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PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Christophe Zawadzki
Institut d’Hématologie –Transfusion, CHRU de Lille
Cours P2
Séminaire n°3 « Hémostase physiologique »
20 octobre 2011
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HEMOSTASE: TROIS ETAPES ESSENTIELLES
L ’hémostase est l ’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.
• Hémostase primaire Clou plaquettaire / thrombus blanc
• Coagulation plasmatique Caillot fibrinoplaquettaire insoluble
• Fibrinolyse Dégradation du caillot
Réparation et réimperméabilisation du vaisseau endommagé (mécanisme physiologique)
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VasoconstrictionAdhésion plaquettaireActivation plaquettaire Activité procoagulanteDégranulation plaquettaireAgrégation plaquettaire
HEMOSTASE PRIMAIRE
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GpIb/IX
VWF
GpIIb/IIIa
CisaillementAGREGATION
ADHESION collagène
L’hémostase primaire
DEGRANULATION
fibrinogène
ACTIVATION
ACT. PROCOAG.
Cellule musculaire lisse Cellule endothéliale
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L’endothélium vasculaire• = monocouche de cellules endothéliales à
l’interface sang/vaisseau, sur une membrane basale, est naturellement anticoagulante
• = barrière vis-à-vis du sous-endothélium riche en collagène prothrombogène
• Synthèse de– Facteur Willebrand– Prostacycline PGI2– Facteur tissulaire (après activation++)– Activateur du plasminogène tPA et son inhibiteur PAI1– Monoxyde d’azote NO– Thrombomoduline
• Riche en sucres (glycoaminoglycanes) qui se lient au TFPI et à l’antithrombine
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Les plaquettes• Petits éléments anucléés du sang: 2 à 5µm• Forme discoïde au repos, globulaire avec
pseudopodes après activation• Granulomère central= granulations denses et
et hyalomère périphérique clair• Produites par fragmentation du cytoplasme des
mégacaryocytes de la moëlle osseuse (sinus médullaire)
• Normes: 150 000 à 400 000/mm3
• Durée de vie courte: 4 à 8 jours• 1/3 séquestré physiologiquement dans la rate
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Plaquette et mégacaryopoïèse
Pr Zandecki, Laboratoire d’Hématologie, CHU Angers
mégacaryoblaste mégacaryocyte mégacaryocyte thrombocytogène plaquettes
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Structure de la plaquette• Portents des antigènes érythrocytaires ABO, HLA et HPA
(HPA-1 à 5): immunisation++• Membrane =
– Double couche de phospholipides (PL) riche en PL anioniques à l’intérieur
– Riche en acide arachidonique (TXA2++)– Porte des glycoprotéines GPIIbIIIa, GPIb– Porte des récepteurs membranaires à l’ADP, thrombine, …
• Microfibrilles actine/myosine• Double réseau de canaux: système tubulaire dense
(stockage Ca2+) et système canaliculaire ouvert• Deux types de granules:
– Granules denses: ATP, ADP, Ca2+, sérotonine– Granules alpha: Willebrand, F4P, facteur V,..
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Le temps vasculaire
• Vasoconstriction réflexe– Arrête ou réduit le saignement– favorise l’hémostase locale:
• favorise contact entre cellules: hématies et plaquettes
• Turbulence du flux favorisant les interactions moléculaires et cellulaires
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L’adhésion plaquettaire
• La lésion vasculaire met à nu le sous-endothélium riche en collagène
• La plaquette y adhère grâce au facteur Willebrand qui sert d’ancrage
collagène
facteur Willebrand
GPIb IX
Plaquette
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L’activation plaquettaire, le démasquage de l’activité procoagulante et la dégranulation
• Changement de forme: pseudopodes
• Augmentation du Ca2+ et de l’AMPc intracellulaire
• Synthèse de thromboxane TXA2
• Démasquage de phospholipides anioniques très procoagulants (phosphatidylsérine): déclenche la coagulation ++
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L’agrégation plaquettaire• Les plaquettes se lient les unes aux autres par
la GpIIbIIIa qui lie une molécule de fibrinogène: formation d’un caillot fragile (agrégation réversible)
• Dégranulation des granules denses et : permet la solidification du caillot (clou plaquettaire) et le recrutement des plaquettes alentour qui sont encore au repos
GpIIb/IIIa
collagène
facteur Willebrand
GPIb IX
fibrinogène
GpIIb/IIIa
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Anomalie de l’hémostase primaire
Normale < 150 000 / mm3
Thrombopénie
Etude des fonctions
plaquettaires
Thrombopathies
Dosage facteur Willebrand
Maladie de Willebrand
Numération plaquettaire
> 500 000 / mm3(thrombocytose
avec thrombopathie)
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Les anomalies de l’hémostase primaire
• Sont responsables de manifestations hémorragiques (sauf parfois thrombocytoses plutôt prothrombotiques)
• Anomalies plaquettaires:– Thrombocytose (>500 000 /mm3)– Thrombopénie (<150 000/mm3)– Thrombopathies: anomalie fonctionnel plaquettaire à
concentration plaquettaire normal
• Maladie de Willebrand (N: 50 à 150%)– Type 1: déficit quantitatif– Type 2 : déficit qualitatif– Type 3: déficit quantitatif sévère
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Les anomalies plaquettaires• Thrombocytoses:
– Réactionnelle: Inflammation, cancer, carence en fer, splénectomie– Syndromes myéloprolifératifs: thrombocytémie essentielle, Vaquez
• Thrombopénies: risque hémorr. si <20 à 50 000/mm3– Centrales: défaut de synthèse plaquettaire: origine toxique,
hémopathies– Périphériques: Anticorps antiplaquettaire (PTAI, alloimmunisation,..)– Hyperconsommation: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),
purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT)– Troubles répartition: hypersplénisme
• Thrombopathies:– Constitutionnelles (rares): Glanzmann, Bernard-Soulier– Acquises: Ins. Rénale, hémopathies, aspirine et AINS +++
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