3 s2.0-b97822947dfh14580500138-main

PARTIE 13

PÉDIATRIE

Fièvre chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . 1177• Mesurer la température corporelle

de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178Antipyrétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179

Convulsions fébriles . . . . . . . . . . . . . . . 1181

Épilepsie de l’enfant et du nourrisson . 1183• Prise en charge d’une crise convulsive . 1184

Antiépileptiques-posologiques infantiles . . 1185

Douleur de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . 1187

Hypertension artérielle de l’enfant . . . 1187

Asthme de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . 1190• Critères de gravité d’une crise d’asthme 1192

Otites du nourrisson et de l’enfant . . . 1193

Bronchiolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195

Mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196• Test de Guthrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199

Anémie sidéropénique . . . . . . . . . . . . . 1200Sels ferreux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201

Diarrhée aiguë-déshydratation. . . . . . . 1202• Prise en charge d’une déshydratation

sévère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205Solutés de réhydratation orale. . . . . . . . . 1205

Maladie cœliaque. . . . . . . . . . . . . . . . . 1207

Allergies alimentaires de l’enfant . . . . . 1207

Vomissements du nourrisson . . . . . . . . 1209Antiémétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210

Infections urinaires. . . . . . . . . . . . . . . . 1211

Énurésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1212

Diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1213

Rachitisme carentiel . . . . . . . . . . . . . . . 1214Calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215

Retard pubertaire . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217

Puberté précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1218

Saturnisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219Chélateurs du plomb . . . . . . . . . . . . . . . 1220

Paludisme de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . 1221

Méningite purulente du nourrisson et de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224Vaccin antiméningococcique. . . . . . . . . . 1226

Infections materno-fœtales. . . . . . . . . . 1227

Ictère du nouveau-né . . . . . . . . . . . . . . 1229

Alimentation du nourrisson . . . . . . . . . 1230Laits artificiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232

Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant . . . . . . . . . 1234• Score d’Apgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236

Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). . . . . . . . . . 1237Psychostimulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238

Troubles du sommeil de l’enfant . . . . . 1239

Sévices à enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240

Calendrier vaccinal . . . . . . . . . . . . . . . 1241

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT 1177

PÉDIATRIE

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONL’hyperthermie est définie par une tempéra-ture centrale supérieure ou égale à 38 °C. Lafièvre est une hyperthermie liée au dérègle-ment du centre de contrôle de la températurecorporelle, par opposition aux hyperthermiesoù le système de contrôle fonctionne norma-lement mais est dépassé (coup de chaleur, parexemple).

CAUSES ET MÉCANISMESLes causes de fièvre chez l’enfant sont trèsmajoritairement infectieuses (virales, bacté-riennes). Plus rares, certaines pathologies noninfectieuses peuvent donner de la fièvre :maladies inflammatoires, tumeurs, patholo-gies neurologiques.

DIAGNOSTICLe diagnostic de fièvre est effectué par mesurede la température corporelle (cf. Fiche tech-nique p. 1178).

SIGNES CLINIQUES

Un examen clinique méticuleux recherche unfoyer infectieux : angine, otite, pneumo-pathie, méningite, ostéoarthrite, infectionabdominale. La bandelette urinaire est réali-sée facilement chez le nourrisson en l’ab-sence d’orientation clinique à la recherched’une leucocyturie, d’une nitriturie.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires peuvent êtreréalisés en fonction de l’âge de l’enfant (sys-tématiques avant 3 mois), de la tolérance de

la fièvre (systématiques en cas de mauvaisetolérance), de l’existence d’un foyer clinique.Le bilan comporte, selon le contexte : NFS-plaquettes, hémoculture, CRP ± procalcitonine,ECBU, ponction lombaire, radiographie dethorax ; en retour de zone d’endémie palustre,frottis sanguin et goutte épaisse systématiques.

TRAITEMENT

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Il s’agit d’une antibiothérapie ciblée sur lefoyer suspecté en cas de fièvre présuméed’origine bactérienne. Si la fièvre est bientolérée, sans foyer bactérien suspecté, chezl’enfant de plus de 3 mois, la fièvre est présu-mée virale et aucun traitement antibiotiquen’est prescrit.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il comporte des mesures physiques : décou-vrir l’enfant, ne pas surchauffer la pièce,augmenter les apports hydriques. Le refroi-dissement externe souvent préconisé ne sejustifie qu’en cas d’hyperthermie majeure,notamment chez un nourrisson déshydraté etsurcouvert donc ne pouvant assurer sa ther-morégulation. Dans les autres cas, le refroi-dissement externe est inutile car il ne modifiepas le point de contrôle hypothalamique dela température corporelle.On y associe un traitement médicamenteuxqui abaisse le point de contrôle hypothalami-que de la température corporelle et qui apourþseul objectif d’améliorer le confort del’enfant. Il n’a en effet jamais été prouvé qu’ildiminuait l’incidence des complications. Enpremière intention, on utilise une monothéra-pie (le paracétamol, car il a moins d’effetssecondaires). L’adjonction d’un autre médica-ment reste possible (ASPIRINE ou ibuprofène)en alternance si le paracétamol ne suffit pas,en respectant les contre-indications de ces

La démarche diagnostique devant une fièvre consiste à en trouver l’étiologie. Il s’agit le plus souvent d’une infection virale, mais cela doit rester un diagnostic d’élimination et il faut toujours de principe éliminer une infection bactérienne sévère, d’autant plus que l’enfant est plus jeune.

1178 FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

substances. Une bithérapie d’emblée ne sejustifie pas.

PRONOSTICLes complications de la fièvre sont :• les convulsions hyperthermiques ;• la déshydratation aiguë ;

• rarement, un syndrome d’hyperthermie ma-jeure avec collapsus, atteinte multiviscérale(notamment cérébrale) chez un enfant en gé-néral trop couvert.En dehors de ces complications, le pronosticest uniquement celui de la maladie qui acausé la fièvre.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS• Mesurer la température corporelle del’enfant : cf. Fiche technique p. 1178.• Réaliser de principe une bandelette urinairechez le nourrisson.• Par ailleurs, réaliser les examens pour re-chercher la cause de la fièvre.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Découvrir tout enfant fébrile. Réaliser les me-sures physiques de refroidissement lorsquecelles-ci sont nécessaires et administrer lestraitements antipyrétiques.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Surveiller la température corporelle : la gué-rison de l’infection se jugera notamment surl’apyrexie.L’efficacité du traitement antipyrétique sejuge quant à elle avant tout sur le confort del’enfant.

EFFETS SECONDAIRES

Dépister toute modification clinique qui pour-rait orienter vers une cause d’infection requé-rant un traitement spécifique (infection

bactérienne). Les signes suivants doivent no-tamment être recherchés : troubles de cons-cience, comportement anormal, tachycardie,mauvais teint, baisse tensionnelle, oligurie,polypnée, geignement.

ÉDUCATION ET CONSEILS

EXPLIQUER LA FIÈVRE

La fièvre est un symptôme, elle n’est pas graveen soi. Elle témoigne en général d’une infec-tion bactérienne, qui sera traitée par antibio-tiques, ou d’une infection virale, qui guériratoute seule ; la fièvre mettra alors 2 ou 3 joursà disparaître. La cause de l’infection peut met-tre quelques jours à se démasquer et il ne fautpas hésiter à consulter de nouveau si de nou-veaux signes apparaissent ou si la fièvre per-siste plus de 3 jours.

EXPLIQUER LE TRAITEMENT

Découvrir l’enfant pour lui permettre d’éva-cuer sa chaleur ; lui proposer régulièrementde l’eau à boire pour éviter une déshydrata-tion. En dehors de ces mesures qui prévien-nent la survenue de complications, il s’agitd’un traitement de confort.

MESURER LA TEMPÉRATURE CORPORELLE DE L’ENFANT

Différents types de thermomètre sont utilisables. Les thermomètres à mercure sont aban-donnés, remplacés par les thermomètres électriques ; ils sont fiables, précis (0,1 °C), et leurtemps de réponse est faible.La température centrale peut être mesurée au niveau rectal, mais des mesures répétées peuventprovoquer des ulcérations de la paroi rectale. La température peut être mesurée sous la langue

FICHE TECHNIQUE

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT 1179

PÉDIATRIE

à bouche fermée (pour éviter le refroidissement par la circulation d’air), le résultat est toutefoismoins fiable. La température peut être mesurée au niveau inguinal ou axillaire (à proximitéd’une grosse artère), si on prend bien soin de positionner l’extrémité du thermomètre dans lepli, à l’abri de la circulation d’air ; en ajoutant 0,5 C à la valeur obtenue, celle-ci reflète assezbien la température centrale. Enfin, la température centrale peut être mesurée au niveau tym-panique par thermomètre à infrarouges. La mise en place du thermomètre dans le conduitauditif externe doit être soigneuse si on veut que la mesure soit fiable.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIPYRÉTIQUES

� Paracétamol

DOLIPRANEFièvre, douleur : 60mg/kg/24h en 4 à 6 prises Suspension buvable (2,4 %) = dose poids/prise

12 sach. 100 mg12 sach. 150 mg12 sach. 200 mg12 sach. 300 mg10 supp. 100 mg séc.10 supp. 150 mg10 supp. 200 mg10 supp. 300 mg100 cp. 1 000 mg100 cp. 500 mg100 cp. efferv. 1 000 mg16 cp. 500 mg8 supp. 1 000 mg12 sach.. 500 mg8 cp. 1 000 mg8 cp. 1 000 mg16 cp. 500 mg8 sach. 1 000 mg16 gél. 500 mg100 gél. 500 mg

1,931,931,931,931,81,81,81,8

1,741,971,741,8

1,741,81,8

1,74

65 %65 %65 %65 %65 %65 %65 %65 %NRNRNR

65 %65 %65 %65 %65 %65 %65 %65 %NR

0,160,160,160,160,180,180,180,18

0,110,250,150,230,220,11

0,230,11

EFFERALGANIdem DOLIPRANE (PÉDIATRIE)Suspension buvable (3 %) = dose poids/prise

16 cp. efferv. 500 mg16 cp. 500 mg100 cp. 500 mg8 cp. 1 g100 cp. 1 g

1,81,74HOP1,8

HOP

65 %65 %NR

65 %NR

0,110,11

0,23

DOLKOIdem DOLIPRANE (PÉDIATRIE) 12 sach. 500 mg

1 fl. 90 mL10 supp. 80 mg10 supp. 170 mg16 cp. 500 mg8 cp. 1 g

1,741,871,651,761,741,68

65 %65 %NRNR

65 %65 %

0,151,870,160,180,110,21

PARALYOCIdem DOLIPRANE (PÉDIATRIE) 10 lyoph. 250 mg

16 lyoph. 500 mg1,932,6

65 %65 %

0,190,16

1180 FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

PropriétésAntalgique périphérique et antipyrétique.Résorption digestive rapide et complète (ac-tion per os en 30 min). Liaison faible aux pro-téines plasmatiques, métabolisme hépatiquepuis élimination essentiellement urinaire sousforme active (< 5 %) et sous forme de dérivésconjugués inactifs (1/2 vie = 2 h).

IndicationsTraitement symptomatique de la fièvre et desdouleurs d’intensité modérée.

Contre-indicationsInsuffisance hépato-cellulaire.Allergie au paracétamol (exceptionnelle).

Précautions d'emploiNe pas dépasser les doses maximales.

Espacer les prises de 8 h minimum en casd’insuffisance rénale sévère.

Effets secondairesRéactions allergiques (exceptionnelles) : rashcutané, urticaire.Thrombopénies (exceptionnelles).Surdosage (dose > 150 mg/kg en 1 prise) : cy-tolyse hépatique apparaissant dans les24 premières heures avec risque de nécroseirréversible massive et mort par encéphalopa-thie hépatique. Traitement : lavage gastriqueprécoce (2 premières heures ; inefficace siforme sirop), administration de N-acétylcys-téine par voie orale ou en perfusion IV lente,traitement symptomatique. Surveillance de laparacétamolémie et des transaminases.

� Ibuprofène

� Acétylsalicylate de lysine

PropriétésDérivés salicylés ayant un effet antalgique péri-phérique, antipyrétique, antiagrégant plaquet-taire à faibles doses, anti-inflammatoire à fortes

doses. Résorption digestive rapide (taux sanguinmax. en 2 à 4 h), liaison importante aux protéi-nes plasmatiques. Élimination urinaire (demi-vie3 à 9 h) accrue par alcalinisation.

CODOLIPRANE ENFANTÀ partir de 6 ans 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises

16 cp. 400 mg paracétamol 15,62 mg codéine

2,89 I 65 % 0,18

DAFALGAN PEDIATRIQUEIdem 1 fl. 90 mL sol. buv. 3 % 1,87 65 %

ADVILE et N : 20 mg/mL20 à 30 mg/kg/j en 3 prises, soit 1 dose en kg x 3 à 4/j

1 fl. 200 mL gradué en kg 3,43

ADVIL20 à 30 mg/kg/j en 3 prises, soit 1 cp/10 kg/prise x 3 à 4/j

30 cp. 100 mg

La pharmacologie est développée dans la partie 16 en Rhumatologie.

2,21

ASPÉGICFièvre, douleurs : 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises Maximum 100 mg/kg/j (sans sodium)

20 sach. N. 100 mg20 sach. E. 250 mg

22,08

65 %65 %

0,10,1

CONVULSIONS FÉBRILES 1181

PÉDIATRIE

IndicationsTraitement symptomatique des états fébrileset douloureux.Maladies inflammatoires (fortes doses : maxi-mum 100 mg/kg/j).Antiagrégant plaquettaire à faibles doses.

Contre-indicationsAllergie aux salicylés ou aux autres AINS. Ulcère gastroduodénal évolutif, gastrite, autreslésions organiques susceptibles de saigner.Maladies hémorragiques constitutionnelles ouacquises.

Précautions d'emploiUtiliser avec prudence en cas d’asthme, d’an-técédents d’ulcère ou d’hémorragie digestive,en cas d’insuffisance rénale.Ne pas administrer dans la semaine précédantune chirurgie, même mineure.

Interactions médicamenteusesAssociations contre-indiquées : méthotrexate>15 mg/sem. (potentialisé de façon majeure),anticoagulants oraux (si salicylés forte dose).

Associations déconseillées : antivitamines K,anti-inflammatoires non stéroïdiens, hépa-rine, ticlopidine. Associations à surveiller : corticoïdes, diuré-tiques, IEC.

Effets secondairesRéactions allergiques : choc anaphylactique,œdème de Quincke, asthme, urticaire (réac-tion croisée possible avec AINS). Troubles digestifs : gastralgies, ulcérationsgastroduodénales, hémorragies digestives pa-tentes ou occultes (hématémèse ou méléna).Hémostase perturbée pendant 4 à 8 j aprèstraitement ; possibilité de saignements.Surdosage (fréquent chez l’enfant) :• modéré : bourdonnements d’oreille, cépha-lées, vertiges, nausées ;• à sévère : fièvre, hyperventilation avec alcaloserespiratoire, acidose métabolique, coma, collap-sus, insuffisance respiratoire, hypoglycémie.Traitement : lavage gastrique puis charbonactivé, traitement symptomatique, hyperdiu-rèse alcaline, voire dialyse.

CONVULSIONS FÉBRILES

FICHE MALADIE

DÉFINITIONUne convulsion est dite fébrile lorsque l’en-fant a une température corporelle supérieureà 38 °C au moment de la convulsion (ou bienjuste avant ou juste après).

CAUSES ET MÉCANISMESIl faut distinguer :• les convulsions fébriles liées à une infectionintracérébrale (méningite bactérienne,encéphalite herpétique, neuropaludisme) ;• les convulsions fébriles idiopathiques,beaucoup plus fréquentes, survenant entre6 mois et 5 ans, où la fièvre est la seule causede la convulsion. Dans 90 % des cas, cettefièvre est d’origine virale ;

• les convulsions favorisées par la fièvre chezdes enfants ayant une épilepsie.

DIAGNOSTICLe diagnostic de la convulsion est cliniquetout comme celui de la fièvre.En présence d’une convulsion fébrile, l’exa-men clinique doit rechercher la cause de lafièvre, aidé si besoin d’examens complémen-taires. Il faut s’attacher à rechercher des signesd’infection intracérébrale, surtout si la con-vulsion est dite complexe, c’est-à-dire en pré-sence d’un des éléments suivants :• Âge < 1 an ou antécédents neurologiques.• Crise focale.• Crise de durée > 15 min ou se répétant dansles 24 h.

1182 CONVULSIONS FÉBRILES

• Anomalie neurologique post-critique : rai-deur de nuque, troubles de conscience, signesde localisation.En cas de crise complexe et au moindre doute encas de crise simple, l’examen clinique doit s’aiderd’examens complémentaires : ponction lom-baire, goutte épaisse, voire scanner cérébral,électroencéphalogramme. À ces examens s’ajou-tent ceux prescrits dans le bilan étiologique de lafièvre (cf. Fièvre chez l’enfant p. 1177).Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause intra-cérébrale qu’on peut conclure à une convulsionfébrile idiopathique (entre 6 mois et 5 ans).

TRAITEMENTLe traitement d’urgence comporte 3 volets :• Traitement anticonvulsivant si l’enfant con-vulse encore : benzodiazépine, en généraldiazépam (VALIUM) par voie intrarectale enl’absence de voie d’abord veineuse.• Prise en charge optimale de la fièvre(cf.þFièvre chez l’enfant p. 1177).

• Traitement étiologique le cas échéant : traite-ment antibiotique si la fièvre est présumée d’ori-gine bactérienne, aciclovir (ZOVIRAX) en cas desuspicion d’encéphalite herpétique, quinine(QUINIMAX) en cas de suspicion de neuropalu-disme (retour d’un pays d’endémie).

PRONOSTICLe pronostic des crises convulsives secondai-res à une infection intracérébrale est le pro-nostic de l’infection en question.Le pronostic des crises convulsives idiopathi-ques simples est bon, avec une guérison sansséquelle sur le développement psychomoteur.Le risque de récidive est important (30 % lapremière année) mais ne justifie pas de traite-ment anticonvulsivant au long cours. Ce ris-que s’amende après l’âge de 5 ans.Le pronostic des crises convulsives complexesest moins bon, notamment avant 1 an, car ilexiste un risque d’évolution vers une épilepsieultérieure, parfois sévère.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Mesurer la température corporelle de l’en-fant et réaliser de principe une glycémiecapillaire devant toute convulsion.• Réaliser de principe une bandelette urinairechez le nourrisson, ainsi que les examenspour rechercher la cause de la fièvre et/ouune infection intracérébrale.• Préparer le matériel pour la réalisation dela ponction lombaire (cf. Fiche technique,chapitre Méningite, spécialité Neurologie,page 843).



Si l’enfant convulse toujours, s’assurer de laliberté des voies aériennes, installer l’enfanten position latérale de sécurité pour éviterune inhalation en cas de vomissement, admi-nistrer de principe de l’oxygène, contrôler

ses constantes vitales, puis administrer enurgence le traitement anticonvulsivant pres-crit par le médecin. La voie IV est préférée siune voie d’abord est disponible. Dans le cascontraire, administrer du diazépam (VALIUM)par voie intrarectale, en adaptant une canuleintrarectale à l’extrémité de la seringue ; pouréviter au produit de ressortir, les fesses del’enfant doivent être maintenues serréespendant plusieurs minutes.Découvrir l’enfant fébrile. Réaliser les mesu-res physiques de refroidissement lorsquecelles-ci sont nécessaires, et administrer lestraitements antipyrétiques.Le cas échéant, injecter par voie IV les médi-caments anti-infectieux prescrits.


Surveiller l’heure pour pouvoir noter la duréede la convulsion. La fin de la convulsion cli-nique est définie par l’arrêt des mouvementsanormaux. Il s’ensuit en général une période

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON 1183

PÉDIATRIE

de coma post-critique avec respirationbruyante, stertoreuse, qui n’est pas la convul-sion elle-même.Dépister, pour prévenir le médecin, une réci-dive de convulsion : reprise de mouvementsanormaux, parfois discrets (mouvements ocu-laires, mâchonnements). Surveiller le retournormal à la conscience en 20 à 30 min ;s’assurer qu’il n’apparaît pas de signes neuro-logiques focaux (réactivité motrice, pupilles).Surveiller la température corporelle.

