Gestion de l INTUBATION DIFFICILE Eric WIEL SAMU Régional, Pôle de lUrgence CHRU de Lille

GestionGestionde l’de l’INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILE

Eric WIELEric WIEL

SAMU Régional, Pôle de l’Urgence

CHRU de Lille

AnatomieAnatomie

Photo in Professional Voice R.Sataloff

Oropharynx :appareil hyo-lingual à épiglotte

Rhinopharynx :Choanes au voile du palais

Pharyngolarynx :jsq saillie des aryténoïdes

Larynx et trachée

AnatomieAnatomie

Trachée

Hyoïde

Epiglotte

Cordesvocales

Aryténoïdes

Cricoïde

Thyroïde

Membrane inter crico-thyroïdienne

Foramen du Nerf laryngé supérieur

Cricoïde

Obstruction des Voies Obstruction des Voies AériennesAériennes

• Vélo pharynx – perte tonus vélo palatin

Épiglotte – bascule postérieure

Base de langue – pas obstruction vraie

– déplacement post entraîne bascule épiglotte

• Augmenter la tension longitudinale des muscles et ligaments qui soutiennent les structures pharyngées– sniffing position : tête en extension cou

en flexion sur thorax

– soulever le menton

– avancement mandibulaire• augmentation calibre pharyngé

• déplacement antérieur de langue

• augmentation calibre nasopharynx

NiveauxNiveaux Moyens de préventionMoyens de prévention

VENTILATION DIFFICILEVENTILATION DIFFICILE

• Définition Définition Une ventilation au masque est dite difficileUne ventilation au masque est dite difficile - - s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un Vt > espace mort (3 mL.kg-1), un capnogramme identifiable, de maintenir une SpO2 >92%, - s’il est nécessaire d’utiliser le by-pass d’oxygène à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur- si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O

Conférence d’experts, SFAR, 2006Conférence d’experts, SFAR, 2006

• Echelle Echelle 0 0 facile sans artificefacile sans artifice

+ soulever le menton + soulever le menton + maintenir l’étanchéité ET protracter la machoîre inférieure+ maintenir l’étanchéité ET protracter la machoîre inférieure+ canule oro et/ou nasopharyngée+ canule oro et/ou nasopharyngée+ 2 opérateurs+ 2 opérateurs

ventilation impossibleventilation impossible

ASA. Practice Guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78:597-602

Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation.

Anesthesiology 2000;92:1229-36.Anesthesiology 2000;92:1229-36.

• Facteurs de risque retenus (analyse multivariée) : Facteurs de risque retenus (analyse multivariée) :

VariablesVariables Odds-Ratio (95%, IC)Odds-Ratio (95%, IC) p p

présence d’une barbe présence d’une barbe 3,18 (1,39-7,27)3,18 (1,39-7,27) 0,00060,0006

IMC > 26 kg/m2IMC > 26 kg/m2 2,75 (1,64-4,62)2,75 (1,64-4,62) < 0,001< 0,001

édentéédenté 2,28 (1,26-4,10)2,28 (1,26-4,10) 0,0060,006

> 55 ans> 55 ans 2,26 (1,34-3,81)2,26 (1,34-3,81) 0,0020,002

Histoire de ronflementHistoire de ronflement 1,84 (1,09-3,10)1,84 (1,09-3,10) 0,020,02

Limitation de la protrusion mandibulaireLimitation de la protrusion mandibulaire conférence d’experts, SFAR 2006conférence d’experts, SFAR 2006

En poolant pour obtenir le score de prédiction de VD : En poolant pour obtenir le score de prédiction de VD : 2 critères2 critères présents présents

(Se=72%, Sp=73%, VPP=12%, VPN=98%)(Se=72%, Sp=73%, VPP=12%, VPN=98%)

VENTILATION DIFFICILEVENTILATION DIFFICILEPeut-on la prévoir ? Comment ?Peut-on la prévoir ? Comment ?

VENTILATION DIFFICILEVENTILATION DIFFICILEPeut-on la prévoir ? Comment ?Peut-on la prévoir ? Comment ?

Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation.

Anesthesiology 2000;92:1229-36.Anesthesiology 2000;92:1229-36.

• 1374 intubés : 1374 intubés : pas de VDpas de VD VDVD pp incidence incidence

(n=1305)(n=1305) (n=69)(n=69)

Cormack et LehaneCormack et Lehane

1 1 987 (76%987 (76% )) 31 (45%)31 (45%)

22 205 (16%)205 (16%) 14 (20%)14 (20%) < 0,001*< 0,001*

33 80 (6%)80 (6%) 12 (17%)12 (17%)

44 33 (2%)33 (2%) 12 (17%)12 (17%)

Intubation difficileIntubation difficile 106 (8%)106 (8%) 21 (30%)21 (30%) x4x4 <0,001<0,001 1,5%1,5%

Intubation impossibleIntubation impossible 7 (0,5%)7 (0,5%) 4 (6%)4 (6%) x 12x 12 0,0010,001 0,3%0,3%

* : entre Cormack 1 et 2 et Cormack 3 et 4* : entre Cormack 1 et 2 et Cormack 3 et 4

VENTILATION IMPOSSIBLEVENTILATION IMPOSSIBLE

Conférence d’experts, SFAR 2006Conférence d’experts, SFAR 2006

• DTM < 6 cm

• Présence d’un ronflement

IntroductionIntroduction

• Intubation :Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une

sonde dont l’extrémité proximale est située hors des voies aériennes supérieures et accessible au niveau de la bouche ou des narines

Défilé pharyngo-laryngé

Buts• Assurer la liberté des voies aériennes• Faciliter la ventilation• Protéger la trachée (régurgitation, inhalation)• Facilité l’aspiration des sécrétions trachéo-

bronchiques

• Attention aux confusions : Attention aux confusions : – intubation intubation difficiledifficile et intubation et intubation impossibleimpossible– laryngoscopie laryngoscopie (exposition glottique) difficile et (exposition glottique) difficile et intubationintubation

difficiledifficile

• Définition consensuelle : Définition consensuelle : comité d’experts SFAR 1996comité d’experts SFAR 1996

Une intubation est dite difficile pour un anesthésiste Une intubation est dite difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsqu’elle nécessite plus de 10 min et/ou plus de 2 expérimenté, lorsqu’elle nécessite plus de 10 min et/ou plus de 2 laryngoscopies, dans la position amendée de Jackson (sniff laryngoscopies, dans la position amendée de Jackson (sniff position) avec ou sans compression laryngée.position) avec ou sans compression laryngée.

• Conférence d’experts de 2006 : Conférence d’experts de 2006 : Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.

INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILE

• 0,5 à 2% en chirurgie générale 0,5 à 2% en chirurgie générale Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:207-14Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:207-14

Langeron O, et al. Anesthesiology 2000;92:1229-36.Langeron O, et al. Anesthesiology 2000;92:1229-36.

• Pics : Pics :

– 3-7% en obstétrique (0,5% d’impossible) 3-7% en obstétrique (0,5% d’impossible) Can J Anaesth 1989;36:668-74Can J Anaesth 1989;36:668-74

– 10-20% en chirurgie carcinologique ORL 10-20% en chirurgie carcinologique ORL Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:207-14Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:207-14

– médecine d’urgence préhospitalière médecine d’urgence préhospitalière Anesthesiology 1995;82:367-76Anesthesiology 1995;82:367-76

INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILEIncidenceIncidence

• Manque de distinction entre Manque de distinction entre – 1) l’impossibilité d’intuber et 1) l’impossibilité d’intuber et

– 2) la possibilité d’intuber au prix d’efforts particuliers et d’alternatives2) la possibilité d’intuber au prix d’efforts particuliers et d’alternatives

• Score quantitatif de la difficulté d’intuber : homogénéiser les évaluationsScore quantitatif de la difficulté d’intuber : homogénéiser les évaluationsAdnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7

ParamètresParamètres Degré de difficulté en fonction du totalDegré de difficulté en fonction du totalNombre de tentatives > 1Nombre de tentatives > 1

