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Cours dMr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP MohammediaeLe Mardi 11/08/2015
COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE (CSU)
Pourquoi la couverture sanitaire
universelle ?
En 2005, tous les Etats Membres de l’OMS ont pris
l’engagement de parvenir a la couverture sanitaire
universelle.
Cet engagement était l’expression collective de la conviction
que tous les êtres humains devraient avoir accès aux services
de sante dont ils ont besoin sans courir le risque de
s’appauvrir ou de connaitre la ruine financière.
Les efforts déployés pour parvenir a la couverture sanitaire
universelle constituent un moteur puissant sur la voie de
l’amélioration de la sante et du bien être, et de la promotion
du développement humain.
Les Systèmes de financement de la sante
(RSM 2000)
Définition
« Les systèmes de financement de la santé veillent à ce que:
des fonds soient disponibles
et établissent les mesures d’incitation financière appropriées pour les prestataires, afin que toute la population puisse
accéder à des services de santé publics et individuels efficaces ».
(OMS, RSM, 2000)
La performance d’un système de financement
de la sante se mesure a sa capacité de :
générer des ressources suffisantes et pérennes
pour la santé (plus d’argent pour la santé);
faire un usage optimal de ces ressources (plus de
santé pour son argent);
veiller а ce que les services de sante soient
financièrement accessibles a tous.
3 Sous-fonctions systématiques
Collecte de fonds pour la sante:
1. impôts,
2. Cotisations obligatoires (AMO),
3. Cotisations volontaires (ass. Privée),
4. Payements directs,
5. Dons.
Mise en commun des ressources (f. assurantielle);
Achat de services de sante
1. Passif : régularisation de factures;
2. Stratégique : sélectif et incitatif
4 Déterminants clés de la performance des systèmes de
financement de la santé
L’importance du prépaiement,
Le degré de répartition du risque financier
(financement collectif),
La subvention des pauvres,
Stratégie d’achat des prestations.
Types de financement de la santé
Système de financement par l’impôt
Assurance maladie sociale (cotisations obligatoires):
mécanisme de partage du risque financier
Fond unique ou plusieurs fonds (gérés par le
gouvernements ou autres)
élargie ou non aux indépendants
Élargi ou non aux pauvres
Assurance communautaire
Assurance prive
La Couverture universelle
Définitions :
Résolution WHA58.33 (2005)
≪ financement durable de la sante, couverture universelle
et systèmes de sécurité sociale ≫.
« Invite les pays à prévoir la transition vers la couverture
universelle de tous les citoyens pour contribuer à répondre
aux besoins de la population en matière de soins de santé et à
améliorer la qualité de ceux-ci, à lutter contre la pauvreté, à
atteindre les objectifs de développement convenus sur le plan
international, y compris ceux énoncés dans la Déclaration du
Millénaire, et à instaurer la santé pour tous ».
Définitions et principes(OMS A58/20,2005)
Définition:
La CSU est définie comme ≪ l’accès de tous a des prestations
essentielles liées a la promotion de la sante, a la prévention, au traitement
et a la réadaptation, et cela a un cout abordable pour permettre
d’instaurer l’équité d’accès ≫.
Principes : La protection contre le risque financier est un principe qui consiste à faire en
sorte que le coût des soins n’expose pas les gens à un risque de
catastrophe financière. (mec et force du nombre)
Equité dans la contribution financière aux soins essentiels (ou équité de
financement): la contribution est proportionnelle à la capacité de payer,
indépendamment du fait qu'on tombe malade ou non.
Qu'est-ce que la couverture universelle?
L'OMS définit la couverture universelle à travers deux éléments:
S'assurer que tout le monde a accès aux services de santé nécessaires et de qualité suffisant pour produire l'effet voulu;
S'assurer que personne ne subit des problèmes financiers (des coûts catastrophiques) dû aux paiements directs pour les soins
La couverture universelle et la protection sociale en santé
Couverture universelle en santé
Protection contre
les risques financiers
Disponibilité effective en
services de santé de qualité
Protection sociale en santé
Trois objectifs spécifiques
Équité dans l'utilisation des services de
santé de bonne qualité
Protection financière
Pour tous ...