EFFETS SECONDAIRES

L’administration de benzodiazépines peut en-traîner une dépression respiratoire ; surveillerla fréquence respiratoire, prévenir le médecinen cas de ralentissement de celle-ci.L’administration de benzodiazépines peut éga-lement entraîner une hypotension ; surveillertension artérielle et fréquence cardiaque.


EXPLIQUER LA CONVULSION

La survenue d’une convulsion est très impres-sionnante pour les parents. Expliquer qu’il est

normal que l’enfant soit assez long à repren-dre conscience.En cas de convulsions fébriles bénignes idio-pathiques, rassurer les parents quant à la gué-rison sans séquelles. Expliquer le risque derécidives en précisant que celles-ci ne mettentpas en jeu la vie de l’enfant. Le traitementadéquat de la fièvre n’empêche pas toujoursla récidive car la convulsion est souvent inau-gurale de l’épisode fébrile.


Traiter la fièvre de manière adéquate peutaider à éviter la récidive de convulsions :• Découvrir l’enfant pour lui permettre d’éva-cuer sa chaleur.• Lui proposer régulièrement de l’eau à boirepour éviter une déshydratation.• Expliquer l’administration des médicamentsantipyrétiques.En cas de convulsions récidivantes, il est parfoisproposé aux parents d’avoir du VALIUM intrarec-tal à domicile en cas de récidive : montrer auxparents la manière de l’administrer.

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITIONL’épilepsie est une maladie chroniquecaractérisée par la répétition de crisesconvulsives.

CAUSES ET MÉCANISMESIl existe de nombreuses formes d’épilepsiechez l’enfant (spasmes en flexion, absences,crises partielles ou généralisées…) ; laþmala-die pouvant se déclarer dès les premiers moisde vie et jusqu’à l’adolescence. L’épilepsiepeut être isolée (essentielle) ou faire partied’une maladie plus générale (anomalie chro-

mosomique, maladie métabolique, séquelled’une anoxie périnatale).

DIAGNOSTICIl est en général facile si l’on assiste à une crisegénéralisée : perte de connaissance brutale avecaccès d’hypertonie des membres et du tronc,puis mouvements cloniques desþmembres, puisphase de récupération avec hypotonie et respi-ration bruyante. Sinon,þdans les formes partiellesou les absences, l’électro-encéphalogramme(EEG) permettra de confirmer l’origine épilepti-queþd’une crise et de préciser le type d’épilepsie.

1184 ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

Après une première crise, il faut éliminer unecause neurologique (scanner ou mieux IRM)ou métabolique (hypoglycémie, hypocalcé-mie, hyponatrémie, hyperammoniémie).

TRAITEMENTLe traitement fera appel en première intentionà une monothérapie qui sera le plus souventle valproate de sodium (MICROPAKINE) encas de crises généralisées ou la carbamazé-pine (TEGRETOL) en cas de crises partielles.

Des traitements plus lourds seront prescritspar le neurologue en cas d’échappement auxtraitements usuels.

PRONOSTICLe pronostic est très variable selon le typed’épilepsie et la réponse au traitement ; maisun certain nombre d’épilepsies de l’enfantpeuvent guérir et l’on peut essayer d’arrêter letraitement antiépileptique au bout de deuxans sans crise si l’EEG est normal.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSBilan préthérapeutique (MICROPAKINE) :NFS ; transaminases.Surveillance des constantes : pouls, TA, tem-pérature, glycémie capillaire.



Mise en route du traitement antiépileptique àdose progressive.Traitement d’une crise convulsive : cf. Fichetechnique p. 1184.

SURVEILLANCE

Efficacité du traitement : disparition des crisesconvulsives ; normalisation de l’EEG.Effets secondaires : risque de somnolence oud’excitation en début de traitement.


Rassurer les parents qui sont toujours très cho-qués par les convulsions de leur enfant. Nepas occulter le risque de récidive mais les pré-parer à faire face : explication de l’ordon-nance de VALIUM intrarectal remise auxparents, insister sur la nécessité d’une bonneobservance du traitement.L’enfant épileptique doit mener la même vieque ses camarades d’école en étant particu-lièrement attentif aux situations à risque : à lapiscine par exemple. Mise en place d’un pro-jet d’accueil individualisé pour qu’il y ait duVALIUM à l’école.Chez l’adolescent, éviter les situations favori-sant les crises : manque de sommeil, alcool,abus de jeux vidéo, discothèque (strobos-cope).

PRISE EN CHARGE D’UNE CRISE CONVULSIVE

1) Dès que possible :• mise en position latérale de sécurité ;• assurer la liberté des voies aériennes, oxygène au masque ;• surveillance des fonctions vitales (scope) ;• diazépam (VALIUM) intrarectal (0,5 mg/kg) ;• renouveler le diazépam (VALIUM) 1 fois si les crises persistent à 10 min ;• noter le type, la topographie et la durée de la crise ;• interrogatoire de l’entourage et recherche d’une cause ;• prendre la température et faire une glycmie capillaire.

FICHE TECHNIQUE

ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON 1185

PÉDIATRIE

2) Si la crise persiste à 20 min :• mettre en place une voie veineuse ;• prélèvements sanguins : pour ionogramme, glycémie, NFS, dosage des antiépileptiques sitraitement au long cours ;• assurer les fonctions vitales : liberté des voies aériennes, oxygène au masque, intubationsi besoin ;• corriger une hypoglycémie éventuelle ;• traiter la cause (méningite, encéphalite) ;• administrer une nouvelle dose de diazépam (VALIUM) 0,5 mg/kg IVL ;• administrer parallèlement phénobarbital (GARDÉNAL) 15-20 mg/kg IVL ou phénytoïne(DILANTIN) 10-15 mg/kg IVL, surtout en cas d’épilepsie connue ou dans la crainte d’unedépression respiratoire.3) Persistance des crises à 40-50 min : état de mal épileptique (EDME)• réinjecter l’anticonvulsivant à action prolongée choisi initialement : phénobarbital (GAR-DÉNAL), sans dépasser la dose totale de 20 mg/kg ou phénytoïne (DILANTIN), sans dépasserla zone maximale de 30 mg/kg ;• surveillance étroite cardio-respiratoire.4) Persistance des crises : EDME réfractaire• contacter une unité de réanimation ;• intubation si non faite ;• contrôle hémodynamique strict ;• anesthésie barbiturique par thiopental (NESDONAL) ou utilisation de l’antiépileptique àaction prolongée non utilisé précédemment.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉPILEPTIQUES - POSOLOGIES INFANTILES

� Phénobarbital

GARDÉNALCrise convulsive : 10 à 20 mg/kg selon l’âge en IV sur 20 min

1 fl. de 40 mg1 fl. de 200 mg

2,81HOP

IIII

65 %NR

2,81

Relais per os à H48 < 3 ans : 5 mg/kg/j en 2 prises > 3 ans : 3 mg/kg/j en 1 prise

20 cp. 100 mg30 cp. 50 mg80 cp. 10 mg

2,291,612,25

IIIIII

65 %65 %65 %

0,110,050,03

APAROXALIdem GARDÉNAL (PÉDIATRIE) 20 cp. séc. 100 mg 1,74 II 65 % 0,09

KANEURON3 à 4 mg/kg/j au coucher 1 fl. 5,4 % (1 620 gtte) 8,87 II 65 % 0,01

ALEPSALpoids < 20 kg : 5 mg/kg/j20 à 30 kg : 3 à 4 mg/kg/j> 30 kg : 2 à 3 mg/kg/j

30 cp. 50 mg30 cp. 15 mg30 cp. 150 mg30 cp. 100 mg

1,831,824,422,69

IIIIIIII

65 %65 %65 %65 %

0,060,060,150,09

1186 ÉPILEPSIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

� Phénytoïne

� Diazépam

� Clonazépam

� Valproate de sodium

DI-HYDAN3 à 8 mg/kg/j en 2 prises 60 cp. 100 mg 3,32 II 65 % 0,06

VALIUM ROCHECrise convulsive : 0,1 mg/kg IVD renouvelable jusqu’à 0,5 mg/kg (risque d’apnée)

6 amp. (2 mL = 10 mg)6 amp. (2 mL = 10 mg)

3,043,04

II

65 %65 %

0,510,51

Per os : 0,5 à 1 mg/kg/j 30 cp. séc. 10 mg40 cp. séc. 2 mg40 cp. séc. 5 mg300 gttes – fl. 20 mL (3 gttes = 1 mg)

1,91,421,492,92

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

IIII

65 %65 %65 %35 %

0,060,040,040,01

RIVOTRILCrise convulsive : charge 0,05 mg/kg IVD puis 0,2 à 0,5 mg/kg/j IV continu

12 amp. 1 mL = 1 mg 4,71 I 65 % 0,39

Per os (épilepsie, douleurs de désafférentation) : 0,1 mg/kg/j à atteindre progressivement

40 cp. quadriséc. 2 mg500 gttes à 0,25 % (1 gtte = 0,1 mg)

2,572,06

II

65 %65 %

0,060,001

DÉPAKINERelais temporaire de la voie orale : bolus 15 mg/kg en 5 min puis relais par perf. continue à un débit de 1 mg/kg/h à adapter pour atteindre un taux sérique autour de 75 mg/mL

4 fl. 400 mg HOP II NR

Per os : épilepsie : 30 mg/kg/j 2 à 3 prises quotidiennes Éviter les cp. avant 6 ans, préférer le sirop ou la suspension buvable

40 cp. 200 mg40 cp. 500 mg40 mL (200 mg/mL)40 c-mes. 200 mg (fl. de 150 mL)

3,868,856,228,58

IIIIIIII

65 %65 %65 %65 %

0,10,220,160,21

DÉPAKINE CHRONO 500 mg idem 2 prises (libération prolongée)

30 cp. séc. 500 mg 13,12 II 65 % 0,44

MICROPAKINE L.P.E et N : per os, 30 mg/kg/j 50 sach.. 100 mg

30 sach.. 75 mg30 sach.. 250 mg30 sach.. 500 mg

3,9426,039,04

17,53

La pharmacologie est développée dans le chapitre Neurologie.

IIIIIIII

65 %65 %65 %65 %

0,080,870,3

0,58

DOULEUR DE L’ENFANT 1187

PÉDIATRIE

DOULEUR DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ETÞMÉCANISMESLa douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle désagréable, associée à undommage tissulaire présent ou potentiel, oudécrite en terme d’un tel dommage.La douleur aiguë est un signal d’alarme utile carelle protège l’enfant (en lui permettant par exem-ple de retirer sa main d’un objet brûlant…).Mais lorsque la douleur est chronique, elledevient une maladie en elle-même avec desmécanismes divers (neurophysiologiques,psychologiques…) et des phénomènes com-portementaux spécifiques.

DIAGNOSTICIl repose sur des grilles d’hétéro-évaluation(EDIN) ou des échelles d’auto-évaluation

(EVA) adaptées à l’âge de l’enfant qui permet-tent de chiffrer la douleur : faible, modérée ouforte.

TRAITEMENTLe but du traitement est de soulager rapide-ment l’enfant douloureux en attendant l’effi-cacité du traitement étiologique. Il faut savoirrassurer l’enfant et prendre en charge sonanxiété associée.

MODALITÉS

Il existe trois paliers thérapeutiques distincts. Laréévaluation régulière de la douleur résiduellepermet, en cas d’efficacité insuffisante, d’aug-menter la posologie ou de passer au paliersupérieur (toujours après avoir éliminé uneéventuelle complication passée inaperçue).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSExamens nécessaires à l’exploration de lacause de la douleur.

SOINS – TRAITEMENTAdministration des antalgiques, par voie oraleou veineuse, en systématique ou selon la co-tation de la douleur.

SURVEILLANCE

Évaluation régulière de la douleur avecl’échelle la mieux adaptée à l’âge de l’enfant.En cas de traitement par morphine, sur-veillance de la fonction respiratoire et prépa-ration de l’antidote : NARCAN.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONLa pression artérielle normale varie en fonc-tion de l’âge de l’enfant, l’hypertension arté-

rielle (HTA) est donc définie par rapport à descourbes de TA normale (établies en fonction

1188 HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ENFANT

de l’âge ou de la taille). On définit ainsi troiszones en fonction des percentiles (p.) :• HTA limite : entre le 90e et le 95e p.• HTA confirmée : > 95e p.• HTA menaçante : > 95e p. + 30 mmHg.En pratique, points de repère pour HTA me-naçante nécessitant un traitement immédiat :• nouveau-né : TAs > 120 mmHg, TAd >85 mmHg ;• 6 semaines - 4 ans : TAs > 140 mmHg, TAd> 95 mmHg ;• 4-18 ans : normes selon la taille :

– 120 cm : TAs > 150 mmHg, TAd >105 mmHg.– 160 cm : TAs > 170 mmHg, TAd >110 mmHg.

CAUSES ET MÉCANISMESContrairement à l’adulte, chez qui l’HTA estle plus souvent idiopathique, une cause est re-trouvée à l’HTA de l’enfant dans 80 à 85 %des cas.• Causes rénales (40 %) : glomérulonéphri-tes, syndrome hémolytique et urémique, po-lykystose rénale, tumeur rénale, insuffisancerénale aiguë ou chronique, hypoplasies seg-mentaires, reins cicatriciels de pyélonéphriteset, surtout, sténose de l’artère rénale (15 %environ des HTA).• Coarctation de l’aorte (30 %).• Phéochromocytome (1 %).• Causes endocriniennes et métaboliques(syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme,hyperthyroïdie, déficit en 11-hydroxylase, hy-percalcémie).• Causes toxiques et médicamenteuses(plomb, mercure, gouttes nasales vasocons-trictrices, corticothérapie, réglisse).• Idiopathique (15 à 20 %).Penser aux HTA transitoires : douleur, hyper-capnie, hypertension intracrânienne.

DIAGNOSTICLe diagnostic de l’HTA est clinique, effectuésur des mesures de TA répétées, éventuelle-ment confortées par un Holter tensionnel.Le bilan devant une HTA consiste à en trouverla cause :

• HTA limite : ionogramme sanguin, urée, créa-tinine, calcémie ; recherche de protéinurie,hématurie, glycosurie ; échographie rénale.• HTA confirmée (examens orientés selon lebilan initial) : catécholamines urinaires, écho-Doppler rénal, angio-scanner abdominal,échographie cardiaque, aldostérone, rénine,voire ponction-biopsie rénale en cas de doutesur une néphropathie.

TRAITEMENTTRAITEMENT DE LA CRISE D’HTA

• Avant 6 mois ou en cas de mauvaise tolérancecardiaque ou neurologique : traitement par voieIV continue par inhibiteurs calciques (nicardi-pine, LOXEN) ± β-bloquants (labétalol, TRAN-DATE). La mise en route du traitement est urgente.• En cas de poussée bien tolérée après6 mois : traitement oral par inhibiteurs calci-ques (NIFÉDIPINE, Adalate).

TRAITEMENT DE FOND DE L’HTA

Le traitement médicamenteux de l’HTA estprescrit si elle est permanente et non accessi-ble à un traitement étiologique : monothéra-pie dans un premier temps (70 à 80 %d’efficacité), bi-voire trithérapie si nécessaire.Les médicaments utilisés sont des inhibiteursde l’enzyme de conversion, des β-bloquants,des inhibiteurs calciques, d’autres vasodilata-teurs, ou des antihypertenseurs centraux.On y associe des règles hygiéno-diététiques :activité physique, correction de l’obésité, ré-gime modérément sodé.

PRONOSTICEn dehors du pronostic de l’affection causale,l’HTA en elle-même peut être responsable decomplications :• Complications chroniques : rétinopathiehypertensive, néphropathie hypertensive, hy-pertrophie ventriculaire gauche.• Complications aiguës : manifestations hé-morragiques (épistaxis), insuffisance cardia-que aiguë, complications cérébrales(céphalées, vertiges, bourdonnements, pares-thésie ou, plus grave : convulsions, hémiplé-gie, paralysie faciale, amaurose, coma).

HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ENFANT 1189

PÉDIATRIE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Prise de pression artérielle : elle doit être ef-fectuée au repos, en position allongée. Lebrassard doit être de taille adaptée, c’est-à-dire recouvrant les deux tiers du bras ou,mieux, adapté à la mesure du périmètre bra-chial du patient. La mesure manuelle estavantageusement remplacée par la mesureautomatisée. Trois mesures successives sontnécessaires pour affirmer l’HTA. Une HTAdans la zone menaçante nécessite l’appel im-médiat du médecin.• Réaliser de principe une bandelette uri-naire.• Réaliser le bilan sanguin.



L’administration d’antihypertenseurs par voieveineuse est effectuée obligatoirement àl’aide d’un pousse-seringue électrique, aprèsvérification de la posologie administrée.La nifédipine (ADALATE) s’administre par voieorale, en utilisant la forme galénique adaptéeà l’enfant (suspension). Éviter l’administrationsublinguale qui entraîne des chutes tension-nelles brutales.


Surveillance régulière de la tension artérielle,d’autant plus rapprochée que l’HTA est sévère.L’objectif est d’obtenir une tension artériellehors de la zone menaçante en moins d’1 h etune tension artérielle normale en 24 h.

EFFETS SECONDAIRES

L’administration d’antihypertenseurs expose àun risque d’hypotension, d’autant plus mal tolé-rée qu’elle est brutale. Cette hypotension brutalese voit après une prise médicamenteuse orale,notamment de nifédipine (ADALATE). Il est doncindispensable de surveiller régulièrement la ten-sion dans l’heure qui suit la prise.L’utilisation de la voie IV continue permet d’êtreplus progressif. L’administration doit toujoursêtre effectuée sous surveillance scopique, car ilexiste un risque de mort brutale en cas d’erreurde débit ou de bolus malencontreux.


EXPLIQUER L’HTA

L’HTA est une augmentation de la pression dusang dans les artères. Elle est souvent, chezl’enfant, le signe d’une maladie rénale, car-diovasculaire ou endocrinienne. Il est néces-saire d’effectuer un bilan complet à larecherche de cette maladie.


Des complications graves peuvent être secondai-res à l’HTA. Un traitement régulièrement suivipermet de prévenir la survenue de ces complica-tions. Le contrôle d’un surpoids, d’une activitéphysique régulière, et un régime modérémentsalé font partie intégrante du traitement. Unepoussée d’HTA sévère peut nécessiter une hospi-talisation et un traitement IV. En cas d’encéphalo-pathie hypertensive, il est normal que lessymptômes mettent plusieurs jours à régresseraprès contrôle adéquat de la tension artérielle.

1190 ASTHME DE L’ENFANT

ASTHME DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONL’asthme est une maladie inflammatoire chro-nique des voies aériennes qui se caractérisepar la répétition d’épisodes de dyspnée expi-ratoire (sifflante) survenant de façon spon-tanée, plus souvent en fin de nuit, oudéclenchée par l’effort, par un épisode infec-tieux banal (rhume), par un contact avec unallergène.

CAUSES ET MÉCANISMESL’asthme survient sur un terrain génétiqueprédisposé et peut être déclenché ou aggravépar des facteurs environnementaux : allergierespiratoire, pollution dont le tabagisme pas-sif, infections virales des voies aériennes.Les signes cliniques sont liés à l’inflammationchronique des bronches responsable d’unehyperréactivité bronchique : toux, dyspnée, siffle-ments.

DIAGNOSTICIl est le plus souvent facile quand on assisteà une crise. Classiquement, surtout chez lenourrisson, on ne retient le diagnostic qu’àpartir du troisième épisode de dyspnée expi-ratoire. Il doit aussi être évoqué devant unetoux sèche et persistante, surtout à prédomi-nance nocturne, ou devant une gêne respira-toire à l’effort. Dans ce cas, le diagnosticpourra être confirmé, après 4 ans, par la réa-lisation d’explorations fonctionnelles respira-toires (EFR) ; qui permettront aussi le suivi dela maladie sous traitement. Avant 4 ans, ladisparition des symptômes après mise enroute d’un traitement de fond est égalementun bon test diagnostic.

