CAS CLINIQUES VIH/VHC

CAS CLINIQUES VIH/VHC

Virosem 2014

Joel, 52 ans• Coinfection VIH-VHC depuis 1987;• Poly toxicomanie :

– héroïne et cocaïne traité par méthadone.

- benzodiazépines• Ne vient pas régulièrement aux

consultations• Sous ATV/r + TDF/FTC : CD4 276/mm3,

VIH indétectable

Au plan VHC

• Genotype 3a• PBH 2001: A1 F3• 2001: Intolerance Interferon + RBV:

– Arrêt à J15

• Fibroscan stable à 11 KPa depuis 2008

Consultation Septembre 2014

• ARN-VHC 7.620.295 UI/ml soit 6.88 log• ASAT 108 U/l, ALAT 74 U/l• Plaquettes 172.000, albumine 38.7 g/l, TP

104, INR 1.06• Fibroscan 12 KPa• Echographie abdominale: normale

QUE FAIRE?

• Compte tenu d’une contraindication à l’interferon

- traiter avec sofosbuvir et ribavirine ?

- attendre daclatasvir ?

- ne pas traiter ?

Traiter = oui

Traiter = oui, mais quand?Elastométrie stable à 11 kPa?

Factors independently associated with DC were platelet count (<100 × 103 vs ≥100 × 103: SHR, 1.86; 95% CI, 1.01–3.42; P = .046) and LSM (cirrhosis vs precirrhosis: SHR, 5.67; 95% CI, 2.27–14.1; P < .0001).

Traiter = oui, mais quand?Elastométrie stable à 11 kPa?

Comment traiter le VHC?

G non 1

Bithérapie *

Fibrose hépatique >F2

Naifs

Fibrose hépatique F0/F1

G 1

-Attente possible traitement sans IFNdécision au cas /cas

Prétraités

Trithérapie *

RechuteursRépondeurs

partiels

Répondeurs nuls

Privilégier essais thérapeutiques

IL28b C/C et fibrose<F2 et CV VHC <

600 000 UI/mLAutres cas

Présence de manifestations extra-hépatiques (vascularites, …)Risque de transmission du VHC (mère-enfant,…)

Oui Non

* incluant l’interféron pégylé et la ribavirine, à réévaluer (cf perspectives thérapeutiques)

NaifsPrétraités

Décision au cas /cas

Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIHRapport 2013

Traiter = comment?

G 1

Fibrose hépatique F0/F1

etpas de

manifestations extra-hépatiques

G 2

-Attente décision au cas

/cas

S = semainesDCV = daclatasvir; PR = Interféron pégylé+ribavirine; RBV = ribavirine; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvirTGR = traitement guidé par la réponse (si ARN VHC < 25 UI/ml à S4 traitement 24S, sinon 48S) En gras = association validée par un essai incluant des personnes co-infectées VIH-VHCPour les patients cirrhotiques, le nombre de patients traités dans les essais est souvent faible et doit inciter à traiter ces patients dans le cadre d’essais ou de cohortes observationnelles (HEPAVIH) lorsque cela est possible – le Peg-IFN ne doit pas être utilisé si thrombopénie<100000/mm3 ou albuminémie<35g/l

Fibrose hépatique ≥ F2ou

manifestations extra-hépatiques (vascularites, …) ou

risque de transmission du VHC

G 3 G 4

Décision et choix de traitement anti-VHC chez les PVVIH

Naifs Prétraités bithérapie

1er choixSOF+PR 12S

SOF+RBV 24S

alternativesSMV 12S+PR TGR 24/48S

SOF+DCV 12SSOF+SMV 12S

Choix possiblesSMV 12S+ PR 48S

SOF+SMV 12SSOF+DCV 12S

Prétraités trithérapie

1er choixessai

thérapeutique

alternativeSOF+DCV 24S

1er choixSOF+RBV 24S (naïfs)essai thérapeutique

(pré-traités)alternativesSOF+PR 12S

SMV 12S+PR 24 (naïfs) /48S (pré-traités)

Naifs ouPrétraités

1er choixSOF+RBV 12S

Naifs ouPrétraités

1er choixSOF+RBV 24S

alternativesSOF+PR12S

SOF+DCV24S (cirrhotiques pré-traités)

Naifs ouPrétraités

Naifs ouPrétraités

1er choixessai

thérapeutique

alternativeSOF+PR 12S

G 5,6

Traiter = comment?

