Est Parisien) prend en
charge les personnes âgées de plus de 75 ans et les porteurs de handicap de plus de 60 ans
du territoire de l’Est parisien. Les actions du réseau AGEP ont évolué depuis sa création en
2000, et devront encore évoluer pour répondre aux besoins du territoire.
Le premier objectif de ce travail est de déterminer la place actuelle de l’AGEP dans le
territoire de santé de l’Est parisien, comme aide aux professionnels de santé médico-sociaux
et sociaux intervenant dans la prise en charge des personnes âgées et des personnes
handicapées.
Le deuxième objectif est de proposer les évolutions futures de l’AGEP, vers un réseau de
prise en charge des maladies chroniques chez les patients de plus de 60 ans. Nous
exposerons dans un premier temps les évolutions proposées en tenant compte des objectifs
de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et du Haut Conseil pour l’Avenir de
l’Assurance Maladie (HCAAM). Dans un deuxième temps, nous présenterons le
questionnaire posé aux partenaires de l’AGEP concernant les évolutions futures, puis dans
un troisième temps nous analyserons les résultats de celui-ci.
23
2 Contexte
2.1 Historique
2.1.1 Bref historique des réseaux en France
L’origine des réseaux date de l’ordonnance Juppé (1996), qui introduit dans la loi la notion
de réseau (Code de la Santé publique et de la Sécurité Sociale). Le réseau est une structure
de collaboration de professionnels de santé de disciplines différentes, créée pour répondre à
un besoin de santé défini dans un territoire géographique donné.
Il a pour objectifs de favoriser l’accès aux soins et d’assurer un meilleur parcours de soins du
patient ; de favoriser la coordination pluriprofessionnelle et la continuité des soins ville-
hôpital, en promouvant la délivrance de soins de proximité de qualité. Il a également un rôle
de prévention et d’éducation des patients.
Cette ordonnance répond à un besoin accru, celui de prise en charge de maladies
chroniques, notamment le VIH (circulaire du 4 juin 1991 établissant un réseau ville-hôpital
de prise en charge sanitaire et sociale des patients VIH).
La loi du 4 mars 2002 relative aux réseaux de santé précise le rôle des réseaux (6):
« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la
continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui
sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une
prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé,
de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé
publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services
et prestations.
Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des
établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et
des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des
usagers ».
24
Le financement des réseaux provient, à partir de 2000, du Fonds d’aide à l’Amélioration de la
Qualité des Soins en Ville (FAQSV), issu de la CNAMTS. Dans le but d’améliorer l’efficience,
le Fonds d’Intervention pour la coordination et la qualité des soins (FIQCS) lui succède en
2007, issu de la fusion du FAQSV et de la Dotation régionale des réseaux (DRDR) (7). Il est
remplacé par le Fonds d’Indemnisation Régional (FIR) en 2012, qui dépend des Agences
Régionales de Santé crées en 2009. Il vise à décloisonner les financements entre ville et
hôpital, en privilégiant les actes de soin et de prévention. Il finance également les maisons,
pôles et centres de santé sur leur territoire régional (8).
La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires du 22 juillet 2009 (HPST) vise à mieux adapter la
politique de soins aux besoins de la population, dont le vieillissement est de plus en plus
important, et dont la proportion de porteurs de maladies chroniques va croissante (9). Elle
met l’accent sur le développement de soins de proximité, avec assurance d’une permanence
de soins ambulatoires (maisons et centres de santé, mais aussi réseaux de santé), en vue de
diminuer le recours aux urgences (9).
C’est également via la loi HPST que sont mises en place les Agences Régionales de Santé
(ARS), interlocuteurs régionaux administratifs uniques dépendant du ministère de la Santé
(10). Elles réunissent les services de l’État et en partie ceux de l’assurance maladie : les
agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les directions régionales et départementales
des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les unions régionales des caisses
d’assurance maladie (URCAM), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les
missions régionales de santé (MRS) et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM),
dans leur volet « sanitaire ». Elles ont pour objectif d’améliorer la santé de la population et
d’optimiser l’efficience du système de soins, avec les moyens dont dispose chaque territoire
donné.
Les réseaux de santé sont donc des éléments essentiels dans la prise en charge du patient en
situation complexe (âgé ou porteur de maladie chronique), favorisant une prise en charge
globale avec une continuité des soins hospitaliers et ambulatoires. Leur rôle a été réaffirmé
au sein de la loi HPST. Ils sont financés depuis 2012 par le FIR, dépendant de l’ARS.
25
2.1.2 Historique de l’AGEP
Le réseau AGEP a été créé en décembre 2000 par le Dr Albert Servadio, grâce au
financement du FAQSV. Son objectif est d’améliorer la prise en charge médico-psycho-
sociale du sujet âgé de plus de 75 ans dans les 11ème, 12ème et 20ème arrondissements de Paris
initialement, puis également dans le sud du 19ème arrondissement. Depuis sa création,
l’AGEP a élargi ses actions en créant un système de « dépistage » des situations médico-
sociales complexes. Une « veille médico-sociale » a été mise en place. Un dispositif de
coordination ville/hôpital a été créé, dont l’objectif est de sécuriser la sortie de l’hôpital. Elle
prend le relais au retour à domicile des patients, afin de garantir au maximum la mise en
place des actions médicales et sociales prévues à l’hôpital, et réagissant de façon dynamique
aux problématiques éventuelles.
L’action de l’AGEP est centrée sur l’Est parisien et implique coordination et travail avec tous
les hôpitaux publiques du territoire, le Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC)
Paris Emeraude Est, la Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer
(MAIA) Paris Est, la filière gériatrique Paris Est 75-2.
2.2 Contexte actuel de l’étude
Un état des lieux a été réalisé en 2012 par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS),
dix ans après la création des réseaux.
Le bilan des réseaux de santé est contrasté (11). Ce sont des dispositifs formalisés de
coordination, avec des compétences et expériences réussies ; mais il existe une forte
hétérogénéité dans l’activité des réseaux de santé, avec une efficience très variable malgré
un financement identique. L’index synthétique de qualité des réseaux montre que 45% des
réseaux ont un score inférieur à 5/10, 10% un score inférieur à 2/10, sans ajustement du
financement en conséquence.
Une des perspectives principales d’évolution est d’orienter les réseaux vers une fonction
d’appui à la coordination (12), sur un territoire donné défini par l’ARS. Ils auraient un rôle
d’appui aux effecteurs de soins primaires (médecin généraliste et paramédicaux libéraux
surtout), participant à la fluidification du parcours de soins du patient, et à une meilleure
articulation ville-hôpital.
26
Un autre objectif est de renforcer la polyvalence des réseaux, en favorisant la convergence
des actions menées par les réseaux gériatriques et de maladies chroniques. Ceci implique de
mutualiser les moyens disponibles et de limiter le nombre d’interlocuteurs.
Enfin, il s’agit de renforcer l’ancrage territorial des réseaux, en créant un service de
proximité visible, sur un territoire de santé donné. Le territoire de santé sera lui-même défini
en fonction des moyens de ce territoire (à titre indicatif, un coordinateur pourra suivre une
file active de 200 patients/an environ, ce qui sera modulé en fonction des caractéristiques de
ce territoire (notamment territoires ruraux à faible densité)).
Le HCAAM, instance de réflexion et de propositions chargée depuis 2003 d’étudier les
enjeux, le fonctionnement et les évolutions envisageables des politiques d’assurance
maladie, publie en 2011 le rapport « Assurance maladie et perte d’autonomie ».
Ce rapport met en évidence une insuffisance de coordination entre les différentes prises en
charge sanitaires, sociales et médico-sociales. Il existe un recours abusif à l’hospitalisation,
ce qui provoque une rupture dans le parcours de santé des personnes âgées.
Le coût financier est conséquent : la CNAMTS estime que parmi 14,3 millions de personnes
de plus de 60 ans, 1,5 millions sont dépendantes, avec un coût global pour la dépendance
estimé entre 9 et 21 milliards d’euros selon le HCAAM (assurance maladie comprise) (13).
Après 60 ans, 30 à 40% des porteurs de maladies chroniques sont hospitalisés au moins une
fois par an (14).
L’existence d’une continuité des soins dans la prise en charge des personnes âgées et/ou
dépendantes est donc essentielle, une grande partie de ces coûts étant due à une rupture
dans le parcours de santé de la personne, faute d’intervention au bon moment. Les
améliorations espérées deviennent donc majoritairement tributaires d’une meilleure
coordination des soins autour des personnes âgées (15).
En réponse au rapport du HCAAM, le projet pilote PAERPA (Parcours de la personne âgée en
risque de perte d’autonomie) est né en janvier 2013. Il s’inscrit dans la stratégie nationale de
santé. Il doit concerner l’ensemble de la population de plus de 75 ans et l’ensemble des
acteurs de la prise en charge sur un territoire donné, en s’appuyant sur des dynamiques
27
locales ainsi que sur les organisations et les acteurs existants. Il doit donc intégrer les
dispositifs en place, notamment ceux de l’Assurance Maladie.
Les principales nouveautés sont la création d’une coordination clinique de proximité (CCP) et
d’une coordination territoriale d’appui (CTA), dispositifs destinés à créer des conditions
favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs. La coordination clinique de
proximité est composée de 3 personnes : médecin traitant, infirmier, et pharmacien au
minimum. Elle a pour fonction la prise en charge du patient fragile ou en situation complexe.
Elle est soutenue par la coordination territoriale d’appui, dispositif virtuel aux multiples
fonctions : interface entre la ville et l’hôpital, soutien à la CCP, organisation d’interventions
urgentes au domicile…
Les évolutions futures de l’AGEP devront se calquer sur le modèle du PAERPA tout en
innovant pour renforcer l’ancrage territorial et la prise en charge des patients de manière
transversale. Ceci doit permettre d’améliorer la qualité de vie des personnes âgées et de
leurs aidants tout en améliorant l’efficience de la prise en charge.
28
3 État des lieux du réseau AGEP
3.1 La population cible
L’AGEP intervient depuis sa création auprès des personnes âgées de plus de 75 ans. Depuis
2014, en réponse à un besoin croissant, le réseau prend aussi en charge les personnes de
plus de 60 ans en situation de handicap. On entend par « handicap » pour le présent
document, toute déficience, susceptible d’être à l’origine d’une limitation d’activité
(difficulté dans l’exécution d’une activité) ou d’une restriction de participation (difficulté
qu’une personne peut rencontrer dans l’exécution d’une situation réelle) (16).
3.2 Aperçu sur le fonctionnement du réseau
Le réseau proprement dit comprend 300 personnes adhérentes (médecins, paramédicaux,
pharmaciens), qui sont la base opérationnelle d’intervention et de veille médico-sociale.
D’autres acteurs libéraux, non adhérents au réseau, mais utilisant les outils de signalement,
interviennent également dans le suivi des patients.
3.3 Structure du réseau AGEP
Le réseau AGEP est constitué d’un pôle administratif, d’un pôle médical et d’un pôle social.
Le pôle médical comporte deux médecins coordinateurs, ayant une formation de médecin
généraliste avec un diplôme de gériatrie, un médecin généraliste avec une formation de
nutritionniste, deux ergothérapeutes, un dentiste et une infirmière diplômée d’état. Le pôle
social comporte 2 assistantes sociales chargées de l’évaluation sociale et de
l’accompagnement du projet de vie des personnes et leurs aidants.
3.4 La file active de patients
En 2014, la file active comportait environ 350 dossiers, patients suivis par des professionnels
libéraux, et intégrés dans le réseau via le protocole AGEP.