TRAITEMENTLe traitement de la crise simple fait appel àdomicile à des bronchodilatateurs β2-mimé-tiques en spray (salbutamol, terbutaline)

administrés à l’aide d’une chambre d’inhala-tion adaptée à l’âge de l’enfant (BABYHALER,VOLUMATIC, ABLESPACER, VORTEX, etc.) :2 bouffées à répéter toutes les 10 min sibesoin dans la première heure.Le traitement d’une crise d’asthme sévère,ayant résisté au traitement précédent, justifieun passage aux urgences pour administrationrépétée des mêmes β2-mimétiques sousforme d’aérosols, associé à une corticothéra-pie orale (CÉLESTÈNE ou SOLUPRED). En casd’amélioration, l’enfant sera rendu à ses pa-rents (éventuellement après une courte hospi-talisation) avec poursuite des β2-mimétiqueset des corticoïdes pendant quelques jours.L’absence d’amélioration définit l’asthme aigugrave avec risque vital nécessitant une admis-sion en réanimation pour oxygénothérapie, hy-dratation intraveineuse, aérosols de β2-mimétiques en continu associés à de l’ipratro-pium bromure (ATROVENT), voire β2-mimé-tiques en intraveineux, corticothérapieintraveineuse.Le traitement de fond a pour but d’éviter lescrises et les symptômes intercritiques (touxnocturne ou à l’effort). Il repose sur la corti-cothérapie inhalée éventuellement associée àdes bronchodilatateurs β2-mimétiques delongue durée d’action. Il repose égalementsur l’éducation des patients et de leur famille(réalisée au mieux au sein d’« Écoles del’Asthme ») afin de surveiller l’état de base parla mesure régulière du peak flow, de limiterles facteurs d’aggravation (tabac, allergènesconnus), de traiter toute crise débutante demanière adaptée (remise d’un protocole desoins aux parents et à l’école).

PRONOSTICL’asthme reste une maladie mortelle (environ2 000 décès par an en France), surtout chezl’adolescent qui néglige son traitement ; mais

ASTHME DE L’ENFANT 1191

PÉDIATRIE

avec un traitement et un suivi adapté l’asth-matique peut mener une vie tout à fait nor-male et même faire du sport en compétition.

Chez le nourrisson, quand l’asthme est surtoutlié aux infections ORL répétées, la maladie peutcomplètement disparaître en grandissant.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Débitmètre de pointe (peak flow), à réaliser aprèschaque nébulisation, si l’enfant est en âge de lefaire (après 8 ans) et surtout si la famille connaîtla valeur de base : cf. Fiche technique p. 1192.



Réalisation des nébulisations de bronchodila-tateurs qui doivent être administrées au mas-que avec un débit de 6 L/min d’oxygène,toutes les 20 min initialement.Administration des corticoïdes.

SURVEILLANCE

Monitorage cardio-respiratoire avec sur-veillance continue de la saturation en oxy-gène (SpO2).Dépister les signes de gravité d’une crised’asthme : cf. Fiche technique p. 1192.


L’asthme est une des maladies chroniques del’enfant pour laquelle l’observance du traite-ment est la moins bonne : crainte (non justi-

fiée) des effets secondaires des corticoïdes ;longues périodes sans symptômes ; adminis-tration incorrecte des traitements.L’apprentissage initial et la vérification régu-lière de la bonne prise des traitements inhaléssont donc primordiaux. Les systèmes desprays nécessitent une bonne coordination del’inspiration au déclenchement du spray, cequi est rarement obtenu avant l’adolescence.En cas de difficulté, et systématiquementavant l’âge de 6 ans, l’utilisation d’une cham-bre d’inhalation est préférable.Entre 6 et 12 ans, voire plus, les systèmes in-halateurs en poudre sont de plus en plus uti-lisés car ils ne nécessitent pas de coordinationparticulière et sont faciles à transporter.L’adaptation du traitement de fond et la priseen charge des crises seront mieux gérées sil’enfant et ses parents disposent d’un pland’action personnalisé écrit auquel se référer.La prise en charge des crises à l’école néces-site la mise en place d’un projet d’accueil in-dividuel.L’éducation comprend aussi la lutte contretout ce qui peut favoriser ou aggraver unecrise d’asthme : tabagisme passif, allergènesavérés ou potentiels.

Allergène Mesure d’éviction

Animaux de compagnie Éviction des animaux de compagnie et nettoyage de la maison, notamment les tapis et les surfaces rembourrées.Encourager les écoles à interdire les animaux de compagnie.

Acariens Laver les vêtements et la literie à l’eau chaude (55-60 C) toutes les 1 à 2 semaine(s).Passer au congélateur les jouets en peluche 1 fois par semaine.Envelopper le matelas, les oreillers et les couettes dans des housses imperméables aux acariens.Utiliser des dispositifs de déshumidification.

1192 ASTHME DE L’ENFANT

CRITÈRES DE GRAVITÉ D’UNE CRISE D’ASTHME

Cafards Nettoyer la maison.Éradication professionnelle des cafards.Envelopper oreillers et matelas dans des housses imperméables aux cafards.

Moisissures Décontamination des surfaces moisies à l’eau de Javel faiblement concentrée.Utiliser des dispositifs de déshumidification.Réparation des fuites favorisant les moisissures.Éviction des tapis.Utilisation de systèmes de filtration des particules.

FICHE TECHNIQUE

ASTHME LÉGER ASTHME MODÉRÉ

ASTHME SÉVÈRE

ARRÊT RESPIRATOIRE

IMMINENT

Dyspnée • À la marche• Peut s’allonger

• En parlant• Position assise• Nourrisson in-habituellementcalme, cris plusbrefs, difficultésd’alimentation

• Enfant restantau repos• Alimentationimpossible• Enfant penchéen avant

Parole Normale Phrases isolées Mots isolés

Vigilance Agitation possible Agitation habituelle

Agitation habituelle

SomnolenceConfusion

Fréquence respiratoire

Augmentée Augmentée > 30/min Pauses

FRÉQUENCE RESPIRATOIRE NORMALE EN FONCTION DE L’ÂGE

• < 2 mois• 2-12 mois

• 1-5 ans• 6-8 ans

•< 60/min•< 50/min•< 40/min•< 30/min

Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Inhabituelle Habituelle Habituelle Asynergie thoraco-abdominale

Sibilants Modérés, uniquement expiratoires

Importants Importants Silence auscultatoire

Fréquence cardiaque

< 100/min 100-120/min > 120/min Bradycardie

OTITES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT 1193

PÉDIATRIE

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Pneumo-logie, p. 1254 à 1263.

OTITES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DISTINCTION DE 3 STADES• Otite congestive.• Otite suppurée collectée.• Otite suppurée avec otorrhée spontanée.

PARTICULARITÉS CLINIQUES SELON LE GERME• Haemophilus :fièvre modérée, conjonctivite.

• Pneumocoque :fièvre élevée, otalgie intense.

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS• Otite séreuse (tympan mat, épanchementsouvent translucide rétrotympanique).• Myringite aiguë (virale ++, phlyctène trans-lucide ou hémorragique sur le tympan).• Otite externe (otalgie ++, CAE inflamma-toire, tympan normal).

COMPLICATIONS• Mastoïdite.• Paralysie faciale.• Labyrinthite.

FRÉQUENCE CARDIAQUE NORMALE EN FONCTION DE L’ÂGE

• 2-12 mois• 1-2 ans• 2-8 ans

•< 160/min•< 120/min•< 110/min

Pouls paradoxal AbsentOu < 10 mmHg

Peut être présent 10-25 Hg

Souvent présent 25-40 Hg

Son absence suggère l’épuisement respiratoire

DEP (% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur obtenue)

> 80 % 60-80 % < 60 %

PaO2 sous air Normale > 60 mmHg < 60 mmHgCyanose possible

PaCO2< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2> 95 % 90-95 % < 90 %

Principaux germes :– Haemophilus influenzae.– Streptococcus pneumoniae.– Moraxella catarrhalis.– Pseudomonas aeruginosa (< 3 mois ++).– Streptocoque A, staphylocoque, etc.

1194 OTITES DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

• Méningite.• Abcès cérébral.• Thrombophlébite du sinus latéral.• Otite séromuqueuse.

FACTEURS FAVORISANTS DES OTITES À RÉPÉTITION• Vie en collectivité (crèche).• Hypertrophie des végétations.• Reflux gastro-œsophagien.• Immunodépression.• Tabagisme passif.• Carence martiale.

FACTEURS DE RISQUE DE PNEUMOCOQUE DE SENSIBILITÉ DIMINUÉE À PÉNICILLINE (PSDP)• Vie en collectivité.• Otite récente.• Traitement antibiotique récent.• Âge < 18 mois.

TRAITEMENT• Antalgiques, antipyrétiques (paracéta-mol, aspirine).• Gouttes auriculaires antalgiques (OTIPAX) :3 instillations/j.• Désinfection rhinopharyngée (sérum phy-siologique) si besoin.• Antibiotiques (durée 8 à 10 jours).OTITE DE DÉCOUVERTE RÉCENTE NON TRAITÉE

� Si risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la penicilline (âge < 18 mois)

Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMEN-TIN) : en 3 prises per os.

Cefpodoxime proxétil (ORELOX) : en 2 prisesper os.Céfuroxime axétil (ZINNAT) : 30 mg/kg/j en2 prises per os.

� Âge > 18 mois

Idem (cf. ci-dessus) ou si absence de facteurde risque de pneumocoque de sensibilité di-minuée à la pénicilline : érythromycine sul-fafurazole (PÉDIAZOLE) en 3 prises.

� En cas d’intolérance alimentaire associée

Possibilité de traitement par une injection uni-que (IM ou IV) de ceftriaxone (ROCÉPHINE).Contrôle otoscopique souhaitable en fin detraitement.

EN L’ABSENCE D’AMÉLIORATION CLINIQUE (FIÈVRE, ASPECT LOCAL DU TYMPAN) À 48-72 H DE TRAITEMENT

• Prélèvement bactériologique ++ (paracentèse).• Amoxicilline (CLAMOXYL) en 3 prises per ospuis adaptation (selon germe, sensibilité et CMI) :

– si pneumocoque de sensibilité diminuéeà la pénicilline : poursuite de amoxicilline(CLAMOXYL) : à plus forte dose per os outraiter par ceftriaxone (ROCÉPHINE) ;– si Haemophilus : amoxicilline-acideclavulanique (AUGMENTIN) : per os ou ce-fpodoxime proxétil (ORELOX) : per os.

• Réévaluation après 72 h du changement detraitement.INDICATION DE PARACENTÈSE

– Otite hyperalgique malgré traitement.– Échec de l’antibiothérapie probabiliste.– Âge < 3 mois (pyocyanique ++).– Immunodépression.– Complications (méningite, mastoïdite, etc.).

BRONCHIOLITE 1195

PÉDIATRIE

BRONCHIOLITE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONDyspnée expiratoire survenant chez un nour-risson de moins de 2 ans en période automno-hivernale (octobre à mars).

CAUSES ET MÉCANISMESAffection virale (VRS dans 75 % des cas) quicause une inflammation et un encombrementdes bronches, responsable d’une symptoma-tologie proche d’une crise d’asthme : polyp-née, dyspnée et sifflements ; dans un contextede rhinopharyngite modérément fébrile.

DIAGNOSTICIl est essentiellement clinique.Une radiographie de thorax ne sera deman-dée qu’en cas de forme sévère ou très fébrile

pour éliminer une atélectasie ou un foyer pul-monaire.

TRAITEMENTLe traitement est symptomatique, destiné àpasser le cap de la dyspnée aiguë. Il est réaliséle plus souvent à domicile mais une hospita-lisation est nécessaire en cas de signes deluttes marqués (polypnée > 60/min), de diffi-cultés alimentaires (quantités < 2/3 des quan-tités habituelles) ou d’hypoxie (SpO2 < 95 %).

PRONOSTICIl est excellent avec guérison sans séquelle dansla majorité des cas. Mais il existe un risque derécidives et d’évolution vers une maladie asth-matique (éventuel rôle propre du VRS + rôle duterrain atopique personnel ou familial).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSAfin d’affirmer l’origine virale de l’infection,notamment chez les nourrissons fébriles demoins de 3 mois, on peut effectuer unerecherche de VRS par immunofluorescencesur les sécrétions naso-pharyngées prélevéeslors d’une aspiration.



• Installation en proclive.• Oxygénothérapie nasale pour obtenir uneSpO2 > 94 %. Dans les formes les plus sévè-res, surtout chez les nourrissons de moins de6 semaines et les anciens prématurés, uneventilation assistée transitoire en réanimationpourra être nécessaire.• Dans les formes peu sévères, alimentationépaissie et fractionnée au biberon. Si l’intensité

de la dyspnée gêne l’alimentation, gavage gas-trique ou duodénal, voire perfusion (glucosé à5 % + électrolytes) 90 à 120 mL/kg/j selon l’âge.• Kinésithérapie respiratoire (1 à 3 séance(s)/j).• Désobstructions rhinopharyngées au sérumphysiologique et aspirations à la demande.• La prescription d’aérosols de bronchodila-tateurs n’est pas systématique ; elle ne ralentitpas l’évolution de la bronchiolite mais peutpermettre de passer un cap difficile. Plus l’en-fant est jeune, moins le salbutamol (VENTO-LINE) a de chances d’être efficace.• Antibiothérapie : indiquée uniquement encas de surinfection bactérienne.• Traitement antipyrétique.

SURVEILLANCE

Surveillance continue de la fréquence cardiaque,de la fréquence respiratoire et de la saturation enoxygène par scope. Surveillance des signes delutte ; de la tolérance de l’alimentation.

1196 MUCOVISCIDOSE

Prévenir le médecin en cas de modificationde ces paramètres pouvant faire craindre uneaggravation nécessitant un passage en réani-mation pour ventilation assistée.


Insister en maternité auprès des parents desbébés qui naissent pendant la période à risque

(septembre à janvier) sur les conseils simplesafin de prévenir la maladie : lavage desmains ; éviter le contact avec des enfants en-rhumés plus grands (et donc décaler l’entréeen crèche au printemps si possible) ; port demasque pour les adultes malades.

MUCOVISCIDOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSE ET MÉCANISMESLa mucoviscidose est la plus fréquente des ma-ladies autosomiques récessives. Son incidenceen France est de 1/2 500 naissances (avec fré-quence des hétérozygotes dans la population de1/50). Le gène de la mucoviscidose est situé surle bras long du chromosome 7. Ce gène codepour une protéine transmembranaire CFTR, quien cas de mutation (ΔF 508 dans 70 % des cas)entraîne un dysfonctionnement des canaux Naet Cl, conduisant à une hyperviscosité du mucuset à une hyperexcrétion de chlore.

DIAGNOSTICDÉPISTAGE NÉONATAL

Il est réalisé systématiquement en France de-puis 2002, en même temps que le test deGuthrie, par dosage de la trypsine immuno-réactive plus ou moins recherche de mutationdu gène de la mucovicidose par biologie mo-léculaire si le dosage est élevé.

APRÈS LA NAISSANCE

Test de la sueur > 60 mEq/L à 2 reprises (né-cessite 100 mg de sueur minimum, poids> 4 kg, attention aux faux positifs) ; à confir-mer par une recherche de mutation du gènede la mucoviscidose.

TRAITEMENTLa prise en charge est multidisciplinaire (médi-cale, infimière, kinésithérapique, diététique,psychologique) et organisée dans des centres deressources et de compétences pour la mucovis-cidose (CRCM) en collaboration avec le méde-cin traitant ou l’hôpital de proximité.

TRAITEMENT DE L’ATTEINTE RESPIRATOIRE

� Kinésithérapie respiratoire

Elle doit être systématique, dès le diagnostic.Quotidienne, voire pluriquotidienne en pé-riode d’exacerbation, elle permet le drainagedes sécrétions bronchiques.

� Traitement des surinfections pulmonaires

À envisager souvent dès la survenue de signesd’exacerbation (modification de l’expectora-tion, de la toux, de la tolérance à l’effort).• Antibiothérapie guidée par les derniersECBC.• Germes fréquents : Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus, Pseudomonasaeruginosa.

TRAITEMENT DE L’ATTEINTE DIGESTIVE

� Régime hypercalorique normolipidique

130 % des apports recommandés pour l’âge,à équilibrer avec la diététicienne au cas par

MUCOVISCIDOSE 1197

PÉDIATRIE

cas (utilité des suppléments nutritionnels typeFORTIMEL).

� Apports de sodium (en cas de forte chaleur)

4 à 5 mEq/kg/j (transpiration abondante).

� Supplémentations vitaminiques liposolubles : A, D, E et K (pour le nourrisson)

• Vitamine A : 5 000 à 10 000 U/j.• Vitamine D : 800 U/j.• Vitamine E : 10 à 20 mg/kg/j.• Vitamine K : 10 mg/trimestre (nourrisson).

� Insuffisance pancréatique exocrine (85 %)

Extraits pancréatiques avant les repas,CRÉON : 2 000 à 10 000 U/kg/j de lipase(max. 250 000 Ul/j), réparties en 3 prises.

Dose individuelle à trouver pour un bon con-fort digestif.

� En cas de mauvais état nutritionnel

Utilisation ponctuelle ou au long cours :• de nutrition entérale (par sonde gastriqueou gastrostomie), souvent nocturne ;• de nutrition parentérale sur cathéter im-plantable.

PRONOSTICLe pronostic dépend de l’importance de l’at-teinte respiratoire qui est inéluctable. Avec laprise en charge actuelle, la médiane de survieest d’environ 30 à 40 ans.Le pronostic des transplantations pulmonairesreste sombre : taux de survie : 60-80 % à1 an, 50 % à 5 ans.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

• Radiographie de thorax au moins 1 fois/an ;scanner thoracique si besoin.• EFR à la demande.• Examen cytobactériologique des crachats(ECBC) régulièrement, pour recherche de co-lonisation à Pseudomonas aeruginosa, Sta-phylococcus aureus.• Bilan biologique au moins 1 fois/an : bilannutritionnel, bilan inflammatoire, sérologiesaspergillaires.• Échographie abdominale et échographiecardiaque tous les 3 ou 4 ans.


TRAITEMENT – SOINS

Administration des antibiotiques par voie IVou par aérosols si besoin.

SURVEILLANCE

Visite dans le CRCM référent au moins unefois par mois jusqu’à l’âge de 6 mois, tous les2 mois jusqu’à l’âge d’un an, puis tous les tri-mestres.

Surveillance de la fonction respiratoire : FR,SpO2, Peak-Flow et/ou spirométrie, ECBC.Surveillance de la fonction digestive : poids etindice de masse corporelle, alimentation,transit.


La mucoviscidose, comme toutes les maladieschroniques de l’enfance, expose au risque demauvaise observance des traitements notam-ment à l’adolescence. Il faut donc profiter dechaque consultation ou hospitalisation pourinsister sur l’importance des traitements et surl’hygiène de vie : pas de tabac, ni d’alcool :• consulter rapidement un médecin en cas dedouleurs abdominales, vomissements, pertede poids, grande fatigue avec perte de la soif,modification de l’état respiratoire ;• ne pas oublier la kinésithérapie respiratoirequotidienne ;• adapter les doses d’extraits pancréatiques àla richesse en graisse de chaque repas et àl’aspect des selles selon les prescriptionsmédicales ;

1198 MUCOVISCIDOSE

• augmenter la supplémentation en sel ets’hydrater davantage en cas d’effort prolongéou de forte chaleur selon les prescriptionsmédicales ;• respecter une hygiène de vie rigoureuse afinde diminuer le risque d’infection : se laver, etfaire laver à l’entourage, régulièrement lesmains, particulièrement avant et après les aé-rosols et la kiné, mais aussi dans tous les actesde la vie quotidienne (repas, …) ; porter unmasque lors des consultations hospitalières,faire porter un masque à l’entourage s’il pré-sente une infection ORL ou bronchique ; nepas fumer et ne pas s’exposer à la fumée decigarette ;

• vérifier les vaccinations : vaccinations clas-siques + pneumocoque tous les 3 ans + grippetous les ans ;• ne jamais interrompre un traitement sansavis médical même si tout semble bien aller ;• pratiquer une activité physique ou sportiverégulière adaptée aux capacités respiratoires ;• refaire tous les ans le projet d’accueil indi-vidualisé (PAI) pour favoriser l’intégrationscolaire ; privilégier un mode de garde indi-viduel plutôt que collectif pour le nourrisson ;• toujours emporter avec soi la « carte de soinset d’information mucoviscidose » qui vous a étéremise afin de pouvoir la présenter à tout méde-cin prenant en charge votre enfant en urgence.