Une valeur intrinsèque
La CSU fournit le "sentiment de sécurité" que les services de santé que les gens peuvent avoir besoin d'utiliser pour maintenir ou améliorer leur santé sont disponibles, de bonne qualité et à prix abordable
Une des raisons pour lesquelles l'OMS a suggéré que la CSU peux être un objectif pour le secteur de la santé dans l'agenda post-2015 - contribue à toutes les parties du développement durable, mais aussi une valeur pour elle-même
Atteindre la CSU et la pérenniser
La CSU est un cheminement le long duquel plusieurs facteurs interviennent :
nouvelles technologies
augmentation des coûts
augmentation de la population ou évolution de la pyramide des âges
évolution du tableau de morbidité.
Même les pays les plus riches ont du mal à maintenir et à renforcer la couverture et la qualité des services et la protection contre le risque financier. Il s'agit d'une voyage vers la CSU
Stratégie
Rien ne sert d'avoir un bon système de protection contre les risques financiers si les services de santé sont inexistants et/ou de mauvaise qualité
Rien ne sert d'avoir de bon services de santé si on n'a pas un bon système de protection contre les risques financiers
Il faut agir simultanément sur les deux composantes
Le chemin vers la CUS: Principales
barrières:
Insuffisance de financement: Aucun pays, quelle que soit sa richesse, n’a pu garantir à l’ensemble de
sa population un accès immédiat à toutes les technologies et interventions pouvant améliorer la santé ou prolonger la vie. À l’autre extrémité de l’échelle, dans les pays les plus pauvres, peu de services sont disponibles pour tous.
Trop de payements directs: la dépendance excessive aux paiements directs au moment où les
personnes ont besoin de soins. Ils comprennent les paiements des médicaments en vente libre ainsi que les honoraires des consultations et des interventions. Même si les personnes possèdent une assurance maladie, elles peuvent devoir payer davantage sous forme de forfait, de quote-part, de ticket modérateur ou de franchise.
L’obligation de payer directement pour des services au moment du besoin même – que ce paiement soit officiel ou officieux (sous la table) – empêche des millions de personnes de recevoir les soins médicaux qui leur sont nécessaires. Pour ceux qui ont besoin d’un traitement, cela peut entraîner de graves difficultés financières, voire l’appauvrissement.
Inefficience dans l’utilisation des ressources disponibles
Dans une évaluation prudente, 20 à 40% des ressources de santé sont gaspillées. La réduction de ce gaspillage améliorerait considérablement la capacité des systèmes de santé à fournir des services de qualité et à améliorer la santé. Ainsi, grâce à une optimisation de l’efficience, le ministère de Santé peut plus facilement établir le bien-fondé d’une cause en vue d’obtenir des fonds supplémentaires du ministère des Finances.
Le chemin vers la CUS: Principales
barrières:
3 Stratégies
le passage à une couverture universelle est relativement simple – du moins
sur le papier. Les pays doivent collecter des fonds suffisants, réduire le
recours aux paiements directs pour financer les services et améliorer
l’efficience et l’équité.
3 Stratégies
Plus d’argent pour la sante :Augmenter les ressources pour la santé
(DGS en % PIB, dépenses de santé per capita, part dans le budget de
l’état, financements innovants)
Moins de payement directs: La diminution de l’incidence des
difficultés financières associées aux payements directs est un
indicateur majeur de la progression vers la CUS (exemption des PD)
Plus de sante pour son argent: (Efficience)
Les 3 dimensions
Même lorsque le financement est en grande partie
prépayé et mis en commun, il faudra des compromis
entre les proportions de la population à couvrir, la
gamme de services disponibles et la proportion des
coûts totaux à payer
La boite…magique Les 3 dimensions
Largeur de la couverture:
quelle est la proportion de la population qui est couverte et quels types de population?
