PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT
Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France
Plan• Rappels physiologiques et anatomiques• Consultation d ’anesthésie• Gestion standard
– Masque facial– Sonde d ’intubation trachéale– Masque laryngé
• Gestion spécifique– Hypertrophie des amygdales– Enfant enrhumé– Obstacle sous glottique– Intubation difficile
Impératifs physiologiques
• Respiration nasale préférentielle
• CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes
• Fatigabilité des muscles respiratoires
• Rapport VA sur CRF élevé
• Notion d ’espace mort
Adulte Enfant
Évolution de l ’anatomie du larynx avec l ’âge
Filièreobstruée
Filière perméable
Dépression pharyngéerésistances nasales + force diaphragmatique
Tonus des muscles
dilatateurs pharyngés
Filière pharyngée
Consultation d ’anesthésie
• Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS
• Absence de problèmes spécifiques
Gestion standard
Consultation d ’anesthésie :éléments d ’orientation
• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée
• Obstacle sous-glottique – antécédents– symptomatologie
• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS
Gestion standard des VAS
• Masque facial
• Sonde d ’intubation trachéale
• Masque laryngé
x
x x
xx
x xxxx
x
x
x
x x
x
x
5
0
20
25
15
10
0 2 4 6 8 10
Sans canule oropharyngéeAvec canule oropharyngée
Age (ans)
Pre
ssio
n té
lé-in
spira
toir
e (c
mH
2O)
Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée
Taille 000 00 0 1 2 3 4 5
Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110
Poids (kg) 5-15 15-25 30-65
6
7
8
9
10
11
L1:Longueur optimalede la canule oroparyngée
(Greenberg et al AA, 1998)
Win
sp (
gm.c
m H
2O/k
g)
0
20
40
60
ZEEP CPAP0
20
40
60
*
MF(c-)
MF(c+)
ML SIT
Win
sp (
gm.c
m H
2O/k
g)
+
*
*
*
ZEEP
* p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML+ p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML.
* p<0.05, CPAP vs ZEEP
Keidan et al, AA 2000.
Travail respiratoire et contrôle des VAS
CPAP 5-6 cmH2O
24 enfants (2±1.9 ans)
Sonde d ’intubation trachéale
• Contrôle efficace et stable des VAS
• Indication large chez l ’enfant (jeune âge,
anesthésie prolongée, morphiniques ou
myorelaxant)
• Évolutions récentes ...
Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.
• 1994, sténoses du pylore, environs 5 % d ’intubations vigiles • 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs
pour l ’IOT • Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à
l ’intubation sous anesthésie, majore• le stress hémodynamique et douloureux• le temps d ’intubation • le nombre de tentatives d ’intubation• les épisodes d ’hypoxie
Intubation Intubation vigile sous
anesthésien=24 n=54
IOTplusieurs tentatives 36% 13%*
Temps 63 34**d ’intubation (s)
Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24(bpm)
Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11(%)
Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998)
Intubation nasale : de moins en moins d ’indications
• Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre
• Inconvénients : – Stress hémodynamique
– temps d ’intubation
– Saignements et traumatismes (30 à 80%)
Pour ou contre les sondes à ballonnet ?
le risque d’inhalation les ré-intubations et
donc du risque d’œdème sous-glottique
la pollution et le coût des anesthésiques volatils
diamètre sonde
• Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde
augmentation des complications respiratoires à l’extubation
Contre Pour
Risque de complications laryngées ?
• Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet– En anesthésie : Koka 1977– En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000– En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994
• Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997)
Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)
• 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet
• Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans
– avec ballonnet : (âge/4) + 3
– sans ballonnet : (âge/4) + 4Khine et al. Anesthesiology 1997
La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations
0
5
10
15
20
25
% réintubation
Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet
Khine et al 1997 Fine et al 2000
1.2%
23%
***
0
0.5
1
1.5
2
2.5
nb d'intubation
1.0±0
2.1±0.7
*
Débit de gaz frais et intubation
• Diminution de l’incidence du besoin d’un débit de gaz frais > 2 L/min (1% vs 11%)
Réduction des coûts
0
5
10
15
20
25
30
FGF>2L/MIN
cuffed
uncuffed
*
% enfants
Khine et al. Anesthesiology 1997
Réduction des fuites réduction de la pollution
0
1
2
3
4
5
6
% fuites
Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet
Fine et al 2000 Khine et al 1997
0
5
10
15
20
25
30
35
% fuites
1%
5.5%31%
11%
Pourquoi préférer les sondes d’intubation à ballonnet
• N’augmente pas l’incidence des complications respiratoires postopératoires
• Évite les ré-intubations et permet d’utiliser des sondes de petit diamètre diminution du risque d’œdème sous-glottique
● Diminue le risque d’inhalation
● Optimise le fonctionnement des circuits à bas débit de gaz frais réduit la pollution des blocs opératoires et le coût d’utilisation des anesthésiques volatils
Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet
Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3
Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+(age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique)
0-6 mois 3.5 - 3.0
6-18 mois 4.0 - 3.5
2 ans 4.5 3.5 4.0
4 ans 5.0 4.0 4.5
6 ans 5.5 4.5 5.0
8 ans 6.0 5.0 5.5
Le problème du N2O
• Augmentation progressive du volume (et donc de la pression) du ballonnet gonflé à l’air en raison de la diffusion du N2O
• 2 solutions
– Monitorage de la pression du ballonnet
– Gonflage avec un mélange O2-N2O
Ballonnet gonflé à l’air
Ballonnet gonflé au mélange air-N2O
Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidenceof tracheal lesions in anesthetized patients (TU. HN, Anesth Analg 1999)
temps (min)
Bonnes pratiques cliniques
• Choisir une sonde de diamètre interne inférieur à celui d’une sonde sans ballonnet
• Respecter une fuite : Vol insp - Vol exp
• Ne gonfler le ballonnet que si nécessaire (fuite) et avec un mélange O2-N2O
• Monitorer la pression du ballonnet
• But : bon fonctionnement du circuit avec DGF=1L/min
Masque laryngé
Avantages
• NON agressif• Diminution des résistances• MAC insertion ML<MAC IOT• Mains libres
Inconvénients
• Ne protège pas de l ’inhalation• Déplacements secondaires• Nécessite vigilance • Complications diminuent
3avec l ’expérience
Taille 1 1.5 2 2.5 3Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50
Etude prospective de 1400 enfantsML n°1- 2- 2.5- 3- 4.
Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée
Incidence globale des complications respiratoires = 11.5%le plus souvent à l ’induction (5%)
Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%)1 245 55 22.42 372 23 6.22.5 304 21 6.73 265 45 16.94 214 165 9.8
Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste
(Lopez-Gil et al, Anesthesia, 1996)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% d'enfants
Position OK
Obstruction partielle Obstructionsubtotale
50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1Evaluation fibroscopique
12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%)(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)
49 enfants de 0 à 1 an, randomisésMasque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF)Chirurgie mineure
0
10
20
30
40
50
60
ML MF
MLMF
*
Harnette et al, Anesthesia 2000
Complications respiratoires
%
Gestion spécifique :éléments d ’orientation
• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS • Obstacle sous-glottique
– antécédents– symptomatologie
• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée
Amygdales obstructives
• Interrogatoire et examen clinique
• Obstruction majorée lors de l ’induction
• Mise en place précoce de la canule oro-pharyngée
• Indication large de l ’intubation trachéale
• Vigilance accrue lors du réveil
Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Enfants asymptomatiques
Enfants enrhumés
t (s) 100 - 95
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Enfants asymptomatiques
Enfants enrhumés
Age (ans)
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Enfants asymptomatiques
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Enfants asymptomatiques
Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992
0
50
100
150
200
250
0 5 10
0
50
100
150
200
250
0 5 10
Kinouchi et coll., Anesthesiology, 1992
Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires
type de complication enfants enrhumés
enfants asymptomatiques
Olsson
Acta A. Scand 1984
laryngospasme 9,6% 1,7%
Olsson
Acta A. Scand 1987
bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)
De Soto
Anesthesiology 1988
désaturations postopératoires 20% (5/25) 0% (0/25)
Cohen
Anesth Analg 1991
broncho-, laryngospasme
pb obstructifs
dyspnée laryngée
autres
2,7% (35/1283)
6,9% (89/1283)
3,8% (37/981)
6,1% (60/981)
0,7% (157/20876)
3% (628/20876)
0,7% (107/16055)
0,84% (135/16055)
Risque de laryngospasme
• Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996)
• « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents)
• Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence d’une infection active des VAS
• Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté
Obstacle sous glottique : quelques principes ...
• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte
• Préférer le maintien non invasif de la filière pharyngo-laryngo-trachéale
• Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation
• En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent
• Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose
4mm
8 mm
Œdème1mm
Résistances Surface desection
16x
3x
75%
44%
Nouveau-né
Adulte
Effets de 1mm d ’œdème laryngé
Traitement de l’œdème sous glottique“Corticoïdes”
Skolnik AJDC 1989Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet
Dexaméthasone
Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 +
Novik 1960 208 P ‹ 0.05 -
Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 -
Eden 1964 47 P 0.18 -
Eden 1967 50 P 0.1 -
Ross 1969 263 R ‹ 0.05 -
Skowron 1966200 P 0.4-0.5 ±
James 1969 88 P 0.4-0.9 +
Leipzig 1979 30 P 0.3 +
Muhlendahl 1982 349 P 0.5 +
Koren 1983 78 P 0.6 -
Kuusela 1988 72 P 0.6 +
Postma 1984 43 R 0.5 +
DexaméthasoneSoludécadron®0.3 mg / kg
Méthyl-prednisolone Solu-Médrol®1.5 mg/kg
Traitement de l’œdème sous glottiqueRacemic Epinephrine vs L-Epinephrine
Temps (min)
Score31 Enfants 6 m- 6 ansScore ›60.5 ml 2.25% Racemic Epi 5 ml L-Epi 1:1000
5 mg adrénalineScore Downes and Raphaely
Paramètre 0 1 2
Auscultation N rhonchi freinageStridor 0 insp insp + expToux 0 + aboyanteTirage 0 suprasternal suprasternal
+ intercostalCyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 5 15 30 60 90 120
Racemic E
L-Epinephrine
Waisman, Pediatrics 1992
Intubation difficile
• Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire…….
• La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant
• L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.
INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...
• Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour hors urgence, réveiller l ’enfant
• Privilégier le maintien de la ventilation spontanée
• Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel
• Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches
Ventilation efficace au masque(+canule oropharyngée)
IT difficile prévue=
AG en spontanéeFibroscope prêtORL prévenus
Essai autres techniques(2 essais< 5 min)
(lame droite, position tête...)
Laryngoscopie
Masque laryngé
IT difficile non prévue(exceptionnelle)
fibroscopie
Ventilation inefficace au masque(+canule oropharyngée)
Demande de renfort (anesthésiste et ORL)
oui non
IT - Approfondissement de l ’AG
+/- succinylcholine
IT +
IT -IT +
Laryngospasme?
Réveil
IT -IT +
Réveil
Ponction transcricoïdienne
Appel ORL
Masquelaryngé
Ventilation efficace
Ventilation inefficace
Réveil Appel ORL
Masquelaryngé
93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie)Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
controlesmicrotie unilatmicrotie bilat
Difficultés d ’intubation
%
Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001
Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ...
• Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique
• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)
CONCLUSIONS
• Respect des contraintes physiologiques et anatomiques
• Importance de la consultation d ’anesthésie
• En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste
• L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant
• Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles
• Intérêt d ’un algorithme personnel• Intérêt du masque laryngé
Valve de David
I E
Valve de Ruben
I E
Valve deDigby-Leigh
I E