TEST DE GUTHRIE

Le test de Guthrie (du nom du médecin américain qui l’a mis au point en 1962) ne dépistaitinitialement que la phénylcétonurie.Il permet actuellement de dépister 5 maladies asymptomatiques à la naissance et dont laprise en charge précoce permet d’éviter une évolution défavorable :• phénylcétonurie ;• hypothyroïdie congénitale ;• hyperplasie congénitale des surrénales ;• mucoviscidose ;• drépanocytose.Les quatre premières maladies sont dépistées chez tous les enfants ; la drépanocytose n’estrecherchée que dans les populations à risques : enfant dont au moins un des parents estoriginaire d’un des pays suivants : pays d'Afrique noire, Cap-Vert, Antilles, Guyane, Amériquedu Sud (Brésil), Noirs d'Amérique du Nord, Inde, Océan Indien (Madagascar, Réunion,Maurice, Seychelles, Comores), pourtour du Bassin Méditerranéen : Afrique du Nord (Al-gérie, Tunisie, Maroc), Italie du Sud et Sicile, Grèce, Turquie, Moyen-Orient (Liban, Syrie,Yémen, Arabie Saoudite, Oman, Emirats Arabes Unis, Bahreïn) et Corse.Ce test nécessite le recueil de quelques gouttes de sang qui sont ensuite déposées sur dupapier buvard lui-même envoyé dans des centres de référence pour analyse.Le recueil de sang se faisait initialement par prélèvement capillaire au niveau du talon. Deplus en plus, compte tenu du nombre plus important de maladies dépistées et de la douleurengendrée par le prélèvement capillaire (avec également des risques d’infection), ce prélève-ment est effectué par voie veineuse sur le dos de la main.Pour être fiable vis-à-vis du dépistage de la phénylcétonurie, le recueil ne peut être effectuéqu’après 3 jours d’alimentation soit au mieux à 72 h de vie chez le nourrisson bien portant.Les valeurs seuils des différents dosages ont été choisies pour ne pas méconnaître un seulmalade ; de ce fait un certain nombre d’enfants dépistés ne sont en fait pas malade (fauxpositifs). Tout test positif à la naissance nécessite donc une confirmation avant mise en routed’un traitement ou d’un suivi particulier.

FICHE TECHNIQUE

TUBERCULOSE 1199

PÉDIATRIE

TUBERCULOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONMaladie infectieuse à transmission interhu-maine due à une mycobactérie : Mycobacte-rium tuberculosis (bacille de Koch).

CAUSES ET MÉCANISMESLes enfants sont le plus souvent contaminéspar un adulte de leur entourage. Après conta-mination aéroportée au niveau bronchique, lamaladie peut rester latente pendant plusieursmois ou années avant de se déclarer : les for-mes pulmonaires sont les plus fréquentes maisil existe aussi des atteintes méningées, gan-glionnaires, ou osseuses (mal de Pott).

DIAGNOSTICEn l’absence de signe clinique (tuberculoselatente), le diagnostic repose sur la mise enévidence d’un virage tuberculinique : intra-dermoréaction à la tuberculine (TUBERTEST)> 5 mm en l’absence de vaccination ou> 15 mm après vaccination.Le test QuantiFERON (cf. Fiche technique,p. 1272) pourrait être intéressant chez l’en-fant. Ce test sanguin permet de diagnostiquerles tuberculoses latentes.En présence de signes cliniques (tuberculosemaladie : fièvre, toux, altération de l’état gé-

néral avec amaigrissement), le diagnostic re-pose en plus sur la radio du thorax complétéepar un scanner thoracique et sur la mise enévidence de la mycobactérie sur les tubagesgastriques.

TRAITEMENTTRAITEMENT PRÉVENTIF

Il repose sur la vaccination par le BCG (Bacillede Calmette et Guérin), vaccination obligatoirejusqu’en 2007 et actuellement toujours forte-ment conseillée en Île-de-France.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE LATENTE

Il repose sur l’association de deux antituber-culeux (isoniazide et rifampicine) pendant3 mois.

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE MALADIE

Il repose sur l’association de 3 ou4 antituberculeux (isoniazide, rifampicine,pyrazinamide, éthambutol) pendant 2 moispuis bithérapie pendant 4 mois.

PRONOSTICLe plus souvent favorable si le traitement estbien suivi.

FICHE INFIRMIÈRE

(cf. Tuberculose adulte, p. 1269.)

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Pneumo-logie, p. 1273 à 1279.

1200 ANÉMIE SIDÉROPÉNIQUE

ANÉMIE SIDÉROPÉNIQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONAnémie microcytaire arégénérative avec fersérique bas, ferritine basse, coefficient desaturation bas, CTF augmentée ; secondaireàþun manque de fer par défaut d’apport,malabsorption ou pertes excessives.Également appelle anémie par carence mar-tiale.

CAUSES ET MÉCANISMESCAUSE ANTÉNATALE

• Carence maternelle importante.• Prématurité, hypotrophie.• Grossesse gémellaire.• Hémorragie fœto-maternelle.

BESOINS ACCRUS

Polyglobulie des cardiopathies cyanogè-nes.

INSUFFISANCE D’APPORT

• Régime lacté exclusif prolongé.• Pica, géophagie.• Diarrhée chronique avec malabsorption(maladie cœliaque).

SPOLIATION SANGUINE (RARE CHEZ L’ENFANT)

• Pertes digestives (œsophagite, diverticulede Meckel, polypes, maladie de Crohn, anky-lostomiase).• Prélèvements sanguins répétés (prématuré ++,hypotrophe).

DIAGNOSTICLe diagnostic est biologique car l’anémies’installant progressivement, elle est en géné-

ral bien tolérée sur le plan clinique, avecleþplus souvent juste une pâleur cutanéo-muqueuse et un souffle systolique à l’auscul-tation cardiaque.Il repose sur :• le dosage de l’hémoglobine ;• le volume globulaire moyen (VGM) ;• la ferritinémie, le fer sérique ;• le coefficient de saturation ;• la capacité totale fixation transferrine(CTF).

TRAITEMENT• Apport de fer par l’intermédiaire de sels fer-reux, en plusieurs prises par jour car l’absorp-tion est mauvaise (20 % de la dose). Ex. : selferreux (FERROSTRANE) : en 2 prises en de-hors des repas.• On l’associe souvent à des folates (SPÉCIA-FOLDINE).• Exceptionnellement, en cas d’anémie sé-vère (< 5 g d’Hb) et mal tolérée (tachycardie,dyspnée, hypotension), une transfusion deconcentrés globulaires pourra être nécessaireinitialement.

PRONOSTICL’anémie se corrige le plus souvent soustraitement mais risque de récidiver à l’ar-rêtþsi la cause n’a pas été objectivée et trai-tée.

ANÉMIE SIDÉROPÉNIQUE 1201

PÉDIATRIE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSNFS et bilan martial initial ; à contrôler après2 à 3 mois de traitement.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENTMise en route de la supplémentation en fer.Constantes (pouls, TA, SpO2) si anémie sévère.

ÉDUCATION ET CONSEILSPrévenir les parents de la coloration noire desselles et de la possibilité de troubles digestifs ;de l’importance de poursuivre le traitement2 mois minimum.

FICHE PHARMACOLOGIE

SELS FERREUX – FER SEUL ORAL (SEL FERREUX)

� Ascorbate ferreux

� Ferédétate de sodium

� Fumarate ferreux

� Succinate ferreux + acide succinique

� Sulfate ferreux

ASCOFERA. : 100 à 200 mg/j en 1 à 2 prises, jusqu’à reconstitution du stock en fer (3 mois)E. et N. : 6 à 10 mg/kg/j

30 gél. 33 mg 3,18 65 % 0,11

FERROSTRANEIdem ASCOFER 25 càc à 34 mg (fl.

125 mL)2,46 II 65 % 0,1

FUMAFERIdem ASCOFER 100 cp. à 66 mg

50 cp. à 66 mg50 doses à 33 mg

2,62HOP4,39

65 %NRNR

0,03

0,09

INOFERIdem ASCOFER 25 cp. séc. à 100 mg

100 cp. séc. à 100 mg5,28

11,31NRNR

0,210,11

TARDYFERONIdem ASCOFER 30 cp. à 80 mg 3,47 65 % 0,12

1202 DIARRHÉE AIGUË-DÉSHYDRATATION

FER ET VITAMINE C ORAL (SULFATE)

� Sulfate ferreux + acide ascorbique

FER INJECTABLE

� Fer

PropriétésLe fer administré sous forme de sels ferreuxpar voie orale est absorbé dans le duodénumet le jéjunum, le fer ferreux entre dans la for-mation de l’hémoglobine. 10 à 20 % du feringéré est absorbé. Cette absorption intéressel’ion ferreux.

IndicationsCarence martiale.

Contre-indicationsSurcharge martiale normale ouhypersodérémique : thalassémie, anémie ré-fractaire, anémie par insuffisance médullaire.

Effets secondairesLes sels ferreux sont à l’origine d’une irrita-tion du tube digestif à l’initiation du traite-ment. Les doses utiles peuvent être atteintespar paliers.Nausées, épigastralgies, diarrhée ou au con-traire constipation. Ces effets sont rares. Sellesnoires (avertir le patient).La voie IV peut entraîner exceptionnellementune réaction anaphylactique.

InteractionsAbsorption diminuée par l’alimentation.Absorption augmentée par la prise concomi-tante d’acide ascorbique.

DIARRHÉE AIGUË-DÉSHYDRATATION

FICHE MALADIE

GERMES DONNANT DES GASTRO-ENTÉRITES

ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉCritères d’hospitalisation :– perte de poids > 10 % du poids du corps ;– polypnée, troubles hémodynamiques,oligurie ;– altération de l’état général, signesseptiques ;– vomissements ou refus du biberon empê-chant la réhydratation orale ;

FERO-GRAD VITAMINÉ C 500Idem ASCOFER 30 cp. 105 mg + ac.

ascorbique 500 mg3,04 65 % 0,1

VENOFERQuantité de fer (mg) = poids (kg) x 2,4 x [Hbcible-Hbactuelle] (g/100 mL)Ne pas dépasser 300 mg/inj. en IV lente (90 min)

5 amp. de 5 mL (100 mg)

HOP NR

Rotavirus (+++).Autres virus : calcivirus, adénovirus, astrovirus, coronavirus.Escherichia coli.Shigelles, salmonelles, Yersinia, Campylobacter.Vibrion cholérique (formes importées).Parasites (giardia, amibes, etc.).

DIARRHÉE AIGUË-DÉSHYDRATATION 1203

PÉDIATRIE

– mauvaise surveillance parentale sur unediarrhée sévère ;– âge < 3 mois et/ou poids < 5 kg ;– terrain particulier (mucoviscidose, déficitimmunitaire, etc.).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRESNon systématiques, ils sont indiqués dans lesformes sévères. Le bilan effectué varie selonla clinique :

TRAITEMENT

RÉHYDRATATION ORALE

Une réhydratation orale doit toujours être es-sayée. Les risques de convulsion par variationbrutale de la natrémie sont en effet bien moin-dres.Par solutés de réhydratation orale (ADIA-RIL, GES 45, ALHYDRATE, HYDRIGOZ).Si la tolérance digestive est bonne, augmenterpeu à peu les quantités pour permettre à l’en-fant de boire à volonté.L’échec d’une réhydratation orale bien con-duite impose l’hospitalisation. Il est toutefoisrare de devoir imposer le repos digestif com-plet.Après reprise de l’alimentation, le soluté deréhydratation est poursuivi entre les repas(meilleure absorption lorsqu’il est administréseul).

RÉHYDRATATION INTRAVEINEUSE

Indication : réhydratation orale impossible(vomissements, refus du biberon). Elle doit

être relayée dès que possible par une réhydra-tation orale.Modalités : perfusion glucosée 5 % : addi-tionner la perte de poids + les besoins de base+ les éventuelles pertes persistantes. Cettequantité totale est à perfuser sur 24 h soit engénéral 100 à 200 mL/kg/j. Impérativementajouter des électrolytes : NaCl, KCl et Ca2+ :30 mg/kg/j. Les apports hydriques et les élec-trolytes sont à adapter au ionogramme san-guin et au volume des pertes.Cas particulier de l’hyponatrémie menaçante(< 120 mEq/L avec symptômesneurologiques : coma, convulsions) : cettepart symptomatique doit impérativement êtrecorrigée rapidement ; quantité de Na àapporter :nb de mEq = 2/3 x poids x (125 – natrémie).À perfuser sous forme de NaCl 5,85 % (1 mL= 1 mEq) sur environ 30 min.Par la suite, l’hyponatrémie (tout comme l’hy-pernatrémie) doit être corrigée lentement, auplus de 0,5 à 1 mmol/L par heure.

ANTIBIOTHÉRAPIE

� Indications d’emblée

Fièvre importante avec état septique ou syn-drome inflammatoire important.Diarrhée glairo-sanglante profuse.Céphalosporine de 3e génération, cef-triaxone (ROCÉPHINE).

� Indications (en fonction des résultats de la coproculture)

Diarrhée virale : pas d’antibiotiques.Salmonelle : ROCÉPHINE si âge < 6 mois, hé-moculture positive, si fièvre > 48 h, si S. typhiou paratyphi A, B ou C.Shigelle : antibiothérapie systématique, parexemple ROCÉPHINE.Campylobacter : antibiothérapie non systé-matique. Seulement si forme très fébrile ouprolongée ou âge < 6 mois par macrolide,érythromycine ÉRYTHROCINE 50 mg/kg/j en2 prises orales.

RENUTRITION

� Âge < 3 mois

Continuer l’allaitement au sein.

– ionogramme sanguin, fonction rénale sidéshydratation > 5 % ou si oligurie marquée ;– virologie des selles ;– coproculture (si selles glairo-sanglantes ousignes septiques) ;– NFS, CRP, hémoculture (formes septiques) ;– urines : ionogramme, glycosurie et osmola-rité (doute sur une autre cause dedéshydratation) ;– ASP +/– échographie (doute diagnostiquelorsque les vomissements sont importants no-tamment pour éliminer une invagination in-testinale aiguë) ;– ECG (si dyskaliémie).


En cas d’allaitement artificiel, après 12-24 h desolution de réhydratation, réalimenter avec uneformule sans lactose hypoallergénique (DIA-RIGOZ) voire une formule à base d’hydrolysatde protéines (ALFARÉ), systématique avant1 mois. Le lait habituel est réintroduit sur 3 ou4 j après 1 semaine de selles normales.

� Enfant > 3 mois

Le lait est remplacé par une formule sans

lactose (DIARGAL, OLAC, AL 110) à poursuivrequelques jours après normalisation des selles.Éviter les aliments riches en fibres et les grais-ses cuites, les crudités, les fruits crus. Utiliserles aliments constipants : riz, carottes, com-potes de pommes, coings, bananes.

AUTRES MÉDICAMENTS

Le racécadodril (TIORFAN) est le seul médica-ment ayant prouvé son efficacité pour dimi-nuer le débit des selles.Les pansements digestifs ne raccourcissentpas l’évolution, les ralentisseurs du transitsont contre-indiqués ++ (risque d’iléus, voireperforation).Association éventuelle avec Lactobacillus aci-dophilus (LACTÉOL FORT) ou argiles (SMECTA).

SURVEILLANCE : PRONOSTICL’évolution est le plus souvent rapidement fa-vorable après réhydratation orale ou intra-vei-neuse, mais on estime à environ 20 par an lenombre de décès de nourrissons par déshy-

dratation sur simple gastro-entérite virale enFrance.

COMPLICATIONS

� Neurologiques

À rechercher devant coma, convulsions :Hématome sous-dural (très rare).Thrombose veineuse cérébrale dans les dés-hydratations hypernatrémiques : il s’agit plussouvent de thromboses de petites veines in-tracérébrales que des sinus.Œdème cérébral (réhydratation trop rapide).

� Rénales

Insuffisance rénale organique par nécrose tu-bulaire aiguë.Thrombose des veines rénales.Syndrome hémolytique et urémique, dans lesdiarrhées à E. coli ou à shigelle : toute diurèsene reprenant pas dans les premières heures deréhydratation impose l’hospitalisation en réa-nimation.

� Digestives

Intolérance aux protéines du lait de vache se-condaire (acquise) : si persistance de la diar-rhée plus d’une semaine, ou récidive de ladiarrhée ++ dès reprise du lait antérieur au ré-gime, utiliser une formule à base d’hydroly-sat de protéines (ALFARÉ, PEPTI-JUNIOR,PRÉGOMINE, PREGESTIMIL). Prévention en sys-tématique avant 1 mois de vie.Diarrhée grave rebelle : diarrhée se pérennisant,nécessitant une alimentation parentérale.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Réaliser le bilan sanguin : NFS, CRP, iono-gramme sanguin.



Préparation et administration du soluté de réhy-dratation orale : « diluer 1 sachet dans 200 mLd’eau. Ces solutés doivent être préférés à toute

autre forme d’apport hydrique car ils sont richesen sel. Proposer au biberon des petites quantitésfractionnées (environ 20-50 mL initialement) demanière répétée (environ toutes les 15 min),éventuellement après antiémétisant ».Mise en place de la perfusion en cas d’échecde la réhydratation orale ou d’emblée si si-gnes de gravité (cf. Fiche technique p. 1205).Mise en place d’une poche à urine pour sur-veillance de la diurèse.

DIARRHÉE AIGUË-DÉSHYDRATATION 1205

PÉDIATRIE

SURVEILLANCE

Surveillance clinique : mesure de la PA, de FCet de la température toutes les 3 à 6 h ; con-trôle du poids 2 fois par jour ; vérifier la re-prise de la diurèse avant la 6e h deréhydratation ; surveiller la fréquence et laconsistance des selles.Surveillance de la voie d’abord : risque de dif-fusion si débit important.Surveillance biologique : contrôle du iono-gramme sanguin toutes les 6 h tant qu’il resteperturbé (hypo ou hypernatrémie, insuffi-sance rénale fonctionnelle).

ÉDUCATION ET CONSEILSBien expliquer aux parents le mode de trans-mission oro-fécal des gastroentérites et leurprévention surtout en cas de voyage àl’étranger :• bien se laver les mains avant et après leschanges des nourrissons, avant et après la pré-paration et l’administration des repas ;

• utiliser uniquement de l’eau minérale enbouteille ;• laver et peler les fruits et les légumes ;• bien faire cuire les viandes, surtout le steakhaché ;• préférer les produits laitiers pasteurisés etéviter ceux à base de lait cru, surtout avantl’âge de 3 ans.Les règles d’hygiène doivent aussi être parfai-tement bien appliquées par le personnel mé-dical et paramédical travaillant dans lescrèches et dans les services hospitaliers car lagastroentérite à rotavirus est la première caused’infection nosocomiale en pédiatrie.Le virus est très résistant à l’air libre et peutêtre transmis non seulement directement àpartir des mains en cas de non respect des du-rées de lavage (préférer les solutions hydro-alcoolique), mais aussi à partir des surfaces(plan de travail, table à langer, etc…) qui ontpu être souillées et doivent donc être égale-ment régulièrement désinfectées.

PRISE EN CHARGE D’UNE DÉSHYDRATATION SÉVÈRE

En cas de déshydratation avec perte de poids > 10 %, et surtout si signes de choc (tachy-cardie, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides et marbrées, hy-potension), la priorité est à la mise en place d’une voie d’abord veineuse, si possible en moinsde 5 à 10 min. En cas d’échec en périphérie, le médecin, ou l’infirmière si elle a été formée,pourra être amené(e) à poser une voie intra-osseuse au niveau du tibia.Sur cette voie on passera initialement : 20 mL/kg de sérum physiologique, en moins de15 min, à répéter 1 ou 2 fois si besoin jusqu’à disparition des signes de choc ; puis relaispar la perfusion prescrite par le médecin.