Donc, aller vers une augmentation dans cette direction
Profondeur de la couverture: quels sont les services couverts?
Les services essentiels…jusqu'à la chirurgie esthétique?
La hauteur de la couverture: quelle est la proportion du coût qui est couverte ou qu'est-ce que les gens ont à payer de leur poche?
La stratégie de financement de
la santé au Maroc
Le chemin vers la CUS
1. Le droit à la santé: droit fondamental au Maroc
Le Maroc s’est engage a réaliser le droit a la santé pour toute
la population Marocaine. Ces ambitions sont élaborées dans
plusieurs documents clefs, en particulier la Constitution de
2011 et dans de nombreux discours , SM le Roi Mohammed
VI a exprime la nécessite d’assurer aux Marocains l’accès a
des soins de qualité.
Le gouvernement a fait de la couverture sanitaire universelle
la charnière ouvrière du droit à la santé et de ses politiques
opérationnelles.
2. Succès notables
la loi la 65.00 portant code de la couverture
médicale de base (CMB) a été promulguée en 2002
et a permis de mettre sur pied ou de consolider les
trois régimes assuranciels les plus importants
notamment
la CNOPS pour le secteur public,
la CNSS pour le secteur formel prive et
le RAMED pour la population vulnérables.
2. Succès notables
Ainsi la population
couverte est passée
d’environ 16% en 1997
à presque 53% de la
population totale en
2013.
16,40% 16% 16%
24,90%
34,50%
40,10%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997/98 2001 2005 2006 2010 2012 2013
Sources : Ministère de la santé, Comptes Nationaux de la santé
1997/98, 2001, 2006 et 2010 ; Ministère de la santé, Rapport
RAMED, Journée de célébration du 2ème Anniversaire du
lancement du RAMED Février 2014 ; ANAM, Bilan AMO (2012)
2. Succès notables 2.2. Augmentation de la mise en commun des risques et ressources
Les regimes assuranciels en
place ont donc permis d’augmenter la mise en commun des risques et des ressources financieres.
Les regimes entre eux couvrent 53% de la population et 44% de la depense globale de la sante.
Au niveau de la mutualisation des risques et ressources une integration des caisses internes et mutuelles et autres assurances dans la CNOPS ou la CNSS est planifiée ou en cours.
3. Du chemin reste à faire 3.1. Faible disponibilité des ressources financières
Bien naturellement du chemin reste a faire et pas
tous les objectifs de la CSU ont été realisés a
présent.
Un premier defis est que le secteur de la sante
est sous-finance.
Ceci se montre en comparant le Maroc à d’autres
pays a revenue similaire, au niveau de la proportion
des dépenses gouvernementales en santé dans les
dépenses gouvernementales totales.
3. Du chemin reste à faire 3.2. Une couverture partielle de la population
SECTEUR FORMEL
POPULATION ECONOMIQUEMENT
FAIBLE
SECTEUR INFORMEL
ETUDIANTS
POPULATIONS SPECIF IQUES
32.4%
20%
30.80%
1.5%
1.6%
7,00%
Population couverte Population non couverte
la couverture de la population a augmente de maniére importante et se situe a 53% aujourd’hui, des efforts supplémentaires sont encore nécessaires pour assurer une plus large couverture à toute la population et pour rendre la couverture existante effective.
Notamment la population dans le secteur informel comprenant les indépendants et le travailleurs dans le secteur agricole ne disposent pas d’une couverture aujourd’hui.
3. Du chemin reste à faire
3.3. Accessibilité géographique des services de soins à
améliorer
L’accès aux soins de santé de base demeure très difficile pour près de 24% de la
population résidant à plus de 10 km du premier établissement.