29
Pour le médecin généraliste adhérent au réseau AGEP, inclure un patient dans la file active
implique de réaliser plusieurs tests pour chaque patient (cf. annexe n°2):
- Le Mini-Mental Status (MMS), pour dépister les troubles cognitifs ;
- Le Mini-Nutritional Assessment (MNA), pour dépister la dénutrition ;
- Le dépistage des facteurs de risque de chute, via le test de la station unipodale, le
get-up and go test ou le test de Tinetti ;
- La grille AGGIR, permettant d’évaluer le niveau de dépendance du patient, et son
éligibilité à l’APA ;
- La grille maltraitance.
Selon les besoins du patient, le médecin pourra ensuite solliciter via le réseau un avis
téléphonique, une visite conjointe à domicile avec un médecin gériatre, l’intervention d’un
ergothérapeute ou d’un diététicien à domicile, un entretien avec un psychologue pour le
patient ou ses aidants… Si le patient présente des troubles cognitifs, il pourra aussi être mis
en relation avec l’accueil de jour ou les gestionnaires de cas de la MAIA Paris Est ainsi
qu’avec le centre mémoire du territoire situé à l’hôpital Rothschild.
Tous les médecins généralistes peuvent participer aux formations pluridisciplinaires
organisées par l’AGEP. Elles constituent une formation continue autour de thèmes
gériatriques, à laquelle sont conviés médecins généralistes, paramédicaux (IDE,
kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues, diététiciens, psychologues), travailleurs
sociaux et pharmaciens.
3.5 Le signalement des situations complexes auprès de
l’AGEP
La fiche de signalement permet de faire rentrer le patient dans la file active des patients du
réseau. Le signalement peut se faire par tout intervenant libéral : des professionnels
médicaux, paramédicaux, sociaux ; le patient, sa famille, un voisin.
La fiche de signalement comporte un volet descriptif concernant le signalant et le signalé, un
volet concernant la prise en charge sociale du patient, un volet concernant le type de
problème signalé, social ou médico-social (isolement ou problème d’hygiène, refus d’aides,
30
maltraitance ou négligence ; chutes, dénutrition, risque d’escarres, troubles cognitifs). Le
dernier volet concerne l’intervention demandée : gériatre, ergothérapeute, dentiste,
diététicienne ; travailleur social avec évaluation globale, mise en place d’aides, ou aide au
retour à domicile après une hospitalisation (cf annexe n°2).
Il aboutit la plupart du temps à une visite à domicile, dans un premier temps d’une IDE
formée en gériatrie, puis si besoin d’un médecin gériatre et d’un travailleur social du réseau.
Ce système de veille médico-sociale permanent permet de réagir de manière adaptée aux
situations de crise, fluidifiant et sécurisant ainsi la prise en charge des personnes âgées. En
2014, 243 visites à domicile dont 174 premières visites ont été réalisées par l’AGEP (38) pour
cette file active spécifique.
3.6 Le dispositif ville-hôpital
Son but est d’améliorer la prise en charge des personnes âgées effectuant un passage ou un
séjour hospitalier sur le territoire de Paris-Est : Saint-Antoine, Tenon, Diaconnesses/Croix-
Saint-Simon, Rothschild ; de même que la sortie des soins de suite du territoire : la
Fondation Rothschild, la Clinique du Parc de Belleville, la Clinique Korian Canal de l’Ourcq, et
les Floralies (Bagnolet). A la sortie de l’hôpital, le réseau intervient à la demande de l’hôpital
(que ce soit d’hospitalisation traditionnelle, ou après un passage aux urgences) pour
accompagner la sortie et évaluer les retours au domicile précaires. Il peut aussi rencontrer le
patient à l’hôpital avant sa sortie, et intervenir à domicile pour la prise en charge des
conjoints dépendants des patients hospitalisés. En 2014, 149 patients ont été pris en charge
par l’AGEP à la sortie de l’hôpital (38).
3.7 Nouveautés 2014 en matière de prévention
3.7.1 Fragilité
En 2014, l’AGEP a mis en place un document pour le dépistage et l’évaluation de la fragilité,
facteur d’hospitalisations itératives ou de rupture dans la prise en charge médico-sociale.
Le modèle de Fried (17) définit la fragilité comme un état de vulnérabilité, consécutif à une
diminution des réserves fonctionnelles des multiples systèmes physiologiques composant
31
l’organisme. Cette baisse des réserves entraine une perte des capacités d’adaptation au
stress. Le syndrome de fragilité expose l’individu à un risque élevé de chutes, d’incapacité
fonctionnelle, d’hospitalisations et de décès.
Pour mieux comprendre ce concept, on s’intéresse au modèle de Bouchon (18).
Dans ce modèle chez la personne âgée, 3 niveaux existent :
- le niveau 1 représente l’altération des fonctions d’organe liée au vieillissement
physiologique de l’organisme : sarcopénie, ostéopénie, raréfaction des myocytes
cardiaques.
- le niveau 2 représente une pathologie chronique : insuffisance cardiaque, anémie,
diabète, maladie d’Alzheimer…
- le niveau 3 représente un évènement aigu intercurrent, responsable d’une
décompensation de maladie chronique antérieurement équilibrée: infection, toute
cause d’hypoxie, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, iatrogénie…
Le sujet âgé est par définition plus vulnérable (âge physiologique et non chronologique). Les
pathologies aigues sont potentiellement réversibles, mais d’autant plus difficilement que les
pathologies chroniques sont sévères et donc que le sujet est fragile.
Le phénotype défini par Fried regroupe quant à lui 5 items à rechercher chez les personnes
de plus de 65 ans : perte de poids involontaire ≥5% du poids du corps ou ≥4.5 kg dans la
32
dernière année ; faiblesse musculaire définie par une force dans la prise manuelle (« grip
strength ») située dans les 20% inférieurs de la population ; fatigabilité ou mauvaise
endurance ; ralentissement de la vitesse de marche ; sédentarité ou faible activité physique.
Les patients sont dits fragiles en présence de 3 critères ou plus, ils sont dits pré-fragiles si au
moins un des critères est présent. En l’absence de critère présent ils sont considérés comme
robustes.
La HAS propose comme population cible les personnes âgées de plus de 70 ans indemnes de
maladie grave et sans dépendance avérée (19). Le repérage précoce de la fragilité doit
aboutir à une évaluation spécialisée, à l’élaboration d’un projet personnalisé de soins et à
des interventions médicales et sociales. La fragilité ayant une composante dynamique, ces
interventions devraient permettre soit de retarder la perte d’autonomie, soit de revenir à un
état antérieur.
Ce repérage doit se faire à l’aide d’un outil simple, utilisable par tout soignant de premier
recours soupçonnant une fragilité.
L’outil validé au niveau national par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie
(SFGG) est la grille d’évaluation du gérontopôle de Toulouse présentée en annexe n°3. Il
intègre en plus des 5 items du modèle de Fried une dimension sociale et une dimension
cognitive : le fait de vivre seul, ou d’avoir une plainte mnésique.
L’AGEP utilise un outil de dépistage de la fragilité qui a été validé par la SFGG d’IDF (cf.
annexe n°2). En plus des items classiques, il intègre d’autres items : le nombre de
médicaments, la perception de sa santé par rapport aux autres du même âge, l’état
nutritionnel et la qualité de la prise des repas, le nombre de pathologies associées,
l’existence d’une chute dans les 6 derniers mois et la continence. Chaque item est coté entre
0 et 3. Dans ce modèle, les individus ayant un score ≤8 sont dits robustes, fragiles entre 8 et
11, et très fragiles ≥11 items.
33
3.7.2 Escarres
Un formulaire de dépistage du risque d’escarre a été inclus dans le protocole AGEP depuis
2014. Il s’appuie sur l’échelle de Braden, outil utilisé dans le cadre de l’opération « sauve ma
peau » mise en place par l’ARS IDF, qui comporte plusieurs items :
- sensibilité du patient (/4 pts)
- mobilité du patient (/4 pts)
- humidité (/4 pts)
- état nutritionnel (/4 pts)
- activité (/4 pts)
- frictions et frottements (/3 pts)
Lorsque le Braden est inférieur à 17/23, le risque d’escarre est modéré ; inférieur à 13, le
risque est important. L’identification et la stratification du risque permet de solliciter
l’intervention d’un ergothérapeute à domicile. Ceci permet de mettre en place des
dispositifs de prévention spécifiques, comme un matelas ou un coussin à air, éventuellement
un lit médicalisé si besoin. L’intervention d’un diététicien à domicile est également
souhaitable si l’état nutritionnel est jugé déficient, la dénutrition étant un des facteurs
favorisants du développement d’escarre.
Ce protocole permet de sensibiliser les professionnels libéraux au risque d’escarre. Il serait
utile de l’inclure dans le dossier AGEP à remplir pour intégrer un patient dans la file active du
réseau.
3.8 Autres actions de l’AGEP
L’AGEP organise des formations pour tous les acteurs et bénéficiaires du territoire (retraités,
SAAD, SSIAD, gardiens d’immeubles, bailleurs sociaux). Un binôme gériatre / ergothérapeute
intervient aussi en EHPAD pour sensibiliser et former les médicaux et paramédicaux à
certaines problématiques gériatriques (chutes, escarres…).
L’AGEP fournit donc une réponse adaptée aux interrogations et besoins des patients, de leur
entourage, et des professionnels de santé du territoire, libéraux comme hospitaliers ou
ayant une activité mixte.
34
4 Perspectives d’évolution du réseau AGEP
4.1 Rapports du ministère de la Santé (rapport de la DGOS) et
de l’Assurance maladie (HCAAM)
Les perspectives d’évolution des réseaux de santé définies par la DGOS et par la structure
même du PAERPA impliquent de définir certains concepts.
35
4.1.1 La notion de coordination territoriale d’appui
4.1.1.1 Rappel de la stratégie proposée dans le cadre du PAERPA
4.1.1.1.1 L’organisation et la planification de la prise en charge du patient en
situation complexe (20)
MG : médecin généraliste - IDE : infirmière diplômée d’état - SSIAD-ADMR : Service de Soins Infirmiers
et d’Aide à Domicile – Association d’aide à domicile en milieu rural - HAD : hospitalisation à domicile –
CHs proxi : Centres Hospitaliers de Proximité – ESPIC : établissements de santé privés d’intérêt
collectif – EMASP-UETD : équipe mobile de soins palliatifs, unité d’évaluation et de traitement de la
douleur – SSR : Soins de Suite et de Réadaptation – HdJ des CHs : hôpitaux de jour des CHs – RCP :
réunion de concertation pluridisciplinaire.
36
Niveau 1 : Identification des patients en situation complexe, avec comme limite inférieure
d’âge 60 ans. La situation complexe peut être d’origine médicale : association de plusieurs
maladies chroniques ; ou une seule pathologie sévère, avec hospitalisations multiples dans
l’année. Elle peut être d’origine psycho-sociale : refus de soins dû à une pathologie
psychiatrique ou autre, soins insuffisants ou situation de dépendance avec nécessité de faire
intervenir plusieurs acteurs. Le signalement doit ensuite être fait au réseau AGEP, via les
outils de signalement déjà disponibles.
L’intervention peut être mandatée par tous les acteurs susceptibles d’intervenir dans la prise
en charge du patient en ville : le patient lui-même ou son entourage, les professionnels
libéraux (médecins, kiné, IDE libéraux, SSIAD, SAAD), les CMP, les services sociaux, les MAIA,
les voisins, les gardiens…
Niveau 2 : L’intervention se fait ensuite rapidement ou non, selon la nature du problème
signalé et son degré d’urgence.