FICHE PHARMACOLOGIE

SOLUTÉS DE RÉHYDRATATION ORALE

� Solutés de réhydratation orale

ADIARILÉnergie 105 kcal/L, osmolarité 250 mOsm/L, glucose 13,3 g/L, saccharose 12,5 g/L, Na + 60 mmol/L, K + 20 mmol/L, citrate 10 mmol/L.

10 sach. 7 g 6,2 65 % 0,62

FICHE TECHNIQUE


PropriétésSolutés de réhydratation orale ayant un apportéquilibré en glucose et en électrolytes permet-tant de compenser les pertes digestives cau-sées par une diarrhée aiguë.

IndicationsPrévention et correction des déshydratationsau cours des diarrhées aiguës de l’enfant.

Précautions d'emploiConserver à l’abri de l’humidité et de la cha-leur.Une fois la solution reconstituée (1 sach. pour200 mL d’eau), conservation possible au réfri-gérateur pendant 24 h.

Pour une meilleure absorption, administrerentre les repas. Les quantités administréessont régulées par la soif du nourrisson.L’efficacité du traitement doit être surveilléerigoureusement (poids, état d’hydratation,etc.).Reprendre l’alimentation dès que possible.Administrer exclusivement ces solutés plus de3 j entraîne rapidement une dénutrition im-portante.Les vomissements chez l’enfant diarrhéiquene sont pas une contre-indication à la réhy-dratation orale. Celle-ci doit être particulière-ment fractionnée. L’apport de glucose faitrapidement cesser des vomissements entrete-nus par une cétose de jeûne.

ALHYDRATEÉnergie 66 kcal/L, osmolarité 200-270 mOsm/L, dextrine-maltose 60g/L, saccharose 20 g/L, Na + 60 mmol/L, K + 20 mmol/L, citrates 55 mmol/L

12 sach. 6,2 65 % 0,52

GES 45Énergie 160 kcal/L, osmolarité 298 mOsm/L, glucose 20 g/L, saccharose 20 g/L, Na + 49 mmol/L, K + 25 mmol/L, bicarbonates 17 mmol/L.

10 sach. 6,2 65 % 0,62

LYTRENÉnergie 205 kcal/L, osmolarité 240 mOsm/L, dextrine-maltose 42 g/L, glucose 9 g/L, Na + 50 mmol/L, citrates 15 mmol/L, K + 25 mmol/L

15 sach. NR

PRÉPARATION DE L'OMSÉnergie 80 kcal/L, osmolarité 311 mOsm/L, glucose 20 g/L, Na + 90 mmol/L, K + 20 mmol/L, citrates 10 mmol/L, bicarbonates 30 mmol/L

QSP. eau 1 L NR

VIATOLÉnergie 80 kcal/L, osmolarité < 270 mOsm/L, glucose 20 g/L, Na + 50 mmol/L, K + 25 mmol/L, citrates 12,5 mmol/L, bicarbonates 30 mmol/L

10 sach. de 5,25 g 6,2 65 % 0,62

MALADIE CŒLIAQUE 1207

PÉDIATRIE

MALADIE CŒLIAQUE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONIntolérance à une protéine, le gluten, conte-nue dans les céréales (blé, orge, seigle).

CAUSES ET MÉCANISMESCette intolérance conduit à une atrophie desvillosités de la muqueuse de l’intestin grêleresponsable d’une diarrhée chronique parmalabsorption, entraînant une cassure de lacourbe de poids, puis de la taille.

DIAGNOSTICBILAN DE MALABSORPTION

• Protidémie, albuminémie, cholestérolémie.• NFS, hémostase, fer sérique, folates.• Vitamines A, D, E, K.

BILAN IMMUNOLOGIQUE

Recherche d’anticorps (IgG et IgA) antitrans-glutaminase et anti-endomysium.Leur taux est proportionnel à l’intensité d’ex-position au gluten, permettant ainsi de sur-veiller par leur décroissance l’observance durégime sans gluten.

BIOPSIE DU GRÊLE (AU COURS D’UNE FIBROSCOPIE)

Elle reste indispensable pour confirmer défi-nitivement le diagnostic et doit montrer une

atrophie villositaire totale ou subtotale (nonspécifique).

TRAITEMENTRégime sans gluten.Exclusion complète de tous les aliments con-tenant une des 3 céréales suivantes : blé,orge, seigle.L’avoine, jadis incriminée, semble actuelle-ment pour de nombreux auteurs être non pa-thogène, permettant ainsi son introductiondans l’alimentation.Le régime sans gluten strict est très difficile carl’étiquetage des produits de grande consom-mation n’est pas toujours complet : orienterles patients vers le site de l’association fran-çaise des intolérants au gluten(www.afdiag.org) qui recense les produitspermis et interdits.

PRONOSTICAprès un minimum de 5 ans de régime, et aumieux après la fin de la puberté, ont peut dis-cuter une réintroduction du gluten car un cer-tain nombre d’enfants peuvent devenirtolérants. En cas de récidive des symptômescliniques (diarrhée) ou biologiques (malab-sorption), il faut reprendre le régime à vie.

ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMESManifestations cutanées (eczéma, urticaire),digestives (diarrhées, vomissements) ou respi-ratoires (crise d’asthme, œdème de Quincke)liées à l’ingestion d’un aliment.

Les principaux allergènes chez l’enfant sont lelait, l’œuf, l’arachide, le poisson et la moutarde.

DIAGNOSTICIl ne faut pas confondre sensibilisation cuta-née (prick test positif) et allergie réelle ; en

1208 ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT

effet, devant des prick tests positifs, il faudrarechercher une positivité des IgE spécifiquesassociés en l’absence de laquelle pourra sediscuter une éventuelle réintroduction de l’al-lergène incriminé.

TRAITEMENTRÉGIME D’EXCLUSION

Le seul traitement est l’éviction complète duou des aliment(s) incriminé(s). Pour certainsaliments (œuf, arachide, etc.), déterminationd’un seuil de tolérance après test de provoca-tion orale en milieu hospitalier permettant, en

cas de seuil élevé, une alimentation en col-lectivité scolaire.Dans l’allergie aux protéines du lait de vache,remplacement du lait par une formule à based’hydrolysat de protéines (ALFARE, PEPTIJU-NIOR).

TRAITEMENT D’URGENCE

Prescription d’une trousse d’urgence compre-nant au minimum un antihistaminique H1oral, un corticoïde oral et selon les cas del’ADRÉNALINE injectable en sous-cutané sousforme de stylo injecteur (ANAPEN).Rédaction d’un projet d’accueil individualisé(PAI) avec prescription d’une trousse d’ur-gence + éventuels paniers repas, si enfant fré-quente une collectivité.

PRONOSTICDans un certain nombre de cas, notammenten cas d’allergie aux protéines de lait, l’aller-gie peut disparaître en grandissant. Parfois, aucontraire, l’allergie s’aggrave à chaque nou-veau contact avec risque vital.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSRéalisation possible des tests cutanés aprèsformation par le médecin allergologue.

SURVEILLANCERisque de choc anaphylactique lors des testsde provocation par voie orale ou lors des testsde réintroduction après éviction : mise enplace d’une voie d’abord ; surveillance de lapression artérielle, du pouls, de l’apparitionde signes cutanés ou muqueux ou respiratoi-res d’allergie ; préparation d’une seringued’ADRÉNALINE (ampoules d’1 mL = 1 mg) :injecter 0,01 mL / kg sans dépasser 0,5 mL,

par voie intramusculaire ; en cas de réactionallergique sévère.


Un régime d’exclusion stricte d’un aliment estd’autant plus difficile à réaliser que l’enfantest jeune et fréquente une collectivité.La prévention d’une réaction allergique sévèrepasse donc par l’éducation des parents : remised’une liste écrite des aliments interdits ; forma-tion des parents à la lecture des étiquettes desproduits alimentaires du commerce, au dépis-tage des premiers signes d’allergie, à l’adminis-tration de l’ADRÉNALINE IM (ANAPEN).

Bilan diagnostique :• interrogatoire ;• tests cutanés (prick tests) ;• IgE spécifiques (orientés par clinique ettests cutanés) ;• test de provocation orale (TPO) : réalisé enmilieu hospitalier après disparition des symp-tômes sous régime d’exclusion, guidé par ladécroissance des IgE spécifiques ; contre-indi-qué en cas de manifestations cliniques de typeimmédiat (choc anaphylactique).

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON 1209

PÉDIATRIE

VOMISSEMENTS DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

DÉFINITIONRejet actif et involontaire par la bouche ducontenu gastrique.

CAUSES ET MÉCANISMESC’est un symptôme très fréquent, aux étiolo-gies multiples, la plupart du temps bénignes ;certaines causes sévères sont toutefois à écar-ter. Il est donc important de trouver l’étiologiedes vomissements.

DIAGNOSTICCAUSES DIGESTIVES

• Occlusion : malformation digestive, volvu-lus, invagination intestinale aiguë, hernieétranglée, iléus méconial du nouveau-né, ma-ladie de Hirschprung, etc.• Sténose du pylore.• Appendicite aiguë, péritonite (iléus réflexe).• Gastroentérite aiguë.• Allergie alimentaire.• Reflux gastro-œsophagien.• Pathologie hépato-biliaire ou pancréatique.• Erreur diététique, forcing alimentaire.

CAUSES EXTRA-DIGESTIVES

• Infectieuses : toute infection (méningée,ORL, pulmonaire, urinaire).• Neurologiques (HTIC) : infections, hémato-mes intracrâniens, hémorragies, tumeurs.• Troubles métaboliques : hyponatrémie, hy-percalcémie, acidocétose diabétique, mala-dies innées du métabolisme, hyperplasiecongénitale des surrénales.• Toxiques (vitamines D, A, etc.) ou médica-menteuses.• Vomissements psychologiques : diagnosticd’élimination.• Penser à la pérennisation de vomissementspar l’acétonémie du jeûne (bandelette urinaire).

TRAITEMENT

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• Antiémétisant, dompéridone (MOTILIUM) :en 3 prises (1 dose poids/prise) ou métoclopra-mide (PRIMPÉRAN) : 4 gttes/kg/j réparties en4 prises per os.• En cas de déshydratation, essayer des solu-tés de réhydratation en petites quantités, oubien perfuser.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSBilan biologique à visée étiologique (NFS,CRP) et pour apprécier le retentissement (io-nogramme sanguin).Bilan radiologique à visée étiologique (ASP,échographie).

SURVEILLANCE DU TRAITEMENTAdministration des antiémétisants.

Perfusion pour réhydratation intraveineuse sivomissements persistants malgré les antié-métisants.

SURVEILLANCE

Noter la fréquence, l’abondance et l’aspectdes vomissements : tout vomissement bilieux(« vert ») doit faire évoquer une origine chi-rurgicale.

1210 VOMISSEMENTS DU NOURRISSON

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIÉMÉTIQUES

� Dompéridone

� Métoclopramide

PropriétésNeuroleptiques antiémétiques, sans effet anti-cholinergique. La dompéridone passe trèsfaiblement la barrière hémato-encéphaliquealors que le métoclopramide peut êtreconsidéré comme un véritable neuroleptique.Ces molécules renforcent le péristaltisme dutube digestif supérieur : • augmentation du tonus du sphincter infé-rieur de l’œsophage ;• inhibition de la relaxation du fundus gastri-que et stimulation de l’activité motrice ;• élargissement du pylore au moment de sonouverture ;• augmentation de la fréquence, de l’ampli-tude et de la durée des contractions duodé-nales.La dompéridone normalise les contractionsanarchiques de la maladie des spasmes étagésde l’œsophage. Elle ne modifie pas les fonc-tions sécrétoires.

IndicationsNausées, vomissements.Reflux gastro-œsophagien, œsophagite.

Contre-indicationsDyskinésies tardives aux neuroleptiques. Hémorragie, obstruction ou perforation gas-tro-intestinale.Prolactinome (dompéridone). Phéochromocytome (métoclopramide).

Précautions d'emploiRéduire la posologie chez l’insuffisant rénalou hépatique.

Effets secondairesTroubles extrapyramidaux (rares).Gynécomasties, galactorrhée, aménorrhée.Methémoglobinémie (métoclopramide). Somnolence (métoclopramide).

Interactions médicamenteusesPour le métoclopramide : lévodopa (contre-indiqué), alcool, autres dépresseurs du SNC,antihypertenseurs.

Cf. Fiches pharmacologies, chapitre Gastroentérologies p. 487 à 489.

MOTILIUMVomissements, reflux gastro-œsophagien : 0,25 mg/kg x 3/j

40 cp. 10 mg1 fl. 200 mL (1 mg/mL)30 sach. 10 mg

3,572,83

5,06

IIII

II

35 %35 %

35 %

0,092,83

0,17

PÉRIDYSIdem MOTILIUM 40 cp. 10 mg

1 fl. 200 mL (1 g/mL)3,572,83

IIII

35 %35 %

0,092,83

PRIMPÉRANVomissements : 0,5 à 1 mg/kg/j conserver à l’abri de la lumière

10 sup. à 10 mg1 fl. 60 mL (2,6 mg/mL)

1,931,87

II

35 %35 %

0,19

INFECTIONS URINAIRES 1211

PÉDIATRIE

INFECTIONS URINAIRES

FICHE MALADIE

DÉFINITIONInfection bactérienne des voies urinaires bas-ses (la cystite) ou hautes (la pyélonéphrite).

CAUSES ET MÉCANISMESL’enfant se contamine par voie ascendante àpartir de la flore digestive présente au niveaudu périnée et qui remonte l’urètre. La cliniqueet la biologie permettent de différencier cys-tite (pollakiurie, brûlures mictionnelles, dou-leurs abdominales, dysurie, hématuriemacroscopique) et pyélonéphrite (idem+ fièvre, frissons, douleurs lombaires, syn-drome inflammatoire).Les germes en cause sont le plus souvent desbacilles gram négatif (Escherichia Coli, Kleb-sielle) et plus rarement des cocci gram positifs(entérocoque, staphylocoque).

DIAGNOSTICIl repose sur l’interprétation de l’ECBU qui doitmontrer une leucocyturie ≥ 10 000/mL et unebactériurie monomicrobienne ≥ 100 000/mL.La difficulté avant l’acquisition de la propreté estde recueillir les urines stérilement soit par posede poche urinaire, soit par sondage. Après l’âgede 3 mois, une bandelette urinaire négative per-met d’éliminer une infection urinaire. En cas de

fièvre, on recherche des signes biologiques d’in-flammation.

TRAITEMENTAntibiothérapie probabiliste initiale puisadaptée à l’antibiogramme :• soit d’emblée par voie orale en cas de cystite :sulfaméthoxazole + triméthoprime (BAC-TRIM) ou céfixime (OROKEN) ;• soit initialement par voie veineuse pendant3 à 4 jours avant relais oral en cas depyélonéphrite : ceftriaxone (ROCÉPHINE) sibacilles gram négatif ou amoxicilline (CLA-MOXYL) si cocci gram positif.

PRONOSTICLe pronostic d’un premier épisode infectieuxurinaire est excellent, mais il existe un risquede récidive qui peut conduire à des cicatricesrénales responsables d’HTA en cas de pyélo-néphrites répétées. C’est pourquoi on réalisesystématiquement une échographie devanttout premier épisode infectieux urinaire etune cystographie rétrograde à la recherched’un reflux vésico-urétéral si l’échographie estanormale ou en cas de récidive de pyélo-néphrite.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSNFS, CRP.Examen cytobactériologique des urines(ECBU).Échographie rénale.



Administration des antipyrétiques et desantibiotiques IV : ROCÉPHINE en IVDL ouCLAMOXYL en IVDL.

SURVEILLANCE

Surveillance de la température en cas de pyé-lonéphrite.

1212 ÉNURÉSIE

ÉDUCATION ET CONSEILSConseils pour limiter le risque de récidive :lutte contre la constipation, boissons suffisan-tes et mictions régulières, bonne hygiène aux

toilettes. Former les parents à la lecture de labandelette urinaire (leucocytes, nitrites), àréaliser à domicile en cas de fièvre inexpli-quée pour dépister une récidive.

ÉNURÉSIE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONAbsence de contrôle mictionnel nocturneaprès l’âge de 5 ans.

CAUSES ET MÉCANISMESIl s’agit le plus souvent d’une énurésie pri-maire isolée avec antécédents familiaux iden-tiques fréquents ; mais il faut savoir éliminerune :• anomalie neurologique : atteinte de la com-mande nerveuse vésicale (miction par regor-gement), comitialité ;• malformation urologique (abouchementurétéral ectopique) ;• infection urinaire, urétrite, oxyurose ;• polyurie (diabète insipide, diabète sucré) ;• immaturité vésicale, dyssynergie vésico-sphinctérienne.

DIAGNOSTICAucun examen n’est nécessaire si l’interroga-toire est typique et si l’examen clinique de larégion périnéale est normal.

TRAITEMENTIl associe mesures éducatives (systématiques)et traitement médicamenteux (éventuel).

TRAITEMENT ÉDUCATIF

� Information des parents

Bannir les mesures répressives, corriger unlaxisme excessif.Expliquer le caractère incontrôlé et incons-cient de l’énurésie.Ne pas mettre de couches.

� Information de l’enfant

Déculpabiliser l’enfant, bien lui expliquer sapathologie et sa bénignité.L’impliquer dans le traitement (tenue d’uncarnet où l’enfant note les nuits « sèches » :soleil, et « mouillées » : nuage), valoriser tousles progrès obtenus.

� Mesures physiques

Diminuer les boissons le soir.Miction complète avant d’aller se coucher.Parfois, réveil 2-3 h après le coucher pour uri-ner.Gymnastique mictionnelle : apprendre à l’en-fant à pousser et à se retenir.

� Pipistop

Appareil à louer en pharmacie, il réveille l’en-fant dès l’émission des premières gouttesd’urine. Utilisable après 7 ans (l’enfant doitpouvoir s’en servir seul), il permet de nets pro-grès en quelques semaines.

� Psychothérapie

Seulement en cas de troubles du comporte-ment associés.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Utiliser un des deux médicaments suivants :• antispasmodique anticholinergique, oxybuty-nine (DITROPAN) : uniquement dans les énuré-sies associées à une immaturité vésicale ; tenirpar ailleurs un calendrier mictionnel diurne(mictions régulières et complètes) ;• analogue de l’ADH, desmopressine(MINIRIN) : le soir au coucher par cure de 3 moisrenouvelable si récidive. Ne pas prendre deboisson dans les 8 h après la prise de MINIRIN.

DIABÈTE 1213

PÉDIATRIE

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Ne pas chercher à obtenir la propreté trop tôt(avant 16 mois).

PRONOSTICLe pronostic est globalement bon, avec ousans traitement, mais l’énurésie peut parfoispersister jusqu’à l’adolescence.

DIABÈTE

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMESHyperglycémie chronique par défaut d’actionde l’insuline. Chez l’enfant, il s’agit presquetoujours d’une maladie auto-immune, le dia-bète de type 1 ou insulinodépendant, qui estliée à une destruction des cellules sécrétricesd’insuline dans le pancréas.

DIAGNOSTICLe diagnostic est en théorie facile devant l’as-sociation d’un syndrome polyuro-polydipsi-que avec amaigrissement : la bandeletteurinaire retrouve la présence d’une glycosurieet la glycémie capillaire est > 2 g/L.Malheureusement, par défaut d’informationdes parents et des médecins, la maladie se ré-vèle encore une fois sur deux par une acido-cétose : l’enfant est alors déshydraté, parfoisdans le coma, avec présence d’acétone enplus du sucre dans les urines, présence d’uneacidose sur les gaz du sang.La recherche d’anticorps anti-insuline et anti-îlots permet de confirmer la nature auto-im-mune du diabète.

TRAITEMENTLe traitement vise à maintenir la glycémie despatients aussi proche que possible de la normale(5,5 mmol/L, 1 g/L) : il associe des mesures mé-dicamenteuses (insuline) et diététiques.

INSULINOTHÉRAPIE

� Doses d’insuline

0,8 à 1,5 U/kg/j, variables selon l’âge de l’en-fant (plus élevées à la puberté), selon son ac-

tivité, à adapter en fonction des résultats desglycémies capillaires réalisées plusieurs foispar jour, afin de maintenir un taux d’hémo-globine glyquée < 7 %.

