Maniement des antibiotiques en réanimation Ph Montravers Département...

Maniement des antibiotiquesen réanimation

Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation

CHU Bichat Claude Bernard

1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas une infection

2°) Investigations bactériologiques

3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement AB

4°) Réévaluer l’AB au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme

5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée

6°) Eviter les sous dosages

7°) Sélection de mutants résistants par certaines molécules

8°) Coût

Règles de bonne pratique

1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas bactérienne

Règles de bonne pratique

Allergie

Phlébite

Maladie de fond

InfectionLevuresnon bactérienne

Parasites

Virus

2°) Investigations bactériologiques

Règles de bonne pratique

Acheminé dans des délais satisfaisants au labo

InterprétablesLBA > 5% de cellules infectées ou ≥104 UFC/mlBTP ≥103 UFC/mlCombicath ≥103 UFC/mlPonction de plèvre ou d’abcèsIsolement d’expectoration (Légionelle, Mycobactérie, Aspergillus)Antigènes solublesSérologie

Effectuées au site et dirigés vers la zône suspecte

3°) Certaines “infections” ne justifient pas (ou rarement) un traitement

Règles de bonne pratique

- Abcès de paroi

- Infections superficielles du site opératoire

- Veinites et lymphangites

- Bactériémies à BGN sur cathéter de résolution rapide

- Infections asymptomatiques

4°) Réévaluer l’antibiothérapie

au vu de l’examen direct

puis de l’antibiogramme

Règles de bonne pratique

Gram + Gram -

Morphologie

Cocci Bacilles

Réévaluation

Poursuite du traitement

Modification du traitement

Arrêt du traitement

Nouveaux prélèvementsFoyer profondAutre affection

Focalisation du spectrePassage à monothérapiePassage à la forme orale

5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée

Règles de bonne pratique

Buts des associationsElargir le spectre

Réévaluation dès les résultats

Accroître la vitesse de bactéricidieArrêt rapide des aminosides

Réduire la fréquence d’émergence de mutants résistants

En début de traitement d’une infection noso

Concentration-dependant et independant

2

3

4

5

6

7

8

9Lo

g10

cfu/

mL

0 2 4 6

Tobramycine

1/4 CMI

16 CMI4 CMI

64 CMI

Temps (h)

1 CMI

Contrôle

0 2 4 6

Ticarcilline

82

3

4

5

6

7

8

9

Log1

0 cf

u/m

L

Evolution de la croissance bactérienne après l’exposition à un AB pendant 1 heure

2

3

4

5

6

7

8

9

Log1

0 cf

u/m

L

0 2 4 61 3 5

Contrôle1x CMI2x CMI

6°) Eviter les sous dosages

Règles de bonne pratique

CMI 90

[AB]

UFC

6°) Eviter les sous dosages

Règles de bonne pratique

CMI 90

[AB]

UFC

6°) Eviter les sous dosages

Règles de bonne pratique

CMI 90

[AB]

UFC

40 patients en sepsis à BGN

6 mg/kg de gentamicine en 20 min

pK près 2 et 7 jours d’administration

Triginer C. Intensive Care Med 1990;16:303

J2 Vd 0,43±0,12 L/Kg

J7 0,29±0,17 L/Kg

Cpic

Crésiduelle

Temps

Con

cent

ratio

ns

sang

uine

s

Pic concentrations & ASCVolume de distributionSang & volume extracellulaire

Demi-vie

Clairance

RéduiteAugmentéRéduit/Augmenté

Réduite/Augmentée

Augmentée/Réduite

6°) Eviter les sous dosages

Règles de bonne pratique

[AB]

Vallée Pic

[AB]

Vallée Pic

Proportion de mutants résistants au sein d'une population bactérienne

1/106 Enterobacter cloacae R C3G

1/107 Pseudomonas aeruginosa R Imipénème R Fluoroquinolones

1/108 Staphylocococcus aureus R Rifampicine

1/1010 Escherichia coli R C3GR Fluoroquinolones

7°) Usage parcimonieux des molécules de recours :

- Glycopeptides

- Pipéracilline/Tazobactam

- Imipénème

- Céphalosporines de III génération

- Rifampicine

- Fosfomycine

- Fluoroquinolones

Règles de bonne pratique

8°) Coût des antibiotiques de recours- Imipénème

- Céfépime

- Pipéracilline-Tazo

- Ceftazidime

Règles de bonne pratique

«Viser juste » et non pas «taper fort »

• Antibiotique bactéricide actif sur le germe

•L’élargissement du spectre n’est pas le gage d’une meilleur efficacitéex:Oxacilline versus Vancomycine et MSSA

•Impact écologique des traitements à large spectre mal évalué

Règles pour le traitement antibiotique des staphylocoques

Staphylocoques dorés OXA S (MSSA)Oxacilline >>> Vancomycine

Staphylocoques OXA R ou Meti R (MRSA ou SARM)Eviter les pénicillines

Staphylocoques Genta RRésistance à tous les aminosides

Cocci à Gram + résistants à l’érythromycine ou lincomycineSensibilité modifiée aux synergistines

Pas de teicoplanine en première intention

Règles pour le traitement antibiotique des entérobactéries

Entérobactéries (E. coli, Proteus mirab, Salm ) ampi R

Résistance à ticarcilline et pipéracilline

Eviter C1G

Entérobactéries résistantes aux C3GProduction de ß-lactamase à

spectre étenduou

hyperproduite= groupe III (Enterobacter, Serratia,

Citrobacter…)

Règles pour le traitement de Pseudomonas aeruginosa

Eviter monothérapie

Eviter sous dosage

Pas de céfotaxime, ofloxacine ou lévofloxacine

Ciprofloxacine utilisée uniquement quand souche Oflo S

La Pyostacine® est un anti cocci à Gram positif