1 LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Dr Mehdi BENNACEUR CHU Rangueil-Larrey

LES RHUMATISMES LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRESINFLAMMATOIRES

Dr Mehdi BENNACEUR

CHU Rangueil-Larrey

RAPPEL CLINIQUERAPPEL CLINIQUE

Arthrose:

Maladie du cartilage (Dégénérescence)

Arthrite:

Atteinte inflammatoire de la synoviale

SEMIOLOGIE SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

Pincement articulaire:

Pincement global de l’interligne, rapidement évolutif

Érosions marginales/centrales

Pas de condensationPas de géodes sous-chondralesPas d’ostéophytes

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

Polyarthrite Rhumatoide (PR)Les Spondylarthropathies: La Spondylarthrite Ankylosante (SPA) Rhumatisme Psoriasique Spondylarthropathies réactionnelles SAPHO

POLYARTHRITE POLYARTHRITE RHUMATOIDERHUMATOIDE

Atteinte des articulations synoviales périphériques

Peu d’atteinte axiale (sauf Rachis Cervical)Pannus synovial (Tissu de granulation

conjonctivo-cellulaire ) qui érode l’os en regard (érosions marginales)

Syndrome inflammatoire biologiqueFacteur Rhumatoïde

Distribution

- Squelette appendiculaire:

Atteinte bilatérale et symétrique

Mains (MCP et IPP), poignets

Pieds (5è MTT) et grosses articulations

- Rachis cervical (C1-C2)

- Gaines tendineuses, bourses synoviales

Bilan radiographique devant une suspicion de Polyarthrite Rhumatoïde- Mains (face)- Poignets (face)- Pieds (face, profil, ¾)

Articulations synoviales (Arthrite)

- Épaississement des parties molles juxta-articulaire (Nodules Rhumatoïdes)

Articulations synoviales (Arthrite)- Déminéralisation en bande

- Érosions marginales puis centrales

- Pincement diffus

- Subluxation/luxation

- Ankylose (Destruction articulaire complète) Carpite fusionnante

Rachis cervical

- Diastasis C1-C2

Rachis cervical

- Atteinte disco-vertébrale cervicale

multi-étagée

- Érosions et pincement zygapophysaires

Autres signes- Kystes synoviaux- Ténosynovites, ruptures tendineuses- Bursites

Signes négatifs

- IPD rarement atteintes

- Enthèses peu atteintes

- Pas de prolifération osseuse

SPONDYLARTHRITE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTEANKYLOSANTE

Spondylarthropathie séronégative (atteinte des articulations cartilagineuses et des enthèses)

Facteur rhumatoïde absentTerrain: Homme jeuneInitialement squelette axial, rarement

périphérique

Évolution ascendanteArthrites périphériques peu fréquentesSyndrome inflammatoire HLA B27 dans 90 %

Distribution- Rachis thoraco-lombaire, puis cervical

(tardivement)- Articulations cartilagineuses (Sacro-iliaques,

manubrio-sternales, symphyse pubienne) et enthèses

- Articulations synoviales périphériques, atteinte proximales, symétrique ou non tardives

Bilan radiographique devant une suspicion de SPA:- Rachis lombaire, charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds (profil)

Rachis- Initialement, érosion des coins vertébraux

(« mise au carré » des vertèbres ou « spondylite de Romanus »)

- Et/ou ostéocondensation des coins vertébraux

Rachis- Puis Syndesmophytes: fine ossification

verticale et périphérique du disque, puis du Ligament longitudinal antérieur

- Aspect en colonne bambou de face- Ossification inter-épineuse

Rachis- Érosions puis ankylose fréquente des

articulations apophysaires postérieures

Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Initialement, perte de la netteté de l’os sous-

chondral, érosions sous-chondrales- Puis pseudo-élargissement de l’interligne par

destruction de l’os sous-chondral- Ostéo-condensation sous chondrale associée

Sacro-iliite bilatérale et symétrique:- Evolution fréquente vers l’ankylose

Symphyse pubienne:- Erosions et ostéo-condensation des berges

Articulations synoviales (Arthrites)- Pincement diffus mais modéré de l’interligne

d’évolution lente- Erosions marginales parfois- Proliférations osseuse- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire

Enthésites: Erosions bien limitéesBursites

Calcifications discalesErosions des plateaux vertébraux et

pincement discal (Aspect de pseudo-spondylodiscite)

Complications- Sténose canalaire- Fracture rachidienne (favorisée par l’ankylose)- Subluxation C1-C2 (Rare et tardive)

