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PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

Christophe Zawadzki

Institut d’Hématologie –Transfusion, CHRU de Lille

Cours P2

Séminaire n°3 « Hémostase physiologique »

20 octobre 2011

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HEMOSTASE: TROIS ETAPES ESSENTIELLES

L ’hémostase est l ’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.

• Hémostase primaire Clou plaquettaire / thrombus blanc

• Coagulation plasmatique Caillot fibrinoplaquettaire insoluble

• Fibrinolyse Dégradation du caillot

Réparation et réimperméabilisation du vaisseau endommagé (mécanisme physiologique)

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VasoconstrictionAdhésion plaquettaireActivation plaquettaire Activité procoagulanteDégranulation plaquettaireAgrégation plaquettaire

HEMOSTASE PRIMAIRE

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GpIb/IX

VWF

GpIIb/IIIa

CisaillementAGREGATION

ADHESION collagène

L’hémostase primaire

DEGRANULATION

fibrinogène

ACTIVATION

ACT. PROCOAG.

Cellule musculaire lisse Cellule endothéliale

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L’endothélium vasculaire• = monocouche de cellules endothéliales à

l’interface sang/vaisseau, sur une membrane basale, est naturellement anticoagulante

• = barrière vis-à-vis du sous-endothélium riche en collagène prothrombogène

• Synthèse de– Facteur Willebrand– Prostacycline PGI2– Facteur tissulaire (après activation++)– Activateur du plasminogène tPA et son inhibiteur PAI1– Monoxyde d’azote NO– Thrombomoduline

• Riche en sucres (glycoaminoglycanes) qui se lient au TFPI et à l’antithrombine

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Les plaquettes• Petits éléments anucléés du sang: 2 à 5µm• Forme discoïde au repos, globulaire avec

pseudopodes après activation• Granulomère central= granulations denses et

et hyalomère périphérique clair• Produites par fragmentation du cytoplasme des

mégacaryocytes de la moëlle osseuse (sinus médullaire)

• Normes: 150 000 à 400 000/mm3

• Durée de vie courte: 4 à 8 jours• 1/3 séquestré physiologiquement dans la rate

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Plaquette et mégacaryopoïèse

Pr Zandecki, Laboratoire d’Hématologie, CHU Angers

mégacaryoblaste mégacaryocyte mégacaryocyte thrombocytogène plaquettes

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Structure de la plaquette• Portents des antigènes érythrocytaires ABO, HLA et HPA

(HPA-1 à 5): immunisation++• Membrane =

– Double couche de phospholipides (PL) riche en PL anioniques à l’intérieur

– Riche en acide arachidonique (TXA2++)– Porte des glycoprotéines GPIIbIIIa, GPIb– Porte des récepteurs membranaires à l’ADP, thrombine, …

• Microfibrilles actine/myosine• Double réseau de canaux: système tubulaire dense

(stockage Ca2+) et système canaliculaire ouvert• Deux types de granules:

– Granules denses: ATP, ADP, Ca2+, sérotonine– Granules alpha: Willebrand, F4P, facteur V,..

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Le temps vasculaire

• Vasoconstriction réflexe– Arrête ou réduit le saignement– favorise l’hémostase locale:

• favorise contact entre cellules: hématies et plaquettes

• Turbulence du flux favorisant les interactions moléculaires et cellulaires

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L’adhésion plaquettaire

• La lésion vasculaire met à nu le sous-endothélium riche en collagène

• La plaquette y adhère grâce au facteur Willebrand qui sert d’ancrage

collagène

facteur Willebrand

GPIb IX

Plaquette

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L’activation plaquettaire, le démasquage de l’activité procoagulante et la dégranulation

• Changement de forme: pseudopodes

• Augmentation du Ca2+ et de l’AMPc intracellulaire

• Synthèse de thromboxane TXA2

• Démasquage de phospholipides anioniques très procoagulants (phosphatidylsérine): déclenche la coagulation ++

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L’agrégation plaquettaire• Les plaquettes se lient les unes aux autres par

la GpIIbIIIa qui lie une molécule de fibrinogène: formation d’un caillot fragile (agrégation réversible)

• Dégranulation des granules denses et : permet la solidification du caillot (clou plaquettaire) et le recrutement des plaquettes alentour qui sont encore au repos

GpIIb/IIIa

collagène

facteur Willebrand

GPIb IX

fibrinogène

GpIIb/IIIa

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Anomalie de l’hémostase primaire

Normale < 150 000 / mm3

Thrombopénie

Etude des fonctions

plaquettaires

Thrombopathies

Dosage facteur Willebrand

Maladie de Willebrand

Numération plaquettaire

> 500 000 / mm3(thrombocytose

avec thrombopathie)

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Les anomalies de l’hémostase primaire

• Sont responsables de manifestations hémorragiques (sauf parfois thrombocytoses plutôt prothrombotiques)

• Anomalies plaquettaires:– Thrombocytose (>500 000 /mm3)– Thrombopénie (<150 000/mm3)– Thrombopathies: anomalie fonctionnel plaquettaire à

concentration plaquettaire normal

• Maladie de Willebrand (N: 50 à 150%)– Type 1: déficit quantitatif– Type 2 : déficit qualitatif– Type 3: déficit quantitatif sévère

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Les anomalies plaquettaires• Thrombocytoses:

– Réactionnelle: Inflammation, cancer, carence en fer, splénectomie– Syndromes myéloprolifératifs: thrombocytémie essentielle, Vaquez

• Thrombopénies: risque hémorr. si <20 à 50 000/mm3– Centrales: défaut de synthèse plaquettaire: origine toxique,

hémopathies– Périphériques: Anticorps antiplaquettaire (PTAI, alloimmunisation,..)– Hyperconsommation: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),

purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT)– Troubles répartition: hypersplénisme

• Thrombopathies:– Constitutionnelles (rares): Glanzmann, Bernard-Soulier– Acquises: Ins. Rénale, hémopathies, aspirine et AINS +++