Nombre d’opérateurs > 1Nombre d’opérateurs > 1

Nombre de techniques alternativesNombre de techniques alternatives 0 = facile, idéale0 = facile, idéale

Cormack et Lehane : I (0), II (1)...Cormack et Lehane : I (0), II (1)... 0 < total 0 < total << 5 : difficulté légère 5 : difficulté légère

Force de traction : normale (0) ou anormale (1)Force de traction : normale (0) ou anormale (1) > 5 : difficulté modérée à majeure> 5 : difficulté modérée à majeure

Pression laryngée : non (0), oui (1) sauf SellickPression laryngée : non (0), oui (1) sauf Sellick : intubation impossible : intubation impossible

Cordes vocales : abduction (0) ou adduction (1)Cordes vocales : abduction (0) ou adduction (1)

TOTAL : sommeTOTAL : somme

INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILEIncidenceIncidence

Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7

Score : dépendant de l’opérateur et des circonstancesScore : dépendant de l’opérateur et des circonstances

Distribution des scores de difficulté d’intubationDistribution des scores de difficulté d’intubation

Population hospitalièrePopulation hospitalière Population préhospitalière Population préhospitalièren = 289n = 289 n = 311 n = 311

score = 0score = 0 53% 53% 28,2%28,2%

score > 5score > 5 6,3% 6,3% 16,1%16,1%

impossibleimpossible 1 cas1 cas

INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILEIncidenceIncidence

Caractéristiques des Caractéristiques des intubations intubations en urgenceen urgence

• Difficulté :Difficulté :- Système médicalisé : 10%- Système médicalisé : 10%- Intubation impossible : < 1%- Intubation impossible : < 1%

• Complications :Complications : 9-61% 9-61%- Intubation oesophagienne : 3-13%- Intubation oesophagienne : 3-13%- Inhalation : 1-9%- Inhalation : 1-9%- AC : 0-6%- AC : 0-6%

SpécifiquesSpécifiques

• Estomac pleinEstomac plein• Brûlures cervico-faciales et VABrûlures cervico-faciales et VA• Traumatisme rachis, TCTraumatisme rachis, TC• Traumatisme facial Traumatisme facial • HémoptysieHémoptysie• Position du patient, difficultés Position du patient, difficultés

d’accès aux VA d’accès aux VA (incarcération, (incarcération, ensevelissement) ensevelissement) et d’évaluationet d’évaluation

• Environnement hostileEnvironnement hostile• Nature de la sédationNature de la sédation• Nature de la détresse : Nature de la détresse : respiratoirerespiratoire

– Corps étranger, épiglottiteCorps étranger, épiglottite

INTUBATION DIFFICILE en Médecine INTUBATION DIFFICILE en Médecine d’Urgenced’Urgence

Critères prédictifsCritères prédictifs

Non spécifiquesNon spécifiques

• Cou courtCou court• Grossesse > 6 moisGrossesse > 6 mois• Pathologie ORL (antécédents de Pathologie ORL (antécédents de

radiothérapie tumeur, malformation…)radiothérapie tumeur, malformation…)• ObésitéObésité• Si évaluable : Si évaluable :

– Mallampati III ou IVMallampati III ou IV

– OB < 3,5 cm (homme) ; 3 cm (femme)OB < 3,5 cm (homme) ; 3 cm (femme)

– DTM < 6,5 cmDTM < 6,5 cmSFAR 1996SFAR 1996

PrédictifsPrédictifs

• Antécédent d’IDAntécédent d’ID• Mallampati > 2Mallampati > 2• DTM < 6 cm DTM < 6 cm • OB < 35 mmOB < 35 mm

• Conseillé :Conseillé : • Mobilité mandibulaire (test de Mobilité mandibulaire (test de

morsure de lèvre)morsure de lèvre)• Mobilité rachis cervicalMobilité rachis cervical

INTUBATION DIFFICILE INTUBATION DIFFICILE Critères ?Critères ?