3.4. Manque de ressources humaines dont la distribution en
fonction des besoins de la population reste à améliorer
Il y a une pénurie de ressources humaines généralisée et l’équité en matière de
distribution des ressources humaines reste un défis pour le ministère.
Notes
En 2006, l’OMS avait fixé le seuil critique en personnel de soins à 2,3 pour 1 000
habitants.
Avec une densité de l’ordre de 1,62 pour 1000 habitants (0,66 médecins et 0,96
infirmiers pour 1 000 habitants) le Maroc est classé parmi les 57 pays (OMS, 2006) se
trouvant en situation de crise de personnel.
3. Du chemin reste à faire
3.5. Disponibilité de médicaments limitée, et prépondérance princeps
au détriment des médicaments essentiels de base
Aussi il y a une faible disponibilité des médicaments dans le secteur
public, et un manque d’accessibilité de médicaments pour les adhérents du
RAMED. Egalement il y a une prépondérance des princepts au détriment
des médicaments essentiels de base.
3.6. Faiblesse de l’achat stratégique de soins hospitaliers CHR/CHP
La manière de laquelle le gouvernement finance le secteur hospitalier
public n’assure pas une efficacité et efficience optimales, et mène a une
déperdition des ressources et une performance pas toujours optimale.
4. La stratégie de financement de la santé
La strategie de financement comprend une serie de
solutions et qui permettra au gouvernement d’aller au
dela des défis.
La strategie decline la façon dont le Gouvernement
compte surmonter ces defis et realiser le droit a la
sante pour tous.
Les actions envisagées sont organisées dans cinq
axes de reforme strategiques.
4. La stratégie de financement de la
santé
Chantier 1 « Costing » : Costing détaillé des besoins
financiers pour soutenir le budget programme pluriannuel
Chantier 2 « Collecte de revenue » Identification des sources
de financement et détermination de la stratégie de
mobilisation de ressources
Chantier 3 « Mise en commun des risques de santé et
ressources financières »
Chantier 4 « Achat de services »
Chantier 5 « Mesures d’accompagnement clefs de la CSU »
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 1 « Costing »
Pour que les ministères de la santé et des finances puissent s’engager sur un budget pluriannuel permettant un planning d’activités rigoureux dans le cadre du budget programme, une série de costings doit être réalisée. Le panier de soins CSU pour assurer une faisabilité fiscale
dans la réalisation de la CSU au Maroc;
La mise en place de la carte sanitaire y compris la mise à niveau de ressources humaines adéquates et bien distribuées;
La prise en charge des RAMEDistes par le ministère de la santé.
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 2 « Collecte de revenue »
Identification des sources de financement et détermination de la stratégie de mobilisation des ressources
La réalisation de la CSU nécessitera, crucialement, des ressources additionnelles dédiées à la santé. Ces ressources peuvent provenir de gains d’efficience au niveau des ressources disponibles ; d’une augmentation du revenu de l’état et/ ou d’une augmentation de l’allocation budgétaire à la santé.
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 2 « Collecte de revenue »
Gains d’éfficience: (Ressources humaines, Médicaments )
Les gains d’efficience impliquent comment mieux dépenser, en évitant le gaspillage de ressources, du budget pour la sante.
Des estimations a haut niveau montrent que des gains d’environs 0.6% du PIB annuellement dans la période 2015 – 2030 pourraient être réalisé, et certainement dans le secteur des ressources humaines et de médicaments des gains d’efficience peuvent être faits.
Augmenter les dépenses publiques
Augmentation des taux des taxes sur PIB dans la période 2015-2018 ce qui augmentera les ressources financiéres disponibles pour l’Etat et notamment pour la santé.
Sources innovatrices de financement
Un dernier moyen pour augmenter les ressources pour la santé est à travers les sources dites innovatirces de financement.
Il s'agit de mesures fiscales spécifiques dont les revenus sont affectés à la santé.