� Schémas d’injections

Après la phase initiale qui peut nécessiter (indis-pensable en cas d’acidocétose) une perfusionintraveineuse continue d’insuline à la seringue,l’insuline est administrée par voie sous-cutanéeau stylo. Il existe une contradiction entre la pré-cision du traitement qui demande de mieux ré-partir le nombre d’injections et le confort quis’accommode à moins de 3 ou 4 inj/j. L’injec-tion doit être immédiatement préprandiale avecl’insuline ultrarapide (analogue type HUMALOGou NOVORAPID).Schéma à 2 injections (répartition indicative)– 1 injection avant le petit déjeuner : 70 % dela dose quotidienne répartis en1/3 ultrarapide et 2/3 intermédiaire.– 1 injection avant le dîner : 30 % de la dosequotidienne répartis en 1/3 ultrarapide et2/3 intermédiaire.Schéma à 3 injections (répartition indicative)– 1 injection avant le petit déjeuner : insulineultrarapide (20 % de la dose totale quoti-dienne).– 1 injection avant le déjeuner : insuline ul-trarapide (20 % de la dose totale quoti-dienne).– 1 injection avant le dîner : insuline ultrara-pide (20 % de la dose quotidienne)+ ultralente (40 % de la dose quotidienne).L’insuline à la pompe est utilisée par les équi-pes spécialisées chez certains enfants (jeune

1214 RACHITISME CARENTIEL

nourrisson, parfois l’adolescent, devant desdifficultés d’équilibration majeures).

� Lieu d’injection

Sous-cutanée stricte, dans les bras ou le ven-tre le matin et les cuisses ou les fesses le soir(sans alterner car vitesse de résorption diffé-rente). Déplacer le point d’injection pour évi-ter les lipodystrophies. Utiliser des aiguillescourtes ++ chez l’enfant (5 mm ou 8 mm sur-tout).

MESURES DIÉTÉTIQUES

� Ration quotidienne

1 000 kcal + 100 kcal par année d’âge avecrépartition des glucides 55 %, lipides 30-35 %, protides 10-15 % de la ration caloriquequotidienne, à répartir harmonieusement en-tre les 3 repas sans modifier au quotidiencette répartition ; éviter les sucres à index gly-cémique élevé (sucres rapides). Donner dessucres lents à chaque repas.

� En cas de schéma à 2 injections

Petit déjeuner, éventuelle collation vers 10 h(sucres lents), déjeuner vers 12 h, goûter sanssucres lents vers 16 h (laitage, fruit), dîner.Parfois, collation vers 22 h chez l’adolescent.

� En cas de schéma à 3 injections

Trois repas d’horaires plus libres : petit déjeu-ner (20 % des glucides quotidiens), déjeuner(35 % des glucides), dîner (45 % des gluci-des). Modulation possible des doses d’insu-line en fonction de la richesse glucidique desrepas.

PRONOSTICLes progrès des traitements insuliniques ont per-mis d’améliorer la qualité de vie des diabétiquesau quotidien, mais il persiste un risque de com-plications à long terme si l’équilibre n’est pasoptimal : lésions oculaires, rénales ou nerveu-ses. Le traitement peut lui-même être source decomplications : les hypoglycémies.

FICHE INFIRMIÈRE

(cf. Diabète adulte)

FICHE PHARMACOLOGIE

Cf. Fiches pharmacologies chapitre Endocrinologie, p. 303 à 308.

RACHITISME CARENTIEL

FICHE MALADIE

DÉFINITIONIl s’agit des signes cliniques et radiologiquesliés à un défaut d’apport de vitamine D. Ma-ladie devenue exceptionnelle en France dufait de la supplémentation systématique desnourrissons.

CAUSES ET MÉCANISMESLa vitamine D est rare dans l’alimentation et saprincipale source provient de l’exposition so-laire trop rare en Europe, surtout l’hiver. Lavitamine D sert à l’absorption du calcium au ni-veau digestif et à sa fixation sur les os. En sonabsence, on observe des déformations progres-sives des os bien visibles aux membres inférieurs

RACHITISME CARENTIEL 1215

PÉDIATRIE

(genu valgum) et sur le thorax (chapelet costal).L’hypocalcémie entraîne une fatigue musculaireet peut provoquer des convulsions.

DIAGNOSTICLe diagnostic évoqué sur la clinique et les ra-diographies des membres et du thorax estconfirmé par le dosage de la calcémie, basse,et de la vitamine D, effondrée.

TRAITEMENTTRAITEMENT PROPHYLACTIQUE : VITAMINE D2 OU D3

� Chez la femme enceinte

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) :dose n 1 (= 1 000 UI) per os par jour, pendantle dernier trimestre de grossesse si ce dernierse déroule en hiver.

� Chez tous les enfants de la naissance à 18 mois

Vitamine D, ergocalciférol (UVESTÉROL D) :dose n 1 (= 1 000 UI) per os par jour ; chezles prématurés, les enfants noirs : dosen 2 (= 1 500 UI) par jour.

� En cas de doute sur l’observance

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3BON) : 1 amp. buvable à 200 000 UI per os,tous les 6 mois, jusqu’à 18 mois (pour les en-

fants noirs poursuivre jusqu’à 5 ans pendantle semestre d’hiver).

TRAITEMENT CURATIF

� Traitement initial si calcémie < 1,75 mmol/l

• Perfusion de calcium, gluconate de cal-cium (CALCIUM LAVOISIER GLUCONATE10 %) : 1 g/m2/j de calcium-élément en IVcontinu ; diluer au 1/5e (10 mL dans 40 mL deglucosé 5 %).• Associer 1,25 (OH)2 D3, dérivé hydroxyléde la vitamine D, calcitriol (ROCALTROL) :1 μg = 4 capsules 2 fois/j per os.

� Dès que calcémie > 2 mmol/L

Vitamine D, cholécalciférol (VITAMINE D3BON) : 1 amp. buvable à 200 000 UI per os.Arrêt du ROCALTROL 24 h après la vitamine Dmère.Calcium, gluconate de calcium (CALCIUM-SANDOZ) : 1 g/m2/j de calcium-élément peros en 2 ou 3 prises pendant 15 jours à 2 moisselon l’intensité de la déminéralisation.Après le traitement, reprendre une prophy-laxie normale.

PRONOSTICLe pronostic est excellent.

FICHE PHARMACOLOGIE

CALCIUM

� Calcium

CACITCalcithérapie à forte dose : 500 à 1 200 mg/j (calcium-élément)

60 cp. efferv. 500 mg30 cp. efferv. 1 g

7,627,62

65 %65 %

0,130,25

CALCIUM SANDOZIdem CACIT 20 cp. efferv. 500 mg

30 sach. sol. buv. 500 mg2,9

4,0865 %65 %

0,150,14

CALCIFORTEIdem CACIT 30 amp. buv. 500 mg

30 sach. pdre. 500 mg5,184,08

65 %65 %

0,170,14

CALCIDOSEIdem CACIT 60 sach. pdre. 500 mg 9,37 65 % 0,16

1216 RACHITISME CARENTIEL

PropriétésApport calcique.

IndicationsCarences calciques en période de croissance,de grossesse et d’allaitement.Traitement d’appoint des ostéoporoses.

Contre-indicationsHypersensibilité à l’un des constituants.Hypercalcémie, hypercalciuries avec lithiasecalcique, calcifications tissulaires (néphrocal-cinoses).Immobilisations prolongées s’accompagnantd’hypercalcémie et/ou d’hypercalciurie : letraitement calcique ne doit être utilisé qu’à lareprise de la mobilisation.

Précautions d'emploiEn cas d’insuffisance rénale contrôler réguliè-rement la calcémie et la calciurie et éviterl’administration de fortes doses.En cas de traitement de longue durée et/oud’insuffisance rénale, il est nécessaire de con-trôler la calciurie et de réduire ou d’interrom-pre momentanément le traitement si celle-cidépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), chezl’adulte.En cas de traitement associé à base de digi-taliques, tétracyclines, vitamine D, fluo-rure de sodium (cf. Interactions).

En raison de la présence d’aspartam dans cer-tains produits, l’administration devra alorsêtre évitée en cas de phénylcétonurie.

Effets secondairesConstipation, flatulence, éructations, nau-séesþ; une sensation de bouche sèche a étésignalée au moment de la prise des compri-més.Hypercalciurie, hypercalcémie en cas de trai-tement prolongé à fortes doses, ou d’associa-tion à la vitamine D.Risque d’hypophosphatémie.

Interactions médicamenteusesDigitaliques : l’administration orale de cal-cium, surtout si elle est associée à lavitamine D, risquant d’augmenter la toxicitédes digitaliques, nécessite une stricte sur-veillance clinique et électrocardiographi-que.Tétracyclines par voie orale : il est recom-mandé de décaler d’au moins 3 h la prise decalcium (interférence possible de l’absorp-tion des tétracyclines).Vitamine D à fortes doses : un contrôle heb-domadaire de la calciurie et de la calcémieest indispensable en raison du risque d’hyper-calcémie.En cas de traitement à base de fluoruredeþsodium ou par biphosphonates, il est

CALCIPRATIdem CACIT 60 cp. 500 mg

60 cp. 750 mg30 cp. 1 000 mg

6,2911,427,57

65 %65 %65 %

0,10,190,25

CALPEROSIdem CACIT 60 cp. séc. à sucer

500 mg7,49 65 % 0,12

CALTRATEIdem CACIT 60 cp. à sucer 500 mg

60 cp. séc. 600 mg7,677,62

65 %65 %

0,130,13

DENSICALIdem CACIT 60 cp. efferv. 600 mg

60 cp. à sucer 600 mg7,697,62

65 %65 %

0,130,13

OSTRAMIdem CACIT 30 sach. 0,6 g

30 sach. 1,2 g7,624,08

65 %65 %

0,250,14

RETARD PUBERTAIRE 1217

PÉDIATRIE

conseillé de prendre le calcium à distance deces produits (respecter un délai minimal de2 h avant de prendre du calcium).

Diurétiques thiazidiques : risque d’hyper-calcémie par suite de la réduction de l’élimi-nation urinaire du calcium.

RETARD PUBERTAIRE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONAbsence de caractères sexuels secondairesaprès 13 ans chez la fille (pas de développe-ment mammaire), et 14 ans et demi chez legarçon (testicules ≥ 25 mm).

CAUSES ET MÉCANISMESORIGINE PÉRIPHÉRIQUE

� Chez la fille :

• anomalies chromosomiques : syndrome deTurner, trisomie 21 ;• pseudo-hermaphrodisme masculin (caryo-type masculin avec phénotype féminin) : dé-ficit en 5-α-réductase, insensibilité auxandrogènes ;• résistance aux gonadotrophines ;• lésion ovarienne (auto-immune, infec-tieuse, post-radiothérapie) ;• dysgénésie gonadique.

� Chez le garçon :

• anomalies chromosomiques : Klinefelter,45 X/XY, anomalies de l’Y ;• anorchidie bilatérale ;• hypoplasie des cellules de Leydig ;• atrophie testiculaire (infectieuse, auto-im-mune, traumatique, médicamenteuse).

ORIGINE CENTRALE

Déficit en gonadotrophines dans le cadred’un hypopituitarisme, le plus souvent tumo-ral mais parfois lié à une histiocytose, une sar-coïdose, une radiothérapie.Déficit en gonadotrophines isolé (syndromede Kallmann-de Morsier).

Étiologie fonctionnelle :• syndromes polymalformatifs (Prader-Willi,Laurence Moon-Biedel) ;• maladies chroniques générales ;• toxicomanie ;• stress, sport de haut niveau.

RETARD PUBERTAIRE SIMPLE

Reste un diagnostic d’élimination malgré sagrande fréquence.

DIAGNOSTICCourbe de croissance.Age osseux.Estradiol ou testostérone (selon le sexe), pro-lactine, T4, TSH.FSH et LH de base et après stimulation parLH-RH.Échographie pelvienne (fille).Caryotype.IRM cérébrale (si origine centrale).

TRAITEMENTIl associe un traitement étiologique si possibleet un traitement hormonal : œstrogène ou tes-tostérone selon le sexe.

PRONOSTICIl dépend de la cause : il est excellent en casde retard pubertaire simple ; dans les autrescas le traitement de la cause ou le traitementhormonal permettent l’apparition des caractè-res sexuels secondaires ; mais il peut persisterun certain degré d’hypofertilité.

1218 PUBERTÉ PRÉCOCE

PUBERTÉ PRÉCOCE

FICHE MALADIE

DÉFINITIONApparition précoce des caractères sexuelssecondaires :• avant 8 ans chez la fille (développementmammaire ± pilosité pubienne et/ouaxillaire) ;• avant 10 ans chez le garçon (testicules> 30 mm ± pilosité pubienne et/ou axillaire).

CAUSES ET MÉCANISMESDÉVELOPPEMENT ISOLÉ D’UN CARACTÈRE PUBERTAIRE

Développement mammaire isolé (prématuretélarche) : fréquent avant 2 ans ; absenced’imprégnation des organes génitaux internes,absence d’avance de l’âge osseux (radio dupoignet) et absence d’accélération staturale ;pas de traitement ; régresse le plus souvent oureste stable parfois ; surveiller l’absence desurvenue d’autres signes pubertaires et d’ac-célération de la vitesse de croissance.Pilosité pubienne isolée (prématurepubarche) ; éliminer un bloc surrénalien parun test au SYNACTHÈNE (forme non classi-que d’un bloc en 21-hydroxylase ++) ; pas detraitement, surveiller l’absence d’apparitiond’autres signes pubertaires.

PUBERTÉ PRÉCOCE CENTRALE

Tumeur intracrânienne.Kyste arachnoïdien, hydrocéphalie.Secondaire à méningite, irradiation, trauma-tisme crânien.Idiopathique (20 % chez le garçon, 80 %chez la fille).

PUBERTÉ PRÉCOCE PÉRIPHÉRIQUE (PLUS RARE)

� Chez la fille :

• tumeur ovarienne ou surrénale ; kysteovarien ;

• prise d’œstrogènes (pommade, comprimé,etc.) ;• syndrome de Mac Cune Albright ;• hyperplasie congénitale des surrénales (vi-rilisation).

� Chez le garçon :

• sécrétion tumorale de hCG ;• tumeur testiculaire ou surrénale ;• testotoxicose familiale ;• hyperplasie congénitale des surrénales.

DIAGNOSTIC• Age osseux (voir ci-dessus).• Échographie pelvienne (fille).• Testostérone ou estradiol (selon le sexe).• 17 OHP.• Test à la LH-RH.• IRM cérébrale (si puberté précoce centrale).

TRAITEMENTPUBERTÉ PRÉCOCE CENTRALE

Traitement étiologique si possible.Traitement freinateur selon certains critères àdiscuter au cas par cas (âge < 9 ans, avanced’AO de plus de 2 ans, pronostic de taille fi-nale mauvais, etc.) : analogue de la GnRH,leuproréline (ENANTONE LP 3,75 mg) en IMou SC 1 fois/mois.

PUBERTÉ PRÉCOCE PÉRIPHÉRIQUE

Traitement étiologique principalement (étio-logie souvent tumorale).En cas de bloc surrénalien, traitement freina-teur par hormones glucocorticoïdes (Hydro-cortisone).

PRONOSTICIl dépend de la cause et de la précocité de laprise en charge ; avec risque de petite tailledéfinitive.

SATURNISME 1219

PÉDIATRIE

SATURNISME

FICHE MALADIE

DÉFINITIONLe saturnisme est un état d’intoxication chro-nique de l’enfant par le plomb.

CAUSES ET MÉCANISMESL’intoxication touche le plus souvent les po-pulations défavorisées qui vivent dans des im-meubles anciens (< 1948) contenant despeintures au plomb qui s’écaillent et que lesenfants mangent, ou dont l’eau est apportéepar des conduites en plomb. Le plomb s’ac-cumule dans l’organisme et est responsabledes différentes manifestations cliniques.

DIAGNOSTICSIGNES CLINIQUES

La maladie peut être totalement asymptoma-tique et il faut penser à la rechercher cheztous les patients qui vivent dans un habitat àrisque et en cas d’anémie inexpliquée.Douleurs abdominales et constipation.Fatigue et pâleur dues à l’anémie.Troubles du comportement en cas d’atteinteneurologique, surtout chez l’enfant avant6 ans.Hypertension artérielle.


NFS : anémie microcytaire.ASP : visualise le plomb au niveau du tube di-gestif.Dosage du plomb qui permet de distinguer5 classes d’intoxication de gravité croissante :• < 100 μg/L : classe I ;• 100-149 μg/L : classe IIA ;• 150-249 μg/L : classe IIB ;• 250-449 μg/L : classe III ;• 450-700 μg/L : classe IV ;• > 700 μg/L : classe V.

TRAITEMENTTRAITEMENT PRÉVENTIF

Déclaration obligatoire.Enquête visant à identifier et éliminer lasource de contamination par le plomb.Recherche systématique de saturnisme dansla fratrie.

TRAITEMENT CURATIF

Il dépend de la plombémie dont le dosage de-vra être vérifié.

� Classes I, II, III

Pas de traitement étiologique, mais suivi de laplombémie tous les 3 mois. Si plombémie> 250 μg/L, envisager un traitement (cf. classeIV) si plombémie reste élevée avec anémiepersistante.

� Classe IV

Traitement per os par DMSA pendant 5 jours :3 cures à 10-15 jours d’intervalle.

� Classe V

Hospitalisation en urgence pourhyperhydratation IV 3 L/m2/j et traitementchélateur du plomb.Si plombémie entre 700 et 1 000 μg/L :chélateur du plomb, calcium édétate desodiumþ(EDTA) (CALCITÉTRACÉMATE DISODI-QUE)þ: 1þ500þmg/m2/j en IVC, pendant 5 jours+ DMSA 30 mg/kg/j (ou 1 000 mg/m2/j) en3 prises pendant 5 jours : 5 cures.Si plombémie > 1 000 μg/L et/ou troublesneurologiques : chélateur du plomb, dimerca-prol (BAL) : 450 mg/m2/j en 4 à 6 inj. IM jusqu’àl’obtention d’une plombémie < 700 μg/l, asso-cié à calcium édétate de sodium (EDTA) (CAL-CITÉTRACÉMATE DISODIQUE) : 1 500 mg/m2/j enIV continu, dilué dans 250 mL/m2 de glucosé5 % : plus de 5 cures sont nécessaires dans cecas.

1220 SATURNISME

PRONOSTICÉvolution favorable des atteintes hématologi-que, digestive et rénale.

Séquelles possibles en cas d’atteinteneurologique : épilepsie, cécité, retard desacquisitions.

FICHE PHARMACOLOGIE

CHÉLATEURS DU PLOMB

� EDTA calcique (ou calcium édétate de sodium)

PropriétésChélateur des métaux lourds (plomb, cuivre,fer, cobalt, métaux radioactifs) éliminé par fil-tration glomérulaire (72 % en 24 h) sousforme de composé stable avec ces métaux.

IndicationsIntoxications saturnines.Intoxications par les métaux lourds (chrome,fer, cobalt, cuivre, métaux radioactifs, etc.).

Contre-indicationsInsuffisance rénale.

Précautions d'emploiGrossesse : effet tératogène non exclu (utili-sation chez la femme enceinte à discuter se-lon risque propre de l’intoxication). Injection IV lente (irritation veineuse).

Effets secondairesPerfusion trop rapide : céphalées, vomisse-ments, fièvre.Hypotension transitoire.Congestion nasale.Risque de majoration brutale d’une hyperten-sion intracrânienne en cas d’encéphalopathiesaturnine (associer le dimercaprol à l’EDTA). Surdosage : insuffisance rénale aiguë par tu-bulopathie aiguë.

� Dimercaprol

PropriétésChélateur des métaux qui inhibent le systèmepyruvate oxydase (or, arsenic, mercure, etc.).Excrétion urinaire complète en moins de 24 hsous forme de composé stable avec ces mé-taux.

IndicationsIntoxications par l’arsenic, le mercure, les selsd’or.Traitement adjuvant des saturnismes graves,en association à l’ EDTA.

