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Chapitre 45Lésions traumatiques des ménisques du genou
Fig. 45.1. Ménisques normaux.
Fig. 45.2. Ménisque médial : stade I.
Fig. 45.3. Stade I p.
Ce que vous savez déjà
•Parmi les «dérangements internes» (anciennedénomination) du genou, c’est classiquementl’étiologielaplusfréquemmentévoquée,maislesmoyensd’explorationactuelsdugenou(arthroscopieetIRMnotamment)permettentdemieuxsituersaplaceparrapportauxautreslésions(pivotcentral,plissynoviaux,lésionschondrales).•Ainsi, sondiagnosticcliniquedemandeconfirmationdansaumoinslamoitiédescas.•Lesmodalités thérapeutiques tiennentdeplusen plus compte des possibilités arthroscopiques,sans pour autant considérer qu’elles ont résolutouslesproblèmes.•Quoiqu’il en soit, laméniscectomien’estpasuneinterventionanodinequantàsesséquellesàplusoumoinslongueéchéance.
Ce que nous pouvons préciser
Leur classification anatomo-pathologique (Trillat) (figure45.1)
Ménisque médial (trois fois plus souvent touché)
•StadeI: fenteverticaleenarrièreduligamentlatéral médial, souvent muette cliniquement(figure45.2).•Stade I p : déchiruredorsale entraînant instabilité, dérobement, douleur, hydarthrose (figure45.3).•StadeII:fenteétendueenventralformantunebandelette qui, en se luxant, crée le blocage.Lafentepeutensuiteserompreendorsal,ouversson
Guide pratique de traumatologie© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
tiersmoyen,ouenventral.Danscederniercas,labandelettepeutvenirseluxerenarrièreducondyle(stadesIIa,IIm,IIp)(figures45.4à45.7).•Stade III : luxation permanente de l’anse deseau(figure45.8).
232 Traumatismes du membre pelvien
Fig. 45.4. Stade II.
Fig. 45.5. Stade II a.
Fig. 45.6. Stade II m.
Fig. 45.7. Stade II p.
Fig. 45.8. Stade III.
Fig. 45.9. Ménisque latéral.
Lésiondelacorneventraleetrupturestransversalessontexceptionnelles.
Ménisque latéral
Leslésionstraumatiquesnereprésententqu’environ 70 %descas,dont20%surménisquesmalformés. Il est vain de tenter toute classificationschématiséedeceslésions(figures45.9à45.11).
Les lésions associées•Ligamentaires:laruptureassociéeduligamentcroiséantérieur(25à30%descas)estlefacteurpéjoratifprépondérant.Elleposeleproblèmedela ligamentoplastie complémentaired’embléeousecondaire.
•Chondrales : soit lésion condylienne traumatiquecrééeparlalésionméniscaleellemême,soitlésions dégénératives fémorotibiales, beaucouppluspéjoratives.•Synoviales : plicae synovialis parapatellairesmédiales,enparticulier.•Méniscose : leménisque avec l’âge dégénère ets’altère(lafissurationhorizontaleestlalésionlaplustypique), d’autant plus vite qu’il subit un défautd’axeenvarusouenvalgus.Uneméniscectomiesurgonarthrosedébutanteaggraveleslésions(Maquet).
Leur bilan clinique
Onconnaîtles4signescardinauxdeTrillat:blocage,instabilité,hydarthrose,douleurqui,endehors
Chapitre 45. Lésions traumatiques des ménisques du genou 233
Fig. 45.10. Ménisque latéral. Fig. 45.11. Ménisque latéral.
Fig. 45.12. Méniscectomie partielle.
dublocagetypique,n’ontriendespécifique.Ilenestdemême,ànotreavis,desmanœuvresclassiquesderecherchedelasouffranceméniscale.L’examencliniquedoitsurtouts’attacheràrechercherd’autreslésionsassociéesouprêtantàconfusion(laxité,ressaut,syndromerotulien).
Les examens complémentaires•Les radiographies sans préparation sont indispensables pour confirmer l’intégrité osseuseet les rapports respectifs des composants articulaires : face, profil, défilé à 30°, échancrureintercondylienne.•L’arthrographie couplée au scanner, gazeuse,opaqueouàdoublecontraste,disparaîtauprofitdel’IRM.•L’IRM est devenue l’examen incontournableavanttoutautregeste.•L’arthroscopie ne doit plus être un moyen d’exploration mais de traitement.Ellepermet:– de découvrir des altérationsméniscales partiellesméconnues(mêmesurl’IRM).Leménisquelatéralest,eneffet,mieuxcontrôlémaisle1/3postérieur(dorsal)duménisquemédialestdifficileàbienvoir;– d’évaluerlagravitédeslésionsméniscales;– derétabliroudecompléter lediagnosticendiscernantdeslésionscartilagineuses,ligamentairesousynoviales.