Augmentent le risque Augmentent le risque d’IDd’ID

• IMC > 35 kg/m2IMC > 35 kg/m2• SAOS avec tour de cou > 45,6 cmSAOS avec tour de cou > 45,6 cm• Pathologie cervico-facialePathologie cervico-faciale• État pré-éclamptiqueÉtat pré-éclamptique

PrédictifsPrédictifs

• Mallampati : non validéMallampati : non validé• Dysmorphie facialeDysmorphie faciale• DTM < : DTM < :

– 15 mm (nn), 15 mm (nn), – 25 mm (nourrisson), 25 mm (nourrisson), – 35 mm (< 10 ans) 35 mm (< 10 ans)

• OB < 3 travers de doigt de l’enfantOB < 3 travers de doigt de l’enfant• Ronflement nocturne avec ou sans SAOSRonflement nocturne avec ou sans SAOS

INTUBATION DIFFICILE INTUBATION DIFFICILE enfant ?enfant ?

Can J Anaesth 1985;32:429-34

Samsoon et Young Anaesthesia 1987;42:487-490

Confusion entre laryngoscopie difficile Confusion entre laryngoscopie difficile et IDet ID

GESTION de l’ID +++GESTION de l’ID +++

CONCLUSIONCONCLUSION

INTUBATION DIFFICILEINTUBATION DIFFICILEtentative optimaletentative optimale

1- laryngoscopiste expérimenté (formation)1- laryngoscopiste expérimenté (formation)

2- pas de tonus musculaire significatif2- pas de tonus musculaire significatif

3- posture optimale (3- posture optimale (sniffing positionsniffing position))

4- pression externe sur le larynx (BURP)4- pression externe sur le larynx (BURP)

5- changement de longueur de la lame5- changement de longueur de la lame

6- changement de type de lame6- changement de type de lame

Importance de la pré-oxygénationStafford R, et al. Crit Care Med 2006;34:1859-60

Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5

Lames de MacIntoshLa courbure de ces lames n’est pas toujours identique

Comparison of two MacIntosh laryngoscope blades in 300 patients. Asai T. Br J Anaesth. 2003; 90 (4):457-60

Donc : lame Usage Unique en première intention, mais toujours avoir à disposition des lames réutilisables en cas de

difficulté

ID prévue

Prévoir le maintien de l’oxygénationPrévoir le maintien de l’oxygénation(ML : Fastrach ? Abord trachéal possible ?(ML : Fastrach ? Abord trachéal possible ?

Evaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facialEvaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facial

Choix des techniques d’anesthésie : Choix des techniques d’anesthésie : Apnée ou ventilation spontanée ?Apnée ou ventilation spontanée ?

Orientation stratégique

Algorithme de Algorithme de l’oxygénationl’oxygénationAlgorithme Algorithme

d’intubationd’intubation

TECHNIQUES D’AIDE TECHNIQUES D’AIDE

A L’INTUBATIONA L’INTUBATION

IntubationVentilation efficace au masque

Echec

Intubation

FastrachFastrach

Optimiser la techniqueOptimiser la technique (2 essais)(2 essais)Optimisation positionOptimisation position

Long mandrin béquilléLong mandrin béquillé

Réveil

Appel à l’aideAppel à l’aide

Apnée possible Ventilation Spontanée

Réveil

Echec

FibroscopieFibroscopie

Echec

RéveilRéveilML / FastrachML / FastrachAbord trachéalAbord trachéal

POSITION et MANOEUVREPOSITION et MANOEUVRE

• Position amendée de JacksonPosition amendée de Jackson

• BURP

POSITION et MANOEUVREPOSITION et MANOEUVRE

• Position amendée de Jackson

• BURP =BURP = BBackackward, ward,

UUppward, ward,

RRightightward ward

PPressureressure

MATERIELMATERIEL

• Pince de MagillPince de Magill

• Lames courbes de MacIntosh

• Lames droites de Miller • rétrognathie• distance hyo-mentale ou

thyromentale courte• épiglotte flottante et longue

MATERIELMATERIEL

• Pince de MagillPince de Magill

• LamesLames courbes de MacIntoshcourbes de MacIntosh• n°4n°4• n°3 à n°2 si DTM < 5n°3 à n°2 si DTM < 5