Contre-indicationsGrossesse : tératogène à fortes doses chezl’animal (utilisation chez la femme enceinte àdiscuter selon risque propre de l’intoxication). Ne pas dépasser 50 mg lors de la 1re injection(teste la sensibilité individuelle). Associer une hyperhydratation.Absence d’intérêt en cas d’anurie.Toxicité augmentée en cas d’insuffisance ré-nale ou hépatique.Injection IM stricte.Risque d’hémolyse en cas de déficit en G6PD.

CALCIUM ÉDÉTATE DE SODIUMSaturnisme classes IV et V : 1 000 mg/m 2 /j en IV pdt 5 j

10 amp. 500 mg 58,48 II NR 5,85

BALSaturnisme classe V : 300 mg/m 2 /j en 4 inj. IM pdt 5 j

12 amp. 200 mg 150,49 II NR 12,54

PALUDISME DE L’ENFANT 1221

PÉDIATRIE

Effets secondairesTachycardie, HTA, céphalées, vomissements,sensations de brûlures du visage, hypersialor-rhée, rhinorrhée, hypersudation.

Douleurs au point d’injection.Surdosage : HTA, coma, convulsions.

PALUDISME DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONLe paludisme est une infection à parasite dugenre Plasmodium, transmise par la piqûre demoustiques de type anophèle dans les paystropicaux et subtropicaux.

CAUSES ET MÉCANISMESUne fois transmis par la piqûre du moustique,le parasite migre vers le foie où il se multiplieactivement. Puis il est libéré dans le sang etinfecte les globules rouges, provoquant leurlyse et l’apparition des symptômes de la ma-ladie, 8 jours à plusieurs semaines après la pi-qûre infectante (voire plusieurs mois pourcertaines espèces).

DIAGNOSTICLes signes cliniques et biologiques évocateursd’accès palustre chez un enfant ayant voyagéou vivant en zone d’endémie sont : une fiè-vre, un « syndrome grippal » (céphalées,sueurs, douleurs diffuses), des signes digestifs(diarrhée, vomissements), une hépatomégalieou une splénomégalie, une anémie, unethrombopénie, une cytolyse hépatique, un ic-tère.Il faut rechercher des signes d’accès sévère(état de choc, hémorragies, insuffisance respi-ratoire, rénale ou hépatique, anémie intense,ictère, acidose, hypoglycémie) ou de neuro-paludisme (coma, convulsions).Le diagnostic est confirmé par la recherche deparasites dans les globules rouges, sur un frot-tis sanguin et sur une goutte épaisse (la goutte

épaisse est plus sensible car elle cocentre lesparasites mais ne permet pas le diagnosticd’espèce). Il existe maintenant des tests dia-gnostic au lit du malade, sous forme de ban-delettes réactives qui recherchent la présenced’antigènes de Plasmodium dans le sang.

TRAITEMENTCURATIF

Le traitement est médicamenteux. L’enfant estparticulièrement exposé aux formes sévèresdu paludisme à Plasmodium falciparum. Letraitement de toute suspicion d’accès palustreest donc urgent. Il doit être entrepris sur lasimple suspicion clinique si la confirmationne peut être obtenue rapidement, y comprisen cas de prophylaxie bien conduite. Il diffèreselon la sévérité de l’accès palustre :• Traitement oral en cas d’accès simple. Lesmédicaments les plus couramment utiliséssont la chloroquine (NIVAQUINE), l’halofan-trine (HALFAN), la méfloquine (LARIAM),l’atovoquone (MALARONE), la quinine (QUI-NIMAX). La NIVAQUINE n’est pas utilisable encas d’accès à Plasmodium falciparum en zonede chloroquino-résistance.• Traitement IV par quinine en cas d’accèssévère, de neuropaludisme ou de vomisse-ments empêchant l’absorption orale.

La recherche de Plasmodium doit être effectuée chez tout enfant fébrile ayant été récemment en zone d’endémie, même en l’absence d’autres signes évocateurs.

1222 PALUDISME DE L’ENFANT

PRÉVENTIF

Un enfant voyageant en zone d’endémie pa-lustre doit bénéficier d’un traitement prophy-lactique. Ce traitement diminue le risqued’infection sans le supprimer complètement.Il comporte deux volets aussi importants l’unque l’autre :• Prophylaxie du moustique le soir et la nuit(moustique nocturne) : vêtements amples et im-prégnés de répulsifs, moustiquaire imprégnéed’insecticides, climatisation, treillis anti-mousti-ques aux fenêtres, diffuseur d’insectifuges.

• Chimioprophylaxie : par chloroquine (NIVA-QUINE) en zone de chloroquino-sensibilité (paysde zone 1) ; ou par chloroquine (NIVAQUINE) +proguanil (PALUDRINE) en zone de chloroquino-résistance modérée (pays de zone 2) ; ou soit parméfloquine (LARIAM), soit par atovaquone (MA-LARONE) en zone de chloroquino-résistance éle-vée (pays de zone 3) ; à prendre tous les jours(une fois par semaine pour la méfloquine) de-puis la veille du départ (1 semaine avant pour laméfloquine) et jusqu’à 4 semaines après le re-tour (1 semaine pour l’atovaquone).

Chimioprophylaxie antipaludique chez l'enfant

MÉDICAMENT PRÉSENTATION POSOLOGIE COMMENTAIRES, DURÉE,

INDICATIONS

NIVAQUINE (chloroquine)

Sirop à 25 mg = 5 mLcp. séc. à 100 mg

1,5 mg/kg/j< 8,5 kg : 12,5 mg/j= 8,5 à 16 kg : 25 mg/j= 16 à 33 kg : 50 mg/j= 33 à 45 kg : 75 mg/j

Attention aux intoxications accidentellesSéjour + 4 sem. aprèsPays du groupe 1(et 2 en association avec le proguanil)

PALUDRINE (proguanil)

cp. séc. à 100 mg 3 mg/kg/j9-16 kg : 50 mg/j= 16 à 33 kg :100 mg/j= 33 à 45 kg : 150 mg/j

Uniquement en association avec la chloroquineSéjour+ 4 sem. aprèsPays du groupe 2

LARIAM (méfloquine)

cp. séc. à 250 mg 5 mg/kg/sem.15-19 kg : 1/4 cp./sem.>19 à 30 kg : 1/2 cp./sem.> 30 à 45 kg : 3/4 cp./sem.

Contre-indications : convulsions, troubles neuropsychiatriquesDéconseillé :pratique de la plongée10 j avant + séjour + 3 sem. aprèsPays du groupe 3

MALARONE enfants (atovaquone-proguanil)

cp. à 62,5/25 mg 5 à < 7 kg : 1/2 cp./j (hors AMM)7 à < 11 kg :3/4 cp./j (hors AMM)11 à < 21 kg : 1 cp./j21 à < 31 kg : 2 cp./j31 à 40 kg : 3 cp./j

Prendre avec un repas ou une boisson lactéeSéjour+ 7 j aprèsDurée : 3 mois consécutifs max.Pays du groupe 2 et3

MALARONE (atovaquone-proguanil)

cp. à 250 mg/100 mg 1 cp./jPoids > 40 kg

PALUDISME DE L’ENFANT 1223

PÉDIATRIE

PRONOSTICIl diffère selon l’espèce de Plasmodium. LePlasmodium falciparum peut provoquer unaccès sévère et/ou un neuropaludisme et peutdonc entraîner le décès en l’absence de trai-tement ou en cas de traitement tardif. Le pro-nostic d’un accès simple bien traité estexcellent. Le paludisme à Plasmodium falci-parum ne récidive pas après guérison ; unenouvelle infection est toutefois possible car il

ne s’agit pas d’une maladie immunisante. LesPlasmodium vivax, P. ovale et P. malariae nedonnent pas d’accès sévère ni de neuropalu-disme, mais peuvent récidiver à distance del’épisode initial même en l’absence de réin-fection.Sous traitement efficace, la guérison cliniquesurvient en 3 ou 4 jours, la guérison parasito-logique en 6 jours (une goutte épaisse positiveà J7 définit la résistance au traitement).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Réaliser les examens prescrits par lemédecin ; en général : frottis sanguin, goutteépaisse, NFS-plaquettes, ionogramme san-guin, fonction rénale, transaminases, biliru-bine. Ces examens sont en général répétésdans les premiers jours, à une fréquence va-riable selon la sévérité.



Administrer le traitement antipaludéen, parvoie orale ou par voie IV. Surveiller que letraitement oral n’est pas vomi.


Surveillance de la température (qui met plu-sieurs jours à décroître).Surveillance clinique et glycémies capillairesà la recherche de signes faisant craindre l’évo-lution vers un accès sévère (tachycardie,

baisse tensionnelle, tachypnée, hémorragie,pâleur intense, ictère intense, oligurie, hypo-glycémie) ou vers un neuropaludisme (trou-bles de conscience, convulsions, déficitneurologique).

EFFETS SECONDAIRES

L’halofantrine peut donner des troubles durythme cardiaque et nécessite la réalisationd’un électrocardiogramme avant et après ad-ministration. La méfloquine peut donner deseffets secondaires neurologiques.L’administration de quinine IV doit se fairesous scope ; toute modification du rythme

DOXYPALU (doxycycline)GRANUDOXY-GÉ (doxycycline)

cp. à 50 mgcp. à 100 mgcp. séc. à 100 mg

< 40 kg : 50 mg/j= 40 kg : 100 mg/j

Contre-indication : âge < 8 ansPrendre au dînerSéjour+ 4 sem. aprèsPays du groupe 3

Chimioprophylaxie antipaludique chez l'enfant

MÉDICAMENT PRÉSENTATION POSOLOGIE COMMENTAIRES, DURÉE,

INDICATIONS

La quinine IV doit être administrée par perfusion lente (en général sur 4 h). Il existe un risque mortel en cas de surdosage ou de perfusion trop rapide.La prescription doit être claire, la posologie et la dilution doivent être vérifiées et l’administration effectuée par un dispositif contrôlant la vitesse d’administration (pousse-seringue ou pompe à perfusion).

1224 MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

cardiaque ou de l’aspect des complexes peuttémoigner d’un surdosage et doit être signaléed’urgence au médecin.


EXPLIQUER LA MALADIE

Le paludisme est une maladie liée à un para-site transmis par le moustique. L’évolution esten règle générale favorable si le traitement aété débuté précocement. Il est normal que lessymptômes mettent plusieurs jours à disparaî-tre. Il n’est pas nécessaire d’isoler l’enfant, iln’y a pas de transmission interhumaine di-recte.


Le traitement doit être administré sur toute ladurée prescrite. La quinine provoque de ma-nière systématique des acouphènes qui nedoivent pas faire interrompre le traitement.S’assurer de l’absence de vomissements lors-que le traitement est administré par voieorale.

EXPLIQUER LA PROPHYLAXIE

Insister sur la prophylaxie du moustique, aumoins aussi importante que la chimioprophy-laxie. Insister sur la durée de la chimiopro-phylaxie, qui n’a d’intérêt que si elle estpoursuivie, comme prescrit, plusieurs semai-nes après le retour de zone d’endémie.

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONInfection localisée au niveau des méninges,liée à une bactérie pyogène (provoquant l’ap-parition de pus).

CAUSES ET MÉCANISMESChez le nourrisson après 2 mois, les germesles plus fréquemment en cause sont lepneumocoque (Streptococcus pneumoniae)et le méningocoque (Neisseria meningiti-dis), le premier étant le plus fréquent chezle nourrisson, le deuxième le plus fréquentchez le grand enfant. L’Haemophilus in-fluenzae est devenu exceptionnel depuis lavaccination.La porte d’entrée est en général une infectionORL. Le germe colonise les méninges par voiesanguine et s’y multiplie. La réaction inflam-matoire provoquée par cette multiplicationpeut entraîner une hypertension intracrâ-nienne, une atteinte de la vascularisation cé-rébrale, des convulsions.

DIAGNOSTICSIGNES CLINIQUES

Une méningite doit être suspectée lorsqu’unenfant fébrile présente un ou plusieurs des si-gnes suivants :• syndrome méningé (douleur et raideur de lanuque et du dos), quasiment constant chez legrand enfant mais absent chez le nourrisson ;• convulsions ;• troubles de conscience, coma ;• altération marquée de l’état général, crisplaintifs, geignements (parfois seuls signesd’alerte chez le nourrisson).


La ponction lombaire (cf. Fiche technique,spécialité Neurologie, chapitre Méningitep. 961), effectuée au moindre doute clinique,confirme le diagnostic en montrant des poly-nucléaires, une hypoglycorachie ou des ger-mes à l’examen direct. Le diagnosticdifférentiel est une méningite virale où laponction lombaire montre un liquide lympho-

MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT 1225

PÉDIATRIE

cytaire, sans hypoglycorachie ni germe àl’examen direct.Les marqueurs inflammatoires (procalcito-nine, CRP, leucocytose) ont une valeurd’orientation vers une infection bactérienne.

TRAITEMENTTRAITEMENT CURATIF

Le traitement antibiotique est une urgence vi-tale. Il doit être entrepris au moindre douteclinique sans attendre les résultats de la ponc-tion lombaire (elle peut être normale en phaseprécoce d’une méningite), voire sans attendrela ponction lombaire elle-même si elle nepeut être réalisée immédiatement.L’antibiothérapie comporte en général unecéphalosporine de 3e génération : céfo-taxime (CLAFORAN) ou ceftriaxone (ROCÉ-PHINE). De la vancomycine (VANCOCINE) estassociée en cas de suspicion de méningite àpneumocoque en raison du risque de résis-tance de ce germe aux céphalosporines.Les autres mesures comportent : une expan-sion volémique en cas de troubles hémody-namiques, un traitement anticonvulsivant encas de convulsion, une corticothérapie pré-coce en cas de méningite à pneumocoque, untraitement symptomatique de la fièvre.

PROPHYLAXIE DE L’ENTOURAGE

Uniquement indiquée pour les méningites àméningocoque, elle concerne l’enfant atteintde méningite lui-même, tous les sujets expo-

sés à ses sécrétions rhinopharyngées, notam-ment tous les sujets vivant au même domicile,tous les camarades de jeux et voisins de classe(ensemble de l’établissement pour les crècheset écoles maternelles). Cette prophylaxie esteffectuée par rifampicine (RIFADINE) pendant48 h.

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Une vaccination existe pour l’Haemophilus, pourle pneumocoque (le vaccin couvre environ 85 %des pneumocoques rencontrés en France) et pourles méningocoques A et C (le méningocoque Cest responsable d’environ un tiers des méningitesà méningocoque en France).

PRONOSTICLe pronostic est d’autant moins bon qu’il y a euun retard au traitement. La méningite peut secompliquer de convulsions, de poussée d’hy-pertension intracrânienne, d’hydrocéphalie, dethrombophlébite cérébrale, d’hyponatrémie. Ilexiste un risque vital, le décès étant le plus sou-vent liée à une poussée d’hypertension intracrâ-nienne avec ischémie cérébrale dans lesméningites à pneumocoque, à des troubles hé-modynamiques par septicémie associée dans lesméningites à méningocoque.Il existe également un risque de séquelles, semanifestant par une comitialité (10 % des mé-ningites), un retard psychomoteur ou une hy-poacousie (10 % pour le méningocoque,30 % pour le pneumocoque).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS• Réaliser le bilan sanguin prescrit ; engénéral : NFS-plaquettes, hémoculture, pro-calcitonine et/ou CRP, ionogramme sanguin.• Préparer le matériel pour la réalisation dela ponction lombaire (cf. Fiche technique,chapitre Méningite, spécialité Neurologie).



Injecter les médicaments prescrits. L’adminis-tration des antibiotiques est réalisée par voieveineuse et représente une priorité.


La fièvre peut persister plusieurs jours.Il faut dépister cliniquement la survenue decomplications par une évaluation neurologi-que répétée, notamment dans les 24 premiè-

1226 MÉNINGITE PURULENTE DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

res heures où la dégradation peut être trèsrapide : état de conscience, convulsions, si-gnes déficitaires, symétrie et réactivité pupil-laire. L’hypertension intracrânienne peut semanifester par des variations brutales de lafréquence cardiaque ou de la pression arté-rielle. Chez le nourrisson, la surveillance dupérimètre crânien est quotidienne.

EFFETS SECONDAIRES

En dehors d’éventuelles allergies médicamen-teuses, la tolérance au traitement ne pose pasde problème. Si des médicaments anticonvul-sivants ont été administrés, il faut toutefoissurveiller l’absence de signes de dépressionrespiratoire.


EXPLIQUER LA MALADIE

La méningite est provoquée par la proliféra-tion de bactéries dans les méninges. Si le ta-bleau initial est peu sévère et que letraitement est précoce, l’évolution est souventfavorable. Il est normal que la fièvre dure plu-sieurs jours. Il y a un risque de séquelles ul-

térieures, notamment des convulsions ou unehypoacousie qui sera dépistée par un audio-gramme réalisé à distance.


Le traitement doit être administré par voie vei-neuse à l’hôpital. Une ponction lombaire decontrôle sera effectuée vers le deuxième jourde traitement pour vérifier l’efficacité de ce-lui-ci (sauf en cas de méningite à méningoco-que).

EXPLIQUER LA PROPHYLAXIE DE L’ENTOURAGE DANS LA MÉNINGITE À MÉNINGOCOQUE

Des gens bien portants peuvent héberger leméningocoque dans leur gorge : la prophy-laxie de l’entourage est indispensable poursupprimer ce portage et éviter la dissémina-tion du germe.

EXPLIQUER LA VACCINATION

La vaccination contre l’Haemophilus b etcontre le pneumocoque n’est pas obligatoiremais doit être conseillée de manière systéma-tique.

FICHE PHARMACOLOGIE

VACCINS ANTIMÉNINGOCOCCIQUES

� Vaccin antiméningococcique A C

� Vaccin antiméningococcique C

VACCIN MÉNINGOCOCCIQUE POLYOSIDIQUE A + CA et E. : 1 inj. unique SC ou IM 1 ser. de 0,5 mL solv. +

1 fl. de lyoph. (dose)30,92 NR 30,92

MENINGITECA et E. : 1 inj. unique SC ou IM 1 ser. de 0,5 mL solv. +

1 fl. de lyoph. (dose)38 I NR 38

MENINVACTA et E. : 1 inj. unique SC ou IM 1 susp. inj. 0,5 mL 42,94 I NR 42,94

MENJUGATEKITA et E. : 1 inj. unique SC ou IM 1 pdre + ser. 42,95 I NR 42,95

NEISVACA et E. : 1 inj. unique SC ou IM 1 susp. inj. 0,5 mL 41,23 I NR 41,23

INFECTIONS MATERNO-FŒTALES 1227

PÉDIATRIE

� Vaccin antiméningococcique A C Y W-135

PropriétésVaccin antigénique préparé à partir de ménin-gocoques des groupes A et C, efficace 10 japrès l’injection et persistant pendant 4 ansen moyenne.

IndicationsPrévention du risque de méningite à ménin-gocoques A et C dans les zones d’hyperendé-mie ou en cas d’épidémie. Obligatoire pourle pèlerinage à La Mecque.

Contre-indicationsAucune.

Précautions d'emploiConservation entre + 2 et + 8 °C.Ne pas vacciner avant 18 mois (6 mois encas de contage avec un méningocoque dugroupe A).Inefficace contre les autres germes responsa-bles de méningite en particulier contre le mé-ningocoque B.

Effets secondairesRougeur au point d’injection, fébricule.

Interactions médicamenteusesCompatible avec la vaccination contre le té-tanos, la diphtérie, la rougeole, la poliomyé-lite (injectable), la typhoïde.

INFECTIONS MATERNO-FŒTALES

FICHE MALADIE

DÉFINITIONInfections transmises de la mère à son bébéavant, pendant ou après la naissance.

CAUSES ET MÉCANISMESLe nouveau-né est en général contaminé parvoie ascendante par les germes qui colonisentle périnée de sa mère juste avant, juste après,ou pendant l’accouchement.