Francisca, 55 ans• Co-infection VIH-VHC depuis 1986• Bref épisode de toxicomanie• ARV depuis 1990, différents schémas therapeutiques

- génotypes résistance cumulés (2007-2014):

NRTI: R à AZT, 3TC, FTC, ABC, TDF

NNRTI: R à EFV, NVP, RPV

IP: sensible à DRV, ATV, TPV

INTEGRASE: sensible

TROPISME: CCR5

Autre comorbidités:• BPCO • Insuffisance surrénalienne secondaire à interaction entre ritonavir

et corticoides de synthèse inhalés. Substitution par hydrocortisone.

VHC• Génotype 1a, IL 28B C/T• CV VHC 941.090 UI/l • Fibrose F4 sur PBH - avril 2009• VO grade 1• Non répondeuse à PEG-IFN/RBV en 2007 (arrêt

à M4)• Intolérance à PEG-IFN + RBV + télaprévir en

2013 (arrêt à S7):

- Troubles digestifs, asthénie, dépression

Consultation en Février 2014

• La patiente, nauséeuse et fatiguée, a arrêté son traitement antirétroviral en déc 2013.

• Poids stable (70kg) mais OMI sans ascite• Bilan 18/02:

– CD4 107/mm3, CV VIH 22.531 cp/ml– Hb 12.3 g/dl, GB 2300, plaquettes 37.000– TP 39%, INR 1.8, albumine 28 g/dl, AFP 24.7– Fibroscan 49 KPa

QUE FAIRE ?

Traiter le VIH?

• Charge virale contrôlée = moindre progression de la fibrose hépatique– Each additional 1 log10 copies/mL HIV RNA

exposure (cumulative) was associated with a 20% increase in the risk of fibrosis progression (HR 1.2; 95% CI 1.0-1.3).

HIV virological rebounds but not blips predict liver fibrosis progression in antiretroviral-treated HIV/hepatitis C virus-coinfected patients - Cooper C et al, HIV Med. 2014 May 18

Traiter le VIH?

Etude rétrospective, menée dans deux centres de référence hépatites C américains, entre janvier 1999 et décembre 2002, chez 925 patients. 656 patients répondaient aux critères d’inclusion, dont 274 patients co-infectés VIH-VHC sous traitement antirétroviral et 382 patients mono-infectés VHC n’ayant jamais reçu de traitement anti-VHC. Les facteurs de risque de progression de la fibrose, évaluée par le score Ishak, ont été déterminés et l’influence de la charge virale sur le risque de progression de la fibrose a été analysée 1

Taux de progression de la fibrose selon le statut VIH et la charge virale VIH chez des patients co-infectés VIH-VHC 1

(Taux d’ARN en copies/ml; K = 1000)

Unité

de

fibro

se p

ar a

n se

lon

le s

core

d’Is

hak

Corrélation entre la progression de la fibrose en cirrhose et la charge virale VIH 1

1- Bräu N et al. Slower fibrosis progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful HIV suppression using antiretroviral therapy. J Hepatol. 2006;44(1):47-55.

Traiter le VIH?

• Charge virale contrôlée = pronostique de meilleure réponse au traitement anti-VHC?

?

Indications et modalités du traitement de l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014

G 1

Fibrose hépatique F0/F1

etpas de

manifestations extra-hépatiques

G 2

-Attente décision au cas

/cas

S = semainesDCV = daclatasvir; PR = Interféron pégylé+ribavirine; RBV = ribavirine; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvirTGR = traitement guidé par la réponse (si ARN VHC < 25 UI/ml à S4 traitement 24S, sinon 48S) En gras = association validée par un essai incluant des personnes co-infectées VIH-VHCPour les patients cirrhotiques, le nombre de patients traités dans les essais est souvent faible et doit inciter à traiter ces patients dans le cadre d’essais ou de cohortes observationnelles (HEPAVIH) lorsque cela est possible – le Peg-IFN ne doit pas être utilisé si thrombopénie<100000/mm3 ou albuminémie<35g/l