Tripathy M, Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6Tripathy M, Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6

• Lames droites de Miller • rétrognathie• distance thyromentale courte• épiglotte flottante et longue

MATERIELMATERIEL

• Pince de Magill

• Lames courbes de MacIntosh

• Lames droites de Miller Lames droites de Miller • rétrognathierétrognathie• distance thyromentale courte (?)distance thyromentale courte (?)• épiglotte flottante et longueépiglotte flottante et longue

• Mandrin de SchroederMandrin de Schroeder

• Bougies de MacIntosh et Eschmann (Portex®)

• Bougies creuses : • introducteur de Frova• cathéter d’intubation et d’aspiration de Ciaglia (Cook®)

MATERIELMATERIEL

Parker Flex-It Stylet

Schroeder

• Mandrin de Schroeder

• Long Mandrin Béquillé (type Eschmann) Long Mandrin Béquillé (type Eschmann)

MATERIELMATERIEL

Comparatif

Frova

Vygon

Portex

Muallem

Ventilation efficace au masque

Echec

Intubation

FastrachFastrach

Optimiser la techniqueOptimiser la technique (2 essais)(2 essais)Optimisation positionOptimisation position

Long mandrin béquilléLong mandrin béquillé

Réveil

Appel à l’aideAppel à l’aide

Apnée possible Ventilation Spontanée

Réveil

Echec

FibroscopieFibroscopie

Echec

RéveilRéveilML / FastrachML / FastrachAbord trachéalAbord trachéal

• Le choix de la taille : – fonction de la taille théorique par rapport au poids

– fonction de la morphologie du patient

• préférer une taille de masque supérieure plutôt que de surgonfler le coussinet

Le volume de gonflage : Taille Volume Taille Volume maxi

1 (5 Kg) 4 ml 3 (30 à 50 Kg) 20 ml1,5 (5 à 10 Kg) 7 ml 4 (50 à 70 Kg) 30 ml2 (10 à 20 Kg) 10 ml 5 (70 à100 Kg) 40 ml2,5 (20 à 30 Kg) 14 ml 6 (> 100 Kg) 50 ml

Vérifications préalables : étanchéité de la valve et du coussinet, absence de rupture, de coudure et de hernie

• FastrachFastrach®®

– tailles :tailles :

• n°3n°3 : 30-50 kg (> 7 ans, < 160cm, DTM < 6,5 cm): 30-50 kg (> 7 ans, < 160cm, DTM < 6,5 cm)• n°4 : 50 à 70 kg (femme, 160-170 cm, DTM = 6,5-7,5 cm)n°4 : 50 à 70 kg (femme, 160-170 cm, DTM = 6,5-7,5 cm)• n°5 : > 70 kg (homme, > 170 cm, DTM > 7,5 cm)n°5 : > 70 kg (homme, > 170 cm, DTM > 7,5 cm)

– intubation à l’aveugleintubation à l’aveugle

– autoclavable : 40 foisautoclavable : 40 fois

– Usage UniqueUsage Unique

MATERIELMATERIEL

Ventilation efficace au masque

Echec

Intubation

FastrachFastrach

Optimiser la techniqueOptimiser la technique (2 essais)(2 essais)Optimisation positionOptimisation position

Long mandrin béquilléLong mandrin béquillé

Réveil

Appel à l’aideAppel à l’aide

Apnée possible Ventilation Spontanée

Réveil

Echec

FibroscopieFibroscopie

Echec

RéveilRéveilML / FastrachML / FastrachAbord trachéalAbord trachéal

La fibroscopie• Méthode facile, mais plutôt par le nez

• Toujours un fibroscope long avec canal d’aspiration

• Anesthésie locale si patient vigile

• Matériel nécessaire à prévoir :– Pince de Politzer

– Méche

– Xylocaine naphazolinée

– Xylo 1% sans adrénaline

– Aspiration

• Entretien :– Fibro stérilisé depuis

moins de 12 heures

– Séquence• nettoyage décontamination , Rinçage, stérilisation, rinçage à l’eau stérile, Séchage

• Exige au moins trois bacs (un obligatoirement stérile)