Apport du scanner:- Confirmation de l’atteinte sacro-iliaque, costo-

vertébrale ou manubrio-sternale

Apport de L’IRM:- Éliminer une spondylodiscite infectieuse- Exploration d’une sacro-iliite débutante- Exploration d’un syndrome de la queue de

cheval ( ectasie diverticulaire du sac dural ) ou d’une fracture

RHUMATISME RHUMATISME PSORIASIQUEPSORIASIQUE

Spondylarthropathie séronégativeProlifération osseuse réactionnelleAtteinte dermatologique inconstanteTerrain: Homme jeuneDébut: rachialgie basse ou arthralgie

périphérique Polyarthralgie asymétrique

Biologie- Syndrome inflammatoire- Ag HLA B27 présent dans 50 %

Distribution- Articulations cartilagineuses (sacro-iliaques,

symphyse pubienne, articulation manubrio-sternales) et enthèses

- Rachis- Articulations périphériques (atteinte

asymétrique/unilatérale; atteinte distale ou atteinte digitale en rayon)

- Gaines tendineuses

Bilan radiographique à réaliser devant une suspicion de rhumatisme psoriasique- Mains- Rachis cervical- Charnière thoraco-lombaire- Bassin- Sacro-iliaques- Pieds

Rachis:- Parasyndesmophyte (Ossification paradiscale

épaisse, unilatérale ou asymétrique)- Erosions et ankylose des articulations

zygapophysaires postérieures à l’étage cervical

Sacro-iliaques- Sacro-iliite uni ou bilatérale, symétrique ou non

Symphyse pubienne- Erosions et ostéo-condensations

Articulations synoviales: arthrite- Absence de raréfaction osseuse juxta-articulaire- Érosions marginales puis centrales- Pincement diffus modéré de l’interligne ou

pseudo-élargissement par destruction de l’os sous chondral (Pencil and Cup)

- Proliférations osseuses très évocatrices- Ankylose (Main, pied)

Enthésites: - Erosions bien limitées, proliférations osseuses

régulières ou non (Calcanéum, trochiters…)

Autres signes- Ostéolyse des houppes phalangiennes- Phalanges distales ivoires

Apport imagerie complémentaire- TDM: confirmation d’une atteinte sacro-iliaque- IRM: suspicion de compression médullaire

SAPHOSAPHO

Synovite Acné Pustulose palmo-plantaire Hyperostose Ostéite

Spondylarthropathie séronégativePossible origine infectieuse

(propionibacterium acnes)

SAPHOSAPHO

Distribution- Articulations cartilagineuses et enthèses (paroi

thoracique antérieure, sacro-iliaques, symphyse pubienne)

- Rachis thoraco-lombaire- Os longs (Fémur, tibia)- Articulations synoviales

SAPHOSAPHO

Bilan radiographique- Guidé par la clinique- Guidé par la scintigraphie (car lésions

asymptomatiques)

SAPHOSAPHO

Région sterno-costo-claviculaire- Atteinte osseuse: Condensation, hyperostose,

hypertrophie- Atteinte articulaire: Arthrites érosives ou

ankylosante- Tissus mous en regard: possible tuméfaction

non abcédée

SAPHOSAPHO

Rachis: association variable de 3 types de lésions- Spondylite: ostéocondensation des coins

antérieurs ou de toute la vetèbre- Constructions osseuses para-rachidiennes:

hyperostose vertébrale ou parasyndesmophytes- Spondylodiscite aseptique: pincement discal,

érosions et condensation des plateaux vertébraux adjacents

SAPHOSAPHO

Bassin- Sacro-iliite avec condensation marquée et

étendue de la berge iliaque- Symphyse pubienne: érosions et

ostéocondensation

SAPHOSAPHO

Os longs:- ostéo-condensation, hyperostose et appositions

périostées

SAPHOSAPHO

Apport de l’imagerie complémentaire- TDM: précise l’atteinte thoracique antérieure

sacro-iliaque- IRM: élimine une spondylodiscite infectieuse

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

ArthroseArthrites micro-cristallines

- La goutte- La maladie des dépôts d’ hydroxy-apatite de

calcium- La maladie à cristaux de pyrophosphate de

calcium (CCA)

LA GOUTTELA GOUTTE

Expression articulaire d’ une hyperuricémieLe plus souvent idiopathiqueArthrite aiguë goutteuse: cristaux d’urate de

sodium dans la cavité articulaireGoutte tophacée chronique: dépôts

tissulaires uratiques, tophi sous cutanés, arthropathie chronique

LA GOUTTELA GOUTTE

Distribution:- Première articulation métatarso-phalangienne- Médio-tarse, cheville, genou (main et coude

moins fréquemment)- Tendon d’Achille, muscles de la patte d’oie

LA GOUTTELA GOUTTE

Accès aigu- Epanchement intra-articulaire- Œdème péri-articulaire

LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Tophi sous cutanés: Opacités denses, de taille

variable, pouvant se calcifier

LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Érosions osseuse para-articulaire excentrées,

bien limitées, parfois cerclées d’un liseré de condensation, réalisant un aspect en hallebarde

LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Spicules osseux cerclant le tophus adjacent aux

érosions para-articulaires- Géodes intra-osseuses pseudo-kystiques

susceptibles de s’ouvrir dans l’ articulation, de souffler l’os, et parfois se calcifier

- Proliférations osseuses juxta-articulaires et volumineux ostéophytes ( pied hérissé)

LA GOUTTELA GOUTTE

Goutte tophacée chronique- Interligne articulaire longtemps préservé.- Tardivement: pincement uniforme, destruction

articulaire, rarement ankylose

LA GOUTTELA GOUTTE

Signes négatifs- Raréfaction osseuse juxta-articulaire absente ou

modérée

Goutte tophacée chroniqueGoutte tophacée chronique

Manifestations extra-articulaires- Lithiase rénale

MALADIE A HYDROXY-MALADIE A HYDROXY-APATITE DE CALCIUMAPATITE DE CALCIUM

Accumulation de micro-cristaux d’hydroxy-apatite de calcium dans les tendons et tissus mous péri-articulaires

Le plus souvent asymptomatiquePossible péri-arthrite aiguë, arthrite ou

rachialgie

Distribution- Une ou plusieurs régions atteintes (maladie des

calcifications tendineuses multiples)- Épaule (coiffe des rotateurs, biceps, grand

pectoral) région la plus souvent atteinte- Hanche, coude, main, rachis (partie centrale du

disque)

Signes radiographiques- Amas calcique dense, amorphe, arrondi ou

ovalaire, bien limité, intra-tendineux, intra-ligamentaire ou intra-discal

- Possible évacuation dans une bourse, l’os adjacent ou disparition complète

- Contours flous en phase de résorption avec épaississement des tissus mous adjacents

Autres signes- Os normal en regard ou siège de remaniements

inflammatoires ou dégénératifs chroniques- En phase de résorption l’os peut mimer une

pathologie infectieuse ou tumorale

Atteinte articulaire- Calcifications synoviales ou capsulaires,

amorphes ou nuageuses- Arthropathie rapidement destructrice avec

résorption osseuse des berges articulaires, sclérose sous chondrale et débris intra-articulaires

- Ostéophytose rare

MALADIE A MALADIE A PYROPHOSPHATE DE PYROPHOSPHATE DE

CALCIUMCALCIUMRegroupe deux entités:

- Chondrocalcinose articulaire ( Incrustation calcique du cartilage hyalin et / ou des fibrocartilages)

- Arthropathie à microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) témoignant de la dégradation articulaire

CALCIUMCALCIUMCCA: découverte fortuite ou révélée par

une arthrite aiguëArthropathie chronique douloureuse et

enraidissante (peut être la conséquence de la CCA)

CALCIUMCALCIUM

Distribution- Multifocale, bilatérale et habituellement

symétrique- Genou, main, poignet, hanche et symphyse

pubienne

CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-

articulaires- Cartilage hyalin: fin liseré calcique linéaire ou

piqueté granuleux- Fibro-cartilage: calcifications épaisses,

granuleuses ou stratifiées (ménisques, lgt triangulaire du carpe…)

CALCIUMCALCIUM

CALCIUMCALCIUMCalcifications articulaires et para-

articulaires- Membrane synoviale, bourse, capsule

articulaire- Tendons: linéaires et stratifiés (tendon d’

Achille, gastrocnémiens)

CALCIUMCALCIUM

CALCIUMCALCIUMArthropathie chronique de type arthrosique:

- Pincement focal (Parfois diffus), ostéocondensation et géodes sous-chondrales

- MAIS articulation non portante ( épaule, coude, poignet)

- Siège inhabituel: scapho-trapézienne, radio-carpienne, 2 et 3ème MTP

CALCIUMCALCIUM

CALCIUMCALCIUM Arthropathie chronique de type arthrosique

- Intensité sévère, parfois rapidement évolutive- Ostéophytose absente ou modérée- Parfois associée aux calcifications articulaires

ou para-articulaires ( ligamentaires…)

CALCIUMCALCIUMApport imagerie complémentaire:

- Peu utile, ponction intra-articulaire si doute diagnostique

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention

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