Fibrose hépatique ≥ F2ou

manifestations extra-hépatiques (vascularites, …) ou

risque de transmission du VHC

G 3 G 4

Décision et choix de traitement anti-VHC chez les PVVIH

Naifs Prétraités bithérapie

1er choixSOF+PR 12S

SOF+RBV 24S

alternativesSMV 12S+PR TGR 24/48S

SOF+DCV 12SSOF+SMV 12S

Choix possiblesSMV 12S+ PR 48S

SOF+SMV 12SSOF+DCV 12S

Prétraités trithérapie

1er choixessai

thérapeutique

alternativeSOF+DCV 24S

1er choixSOF+RBV 24S (naïfs)essai thérapeutique

(pré-traités)alternativesSOF+PR 12S

SMV 12S+PR 24 (naïfs) /48S (pré-traités)

Naifs ouPrétraités

1er choixSOF+RBV 12S

Naifs ouPrétraités

1er choixSOF+RBV 24S

alternativesSOF+PR12S

SOF+DCV24S (cirrhotiques pré-traités)

Naifs ouPrétraités

Naifs ouPrétraités

1er choixessai

thérapeutique

alternativeSOF+PR 12S

G 5,6

Indications et modalités du traitement de l’hépatite chronique C chez les PVVIH en 2014

Cohorte Hepavih -Aout 2014

OU manifestations extra hépatique sévères.

• Avis du staff:– Commencer par traitement du VIH

• DRV/r 800/100 mg/j + Raltégravir 400 mg 2/j

– Traitement VHC: daclatasvir + sofosbuvir +/- RBV x12-24 semaines.

DACLATASVIR: interactions médicamenteuses

• Substrat du CYP3A4 et du transporteur de médcts P-gp

Inducteurs du CYP3A4 :Peuvent diminuer le taux

plasmatique de daclatasvir

Inhibiteurs puissants du CYP3A4 :

(ex. RITONAVIR)Peuvent augmenter le taux de

daclatasvir

• Inhibiteur de la P-gp; des OATP 1B1 et 1B3 et des BCRP

• peut augmenter l'exposition aux médicaments substrats de la P-gp, OATP,1B1 ou 1B3, ou de la BCRP

augmentation ou prolongation des effets thérapeutiques et effets indésirables.

NON

Déconseillé Possible

Consultation en Mai 2014

• M3 HAART: compliance optimale• CV VIH: indétectable• CD4 : 319 cell/mm3

• CV VHC 1.186.038 UI/ml• Fibroscan 51 KPa, Albumine 28 g/dl, TP

38%, plaquettes 37.000 (10^9/l)

J0• Hb 13.6 g/dl• Plaquettes 31.000(10^9/l)• ASAT 110 U/l• ALAT 113 U/l• TP 38 %, INR 1,9• Albumine 24 g/l• CV VHC 1186000 U/ml

J15• Hb 12.7 g/dl• Plaquettes 48000(10^9/l)• ASAT 39 U/l• ALAT 40 U/l• TP 42 %• Albumine 34 g/l• CV VHC 21 U/ml• DCV: 125 ng/ml (FAIBLE)• SFV : indétectable (CORRECT)

TRAITEMENT VHC:DCV30 mg + SFV400 mg +RBV 1200mg

J30

Hb 12,5 g/dlPlaquettes 50000(10^9/l)ASAT 42 U/l / ALAT 39 U/lTP 50 % Albumine 33 g/l

CV VHC 12 U/ml,

DCV: 79 ng/ml (FAIBLE)

Que faire ?

Valeur prédictive de la cinétique VHC?