Une fois le « patient complexe » identifié, tous les intervenants de l’équipe de soins
primaires participent à l’élaboration du parcours de soins du patient, via le plan
personnalisé de soins (PPS). La création d’un dossier médical personnalisé (DMP), commun
et de préférence informatisé et comprenant le PPS, est indispensable pour faciliter la
coordination et la communication entre les différents intervenants. À noter la participation
du pharmacien d’officine, choisi, comme les autres intervenants, par le patient. L’ensemble
des intervenants est ensuite répertorié sur le territoire défini.
Si la situation présente un caractère urgent, une évaluation immédiate doit être faite par un
acteur formé (médecin généraliste, infirmier formé aux situations complexes, gestionnaire
de cas). Une réponse précoce doit être initiée, qu’elle soit thérapeutique ou
organisationnelle (introduction d’aides par exemple), et une réévaluation faite à 24-48h avec
ajustement en fonction de la situation.
Niveau 3 : La prise en charge du « patient complexe » à long terme se fait via la coordination
clinique de proximité (CCP). Cette CCP, comportant au minimum le médecin traitant, un
pharmacien, et un infirmier libéral, doit permettre d’éviter les redondances et les
défaillances dans la prise en charge du patient (21). Elle doit avoir pour effet la lutte contre
37
les accidents iatrogènes et leur diminution, fréquents chez les patients polypathologiques
lorsque les intervenants se multiplient ou lorsqu’ils ne peuvent pas intervenir (personne
âgée qui n’ouvre pas la porte par exemple). La CCP doit s’appuyer sur la coordination
territoriale d’appui (CTA) lorsque la mobilisation d’aides supplémentaires s’avère nécessaire.
La CTA sera définie par le « guichet intégré » (22) : non pas un lieu unique regroupant une
plateforme de services, mais un mode d’organisation des services existants, permettant une
harmonisation des réponses et des orientations. Pour les patients comme les professionnels,
elle aura un rôle d’information et de prévention. Elle fournira une réponse à toutes les
questions en un même lieu, quelle que soit leur nature (médicale, sociale…). Des annuaires à
disposition (un pour les particuliers, un pour les professionnels) permettront un accès plus
facile aux différents services, y compris pour l’évaluation sociale et l’accès au logement. Par
ailleurs, l’objectif est de créer un dossier médical et un dossier social partagé informatisé,
accessible à tous les intervenants, respectivement médicaux et sociaux, du territoire.
Elle permettra d’apporter un appui aux différents intervenants libéraux:
- en sollicitant une expertise gériatrique à domicile (médecin gériatre ou
ergothérapeute ou assistante sociale), avec élaboration d’un PPS ou entrée dans un
programme d’éducation thérapeutique ;
- en optimisant le recours à l’expertise gériatrique hospitalière : accès facilité aux
consultations, à l’hôpital de jour, aux hospitalisations programmées.
D’autre part, la CTA centralisera l’ensemble de toutes les offres d’aides sociales disponibles
pour les personnes âgées. Elle veillera à l’articulation et à la mutualisation des fonds sociaux
potentiellement proposés par l’Etat, l’assurance maladie et le département (23). Cette
transparence permettra d’activer plus rapidement les aides, financières comme humaines,
en situation d’urgence.
4.1.1.1.2 Favoriser la bonne articulation entre la ville et l’hôpital
La CTA interviendra aussi dans l’interface ville-hôpital. A l’arrivée du patient à l’hôpital, le
guichet de la CTA sera l’interlocuteur privilégié des médecins et travailleurs sociaux
hospitaliers. Elle fournira toutes les informations concernant la prise en charge médicale et
sociale (médecin traitant, pharmacien, coordonnées des aidants principaux…). La synthèse
médico-sociale à l’admission sera donc plus complète et plus rapide, permettant quelques
38
fois de raccourcir la durée d’hospitalisation. A la sortie de l’hôpital, la CTA mobilisera des
aides supplémentaires si besoin, afin de sécuriser la sortie d’hospitalisation autour de la
coordination clinique de proximité.
A la demande des intervenants de la coordination clinique de proximité, la CTA pourra faire
intervenir le coordinateur médical d’appui et/ou le gestionnaire de cas. L’anticipation des
situations à risque d’hospitalisation et l’intervention d’un gériatre permettra d’éviter au
maximum les hospitalisations d’urgence. Si l’hospitalisation ne peut être évitée, elle sera
plus facilement programmée.
Les EHPAD devront être intégrés dans le réseau « ville-hôpital », également dans le but
d’éviter les hospitalisations d’urgence en provenance des EHPAD. La CTA pourra organiser
des séjours de répit en hébergement temporaire, structures séparées ou non des EHPAD
classiques.
La CTA organisera des réunions bi ou tri annuelles, entre les intervenants libéraux et
hospitaliers du territoire, qui seront un espace d’échange et de débats. Un représentant de
l’ARS sera également présent à ces réunions. La communication et donc la coordination de
tous les acteurs concernés sera facilitée.
39
4.1.1.2 Proposition d’une application concrète pour le territoire de l’Est
parisien
La CTA doit être portée par les structures existantes (réseau AGEP, CLIC, MAIA, filière
gériatrique), sur un territoire défini (ici, l’Est parisien).
DVH : dispositif ville-hôpital du réseau AGEP - AGEP, 2 rue Plichon, 75011 Paris - MAIA : MAIA Paris
Est, 127 bis rue d’Avron, 75020 Paris – gestionnaires de cas, travaillant actuellement pour la MAIA
Paris Est, prochainement en lien avec la Coordination Territoriale d’Appui – CLIC : CLIC Paris Est, 55
rue de Picpus, 75012 Paris –- Filière gériatrique Paris 75-2, 5 rue Santerre, 75012 Paris.
40
4.1.2 Ressources humaines requises
Pour mettre en place cette organisation issue du PAERPA, des ressources humaines
spécifiques sont requises :
- le coordinateur territorial d’appui : un ou plusieurs responsables chargés de la
coordination concernant les patients complexes de plus de 60 ans du territoire. 30%
des patients relèveront d’une prise en charge par la CTA ;
- le gestionnaire de cas, qui suit les patients polypathologiques complexes et/ou ayant
une incapacité lourde, ayant reçu une formation spécifique (sous la forme d’un
diplôme inter-universitaire actuellement). Il peut s’agir d’un infirmier, d’un travailleur
social, d’un psychologue, d’un ergothérapeute, ou éventuellement d’un médecin
(généraliste, gériatre, rééducateur). Environ 5% des patients relèveront d’un suivi par
le gestionnaire de cas ;
- des travailleurs sociaux et des infirmiers formés à la coordination.
Tous les intervenants de la coordination clinique de proximité et de la coordination
territoriale d’appui doivent recevoir une formation spécifique (24). Cette formation doit
concerner l’organisation des soins sur le territoire, afin de fluidifier les échanges entre CCP et
CTA. Elle doit comporter un apprentissage de l’utilisation du système informatique. Elle doit
aussi concerner l’apprentissage du PPS, la formation à l’éducation thérapeutique du patient
et la formation à la lutte contre la iatrogénie. Pour les paramédicaux (intervenants plus
réguliers au domicile que le médecin), elle doit également cibler le repérage des facteurs de
risque de perte d’autonomie et de fragilité, afin de réagir en conséquence.
4.1.3 L’élaboration du projet personnalisé de soins (PPS)
Le PPS est élaboré selon les recommandations de la HAS (cf annexe n°4).
Sur une première page seront présentées les informations relatives au patient. Ce sont des
données pratiques concernant le patient, telles que : ses coordonnées, le nom des aidants et
des référents familiaux, l’existence d’une personne de confiance désignée, de directives
anticipées. Les données sociales sont aussi représentées : la caisse de retraite, l’adhésion à
une mutuelle, l’APA, la description de l’hébergement (propriétaire, locataire, en attente
d’EHPAD ou de foyer-logement).
41
Les différents intervenants, médicaux, paramédicaux et sociaux, sont également listés dans
le PPS. Les membres de la coordination clinique de proximité doivent y figurer en tant que
tels. Le coordinateur territorial d’appui doit y être référencé.
Sur la deuxième page seront décrits le plan de soins et le plan d’aides du patient. La HAS
propose une « check-list » des problèmes les plus fréquents à dépister lors de l’élaboration
du PPS.
Les problèmes à cibler et à rechercher à tout moment sont liés :
- aux traitements médicamenteux : risque de iatrogénie lié à une polymédication,
automédication, inobservance, adaptation des thérapeutiques (AVK, diurétiques…) ;
- aux problèmes d’organisation du suivi : absence de déplacement à domicile du
médecin traitant, intervenants nombreux pouvant être contradictoires,
éventuellement refus de soins et d’aides ;
- à la perte de mobilité : les chutes, le syndrome post-chute, la difficulté à se déplacer
dans le logement et à l’extérieur ;
- au risque de dénutrition et à la dénutrition ;
- à la précarité et à l’isolement (social, géographique, culturel ou ressenti).
Sont également à rechercher :
- la perte d’autonomie, que ce soit pour les actes de la vie quotidienne (ADL) ou les
actes instrumentaux de la vie quotidienne (IADL) (cf annexe n°5) ;
- les troubles de l’humeur et les troubles cognitifs ;
- les situations de maltraitance aussi bien suspectées qu’avérées.
Les objectifs d’éducation thérapeutique du patient seront détaillés pour chaque problème. Il
sera nécessaire de porter une attention toute particulière aux facteurs de risque
d’hospitalisation identifiés par le PAERPA : la iatrogénie, la dénutrition, les troubles de
l’humeur, et les chutes.
Le PPS sera réévalué à des dates prédéfinies et lorsque survient un évènement important, le
but étant de pouvoir adapter les actions aux problèmes retrouvés et réagir en conséquence.
42
4.1.4 L’éducation thérapeutique dans le PAERPA
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) a une place importante dans le PAERPA. Elle est
une composante d’une stratégie globale de prise en charge du patient âgé ou en situation
complexe. Il s’agit d’impliquer le patient dans sa prise en charge lorsque cela est possible, en
fixant des objectifs précis et progressifs et en trouvant une motivation commune entre
soignants et patient. La motivation est souvent la clé de voûte de toute prise en charge,
qu’elle s’inscrive dans une démarche de prévention ou dans un but thérapeutique, d’autant
plus lorsqu’il s’agit d’une maladie chronique.
Un « bilan éducatif » sera réalisé, définissant les objectifs à atteindre, en privilégiant les
facteurs de risque d’hospitalisation. Le bilan et le suivi éducatif seront réalisés par une
équipe de 3 personnes, comprenant un médecin généraliste et deux autres soignants ou
intervenants, formés à l’éducation thérapeutique. Les séances auront lieu au domicile (par la
suite, éventuellement par un seul intervenant), à des dates prédéfinies lors de la réalisation
du PPS et du projet d’ETP.
Le programme d’ETP pourra recevoir un financement par l’ARS, s’il possède les critères de
qualité requis. Un guide à l’ETP est présenté en annexe n°6.
4.1.5 L’intégration de la prise en charge psychiatrique dans le réseau
AGEP
Les troubles psychiatriques chez la personne âgée sont un réel problème de santé publique.
Nous nous référons à une une étude transversale observationnelle incluant 1873 patients
ambulatoires de plus de 65 ans de la région de Montpellier par tirage au sort (25). Elle a
permis d’évaluer la prévalence d’au moins une pathologie psychiatrique à 17.4% de la
population. Les patients bénéficiaient d’une évaluation par un neurologue puis par un
psychiatre, les patients ayant des troubles cognitifs dits « légers ou modérés » (dont les Mild
Cognitive Impariment) étaient inclus dans l’étude. 10 patients ont été exclus pour troubles
cognitifs modérés à sévères.