Leur traitement
Vous avez à votre disposition :
La méniscectomie
Elle n’est pas univoque dans sesmodalités. Ellepeutêtreplusoumoinsétendue:
•soit partielle, se limitant à la résection de lalésion:ilfautêtrecertaindel’intégritédecequireste(donnéesarthroscopiquesetIRM)carilestpossibled’assisteràunedétériorationsecondairedelaportionrésiduelle(figure45.12);•soit subtotale (ou intramurale), conservantun mur latéral de quelques millimètres (figure45.13);•la méniscectomie totale, exposant au risqued’instabilité ventrodorsale, est à éviter (figure45.14).Ellepeutsepratiquer:•pararthrotomie(cequiestactuellementexceptionnel), en respectant le ligament latéral, encomplétantaubesoinl’abordventralparunabordrétroligamentaire si l’on veut bien contrôler lacornedorsaleduménisque[ ];•par arthroscopie, sous anesthésie locale ougénérale:laméniscectomieestalorsleplussouventpartielle.Les suitespostopératoires en sontsimplifiées.Ilyamaintenantobligationderéalisercetacteenmodalitéambulatoire.
La réparation méniscale
Ellesepratiquesousarthroscopie,parutilisationd’ancresetautresancillairesspécifiques.
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Fig. 45.13. Méniscectomie intramurale.Fig. 45.14. Méniscectomie totale.
La suture méniscale est également possible pararthrotomie rétroligamentaire : on réamarre parquelques points de fils résorbables et extraarticulaires lemurméniscal sur leplancapsulaire(ouleligamentméniscotibial,s’ils’agitdelacornepostérieure).L’immobilisationdugenouestindispensablepour6semainesetenfonctiondeslésionsassociées.
Comment choisir ?
•Déciderd’uneméniscectomiemérite réflexion(Noble):– pasd’interventionprécipitéedevantdestroublesinauguraux;– pas de méniscectomie «quand même» si,à l’arthroscopie, il n’est pas vu de lésionsméniscales;– pas de méniscectomie arthroscopique pourdepetites lésionsmineuresn’expliquantpas lasymptomatologie;– pasdeméniscectomie sans correctiond’unedéviationgénératriced’arthrose.
•L’indication opératoire est en revanche licitedevantunedéchiruremédiale,centrale:méniscectomiepartielleouaumaximumsubtotalepratiquéesousarthroscopie.•Onproposerauneréinsertionméniscaledevantunelésionrécente,àproximitédumurméniscal,chezun sujet jeune avecungenou stable (LCAintact ou ligamentoplastie associée); on élargiradavantage les indications devant une lésion duménisque latéral, laméniscectomie latérale étantmoinsbientoléréequelaméniscectomiemédiale.•EncasderuptureduLCA,letraitementisolédelalésionméniscalen’estpasjustifié.Audécoursd’uneligamentoplastie,ildoitêtreaussiconserva
teur que possible (suture, résectiona minima);beaucoupdeméniscectomiesabusivesonthâtéladécompensation d’une lésion du LCA. Cellecisera traitée selon les indications vues plus haut(voirp.226).
Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin
•Prévention thromboembolique(TE)(voirp.196– 197):– elleesttropsouventnégligée,orilya4%deTVPdistales après arthroscopie et 25% aprèsarthrotomie;4EPmortellesontétérapportéesauxÉtatsUnisaprès120000arthroscopies.Cesontdessujetsjeunesqui,ànotreavis,doiventêtre systématiquement protégés : protocole«orthopédique»durant7jours;– cependantl’ASFARpréconisedesursoiràcetraitementenl’absencedefacteurderisqueliéaupatient.
•Méniscectomie par arthrotomie :– elle est et doit rester actuellementexceptionnelle;– hospitalisation:1jourenunitéambulatoire(leverdèsquelemaladepeutdécollerletalondulit);– appuiaveclégèredéchargeimmédiate;– reprise d’une activité normale : 30 jours enmoyenne;– reprisedusport:entre45et60jours.
•Suture méniscale :– hospitalisationenambulatoire;– 45 joursd’immobilisationcruropédieuseetenfonctiondeslésionsassociées;
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– reprise du sport : 3mois en ligne; 6moispivot/contact;– rééducationleplussouventinutilepourunelésionisoléetraitéeparrésectionpartiellesousarthroscopie; indispensable après réinsertionméniscale(3moisenmoyenne)ets’ilexisteunelésionduligamentcruciatumanterior.
•AIPP :– elle est difficile à établir du fait des lésionstraumatiquessouventassociées,deladécompensationd’unedéviationaxialeaprèsméniscectomieetdel’apparitionvariabled’unechondriteetplustardivementd’unearthrose;– 5à30%enAT;– 4à15%enDC.
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