Fibroscopie• Pour ventiler ou oxygéner un patient pendant la

fibroscopie,– O2 sur le canal de fonction

– Masque spéciaux : exemple masque fibroxy

Connexion système

Passage fibroscope

OxygénationVentilation inefficace au masque

Échec de l’intubation

Echec

Réveil

OO22 transtrachéal transtrachéal

Fastrach / DSGFastrach / DSGML < 30 kgML < 30 kg

RéveilIntubation

Appel à l’aideAppel à l’aide

Succès

Echecou CI

CricothyroïdotomieCricothyroïdotomieTrachéotomieTrachéotomie

Echec

Autres techniquesAutres techniques

Intubation

Réveil

TECHNIQUES ALTERNATIVESTECHNIQUES ALTERNATIVES

A L’INTUBATIONA L’INTUBATION

• Masque laryngé / FastrachMasque laryngé / Fastrach

• Combitube ou équivalentsCombitube ou équivalents

MATERIELMATERIEL

• Dispositif non stérile permettant de ventiler le patient

• Existe en deux tailles

– Combitube SA (en dessous de 152 cm)

– Combitube (au dessus de 168 cm)

• Tube composé de deux lumières, et de 2 ballonnets

• S’introduit lubrifier après avoir vérifier les ballonnets

EasyTube

MISE EN PLACE

Ventiler sur bleu foncé

Auscultation pulmonaire + et estomac -

Ventiler sur le Blanc

Si aucune ventilation : retirer le combitube de qq cm

auscult pulm + et gastrique -

OK

Auscultation pulmonaire - et estomac +

Tube Laryngé• Un tube en silicone naturel muni de 2

ballonnets• un pharyngé de grand volume• un rétrolaryngé de plus petit

volume• deux orifices de ventilation entre les 2

ballonnets• Un connecteur standard (15 22 mm )

Stérilisation : 50 fois à l ’autoclave à 134 °C pendant 18 min

Taille Couleur Poids

1 Blanc < 6 Kg

2 Vert < 30 Kg

3 Jaune < 50 Kg

4 Rouge < 90 Kg

5 Violet > 90 Kg

OxygénationVentilation inefficace au masque

Échec de l’intubation

Echec

Réveil

OO22 transtrachéal transtrachéal

Fastrach / DSGFastrach / DSGML < 30 kgML < 30 kg

RéveilIntubation

Appel à l’aideAppel à l’aide

Succès

Echecou CI

CricothyroïdotomieCricothyroïdotomieTrachéotomieTrachéotomie

Echec

Autres techniquesAutres techniques

Intubation

Réveil

Intercricothyrotomie ou coniotomieIntercricothyrotomie ou coniotomie

MATERIELMATERIEL

Abord Trachéal DirectCathéter de Ravussin

Autres dispositifs

Minitrach

Quicktrach

Kit MelkerGestion de la ventilation…

Oxygénation trans-trachéale (2,5 L.min-

1)MacKenzie CF, et al. Anesth Analg 1990;71:279-84

Slutsky AS, et al. Anesthesiology 1985;63:278-86

OxygénationVentilation inefficace au masque

Échec de l’intubation

Echec

Réveil

OO22 transtrachéal transtrachéal

Fastrach / DSGFastrach / DSGML < 30 kgML < 30 kg

RéveilIntubation

Appel à l’aideAppel à l’aide

Succès

Echecou CI

CricothyroïdotomieCricothyroïdotomieTrachéotomieTrachéotomie

Echec

Autres techniquesAutres techniques

Intubation

Réveil

TRACHLIGHT : préparationIntroduire le mandrin dans l'orifice du manche

Aligner la glissière et le contacteur du mandrin

L’avenir : AirTraq ? to be continued…

AIRTRAQ• Mise en place :

– Placer la sonde d’intubation dans la rigole prévue à cet effet

– Allumer l’appareil (évite la buée)

– Doit être introduit dans la bouche comme une canule (rotation possible)

AIRTRAQ• Progression dans la bouche

• Visualisation épiglotte

• Visualisation glotte (léger mouvement de protrusion)

AIRTRAQ• Introduction de la

sonde sous contrôle de la vue

• Contrôle de la progression de la sonde

• Extraction de la sonde

The LIPP / GOLECKI airway management set

Storz ™

Monitorer la pression du ballonnet : < 30 cmH2O

Ce qu’il faut retenir …

Position amendée de Jackson

BURP

Mandrin long béquillé

L’avenir : tube laryngé ??