43
Parmi cette population :
- 14% avaient au moins un trouble anxieux (trouble anxieux généralisé, trouble
phobique, trouble obsessif-compulsif, trouble panique) ;
- 3% présentaient un épisode dépressif majeur, 0,4% un accès maniaque ou une
hypomanie ;
- 1,7% présentaient un trouble psychotique (schizophrénie ou trouble de l’humeur
avec traits psychotiques) ;
- 9,8% avaient eu des idées suicidaires dans le mois précédent.
Ces chiffres sont probablement sous-estimés, étant donné l’absence de patients
institutionnalisés dans cette étude. En effet, en 2009, selon la DREES, 82% des personnes
âgées en institution (foyer-logement, EHPAD ou Unité de Soins Longue Durée (USLD)
auraient un trouble neuropsychiatrique. En premier lieu, ces personnes sont atteintes de
syndrome démentiel (36% des personnes institutionnalisées), puis de syndrome dépressif
(34%), d’anxiété invalidante (27%), de psychose, d’hallucinations ou de délire (15%) (26).
Thierry Gaillard, géronto-psychiatre au centre d’évaluation « Troubles psychiatriques et
vieillissement » de l’hôpital Saint-Anne, distingue 3 catégories (27) :
- les troubles mentaux des personnes âgées de plus de 65 ans : survenant de novo
après 65 ans, ou constituant l’évolution naturelle de psychoses ou de retards
mentaux de sujets plus jeunes ;
- les maladies d’Alzheimer et apparentés : pouvant avoir une présentation
psychiatrique d’emblée, ou des comorbidités psychiatriques (survenant chez des
patients ayant un syndrome dépressif ou un trouble bipolaire ancien) ;
- Les pathologies à l’interface de la neurologie et de la psychiatrie : maladie de
Parkinson, certains accidents vasculaires cérébraux, démence à Corps de Lewy…
Il n’existe pas de service de géronto-psychiatrie sur le territoire de l’Est parisien, et une seule
unité cognitivo-comportementale comprenant 14 lits (service du Dr Grancher à l’hôpital
Rothschild, Paris 12ème). Les CMP n’ayant pas d’expertise gériatrique, l’offre de soins
spécialisée pour les pathologies psychiatriques du sujet âgé n’existe pas ou peu en
ambulatoire, et seul le CMP République (11ème arrondissement) propose des visites à
domicile.
44
Les MAIA (anciennement Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer,
devenues Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ
de l’Autonomie) initialement spécialisées dans la prise en charge des personnes atteintes de
maladies neurodégénératives, n’ont pas d’expertise psychiatrique. Le CLIC Paris Est s’est
enrichi, depuis 2012, d’un psychologue à temps partiel. Cependant, il n’existe pas d’expertise
géronto-psychiatrique à proprement parler sur le territoire.
Le « maintien à domicile difficile » pour troubles du comportement est un motif de
consultation fréquent aux urgences. Aux urgences de St-Antoine, sur 100 personnes âgées
adressées par leur médecin traitant sur une période de 6 mois, 18% étaient adressées pour
troubles du comportement. 13% des patients présentaient un syndrome anxio-dépressif
chronique, et 30% des troubles cognitifs (28).
Améliorer l’offre de soins neuropsychiatrique des sujets âgés en ambulatoire parait donc
essentiel, afin d’initier une prise en charge plus précoce, en amont des urgences. C’est
pourquoi le réseau AGEP cherche à intégrer un psychiatre dédié et une psychologue, en
partenariat avec le Pr Skurnik (chef de pôle à l’établissement publique de santé Maison
Blanche, et psychiatre à la Croix Saint-Simon).
4.1.6 L’intégration d’un cardiologue et d’un diabétologue dans le
réseau
Diabète et pathologies cardio-vasculaires sont deux causes majeures de morbi-mortalité
chez le sujet de plus de 60 ans.
Une étude espagnole (29) a comparé de manière prospective 2 groupes de patients ayant
des pathologies cardio-vasculaires selon deux modes de suivi. Le premier groupe
(« conventional care ») était suivi par un médecin généraliste, un cardiologue de ville
(n’ayant pas d’activité hospitalière) et un cardiologue hospitalier.
Il n’existait pas de dossier médical commun et les praticiens n’avaient pas accès aux dossiers
des autres professionnels. Le second groupe (« integrated care ») était suivi conjointement
au sein d’un centre de santé (« primary care center », « PCC ») par un médecin généraliste et
par un cardiologue ayant une activité hospitalière et libérale. On peut supposer qu’il existait
45
un dossier médical commun dans les PCC, bien que non explicitement précisé. Les 2 groupes
étaient comparables en termes d’âge et de comorbidités.
A un an, il existait un meilleur contrôle des facteurs de risques cardio-vasculaires dans le
groupe « integrated care » versus « conventional care » (contrôle optimal de la pression
artérielle : 574/689 (83.4%) vs 245/439 (55.8%), OR = 2.3 (1.6-3.3), p <0.001 ; LDLC<1 g/dl :
498/689 (72.4 %) vs 99/439 (22.6%), OR = 5.9 (4.3-8), p < 0.001). L’adhésion aux guidelines
était également plus élevée dans le groupe « integrated care » concernant l’optimisation du
traitement de la cardiopathie ischémique (419/689 (60.9%) vs 169/439 (22.6%), OR = 1.7
(1.2-2.6), p = 0.007) et le traitement de l’insuffisance cardiaque (163/220 (74.1%) vs 27/83
(32.5%), p<0.001).
Les cardiologues suivaient les patients considérés comme instables tandis que les médecins
généralistes se consacraient au suivi des patients stables. Il y avait moins de redondances
dans la prise en charge des patients qui de fait devenait plus efficiente.
L’étude n’a pas été conçue pour évaluer l’effet d’ « integrated care » versus « conventional
care » sur la mortalité, la morbidité ou les admissions hospitalières. Néanmoins, nous
pouvons supposer qu’en améliorant la prise en charge primaire et secondaire de ces patients
à haut risque, ces taux ne peuvent être qu’amoindris.
Il est légitime de penser que ce principe est superposable à la prise en charge du diabète
(tous types confondus). Lorsque le diabète est équilibré ou légèrement déséquilibré, un suivi
par le médecin traitant peut suffire, si le dépistage des complications est fait régulièrement.
Dès lors que le diabète est difficile à équilibrer, un suivi par un endocrinologue s’impose.
Une bonne communication est nécessaire entre les deux praticiens pour la continuité des
soins et afin d’homogénéiser leurs pratiques. Lorsqu’il s’agit de patients complexes, relevant
d’une prise en charge par un réseau de santé, un suivi conjoint par un diabétologue intégré
dans le réseau, par le médecin généraliste, et par l’IDE chargée de la surveillance journalière
au sein de la coordination clinique de proximité, se justifie.
De fait, l’intégration d’un cardiologue et d’un diabétologue dans le réseau AGEP, par
exemple pour une dizaine d’heures par mois, serait bénéfique pour la prise en charge des
patients du territoire, en soutenant les différents acteurs de ville (médecins généralistes,
IDE, diététiciens...).
46
4.1.7 Le regroupement des réseaux
Le rapport de la DGOS met en avant la nécessité de renforcer la polyvalence et l’ancrage
territorial des réseaux. Il préconise le regroupement des réseaux de santé gériatriques, de
soins palliatifs et de cancérologie notamment. En mutualisant les moyens, ce nouveau
réseau devrait être plus efficient mais aussi faciliter la coordination des soins et le contact
avec les intervenants principaux auprès du patient.
Sur le territoire de l’Est parisien, il s’agirait de regrouper le réseau AGEP avec le réseau ROPE
(Réseau Oncologique et Soins palliatifs de Paris Est).
4.1.8 L’aval de l’HAD de l’APHP
Depuis 2015, sous l’égide de la FREGIF (Fédération des Réseaux Gériatriques d’Ile de France)
et de l’HAD de l’APHP, l’AGEP expérimente un partenariat avec l’HAD de Tenon. Le réseau
intervient en aval de l’HAD pour sécuriser la sortie des patients de plus de 60 ans en
situation complexe ou des personnes âgées de plus de 75 ans.
4.2 Questionnaire réalisé auprès des intervenants de l’AGEP
Il nous a semblé pertinent d’interroger les acteurs impliqués dans l’AGEP sur l’évaluation des
prestations fournies par l’AGEP ainsi que sur les prestations à l’étude, afin de s’adapter aux
besoins du territoire pour les années à venir.
4.2.1 Matériel et méthodes
Il s’agissait d’une étude transversale observationnelle, réalisée entre le 25 mai et le 30 juin
2015.
Nous avons conçu un questionnaire traitant des évolutions et du devenir du réseau. Ce
questionnaire était destiné aux intervenants de l’AGEP médicaux, médico-sociaux et sociaux.
Il a été envoyé par courrier autour du 25 mai et distribué lors d’une formation réalisée par
l’AGEP le 23 juin 2015.
47
L’en-tête du questionnaire comportait une note d’information avec notre questionnement à
l’origine de ce travail de thèse. Le questionnaire était ensuite divisé en 4 parties (cf. annexe
n°1).
La 1ère partie concernait l’identification du questionné :
- sa profession : médecin généraliste, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste,
ergothérapeute, diététicien, psychologue, assistante sociale, gestionnaire de cas,
autres ;
- la structure à laquelle il appartient ou non : professionnel libéral, réseau AGEP,
service d’aide à domicile (SAD), service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), centre
local d’information et coordination gérontologique (CLIC), MAIA, services sociaux
territoriaux.
La 2nde partie concernait les nouvelles actions de l’AGEP :
- une première question sur la pertinence de la prise en charge des personnes de plus
de 60 ans en situation de handicap en pratique quotidienne ;
- une deuxième sur la connaissance et le dépistage de la fragilité. Si le concept de
fragilité était connu, on demandait si l’intervenant accepterait d’en faire le dépistage.
- une troisième sur les escarres, et la volonté de participer à leur dépistage.
La 3ème partie concernait l’intégration d’autres professionnels de santé à l’AGEP : psycho-
gériatre, neuropsychologue et psychologue, diabétologue et cardiologue ; et l’utilité perçue
par l’intervenant.
La 4ème partie concernant le devenir de l’AGEP :
- une première question sur l’utilité du réseau AGEP en tant que structure de soutien
pour professionnels de premier recours, concernant les patients porteurs de maladie
chronique, sur son territoire ;
- une deuxième sur le rôle de l’AGEP dans la prévention des ruptures dans le parcours
de soins des patients ;
- une troisième sur le rôle de l’AGEP dans la baisse des hospitalisations non
programmées.
48
Pour les 2èmes, 3èmes et 4èmes parties, pour chaque item, l’intervenant avait 3 choix : oui,
non, ou pas d’avis.
La date limite de recueil des questionnaires était fixée au 20 juin.
Le recueil de données a été réalisé sur tableur Excel. L’analyse des données a ensuite été
effectuée avec le logiciel Epi Info 7.0 et avec le site SISA (quantativeskillstatistics.com).
Nous avons d’abord analysé les réponses par item, puis pour chaque item par profession et
par mode de pratique. L’association entre profession et réponse a été analysée via le test du
Chi-2 ou via le test exact de Fisher lorsque les valeurs du Chi-2 attendues étaient inférieures
à 5. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque les valeurs de p observées
étaient <0.05. Les réponses pour lesquelles les participants avaient coché « pas d’avis »
étaient considérées comme données manquantes.
49
4.2.2 Résultats
4.2.2.1 Flow chart
Deux cent quatre-vingt-huit questionnaires ont été envoyés par courrier ou par mail, et 54
ont été distribués lors d’une formation réalisée par l’AGEP sur le thème de l’AVC le 23 juin
2015.
Quatre-vingt-douze questionnaires ont été reçus par courrier ou par mail, et 48 ont été
rendus lors de la formation sur l’AVC (5 des participants à la formation avaient déjà répondu
par courrier). Le taux de réponse a été de 140/336 soit 41.3%.