Le Ministère de la Santé a exploré sept types de taxe pour illustrer le potentiel de ces mécanismes de financement:
taxes sur le transport aérien,
le temps de communication téléphonique,
les envois de fonds,
l’alcool ,
le tourisme,
les contributions du secteur privé et
les intérêts sur les fonds dormants
4. La stratégie de financement de la santé Chantier 2 « Collecte de revenue »
L’affectation de revenus a un secteur spécifique tel
que la santé est le résultat de négociations entre le
MF et le MS.
Bien que des résistances aient été exprimées au
niveau du concept même au Maroc, il est important
de noter que ceci existe déja puisque 50% du revenue
récolté a travers la taxe aérienne est déjà affecté au
Fonds de Cohésion Social. Il y a donc précédent.
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 2 « Collecte de revenue »
4. La stratégie de financement de la santé
Objectif realisé !
Mettant tous ces mesures ensemble,
une meilleure efficience du secteur,
une plus grande allocation des depenses publiques a
la sante, et
l’allocation du revenue de sources innovatrices a la
santé,
il deveint claire que le Maroc dispose
d’espace fiscal suffisant pour financer un
project tel que la CSU.
4. La stratégie de financement de la santé Chantier 3 « Mise en commun des risques de santé et ressources financières »
L’objectif de la CSU est d’augmenter la mutualisation des
risques de santé et de ressources financiéres afin d’obtenir
un subsidisation entre bien portants et malades, entre ménages
nantis et plus pauvres.
Malgre les succés marquant il reste du chemin a faire.
Dans cette axe strategique de reforme le ministere propose
donc une serie d’actions visant a rendre la CNSS, le CNOPS
et le RAMED plus efficace, et par rapport a l’AMI pour la
couverture du secteur informel.
4. La stratégie de financement de la santé Chantier 3 « Mise en commun des risques de santé et ressources financières »
Raffiner et rationaliser le processus d’immatriculation des
RAMEDistes
Améliorer le processus d’éligibilité pour le RAMED
Activer le basculement des populations bénéficiant des dispositions de l’article 114 (loi 65-00)
Intégrer progressivement les indépendants
Engager la réflexion au sujet de la couverture médicale à instaurer pour les populations n’exerçant aucune activité et disposant de revenus
Simplifier les procédures de ciblage des bénéficiaires
Assurer la gestion du RAMED par un organisme gestionnaire
Harmoniser les régimes AMO
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 4 « Achat de services »
Pour que l’efficacité et l’efficience du secteur public hospitalier
soit optimale, le MS s’est engage dans une série de reformes, qui visent une distributions plus équitable des budgets hospitaliers, ainsi qu’une augmentation de l’autonomie de l’hôpital au niveau de la gestion des ressources financières et humaines,
Introduire une formule d’allocation de ressources financières par région basée sur les besoins de la population
Une budgétisation et un mécanisme de paiement basés sur les activités
Autonomie financière : Incitation au recouvrement des coûts et fonds locaux pour investissement
Un système de gestion de la performance des ressources humaines et de primes de performance
Renforcement de la capacité de gestion des gestionnaires hospitaliers ainsi que des régions et du ministère de la santé
Partenariat public-privé
4. La stratégie de financement de la santé
Chantier 5 « Mesures d’accompagnement clefs de la CSU »
Réévaluer le panier de la CSU
Tout d’abord il faut se poser la question si le panier de services de soins tel que definit dans la loi 65-00 soit perrene de point de vue fiscal. Le panier actuel est généreux comparé a des paniers dans d’autres pays, et la question de pose si le Maroc peut se permettre un tel panier.
Investir dans un système d’information pour le système sanitaire au niveau national
Un système d’information sanitaires, touchant à la fois aux entrées (ressources financières, ressources humaines) et produits (activités ambulatoires et d’hospitalisation) est indispensable à la majorité des activités retenues dans cette stratégie de financement de la santé. Le MS s’engage donc à mettre en place un système national d’information sanitaire.