Am J Emerg Med 2007;25:263-7

Am J Emerg Med 2005;23:552-5

Ann Emerg Med 2006;47:548-55

Can J Anaesth 2007;54:129-33

L’avenir : AirTraq ? to be continued…

ID imprévue

Echec

Algorithme de l’intubation

FastrachFastrachML < 30 kgML < 30 kg

Optimiser la techniqueOptimiser la technique (2 essais)(2 essais)Optimisation positionOptimisation position

Long mandrin béquilléLong mandrin béquillé

Intubation

Appel à l’aideAppel à l’aideChariot IDChariot ID

Maintien de l’anesthésieMaintien de l’anesthésie

Efficace

VentilationVentilation

Inefficace

Algorithme de Algorithme de l’oxygénationl’oxygénation

Algorithme de l’intubation

FastrachFastrachML < 30 kgML < 30 kg

Efficace

VentilationVentilation

Inefficace

Algorithme de l’oxygénation

Intubation/Fastrachou

réveil

Echec intubation

FibroscopieFibroscopie

Echec

RéveilRéveilAbord trachéalAbord trachéal

Echec

Réveil

OO22 transtrachéal transtrachéal

Succès

Echec intubationou CI

CricothyroïdotomieCricothyroïdotomieTrachéotomieTrachéotomie

Echec

Autres techniquesAutres techniques

Intubation Réveil

Autres DSGAutres DSG

Chariot d’ID recommandé

• Pince de Magill• Sondes d’intubation de tailles différentes• Lames métalliques de McIntosh• Mandrins longs béquillés• LMA-Fastrach• Dispositif d’abord trachéal (cricothyroïdotomie)• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur

manuel)• Guide-échangeur creux d’extubation• Fibroscope (source de lumière etc…)• Masques adaptés (Fibroxy), canules d’aide à la fibro

Gestion de l’extubation : Mandrins échangeurs

• Mandrin échangeur de Cook – Mandrin droits permettant d’intuber mais surtout de

changer de sonde d’intubation (par exemple si sonde trop petite mise en première intention)

Techniques d’anesthésie

• Sédation + AL : intubation / fibro

– Maintien d’une VS (surtout si ventilation prévue difficile)– Propofol + rémifentanil (OC : 2 et 1,5 ng/mL)– Sévoflurane (enfant et adulte)

– AL : techniques étagées, ou aérosol de lidocaïne 5% sous 5 L.min-1 (dose maxi 4-6 mg.kg-1 (A) et 3 mg.kg-1 (E))

– ALR : bloc laryngé bilatéral + bloc trachéal (ICT)

N’oublier jamais….

Pré-requis !!!!• A risque de désaturation pendant l’intubation :

– Intubation en urgence en ISR– VMD prévisible– ID prévisible– Obésité et grossesse– Nourrisson et nouveau-né– Enfant classe ASA 3 ou 4– Enfant ronfleur– Enfant avec infections des VAS– Sujet âgé– Bronchopathe chronique

Importance de la pré-oxygénationStafford R, et al. Crit Care Med 2006;34:1859-60

Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5

N’oublier jamais….

Pré-requis !!!!• Pré-oxygénation

– Masque étanche– Débit gaz suffisant– Ballon taille adaptée– Surveillance FeO2, SpO2

– FiO2 = 1 x 3 min (A) et x 2 min (E)– Ou 8 respirations profondes (débit 10 L.min-1) pendant 1 min– Femme enceinte : 4 CV x 30 sec– Obèse : position demi-assise– Circuit principal (spirométrie)– En VPC ou VVC– Si SpO2 < 95% : ventiler même si estomac plein !!!

Conférence d’experts SFAR, 2006