Un intervenant a été exclu pour données manquantes.
N= 342 questionnaires envoyés
N=140 réponses
- 92 par courrier ou par
- 48 lors de la formation
N=139 réponses analysées
202 sans réponse
1 exclu pour données
manquantes
50
4.2.2.2 Caractéristiques de la population
4.2.2.2.1 Caractéristiques par profession :
a) Intervenants médicaux :
Cinquante-deux intervenants médicaux ont répondu au questionnaire : 46 médecins
généralistes, 5 gériatres, et un interne en médecine générale.
b) Intervenants paramédicaux :
Soixante-quatre intervenants paramédicaux ont répondu au questionnaire :
- 23 IDE, dont 3 IDE cadres ;
- 11 psychologues ;
- 10 orthophonistes ;
- 6 kinésithérapeutes ;
- 5 diététiciens/ennes ;
- 3 psychomotriciens/ennes ;
- 3 ergothérapeutes ;
- 3 podologues.
52 37,4%
64 46,0%
8 5,8%
8 5,8%
7 5,0%
Caractéristiques de la population
médecins
paramédicaux
médico-sociaux et sociaux
pharmaciens
autres
51
c) Pharmaciens
Huit pharmaciens ont participé à l’étude.
d) Intervenants médico-sociaux et sociaux
Ces intervenants étaient :
- 3 gestionnaires de cas de la MAIA Paris Est, la directrice du projet pilote MAIA Paris
Est ;
- 1 assistante sociale du CLIC Paris Est ;
- 1 coordinateur de développement social ;
- 1 directeur de SSIAD ;
- 1 directeur d’une association de personnes âgées.
e) Autres intervenants
5 retraités CFDT et deux représentants du CODERPA (Comité Départemental des Retraités et
des Personnes Agées).
4.2.2.2.2 Caractéristiques par mode d’exercice
métier et structure d’exercice
métier autres EHPAD hôpital libéral mixte
libérale
SSIAD
et SAD
structures
médico-
soc et
sociales
TOTAL
médecins 1 1 2 45 1 0 2 52
médico-
sociaux et
sociaux
2 0 0 0 0 1 5 8
paramédicaux 0 1 5 42 6 7 3 64
pharmaciens 0 0 0 6 1 1 0 8
autres 6 0 0 0 0 0 1 7
TOTAL 9 2 7 93 8 9 11 139
52
Les intervenants travaillant en structure « mixte libérale » avaient une activité mixte libérale
+ réseau AGEP, libérale + hospitalière, libérale + EHPAD, ou libérale + foyer d’accueil
médicalisé.
Les intervenants travaillant en structure médico-sociale et sociale exerçaient au sein du
réseau AGEP, de la filière gériatrique, de la MAIA, du CASVP ou du CLIC.
Les « autres » avaient une activité associative au sein d’associations de retraités ou du
CODERPA.
4.2.2.3 Résultats par question
Pour tous les résultats suivants, les données manquantes ont été représentées.
4.2.2.3.1 Concernant les nouvelles actions de l’AGEP
Prise en charge du handicap de plus de 60 ans:
114
2
23
0
20
40
60
80
100
120
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Handicap
oui
non
sans réponse
53
Concernant la fragilité :
92
36
11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Concept de fragilité
oui
non
sans réponse
80
15
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Dépistage de la fragilité
oui
non
sans réponse
54
Concernant le dépistage des escarres :
Le graphique suivant représente le pourcentage de « oui » pour chaque question, incluant
les données manquantes dans le total des réponses.
75
37
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Dépistage des escarres
oui
non
sans réponse
82,0%
66,2%
57,6% 54,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
handicap concept fragilité dépistagefragilité
escarres
% d
e o
ui handicap
concept fragilité
dépistage fragilité
escarres
55
4.2.2.3.2 Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude
L’intégration d’un psychogériatre :
L’intégration d’un psychologue ou d’un neuropsychologue :
115
5
19
0
20
40
60
80
100
120
140
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Intégration d'un psychogériatre
oui
non
sans réponse
110
10
19
0
20
40
60
80
100
120
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Intégration d'un psychologue ou neuropsy
oui
non
sans réponse
56
L’intégration d’un diabétologue :
L’intégration d’un cardiologue :
78
20
41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Intégration d'un diabétologue
oui
non
sans réponse
77
20
42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Intégration d'un cardiologue
oui
non
sans réponse
57
Le graphique suivant représente le pourcentage de « oui » pour chaque question, en
incluant les données manquantes dans le total des réponses.
4.2.2.3.3 Concernant le devenir de l’AGEP et les prestations fournies :
L’AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de
santé de premier recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son territoire ?
82,7% 79,1%
56,1% 55,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
psychogériatre psychologue diabétologue cardiologue
% d
e o
ui psychogériatre
psychologue
diabétologue
cardiologue
114
2
23
0
20
40
60
80
100
120
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Structure de soutien
oui
non
sans réponse
58
Les interventions de l’AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans les parcours
de soins des patients du territoire ?
Les interventions de l’AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non
programmées ?
99
8
32
0
20
40
60
80
100
120
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Empêcher les ruptures ds le parcours de soins
oui
non
sans réponse
104
6
29
0
20
40
60
80
100
120
oui non sans réponse
no
mb
re d
e r
ép
on
ses
Diminution des hospitalisations non programmées
oui
non
sans réponse
59
Le graphique suivant représente le pourcentage de « oui » pour chaque question, en
incluant les données manquantes dans le total des réponses.
82,0%
71,2% 74,8%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
structure desoutien
ruptures ds leparcours de soins
baisseréhospitalisations
% d
e o
ui
structure de soutien
ruptures ds le parcours de soins
baisse réhospitalisations
60
4.2.2.4 Résultats par catégorie professionnelle
4.2.2.4.1 Concernant les nouvelles actions de l’AGEP
Concernant la prise en charge du handicap chez les personnes de plus de 60 ans :
Catégorie professionnelle Prise en charge du handicap
- Nombre absolu
- Pourcentage du total
oui non TOTAL
médecins 44 1 45
97,80% 2,20% 100,00%
médico-sociaux et sociaux 5 0 5
100,00% 0,00% 100,00%
paramédicaux 52 1 53
98,10% 1,90% 100,00%
pharmaciens 8 0 8
100,00% 0,00% 100,00%
autres 5 0 5
100,00% 0,00% 100,00%
TOTAL 114 2 116
98,30% 1,70% 100,00%
Test exact de Fisher: p=0.642.
Concernant la fragilité :
Catégorie professionnelle
Concept de fragilité - Nombre absolu
- Pourcentage du total
oui non TOTAL
médecins 39 9 48
81,30% 18,80% 100,00%
médico-sociaux et sociaux 8 0 8
100,00% 0,00% 100,00%
paramédicaux 36 22 58
62,10% 37,90% 100,00%
pharmaciens 6 2 8
75,00% 25,00% 100,00%
autres 3 3 6
50,00% 50,00% 100,00%
TOTAL 92 36 128
71,90% 28,10% 100,00%
Test exact de Fisher: p=0.038. Il existe une différence significative entre catégories
professionnelles quant à la connaissance du concept de fragilité.
61
Catégorie professionnelle
Dépistage de la fragilité - Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 34 3 37
91,9% 8,1% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 4 2 6
66,7% 33,3% 100,0%
paramédicaux 34 6 40
85,0% 15,0% 100,0%
pharmaciens 4 2 6
66,7% 33,3% 100,0%
autres 4 2 6
66,7% 33,3% 100,0%
TOTAL 80 15 95
84,2% 15,8% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.103.
Concernant le dépistage des escarres :
Catégorie professionnelle Dépistage des escarres
- Nombre absolu
- Pourcentage du total
oui non TOTAL
médecins 34 7 41
82,9% 17,1% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 1 6 7
14,3% 85,7% 100,0%
paramédicaux 33 19 52
63,5% 36,5% 100,0%
pharmaciens 5 2 7
71,4% 28,6% 100,0%
autres 2 3 5
40,0% 60,0% 100,0%
TOTAL 75 37 112
67,0% 33,0% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.003.
Il existe une différence significative entre catégories professionnelles concernant l’intérêt
du dépistage des escarres.
Concernant les nouvelles prestations de l’AGEP, il n’existait pas de différence significative
entre catégories professionnelles concernant la prise en charge du handicap et le dépistage
62
de la fragilité. Il existait une différence significative concernant la connaissance du concept
de fragilité et le dépistage des escarres.
4.2.2.4.2 Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude
L’intégration d’un psychogériatre :
Catégorie professionnelle Intégration d’un psychogériatre
- Nombre absolu
- Pourcentage du total
oui non TOTAL
médecins 47 1 48
97,9% 2,1% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 6 1 7
85,7% 14,3% 100,0%
paramédicaux 52 2 54
96,3% 3,7% 100,0%
pharmaciens 6 0 6
100,0% 0,0% 100,0%
autres 4 1 5
80,0% 20,0% 100,0%
TOTAL 115 5 120
95,8% 4,2% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.19.
L’intégration d’un psychologue ou d’un neuropsychologue :
Catégorie professionnelle Intégration d’un psychologue
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 44 5 49
89,8% 10,2% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 7 0 7
100,0% 0,0% 100,0%
paramédicaux 49 4 53
92,5% 7,5% 100,0%
pharmaciens 7 0 7
100,0% 0,0%
autres 3 1 4
75,0% 25,0% 100,0%
TOTAL 110 10 120
91,7% 8,3% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.531.
63
L’intégration d’un diabétologue :
Catégorie professionnelle Intégration d’un diabétologue
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 20 15 35
57,1% 42,9% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 5 1 6
83,3% 16,7% 100,0%
paramédicaux 41 4 45
91,1% 8,9% 100,0%
pharmaciens 8 0 8
100,0% 0,0% 100,0%
autres 4 0 4
100,0% 0,0% 100,0%
TOTAL 78 20 98
79,6% 20,4% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.002.
Il existe une différence significative selon la catégorie professionnelle concernant l’utilité de
l’intégration d’un diabétologue dans le réseau.
L’intégration d’un cardiologue :
Catégorie professionnelle intégration d’un cardiologue
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 27 13 40
67,5% 32,5% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 4 1 5
80,0% 20,0% 100,0%
paramédicaux 35 5 40
87,5% 12,5% 100,0%
pharmaciens 8 0 8
100,0% 0,0% 100,0%
autres 3 1 4
75,0% 25,0% 100,0%
TOTAL 77 20 97
79,4% 20,6% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.097.
Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude, il n’existait pas de différence significative
entre catégories professionnelles concernant l’intégration d’un psychogériatre, d’un
64
psychologue/neuropsychologue, ou d’un cardiologue. Il existait une différence significative
concernant l’intégration d’un diabétologue : toutes les catégories professionnelles hormis
les médecins pensaient qu’elle serait utile.
4.2.2.4.3 Concernant le devenir du réseau AGEP
L’AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de
santé de premier recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son
territoire ?
Catégorie professionnelle Structure de soutien
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 43 1 44
97,7% 2,3% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 7 0 7
100,0% 0,0% 100,0%
paramédicaux 49 1 50
98,0% 2,0% 100,0%
pharmaciens 8 0 8
100,0% 0,0% 100,0%
autres 7 0 7
100,0% 0,0% 100,0%
TOTAL 114 2 116
98,3% 1,7% 100,0%
Test exact de Fisher: p=0.67.
65
Les interventions de l’AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans les parcours
de soins des patients du territoire ?