Consolider et renforcer le système de gouvernance de la CSU
Pour assurer le pilotage de la réforme et le suivi du système de CSU, il s’agit d’instaurer une régulation effective, unifiée et responsabilisée. Il faut se poser la question si les outils de pilotage au caractère intersectoriel dans ce domaines doivent être renforcés pour créer un véritable Comité de Pilotage pour suivre la CSU.
Progrès au niveau mondial
les objectifs de développement durable
1. Eliminer la pauvreté la pauvreté sous toutes ses
formes et partout dans le monde …
2. Eliminer la faim…
3. Donner .. les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le bien-être de tous à tous les âges
4. Assurer une éducation de qualité …
5. Réaliser l'égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes….
6. Garantir l’accès de tous à des services d’approvisionnement en eau et d’assainissement..
7. Garantir l’accès de tous à des services énergétiques fiables, durables et modernes à un coût abordable
8. Promouvoir une croissance économique soutenue, partagée et durable, le plein emploi productif et un travail décent pour tous
9. Mettre en place une infrastructure résiliente, promouvoir une industrialisation soutenable …
10. Réduire les inégalités entre les pays et en leur sein
11. Faire en sorte que les villes et les
établissements humains soient ouverts à tous,
sûrs, résilients et soutenables
12. Instaurer des modes de consommation et de
production soutenables
13. ….. lutter contre les changements climatiques et
leurs répercussions
14. Conserver et exploiter de manière soutenable
les océans, les mers et les ressources marines …
15. Préserver et restaurer les écosystèmes
terrestres, en veillant à les exploiter de façon
durable…..
16. Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques
et ouvertes aux fins du développement
durable…
17. Revitaliser le partenariat mondial au service du
développement soutenable …
Objectif 3: Donner .. les moyens de vivre une vie saine et promouvoir le
bien-être de tous à tous les âges
L'accélération des OMD
1. Réduire la mortalité
maternelle
2. Fin décès évitables chez les
nouveaux nés et les enfants de
moins de 5
3. Fin épidémies du sida, TB,
paludisme, ...autres maladies
transmissibles
7. Assurer l'accès universel aux
services de soins de santé
sexuelle et reproductive
Maladies non-transmissibles
4. Réduire la mortalité prématurée par maladies non
transmissibles, promouvoir la santé mentale...
5. Renforcer la prévention et le traitement de la
toxicomanie (stupéfiants, alcool)
6. Réduire … la mortalité mondiale et de blessures dus
aux accidents de la circulation routière
9. Réduire les décès et les maladies liées aux produits
chimiques .. de l'air, l'eau, la pollution des sols
10. Renforcer la mise en œuvre de la Convention-cadre
pour la lutte antitabac
Transversal
8. Atteindre la CSU, y compris la protection du risque financier, l'accès aux services de santé essentiels de
qualité, et l'accès ..aux médicaments et vaccins ...abordables
11. Soutenir la recherche et le développement de vaccins et de médicaments ….qui affectent principalement les
pays en développement
12. Augmenter sensiblement le financement de la santé et le recrutement, le développement et la formation et la
rétention des agents de santé …
13. Renforcer la capacité de tous les pays pour l'alerte précoce, la réduction des risques et la gestion des risques
sanitaires nationaux et mondiaux
Conclusion
Le Maroc a choisi la CSU comme charnière ouvrière pour réaliser le droit a la santé pour toute la population
Le Gouvernement a entrepris un nombre de reformes menant à des succès notables
Du chemin reste à faire pour réaliser les objectifs de la CSU
La stratégie de financement de la sante décline la façon dont le Gouvernement compte surmonter les défis et réaliser le droit à la santé pour tous
Références
36e Conférence de l’INAS 3 mars 2011:Le Financement des systèmes de
santé: le chemin vers une couverture universelle lecture à travers le RSM
2010: A. Belghiti Alaoui
La stratégie de financement de la santé au Maroc (Tomas Lievens, Oxford
Policy Management): Symposium RAMED