ARN

VHC 1186000 21 12 <12 <12

(UI/l)

J30

Hb 12,5 g/dlPlaquettes 50000(10^9/l)ASAT 42 U/lALAT 39 U/lTP 50 % Albumine 33 g/l

CV VHC 12 U/ml,

DCV: 79 ng/ml (FAIBLE)

Augmentation DCV 60 mg/JArrêt RBV pour prévention toxicité

J45

Hb 12 g/dlPlaquettes 79000(10^9/l)ASAT 39 U/lALAT 40 U/lTP 45 %Albumine 34 g/l

CV VHC <12 U/ml, détectableDCV: 328 ng/ml (CORRECT)

J60

Hb 13,4 g/dlPlaquettes 80000(10^9/l)ASAT 33 U/lALAT 31 U/lTP 45 % Albumine 34 g/l

CV VHC <12 U/ml, détectableDCV: 289 ng/ml (CORRECT)

DACLATASVIR à l’ètat d’ equilibre:255 +107 ng/ml

0

50

100

150

200

250

300

350

J15 (30 mg) J30 (30 mg) J45 (60 mg) J60 (60 mg)

Jours de traitement

co

nc

en

tra

tio

n d

ac

lata

sv

ir (

ng

/ml)

Exemple de l’atazanavir

Effets indésirables

légère alteration du transit (selles molles, diarrhées.

Question?

- interaction daclatasvir/hydrocortisone?

- effets indésirable de daclatasvir?

:

98 patients included (53 SVR, 45 NR) followed by elastometry before and after treatment

Follow-up duration: 44.6 months in SVR, 43.6 in NR

Correlates of improvement in transient elastometry* SVR status (success vs failure): RR=2.6, p=0.001 Pre-treatment Fibroscan: RR=0.94, p=0.02 AST: RR=0.98, p=0.03

3526/07/2013

Cumulative probability of ≥30% decrease of LF compared to pre-treatment value in the whole population (n=98) Regression of liver fibrosis and

cirrhosis after sustained virological response in HIV/HCV co-infected patients : ANRS CO13 HEPAVIH

p < 0.0001

SVR 53 40 22 12 9 TF 45 41 34 32 26

Cumulative probability of ≥30% decrease of LF compared to pre-treatment value in cirrhotic patients (n=35)

SVR 18 13 6 5 4 TF 17 17 13 12 11

* After adjustment on age and sex,

CROI 2014 & submitted

RVS = the end ?

RVS = the end ?

Philippe, 55 ans• Artiste compositeur, vit à Berlin• VIH depuis 1992, sous traitement par

ISENTRESS + INTELENCE– ARN VIH indétectable depuis 2007 – CD4 350- 400/ml

• Diabète non insulino dépendant avec microalbuminurie et legère I. rénale– Hb glycquée 8,03 %– Créatinine 140 mmol/l 124 mmol/l – Cl créatinine 48,7 ml/min

Bilan MST en Mai 2014

• Séroconversion VHC (- 11/2013 + 05/2014)

• CV VHC 1.622.950 cp/ml• ASAT 72 U/l; ALAT 106 U/l, • Génotype 4a/4c/4d

• Pas symptomes d’hépatite aigue • Facteurs de risque:

– 3 partenaires en 6 mois dont 1 avec infection VHC connue géno 4

– Syphilis traitée en 9/2013

QU’ENVISAGEZ-VOUS?

Rapport Morlat 2013

Rapport Morlat 2013

• Juin 2014 : ARN VHC 5.54 log (baisse 0,7 log)• IL 28 B: C/T• PEG-IFN + RBV 15 mg/kg (poids: 68 kg)

démarré.

SUIVI DU TRAITEMENTTT CV VHC

UI/mlHb

(g/dl)Leuco (N/L) (10^9/l)

ASAT/ALAT(U/l)

Dosage RBV

1622950 (6.21)

11.2 5800 (3486/1508)

72/106

J0 PR 344.498(5.54)

13.8 4140(2380/1160)

J15 PR 98.618(4.99)

13.5 3380(1580/1430)

47/66 1637 ng/ml

J30 PR 39.447(4.60)

11.9 3420(2000/1110)

38/40 2017 ng/ml

Que faites vous?

Pour le génotype 4?

26/07/2013 45

• Compte tenu de l’absence de réponse au traitement, télaprévir a été proposé

• Evolution……le patient a préféré tout arrêter à M2…