Catégorie professionnelle Ruptures dans le parcours de soins
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 35 4 39
89,70% 10,30% 100,00%
médico-sociaux et sociaux 5 0 5
100,00% 0,00% 100,00%
paramédicaux 46 3 49
93,90% 6,10% 100,00%
pharmaciens 7 0 7
100,00% 0,00% 100,00%
autres 6 1 7
85,70% 14,30% 100,00%
TOTAL 99 8 107
92,50% 7,50% 100,00%
Test exact de Fisher: p=0.745.
Les interventions de l’AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non
programmées ?
Catégorie professionnelle Diminution des réhospitalisations
- Nombre absolu
- Pourcentage du total oui non TOTAL
médecins 38 1 39
97,4% 2,6% 100,0%
médico-sociaux et sociaux 5 0 5
100,0% 0,0% 100,0%
paramédicaux 47 5 52
90,4% 9,6% 100,0%
pharmaciens 8 0 8
100,0% 0,0% 100,0%
autres 6 0 6
100,0% 0,0% 100,0%
TOTAL 104 6 110
Test exact de Fisher: p=0.653.
Concernant le devenir de l’AGEP, il n’existait pas de différence selon la catégorie
professionnelle concernant les 3 items étudiés.
66
4.2.2.5 Résultats par mode d’exercice
L’analyse des réponses par mode d’exercice n’a pas été réalisée, le nombre d’intervenants
exerçant d’une manière autre qu’en libéral n’étant pas suffisant.
4.2.2.6 Résultats par métier
Nous avons décidé de nous intéresser plus précisément à l’association entre les items pour
lesquels il existait une différence significative entre catégories professionnelles et certains
métiers.
Concernant le concept de fragilité :
- Nous avons vu que 39 médecins / 48 (soit 81.3%) connaissaient le concept de
fragilité. Parmi ceux-ci, 100% des gériatres connaissaient le concept et 33/42
médecins généralistes soit 78.6%.
- Nous avons vu que 36 paramédicaux / 58 (soit 62.1%) connaissaient le concept de
fragilité. Parmi ceux-ci, seuls 8/20 infirmiers (incluant les cadres infirmiers), soit 40%,
connaissaient le concept de fragilité.
Concernant le dépistage des escarres :
- Nous avons vu que 34 médecins / 41 (soit 82.9%) voulaient bien participer au
dépistage des escarres. Parmi ceux-ci, 100% des gériatres voulaient bien les dépister,
et 28 médecins généralistes / 35 répondants (soit 80%).
- Nous avons vu que 33 paramédicaux / 52 (soit 63.5%) voulaient bien participer au
dépistage des escarres
Les IDE, dont cadres (20/21 soit 95.2%), les kinésithérapeutes (3/4 soit 75%), les
ergothérapeutes (3/3 soit 100%), les podologues (2/3 soit 66.6%) voulaient bien y
participer ;
Les psychologues (4/7 soit 57.1%), les psychomotriciens (3/3 soit 100%), les
orthophonistes (7/8 soit 87.5%), les diététiciens (2/3 soit 66.6%) dans l’ensemble
ne voulaient pas y participer.
67
Concernant l’intégration d’un diabétologue dans le réseau :
- Nous avons vu que 20 médecins / 35 (soit 57.1%) pensaient qu’elle serait utile. Parmi
ceux-ci, 20 médecins généralistes / 33 (soit 60.61%) pensaient qu’elle serait utile.
- Nous avons vu que 41 paramédicaux / 45 (soit 91.1%) pensaient qu’elle serait utile.
Parmi ceux-ci, 18 infirmiers (incluant les cadres) / 20 (soit 90%), et 4/5 diététiciens
(soit 80%) pensaient qu’elle serait utile.
Nous avons aussi décidé de nous intéresser à l’avis des professionnels les plus
concernés par l’intégration d’un cardiologue dans le réseau : 25 médecins
généralistes / 36 répondants (soit 69.4%), 2 gériatres / 3 (soit 66.6%) et 14 infirmiers
(dont cadres) / 17 (soit 82.4%) pensaient qu’elle serait utile.
68
5 Discussion
5.1 Résultats du questionnaire, besoins ressentis au sein des
participants du réseau
5.1.1 Concernant les nouvelles actions de l’AGEP
a) Concernant la prise en charge du handicap chez les personnes de plus de 60 ans par
le réseau, ce qui est réalisé depuis 2014, 82% des répondants pensaient qu’elle avait
une utilité pour leur pratique. Aucune différence n’existait entre catégories
professionnelles. Ces résultats confirment que les problématiques posées par les
patients de plus de 60 ans porteurs de déficiences, à l’origine de limitations
d’activités et de restrictions de participations, d’ordre souvent médico-sociales, sont
effectivement source de difficultés de prise en charge en libéral comme en
hospitalier. L’intervention d’une structure médico-sociale polymorphe telle que
l’AGEP, ayant à la fois un rôle d’intervention, de coordination, de soutien et de suivi,
est particulièrement appréciée pour ces patients, pour lesquels il existe des carences
dans la prise en charge globale.
b) Il existait une hétérogénéité forte dans la connaissance du concept de fragilité. 82%
des médecins connaissaient le concept, contre 62% des paramédicaux, dont
seulement 40% des infirmiers interrogés (p=0.038). La majeure partie des médecins
(91.9%) et des paramédicaux (85%) était d’accord pour réaliser le dépistage de la
fragilité. C’était un peu moins le cas des pharmaciens (66.7%) et des répondants
médico-sociaux (66.7%). Si le repérage du patient fragile et pré-fragile est nécessaire
pour identifier et donc prévenir les risques d’hospitalisations, de chutes, de perte
d’autonomie et d’institutionnalisation, une meilleure formation des intervenants de
premier recours tels que les infirmiers et les pharmaciens s’impose. Cette
constatation est inquiétante, surtout pour les IDE, pour lesquels une sensibilisation
devra être développée, car ils constituent la première ligne d’évaluation. On peut
imaginer que la récente prise en compte de ce modèle par la HAS explique ce retard.
69
c) La différence observée entre catégories professionnelles concernant le dépistage des
escarres est peu surprenante. Celle-ci est liée à la nature-même de la profession, les
médecins voulant bien participer au dépistage des escarres, ainsi que certains
paramédicaux : IDE, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et podologues. D’autres
paramédicaux (psychomotriciens et psychologues, orthophonistes, diététiciens) ainsi
que les répondants médico-sociaux ne voulaient pas y participer.
5.1.2 Concernant les prestations de l’AGEP à l’étude
a) L’intégration d’un psychogériatre et d’un psychologue ou d’un neuropsychologue
était jugée utile par respectivement 82.7% et 79.1% des répondants, et ceci sans
différence observée entre catégories professionnelles. Ces résultats confirment que
l’offre de soins psychiatriques pour les personnes âgées est insuffisante en
ambulatoire. L’intégration de professionnels formés dans le réseau est donc jugée
nécessaire.
b) La question de l’utilité de l’intégration d’un diabétologue dans le réseau était vue
différemment selon la catégorie professionnelle : seuls 57.1% des médecins
interrogés pensaient qu’elle serait utile (parmi les médecins généralistes : 60.6%),
contre 91.1% des paramédicaux, 83.3% des médico-sociaux et sociaux, et 100% des
pharmaciens (p=0.002). Plusieurs hypothèses sont possibles : soit les médecins
généralistes interrogés pensent être en mesure de gérer la plupart de leurs patients
diabétiques, en aidant par exemple les infirmiers à adapter les doses d’insuline d’une
fois sur l’autre ; soit ils considèrent que l’Est parisien est suffisamment étoffé en
diabétologues pour pouvoir leur adresser un patient dès que cela est nécessaire.
L’expérience des infirmiers et des diététiciens est différente, respectivement 90% et
80% d’entre eux jugeant que l’accès facilité à l’avis et au suivi d’un spécialiste (via son
intégration au réseau) serait utile.
c) Concernant l’utilité de l’intégration d’un cardiologue, il n’existait pas de différence
significative entre catégories professionnelles. Une proportion plus importante de
médecins généralistes (69.4%) la jugeait utile, comparée à l’intégration d’un
diabétologue au réseau. Ce n’est pas lié à la démographie médicale, puisque 43
cardiologues exercent en libéral sur le territoire de l’Est parisien, contre seulement 9
70
endocrinologues-diabétologues. Nous pouvons évoquer les raisons suivantes.
Contrairement au patient diabétique bien équilibré, les porteurs de maladies cardio-
vasculaires à haut risque nécessitent obligatoirement un suivi par un cardiologue,
d’autant plus que la gestion des traitements cardiotropes (antihypertenseurs et
autres) est souvent complexe. D’autre part, un bon suivi cardiologique implique la
réalisation d’examens complémentaires (ECG, échographie cardiaque au minimum)
non accessibles pour la plupart des médecins généralistes exerçant en cabinet. Ou
peut-être est-il plus difficile de trouver un cardiologue référent pour un patient âgé
que pour un patient jeune. L’étude de Falces C., Andrea R., Heras M. et al (29)
suggère que la prise en charge des patients très fragiles ou instables par un
cardiologue intégré au réseau ne pourrait qu’être bénéfique ; nos résultats
confirment que les intervenants du territoire de l’Est parisien sont du même avis.
5.1.3 Concernant le devenir de l’AGEP
Quatre-vingt-deux pourcent des répondants considéraient que l’AGEP pourrait
avoir un rôle en tant que structure de soutien aux professionnels de santé de
premier recours pour les personnes porteuses de maladies chroniques.
Soixante-et-onze pourcent considéraient que les interventions du réseau
pourraient empêcher les ruptures dans le parcours de soins des patients du
territoire.
Soixante-quatorze pourcent pensaient que les interventions de l’AGEP pourraient
diminuer les hospitalisations non programmées.
Ces chiffres confirment que le réseau est une structure « socle » du territoire de l’Est
parisien et qu’il doit faire partie intégrante de la réorganisation des soins en ville et ville-
hôpital telle que le prévoit le PAERPA.
5.2 Forces de notre étude
Le taux de réponse au questionnaire était de 40.1% ce qui est correct pour une étude de ce
type.
71
Une des forces de l’étude est qu’elle reflète le point de vue d’un large panel d’intervenants
du territoire, médicaux, paramédicaux, médico-sociaux et sociaux, et pharmaciens. Or, une
des difficultés lors de la conception d’un nouveau modèle d’organisation des soins est
d’obtenir l’adhésion des professionnels impliqués.
L’intégration conduit tous les acteurs à construire ensemble leurs moyens d’action, leurs
outils collaboratifs, et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur
conduite.
De Stampa M., Vedel I., Mauriat C. et al (30) ont créé un modèle d’intégration (« integrated
care model ») dans le 16ème arrondissement de Paris. Cinquante-six professionnels de santé,
libéraux et hospitaliers, médicaux, paramédicaux et sociaux ont participé dans un premier
temps à des entretiens semi-dirigés, afin d’identifier les rôles de chacun et les redondances
et manques dans la prise en charge des patients âgés. Dans un second temps les
professionnels ont participé à des focus groups afin de créer un nouveau modèle
d’intégration, le COPA (CO-ordination Personnes Agées), dans lequel médecin généraliste et
gestionnaire de cas travaillaient en binôme pour la prise en charge des patients âgés
complexes. Des gériatres travaillant à mi-temps entre la ville et l’hôpital avaient un rôle de
conseil et de soutien pour les binômes médecins généralistes-gestionnaires de cas. Ce
modèle a ensuite été appliqué dans le 16ème arrondissement de Paris par les médecins
généralistes ayant participé à sa conception et par les gestionnaires de cas.
Dans une étude ultérieure, 428 patients de plus de 64 ans considérés comme très fragiles
étaient ensuite inclus dans une étude observationnelle (31). 105 patients étaient pris en
charge par le modèle COPA, et 323 patients pris en charge de façon classique, c’est-à-dire
par des médecins généralistes, des SSIAD, et autres aides (aidants familiaux, services
sociaux), mais sans gestionnaires de cas ni gériatres référents. À un an, le nombre
d’hospitalisations en urgence était plus faible chez les patients du groupe COPA que les
patients du groupe contrôle (8 patients / 105 vs 48 patients / 323, OR = 0.39 (IC 95% = 0.16-
0.98) après ajustement sur le sexe, l’âge, l’ADL, une échelle cognitive, et les hospitalisations
précédentes). Les hospitalisations programmées étaient plus nombreuses chez les patients
du groupe COPA que du groupe contrôle (9/105 vs 10/323, 0R = 3.59 (IC 95% = 1.02-12.7)
après ajustement). Le nombre total d’hospitalisations à un an était donc similaire dans les 2
groupes (17/105 vs 58/323, OR = 0.75 après ajustement (IC 95%=0.36-1.58)).
72
Même si le nombre total d’hospitalisations est similaire, le recours aux urgences était donc
plus faible. Il y a donc une amélioration de la qualité des soins délivrés aux patients âgés
fragiles et également une réduction des coûts globaux grâce au modèle COPA.
En interrogeant un large échantillon d’intervenants du territoire, notre étude est un début
de conception de modèle intégré sur l’Est parisien, qui permettra selon nous de diminuer les
hospitalisations en urgence et le nombre de réhospitalisations.
5.3 Limites de notre étude
Il existe un biais de réponse dans notre étude. Les intervenants ayant répondu sont a
priori les plus intéressés et les plus impliqués dans la prise en charge propre au
réseau, donc les plus à même de répondre aux questions de façon positive.
Il existe un biais lié au questionnaire lui-même. Les intervenants interrogés n’ont
probablement pas reçu de formation préalable sur les projets de réforme en cours,
notamment sur le PAERPA. Les réponses aux questions concernant le devenir de
l’AGEP peuvent être non contributives du fait du manque d’information des
intervenants et donc du manque de transparence.
Peu de travailleurs sociaux et aucune auxiliaire de vie n’a répondu au questionnaire.
De plus, peu de participants non libéraux ont répondu. La validité externe de notre
étude est donc amoindrie. Si la durée de recueil de données avait été plus longue,
nous aurions pu augmenter le nombre de répondants pour obtenir un échantillon
plus représentatif du territoire.
5.4 Vers une réflexion plus générale et ouverture
Le défi est de réformer le système actuel de prise en charge des personnes âgées, cloisonné
et morcelé en termes de moyens financiers et humains, sociaux et médico-sociaux. Ce
morcellement est à l’origine de retards à l’instauration et à la modification de services
d’aides, de répétition de certains actes, et de consommation inappropriée de soins coûteux
(recours aux urgences, aux hospitalisations…) (32).
L’intégration des services est le but recherché, l’objectif premier étant une meilleure
continuité des soins autour de la personne âgée, composante de la qualité de ces services,
73
en obtenant pour la personne « le bon soin, par la bonne personne, au bon endroit, au bon
moment » (33). L’intégration doit être centrée sur la disparition des lignes de faille entre les
établissements de court et de long séjour, le système de santé libéral et hospitalier, les
établissements publics et privés, et les structures sociales et de santé publique (34).
Le modèle PRISMA québécois (Projet et Recherches sur l’Intégration des Services pour le
maintien de l’Autonomie), implanté dans 3 régions du Québec et étudié entre 2000 et
2005 en comparaison à 3 régions témoins, a montré une réduction de 7% de la perte
d’autonomie chez des personnes âgées fragiles en faveur du groupe expérimental (35).
L’intégration dans ce modèle se définit par 3 mécanismes fondateurs : l’existence d’une
concertation stratégique (instances décisionnaires et de financement), tactique
(coordination gérontologique sanitaire, sociale et médico-sociale) et clinique ; l’existence
d’un guichet intégré ; et la gestion de cas. Trois outils sont utilisés : une évaluation
standardisée multidimensionnelle, un programme de soins individualisé, et un système
d’information partagé. A partir de PRISMA Québec a été créé PRISMA France, qui a été à
l’origine du modèle des MAIA, basé sur les mêmes concepts fondateurs (35, 36).
Le PAERPA est une intégration des services et soins visant à prendre en charge toute
personne âgée de plus de 75 ans sur son territoire. Les mécanismes et outils sont
similaires à ceux de PRISMA et des MAIA (concertation stratégique, tactique et clinique,
guichet intégré, gestion de cas, création d’un projet personnalisé de soins, dossier
médical partagé). Le PAERPA ne définit pas d’outil d’évaluation gériatrique standardisé.
La multiplicité des acteurs au niveau national comme sur le territoire de Paris Est rend le
choix d’outil difficile. L’utilisation d’un outil commun serait à terme souhaitable.
L’implantation du PAERPA risque de se heurter à des difficultés matérielles et
structurelles. Sur le territoire de Paris Nord-Est (9ème, 10ème et 19ème arrondissement), le
PAERPA est mis en place depuis janvier 2014. Au niveau hospitalier, de nombreuses
équipes sont mobilisées, toutes disciplines confondues. Néanmoins, la participation des
professionnels de santé y est variable. La nécessité de se réunir physiquement pour
réaliser une concertation efficace et la multiplicité des acteurs rendent le projet très
chronophage. De plus, la mobilisation des professionnels de santé de premier recours y
reste très difficile (37).
74
Le défi de tout nouveau modèle reste celui de l’obtention de l’adhésion des
professionnels de santé de premier recours, notamment des médecins généralistes. La
force du réseau AGEP est d’être connu et sollicité par un large panel
d’intervenants libéraux et hospitaliers: en 2014, 687 signalements ont été reçus,
émanant de professionnels libéraux et hospitaliers, des familles, de voisins et 479 visites
à domicile ont été réalisées en rapport avec l’activité du pôle social (38).
L’application du PAERPA au territoire de Paris Est implique forcément une réorganisation des
structures existantes. Nous pensons que la place de l’AGEP comme élément porteur de la
coordination territoriale d’appui est essentielle au vu de son ancrage territorial.
Concernant l’application du modèle que nous proposons au territoire de l’Est parisien, il
serait intéressant de faire des entretiens semi-dirigés avec les intervenants du territoire,
principaux concernés par les soins de premiers recours aux personnes âgées en situation
complexe, puis des focus-groups, en présentant le modèle proposé. Le recrutement devra
inclure un plus grand nombre d’intervenants provenant des structures libérales comme
hospitalières privées ou publiques, du CLIC, de la MAIA, et un large éventail de
professionnels : médecins généralistes, gériatres, urgentistes, travailleurs sociaux, infirmiers
à domicile, auxiliaires de vie, aide-ménagères, kinésithérapeutes, gestionnaires de cas. Ceci
permettrait de mettre en lumière les limites du modèle avant son application, et d’améliorer
sa transparence. Une autre étude est nécessaire pour poursuivre le travail débuté ici.
75
6 Conclusion
Le premier objectif de notre étude était d’établir un état des lieux du réseau AGEP en
décrivant sa place actuelle dans le territoire de l’Est parisien et en examinant les évolutions
futures du réseau.
Le réseau AGEP prend en charge les personnes âgées de plus de 60 ans en situation de
handicap ou en situation complexe dans les 11ème, 12ème et 20ème arrondissements. La
« veille médico-sociale » portée par le réseau apporte un soutien précieux aux
professionnels de santé de premiers recours, mobilisant les ressources médicales et sociales
nécessaires afin d’apporter une réponse adaptée aux besoins du patient. Le dispositif ville-
hôpital permet dans une certaine mesure de sécuriser les sorties d’hôpital, souvent
précaires, des patients âgés.
Le dépistage de la fragilité réalisé par les partenaires du réseau AGEP depuis 2014 s’inscrit
dans une démarche de prévention de la perte d’autonomie. Le repérage des personnes à
risque devrait permettre de diminuer le risque de chutes, d’hospitalisations,
d’institutionnalisations, et de décès, et donc de diminuer les dépenses associées.
L’intégration des personnes de plus de 60 ans porteuses de déficiences, sources de
limitations d’activité et de restrictions de participation, suit la même logique et répond à un
besoin précis. Quant au dépistage des escarres mis en place depuis peu par l’AGEP, il est
l’une des priorités de l’ARS ile-de France.
Le projet pilote PAERPA prévoit l’élaboration d’un projet personnalisé de soins pour ces
patients fragiles et/ou en situation complexe de plus de 75 ans. Ce PPS sera élaboré par les
intervenants de premier recours au sein de la coordination clinique de proximité, avec
l’implication du patient. La CCP doit s’appuyer sur la coordination territoriale d’appui,
dispositif qui permettra de concentrer et de mutualiser les aides financières et humaines sur
le territoire, tout en limitant le nombre d’interlocuteurs. Nous avons étudié le modèle
proposé dans le PAERPA et avons fait une proposition pour le territoire de l’Est parisien, en
intégrant les acteurs existants dont le réseau AGEP.
Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une étude épidémiologique observationnelle
au mois de juin 2015, interrogeant via un questionnaire les partenaires médicaux,
76
paramédicaux, et médico-sociaux du réseau, susceptibles d’intervenir dans la prise en charge
du patient en situation complexe.
Le questionnaire réalisé montre que les partenaires du réseau sont satisfaits des nouvelles
actions de l’AGEP (prise en charge du handicap, dépistage de la fragilité, dépistage des
escarres). L’intégration de certains professionnels au réseau, tels qu’un psychogériatre et un
psychologue ou neuropsychologue, est jugée nécessaire. Quant à l’intégration d’un
diabétologue ou d’un cardiologue, elle est jugée utile quoique de façon plus mitigée selon
les catégories professionnelles. Enfin, selon les intervenants, l’AGEP aurait une place en tant
que structure de soutien de premier recours pour les intervenants du territoire, et
permettrait ainsi de diminuer les ruptures dans les parcours de soins des patients et les
hospitalisations non programmées.
Ainsi, le réseau AGEP, acteur socle du territoire, comporte tous les outils nécessaires pour
porter la coordination territoriale d’appui sur Paris Est.
77
7 Bibliographie
1. Projections de population pour la France à l’horizon 2060. INSEE, 2007.
2. ARS Ile de France : Plan stratégique 2011-2016. http://prs.sante-iledefrance.fr/wp-
content/uploads/2012/09/psrs-idf-2011.pdf, consulté le 11 février 2015.
3. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 « Assurance
maladie et perte d’autonomie », p. 40-44.
4. DREES. Enquête Bénéficiaires de l'aide sociale départementale au 31/12/2013.
5. DE BIASI K (INSEE) et VIROT I. Une croissance modérée des Parisiens dépendants à l’horizon
2030. Population, n°185, février 2012.
6. Article L6321-1 du Code de la Santé Publique.
7. Rapport de l’IGAS n° 2006 0022. Contrôle et évaluation du FAQSV et du DRDR. Mai 2006, p.
40.
8. Article 36 (art. L. 1435-8 à L. 1435-11 (nouveaux), art. L. 1432-6, L. 1433-1, L. 1434-6, L. 1435-
4 et L. 6323-5 du Code de la Santé Publique ; art. L. 221-1-1 et L. 162-45 du Code de la
Sécurité Sociale ; art. 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.
9. « La loi HSPT expliquée au grand public », p. 5. www.sante.gouv.fr, consulté le 10 octobre
2015.
10. « La loi HSPT expliquée au grand public », p. 7-8. www.sante.gouv.fr, consulté le 10 octobre
2015.
11. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire
évoluer les réseaux de santé ? Octobre 2012, p. 7.
12. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire
évoluer les réseaux de santé ? Octobre 2012, p. 8-11.
13. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 « Assurance
maladie et perte d’autonomie », p. 42.
14. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Rapport du 22 avril 2010 « Vieillissement,
longévité et assurance maladie, p.51.
15. Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Rapport du 23 juin 2011 « Assurance
maladie et perte d’autonomie », p. 46.
16. YELNIK A. Synthèse pour cours DES de MPR, « Classification internationale du
fonctionnement du handicap et de la santé de mai 2001 », 2008.
17. FRIED L., TANGEN C., WALSTON J. et al. Frailty in older adults : evidence for a phenotype.
Journal of Gerontology : Medical Sciences, 2001, 56A, n°3, p. 146-156.
18. BOUCHON JP. 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie ? Revue du praticien,
1984, 34, p. 888-892.
19. Haute Autorité de Santé. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? Juin 2013.
78
20. Guide méthodologique de la DGOS. Améliorer la coordination des soins : comment faire
évoluer les réseaux de santé ? Octobre 2012, p. 57.
21. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie.
Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p.19.
22. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie.
Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p.20-22.
23. TEIXEIRA A. Le repérage de la fragilité, un élément central du projet PAERPA : forces et
faiblesses. Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie, 2015, 15, p. 134-137.
24. Comité national de pilotage sur le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie.
Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes. Janvier 2013, p. 44.
25. RITCHIE K., ARTERO S., BELUCHE I. et al. Prevalence of DSM—IV psychiatric disorder in the
French elderly population. The British Journal of Psychiatry, Jan 2004, 184 (2) p. 147-152.
26. PERRIN-HAYNES J., CHAZAL J., CHANTEL C. et al. Les personnes âgées en institution. Dossiers
solidarité et santé. Nov 2011, n°22.
27. GAILLARD T. Présentation « Comment structurer une offre de soins géronto-psychiatrique ? –
L’expérience du CH St-Anne ». 2012.
28. NEGERS Antonin. Prise en charge de la perte d’autonomie à domicile de la personne âgée par
le médecin traitant : comment éviter de recourir aux urgences ? Thèse d’exercice de
médecine générale. Paris : Université Paris VI UPMC, 2013, 83p.
29. FALCES C., ANDREA R., HERAS M. et al. Integration between cardiology and primary care :
impact on clinical practice. Revista Espanola de Cardiologia, 2011, 64 (7), p. 564-571.
30. DE STAMPA M., VEDEL I., MAURIAT C. et al. Diagnostic study, design and implementation of
an integrated model of care in France: a bottom-up process with continuous leadership.
International Journal of Integrated Care, Feb 2010, vol. 10.
31. DE STAMPA M., VEDEL I., BUYCK J-F. et al. Impact on hospital admissions of an integrated
primary care model for very frail elderly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, Jan
2014, 58, p. 350-355.
32. TROUVE H., COUTURIER Y., ETHERIDGE F. et al. The path dependency theory: analytical
framework to study institutional integration. The case of France. International Journal of
Integrated Care, June 2010, 10.
33. DEMERS L., SAINT-PIERRE M., TOURIGNY A. et al. Le rôle des acteurs locaux, régionaux et
ministériels dans l’intégration des services aux ainés en perte d’autonomie. Ministère de la
Santé et des Services Sociaux du Québec. Ecole Nationale d’Administration Publique,
Université du Québec, 2005.
79
34. SOMME D., TROUVE H., PASSADORI Y. et al. The French Society of Gerontology and Geriatrics
position paper on the concept of integration. International Journal of Integrated Care, Jan –
Mar 2014, p. 2.
35. SOMME D., TROUVE H., COUTURIER Y. et al. Prisma France : programme d’implantation
d’une innovation dans un système de soins et de services aux personnes en perte
d’autonomie. Adaptation d’un modèle d’intégration basé sur la gestion de cas. Revue
d’épidémiologie et de Santé Publique, 2008, 56, p. 54-62.
36. TROUVE H. Présentation « L’intégration des soins : l’exemple du modèle PRISMA au Québec
et en France ». Etats généraux vieillissement et santé, Lausanne, 27 avril 2012.
37. TEIXEIRA A. Projet PAERPA : retour d’expérience du Nord-Est de Paris. Neurologie -
psychiatrie – Gériatrie, 2015, 15, p. 129-133.
38. Rapport d’activité et financier 2014 du réseau AGEP, 28 mars 2015.
80
8 Annexes
Annexe n°1 : questionnaire destiné aux partenaires de l’AGEP
Annexe n°2 : le dossier AGEP
Annexe n°3 : grille de fragilité du gérontopôle de Toulouse
Annexe n°4 : Projet personnalisé de soins selon la HAS
Annexe n°5 : échelles ADL et IADL
Annexe n°6 : l’éducation thérapeutique dans le PAERPA
Annexe n°7 : répartition du suivi des patients selon le PAERPA
81
Annexe n° 1 : Questionnaire destiné aux partenaires de l’AGEP
Notre questionnement :
1. Quelle place actuelle pour l’AGEP sur le territoire de santé de l’Est parisien dans l’aide et soutien aux médecins généralistes et autres professionnels du secteur sanitaire et social?
2. Quelles évolutions futures de ce réseau de santé pourraient aider le généraliste et les autres professionnels du secteur sanitaire et social dans la prise en charge des malades chroniques ?
Partie 1 - Identification
Votre Profession :
☐ Médecin généraliste ☐ Orthophoniste ☐ Gestionnaire de cas ☐ Infirmière ☐ Ergothérapeute ☐ Assistante sociale ☐ Kiné ☐ Diététicienne ☐ Psychologue
☐ Autres (précisez) : …………………
Quelle structure représentez-vous ?
☐ Professionnel libéral ☐ Réseau AGEP ☐ SAD
☐ SSIAD ☐ CLIC ☐ Autres (précisez) : …………………
Partie 2 - Votre appréciation sur les nouvelles actions de l’AGEP :
1) Prise en charge des personnes de plus de 60 ans en situation de handicap :
- Cela vous parait-il pertinent pour votre pratique ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
2) Prise en charge de la fragilité :
- Connaissez-vous le concept de fragilité ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis - Si oui, accepteriez-vous de participer à son dépistage ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
3) L’ARS Ile-de-France a fait de la prévention des escarres une priorité :
- Accepteriez-vous d’en faire le dépistage ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
Partie 3 - Concernant l’intégration d’autres professionnels dans le réseau AGEP (prestation à l’étude) :
Cochez les réponses qui vous paraissent pertinentes dans votre activité
a) Un(e) psycho gériatre ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
b) Un(e) psychologue ou neuropsychologue ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
c) Un(e) diabétologue ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
d) Un(e) cardiologue ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
Partie 4 - Concernant le devenir de l’AGEP, comment voyez-vous les prestations fournies par l’AGEP ?
Selon-vous :
1) L’AGEP aurait-elle une place en tant que structure de soutien des professionnels de santé de 1er
recours pour les patients ayant des maladies chroniques sur son territoire?
☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
2) Les interventions de l’AGEP pourraient-elles empêcher les ruptures dans le parcours de soins des patients du territoire ?
☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
3) Les interventions de l’AGEP pourraient-elles diminuer les hospitalisations non programmées ?
☐ Oui ☐ Non ☐ Pas d’avis
82
Annexe n°2 : le dossier AGEP
83
84
85
86
87
88
Annexe n° 3 : grille de fragilité du gérontopôle de Toulouse
89
Annexe n° 4 : modèle HAS du projet personnalisé de soins
La personne Date d’initiation du PPS
…../……./………
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Numéro du PPS Préférences de la personne
Référent du PPS Priorité actuelle de la personne
Plan de soins
Problèmes classés par priorité par les
professionnels sanitaires et
sociaux (checklist)
Objectifs partagés Libellé des actions
dont ETP Intervenants
Critères d’atteinte des résultats
Bilan d’étape Date : / /
Atteinte des résultats et commentaires
Plan d’aides
Problèmes classés par priorité par les
professionnels sanitaires et
sociaux (checklist)
Objectifs partagés Libellé des actions
dont ETP Intervenants
Critères d’atteinte des résultats
Bilan d’étape Date : / /
Atteinte des résultats et commentaires
90
Annexe : check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui / non / ?)
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables) Suivi
Problèmes
(fréquents, transversaux et modifiables) Suivi
Initiation
Point d'étape 1
Point d'étape 2
Initiation Point
d'étape 1 Point d'étape
2
Problèmes liés aux médicaments Précarité
- accident iatrogène - financière
- automédication à risque - habitat
- prise de traitement à risque de iatrogénie grave (diurétiques, psychotropes, antithrombotiques, hypoglycémiants)
- énergétique
- problème d’observance
- adaptation par la personne des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)
Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne
- soins personnels/toilette
Organisation du suivi - habillage
- pas de déplacement à domicile du médecin traitant
- aller aux toilettes
- multiples intervenants - continence
- investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreux ou complexes
- locomotion
- repas
Problèmes de mobilité Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimentation adapté
- risque de chute
- chute(s) Difficultés à prendre soin de soi
- phobie post-chute - difficultés à utiliser le téléphone
- problèmes de mobilité à domicile - difficultés à s’occuper soi-même de la
prise des médicaments
- problèmes de mobilité à l’extérieur - difficultés à voyager seul
- difficultés à gérer son budget
Isolement - refus de soins et d’aides
- faiblesse du réseau familial ou social - situations de maltraitance, quelle qu'en
soit la cause
- isolement géographique
- isolement ressenti
- isolement culturel Troubles de l’humeur
91
Annexe n° 5 : Echelle ADL et IADL
Echelle des ADL (activities of daily living) de Katz
92
Echelle des IADL (instrumental activities of daily living) de Lawton
93
Annexe n°6 : l’ETP dans le PAERPA
Exemples de ressources éducatives pour l’apprentissage de compétences
94
Annexe n°7 : Répartition du suivi des patients selon le PAERPA
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Re sume
Place du réseau AGEP (Association Gériatrique de l’Est Parisien) dans le
territoire de santé de l’Est parisien. Etat des lieux et évolutions futures.
Introduction : La prévention des hospitalisations intempestives et de la perte d’autonomie
des personnes âgées dépendantes impose une réflexion sur de nouveaux modes
d’organisation des soins. Le premier objectif était d’établir les fonctions actuelles du réseau
AGEP, qui intervient auprès des patients de plus de 60 ans sur l’Est parisien, de manière
régulière ou ponctuelle lors des sorties d’hospitalisations précaires. Le second était d’en
étudier les évolutions futures en s’appuyant sur les directives officielles et les avis des
intervenants du réseau.
Matériel et méthodes : Etude des actions de l’AGEP, des rapports de la Direction Générale
de l’Offre des Soins, du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie et du projet pilote
Personnes âgées en Perte d’Autonomie (PAERPA). Etude épidémiologique observationnelle
sur les actions présentes et futures du réseau via un questionnaire envoyé aux intervenants.
Résultats : Le PAERPA prévoit une réorganisation des soins, les effecteurs de soins primaires
s’appuyant sur une coordination territoriale d’appui, structure virtuelle médico-sociale, pour
le suivi des patients complexes. 139/342 intervenants du réseau ont répondu au
questionnaire. Ils étaient favorables aux nouvelles actions du réseau (handicap, fragilité), à
l’intégration d’autres spécialistes. L’AGEP aurait, selon eux, un rôle de soutien pour les
effecteurs de soins primaires, diminuant les réhospitalisations et les ruptures dans les
parcours de soins des patients.
Discussion : Le PAERPA vise l’intégration des soins et services sur son territoire. Sur l’Est
parisien, l’AGEP comporte les outils nécessaires pour porter la coordination territoriale
d’appui.
Mots-clés : intégration des soins, personnes en situation complexe, personnes âgées, réseau de
santé.