PRINCIPAUX GERMES RESPONSABLES

Streptocoques du groupe B : 40 %.Escherichia coli K1 : 40 %.Listeria monocytogenes : 1 à 2 %.Streptocoques non B : 7 %.Autres bacilles gram négatif ou cocci grampositif : 10 %

DIAGNOSTICÉléments évocateurs d’infection materno-fœ-tale devant faire pratiquer un bilan infectieuxchez le nouveau-né.

ÉLÉMENTS OBSTÉTRICAUX

Infection cervico-vaginale ou urinaire ré-cente.Syndrome pseudogrippal récent (listériose).Souffrance fœtale aiguë inexpliquée.Prématurité inexpliquée.Rupture de la poche des eaux > 12 h.Fièvre, frissons pendant ou après l’accouche-ment.Liquide amniotique louche.

CLINIQUE

Détresse respiratoire, apnées.Geignement, hypotonie.Troubles hémodynamiques, teint gris.Hypothermie/hyperthermie.

MENCEVAXA et E. > 2 ans : 1 inj. unique SC 1 fl. pdre + fl. solv. I NR

1228 INFECTIONS MATERNO-FŒTALES

Ballonnement abdominal, vomissements.Hyperglycémie.Hépato-splénomégalie.Ictère, éruption cutanée, purpura.

TRAITEMENTANTIBIOTHÉRAPIE

Débutée en cas de présomption d’infection,en attendant le résultat des cultures bactério-logiques, elle doit être systématique en cas defièvre maternelle, de détresse respiratoireinexpliquée, de liquide gastrique positif àl’examen direct, et au moindre doute.Elle associe :• céphalosporine de 3e génération, céfo-taxime (CLAFORAN) : 100 mg/kg/j en 2 ou3 inj. ;• aminopénicilline, amoxicilline (CLAMOXYL) :100 mg/kg/j en 2 ou 3 inj. ;• aminoside, nétilmicine (NÉTROMICINE) :6 mg/kg/j en 1 à 2 inj.En cas de méningite : doubler les doses deCLAFORAN et CLAMOXYL.Après résultat des cultures, adaptation de l’an-tibiothérapie (ou arrêt si bilan négatif) :

• streptocoque B, Listeria, strepto D : CLA-MOXYL seul ;• E. coli K1 : CLAFORAN seul.Durée de l’antibiothérapie = 10 jours (15 à21 jours dans les méningites). Arrêt de l’ami-noside à la négativation du syndrome inflam-matoire.

MESURES ASSOCIÉES

• Oxygénothérapie, voire intubation-ventila-tion.• Maintien de l’hémodynamique.• Pas d’alimentation en phase aiguë, perfu-sion.• Monitorage cardiorespiratoire, TA, satura-tion, température, diurèse.• Surveillance poids, périmètre crânien, NFSplaquettes, CRP.

PRONOSTICLe pronostic dépend du germe en cause(streptocoque plus sévère), de l’extension del’infection (méningite plus grave), de la pré-cocité du diagnostic et du traitement.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENSBilan infectieux :• NFS plaquettes, CRP, fibrine, hémostase.• Hémocultures.• Prélèvements périphériques (oreilles, ombi-lic, anus, aisselles).• Prélèvement du liquide gastrique.• Première aspiration trachéale (si intuba-tion).• Radio de thorax.• PL : systématique (avant antibiothérapie ousecondairement selon l’état clinique).• Antigènes solubles sang/LCR/urines pourstreptocoque B/E. coli K1.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENTAdministration des antibiotiques.Soins habituels de tout nouveau-né.

SURVEILLANCE

Monitorage cardio-respiratoire.

ÉDUCATION ET CONSEILSDépistage du portage du streptocoque B parréalisation systématique en fin de grossessed’un prélèvement vaginal qui permet, si posi-tif, d’administrer préventivement des antibio-tiques à la mère pendant l’accouchement ;mesure qui a permis une nette diminution desinfections materno-fœtales à streptocoque B.

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ 1229

PÉDIATRIE

ICTÈRE DU NOUVEAU-NÉ

FICHE MALADIE

DÉFINITIONL’ictère est la coloration jaune de la peau etdes muqueuses (cornée) secondaire à l’accu-mulation dans le sang de bilirubine.

CAUSES ET MÉCANISMESICTÈRES À BILIRUBINE LIBRE

� Avec hémolyse

• Iso-immunisation ABO ou Rh, plus rare-ment dans les autres groupes.• Accident transfusionnel.• Infections : bactéries, CMV, toxoplasmose,rubéole, herpès.• Hémolyses constitutionnelles : déficit enG6PD, en pyruvate kinase, sphérocytose, etc.

� Sans hémolyse

• Ictère physiologique (= immaturité de laglycuro-conjugaison), augmenté par prématu-rité, diabète maternel, polyglobulie, résorp-tion d’hématomes, jeûne, etc.• Ictère au lait de mère.• Hypothyroïdie.• Obstruction digestive (sténose du pylore).• Syndrome de Gilbert.• Résorption d’un céphalhématome.

ICTÈRES À BILIRUBINE MIXTE OU CONJUGUÉE

• Obstacles sur les voies biliaires : toujoursévoquer et éliminer une atrésie des voies bi-liaires extra-hépatiques devant un ictère à bi-

lirubine conjuguée car le pronostic dépend del’âge de la prise en charge chirurgicale : bienmeilleur avant 6 semaines.• Maladies génétiques et métaboliques : syn-drome d’Alagille, mucoviscidose, déficit enalpha-1-antitrypsine, etc.• Hépatites infectieuses bactériennes ou vira-les (E. Coli, CMV, toxoplasmose).• Nutrition parentérale prolongée.

DIAGNOSTICIl repose sur la mesure sanguine de la biliru-bine totale et de sa fraction conjuguée.

TRAITEMENT• Ictère à bilirubine mixte ou conjuguée : trai-tement de la cause.• Ictère à bilirubine libre : traitement de lacause et photothérapie : l’éclairement de lapeau par une lumière bleue spécifique permetune photodécomposition de la bilirubine libreen métabolites hydrosolubles ensuite éliminéspar voie urinaire.

PRONOSTICL’ictère régresse en général en quelques jours,permettant d’arrêter la photothérapie. La guéri-son se fait sans séquelles. La prise en charge pré-coce et énergique des ictères sévères a en effetquasiment fait disparaître l’ictère nucléaire (labilirubine libre est toxique pour le cerveau).

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Mesure des taux de bilirubine.


Photothérapie classique : le nouveau-né doitêtre installé en simple couche dans sa cou-

veuse, alternativement sur le dos et sur le ven-tre, les rampes de photothérapie étant placéesà 35–40 cm au-dessus du bébé. Photothéra-pie continue ou discontinue (3 h sur 6) selonl’importance de l’ictère.Photothérapie intensive pour les ictères les plussévères : le nouveau-né est installé dans un ha-

1230 ALIMENTATION DU NOURRISSON

mac avec des rampes de photothérapie placéesau-dessus et en dessous de lui. Séances de 4 hà répéter selon l’évolution du taux de bilirubine.

SURVEILLANCE

La photothérapie est toxique pour les yeux, ilest donc indispensable de veiller à ce que lesyeux des nouveau-nés sous lampe soient pro-tégés par des lunettes opaques qui ne doiventpas obstruer les narines.Monitorage cardio-respiratoire.Surveillance régulière de la température cor-porelle et de l’état d’hydratation (si photothé-

rapie ≥ 12 h/24 majorer l’apport hydrique de10 à 20 %).

EXAMENS

Bilicheck : appareil permettant la surveillanced’un nourrisson ictérique par mesure transcu-tanée de la bilirubine. Les mesures doiventêtre effectuées à distance d’une séance dephotothérapie.Le dosage sanguin de la bilirubine est plusprécis et doit être préféré dans le situation àrisque : ictère sévère, prématurité.

ALIMENTATION DU NOURRISSON

FICHE MALADIE

ALIMENTATION LACTÉEQUEL LAIT DONNER ?

� Allaitement maternel

Le lait maternel est parfaitement adapté à laphysiologie du nouveau-né (besoins nutrition-nels et capacité de digestion) et présente desavantages, notamment immunitaires, que lelait artificiel n’a pas.Il est contre-indiqué dans certaines patholo-gies maternelles : psychose grave, VIH, tuber-culose évolutive, prise de médicamentstoxiques pour l’enfant, abcès du sein.� Allaitement mixte

Compléter chaque tétée par du lait artificiel (sus-picion d’insuffisance de lait maternel) ou alter-ner tétée et biberon (convenance maternelle).� Allaitement artificiel

Proposer un lait 1er âge jusqu’à 4 mois (révo-lus), puis un lait 2e âge à partir du 5e mois. Encas de prématurité ou d’hypotrophie, propo-ser un aliment lacté de régime pour nouveau-nés de faible poids de naissance.QUELLE QUANTITÉ DONNER ?

• Durant le premier mois :– 1re semaine : J1 : 6 × 10-20 mL puis aug-menter chaque jour de 10 mL chaque repas(6 × /j) jusqu’à J8 ;

– 2e semaine : 6 × 70-80 mL ;– 3e semaine : 6 × 80-90 mL ;– 4e semaine : 6 × 90-100 mL.– Répartition en général entre 6 ou 7 repaspar jour.

• Durant le deuxième mois : 6 × 120 mL.• Vers 3-4 mois : 5 × 150 mL.• Quand l’enfant grandit, les besoins en fonc-tion du poids diminuent (120 mL/kg/j à 6 mois,100 mL/kg/j à 1 an, 80 mL/kg/j à 2 ans).Ne pas oublier que ces quantités sont indica-tives et que l’enfant régule sa soif.On peut chez le petit nourrisson s’aider de laméthode de calcul suivante : diviser le poids(en g) par 10 + 200 mL, à diviser par le nom-bre de repas quotidiens.

QUEL NOMBRE DE REPAS ?

De manière indicative :• 6 ou 7 repas chez le nouveau-né eutrophi-que à terme, 7 ou 8 repas chez le nouveau-né hypotrophe ou prématuré ;• 5 repas à partir de 2 mois ;• 4 repas à partir de 4 mois.

� Farines

Adjointes au biberon, elles peuvent être utili-sées à partir de 2 mois, en utilisant des farines

ALIMENTATION DU NOURRISSON 1231

PÉDIATRIE

sans gluten avant 6 mois. Elles ne sont pas in-dispensables avec les laits artificiels actuels.

DIVERSIFICATIONDébuter celle-ci au 5e mois (soit 4 mois révo-lus). Introduire les nouveaux aliments un parun et par petites quantités au début pour fa-miliariser l’enfant au goût du nouvel aliment.L’alimentation à la cuillère peut débuter rapi-dement après le début de la diversification, enmaintenant un apport de 500 ml minimum delait par jour.Le risque allergique d’une introduction pré-coce de protéines végétales ou animales chezdes nourrissons à haut risque d’allergie (ato-pie familiale importante) est soulevé par denombreux auteurs et justifie de repousser ladiversification après 6 mois, et même après9 mois pour le poisson et l’œuf, mais pasaprès un an car les dernières études montrentqu’une introduction trop tardive est aussi dé-létère qu’une introduction trop précoce (no-tion de « fenêtre » d’introduction idéale).

� Fruits

Jus de fruits (ampoules buvables vers 4 mois).Introduction de fruits cuits vers 5 mois (petitspots, compote), de fruits frais vers 9 mois.Eviter les fruits allergisants avant 1 an (fraises,kiwi, fruits exotiques)

� Légumes

Vers 5 mois, ils peuvent être au début mélan-gés au biberon, puis administrés à la cuillèresous forme de purée (légumes frais cuits ousurgelés en galets ou petits pots), en commen-çant par 2-3 càc.

� Protéines animales

• Initialement volailles puis bœuf puis jam-bon, elles sont introduites vers le 6e mois,bien cuites et hachées, en commençant par10 g puis rapidement 30 g (au déjeuner). Porc(sauf jambon) et mouton vers 1 an.• Puis sont introduits rapidement les pois-sons. Plus tard, introduction de l’œuf (le jaunevers 9 mois, puis le blanc vers 12 mois, max.× 2 /sem.).• Introduction des petits-suisses, fromagesblancs vers 5-6 mois en diminuant la rationlactée du biberon du repas correspondant. In-troduction du fromage vers 9 mois.• Introduction du gluten vers 6 mois sousforme de farines avec gluten ou biscuits pournourrisson vers 8 mois.À partir de 1 an, passage au lait de croissance(enrichi en fer) ou au lait de vache classique.À partir de 1 an, l’alimentation est assez pro-che de celle de l’adulte.

FICHE INFIRMIÈRE


ALLAITEMENT MATERNEL

• Déroulement de la tétée : nettoyage du ma-melon avec de l’eau minérale, un seul sein(en alternant) ou les deux par tétée, durée 15-20 minutes au calme.• Éviter pour la mère : les excitants (alcool, thé,café, drogues, etc.), les aliments acides trop fré-quents (agrumes, tomates, etc.), les alimentsdonnant un goût au lait (chou, ail, etc.).• Si le lait maternel ne suffit pas à l’enfant, ilpeut être complété par un lait artificiel, habi-

tuellement un lait hypoallergénique (surtout siterrain atopique familial).

ALLAITEMENT ARTIFICIEL

• Tous les laits en poudre se reconstituent à rai-son d’une mesurette rase de lait pour 30 mLd’eau (minérale ou bouillie) ; la stérilisation desbiberons n’est pas indispensable mais le biberondoit être donné juste après sa préparation.• Respecter si possible un minimum de 2 h etmaximum 5 h entre chaque repas (sein oubiberon), en laissant l’enfant s’adapter à sonpropre rythme.

1232 ALIMENTATION DU NOURRISSON

FICHE PHARMACOLOGIE

LAITS ARTIFICIELS

LAITS BLÉDINA GALLIA GUIGOZ MEAD JOHNSON

Laits pour nourrisson (0-4 mois)

Blédilait 1 Gallia 1Gallia Calisma 1

Guigoz 1 Enfamil 1 Enfamil Nutribaby 1

Laits de suite (5-12 mois)

Blédilait 2 Gallia 2Gallia Calisma 2

Guigoz 2 Enfamil 2 Enfamil Nutribaby 2

Laits HA (atopie familiale)

Blédilait HA Gallia HA Guigoz HA 1 et 2

Enfamil HA

Laits très épaissis (RGO)

– Gallia AR 1 et 2 Guigoz confort Enfamil AR 1 et 2

Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)

– Gallia Lactobifidus 1 et 2

Guigoz transit 1 et 2

Enfalac

Laits épaissis et riches en ferments lactiques

Blédilait Premium 1 et 2

Gallia Premium 1 et 2

– –

Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-12 mois)

– Diargal Diarigoz (HA + appauvri en lactose), utilisable entre 1 et 3 mois

O-lac

Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée < 3 mois/mucoviscidose)

– Galliagène Progress

– Pregestimil Nutramigen

Laits pour nv-né faible poids (jusqu’à 3 kg)

PréBlédilait PréGallia PréGuigoz AGPI-CL

–

Lait de soja (intolérance au lactose/coliques-douleurs)

– Gallia Soja Guigoz soja 1 et 2

Prosobee soja 1 et 2

Lait de croissance (1-3 ans)

Blédilait Croissance

Gallia Croissance

Guigoz Croissance

–

Solutés de réhydratation

– Adiaril Hydrigoz Lytren

ALIMENTATION DU NOURRISSON 1233

PÉDIATRIE

LAITS MILUPA NESTLÉ NUTRICIA SODILAC

Laits pour nourrisson (0-4 mois)

Aptamil 1 Milumel 1

Nidal 1 bifidus Nutricia 1 Modilac 1 SMA Classic 1

Laits de suite (5-12 mois)

Aptamil 2 Milumel 2

Nidal 2 bifidus Nestlé Baby

Nutricia 2 Modilac 2 SMA Classic 2

Laits HA (atopie familiale)

Milumel HA Nidal HA 1 et 2 Nutricia HA Modilac HA

Laits épaissis (RGO)

Milumel AR 1 et 2

Nidal AR 1 et 2

Nutricia AR 1 et 2 Nutrilon AR 1 et 2

Modilac confort 1

Laits enrichis en ferments lactiques (coliques, constip.)

– Pergalon 1 et 2

– Modilac transit

Laits épaissis et riches en ferments lactiques

– Nidal confort bifidus 1 et 2

Nutricia confort 1 et 2

–

Laits sans ou appauvris en lactose (intolérance lactose/diarrhée 3-10 mois)

HN 25 (appauvri) à HN RL (sans)

AL-110 – Modilac sans lactose

Laits sans PLV et sans lactose (IPLV/diarrhée avant l’âge de 3 mois/mucoviscidose)

Prégomine LactoPrégomine

Alfaré Peptijunior –

Laits pour prématurés (jusqu’à 3 kg)

PréAptamil PréNidal AGPI-CL

– PréModilac PréModilac AGPI-CL

Laits de soja (intolérance lactose/coliques-douleurs)

– – Nutricia soja 1 et 2

Modilac soja 1 et 2

Laits de croissance (1-3 ans) Milupa

croissance

Nestlé croissance Nutricia Croissance

–

Solutés de réhydratation

GES 45 Alhydrate – –

Laits de régime disponibles à la Pharmacie centrahe des Hôpitaux (PCH) pour les enfants présentant des allergies aux hydrolysats de protéines de lait de vache et/ou polyallergies alimentaires (NEOCATE) et pour ceux présentant une maladie métabolique nécessitant l'éviction de certains acides aminés (laboratoire SHS International). HA : hypoallergénique ; AR : antirégurgitation ; PLV : protéine de lait de vache.

1234 DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

DÉFINITIONLe développement psychomoteur est lié à lamaturation du système nerveux et à la stimu-lation affective.

MÉCANISMESUn développement psychomoteur normal né-cessite une intelligence normale, des fonc-tions motrices et sensorielles efficaces, unestimulation et un niveau affectif suffisants.

DIAGNOSTICLes éléments du développement psychomo-teur à analyser sont la motricité, l’adaptivité(préhension manuelle), le langage, la vision,l’audition, le contrôle sphinctérien, l’adapta-tion sociale.En cas de retard confirmé, un bilan étiologi-que pluridisciplinaire doit être réalisé.

FICHE INFIRMIÈRE

RÔLE D’ALERTE

L’infirmière a un rôle d’alerte lorsqu’elleconstate un comportement de l’enfant diffé-rent du comportement attendu à cet âge.Les éléments suivants doivent tout particuliè-rement éveiller l’attention :• Asymétrie de gesticulation.• Absence de réaction au bruit précoce.• Absence de suivi oculaire à 1 mois.• Absence de tenue tête ou de redressementà 5 mois.• Absence de la station assise seul à 10 mois.• Absence du réflexe de parachute à 10-12 mois.• Absence de marche autonome à 18 mois.• Enfant silencieux, stagnation du langage.• Enfant qui se met debout sans se mettre as-sis (hypertonie).

Ils doivent aboutir à une consultation médi-cale. L’examen doit être effectué au calme,hors des périodes de faim et de sommeil, etrépété à plusieurs semaines d’intervalle avantde pouvoir parler de retard psychomoteur. Encas de prématurité, il est classique d’évaluerles performances en fonction de l’âge corrigéde l’enfant.

ÉDUCATION ET CONSEILSLa notion de retard psychomoteur, lourde deconséquences psychologiques, ne doit pasêtre évoquée devant les parents tant que lediagnostic n’a pas été confirmé par des exa-mens cliniques répétés dans le temps, effec-tués par un pédiatre.

DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT 1235

PÉDIATRIE

Étapes normales du développement

Nouveau-né Tonus Hypertonie périphérique (quadriflexion) et hypotonie axiale.Gesticulation spontanée globale et symétrique.Réflexes archaïques présents (succion, grasping, marche automatique, Moro, points cardinaux).Orientation vers la lumière.Rythme du sommeil : 21 h/24 h.

Nourrisson(1 mois-2 ans)

Tonus Tenue de tête stable : 2-4 mois.Redressement en ventral sur les avant-bras : 3-4 mois.Retournement en position ventrale/dorsale : 6-7 mois.Station assise avec appui : 5-7 mois.Station assise sans appui : 8-9 mois.Rampe, marche à 4 pattes : 9-10 mois.Station debout avec appui : 9-10 mois.Station debout sans appui : 11-12 mois.Marche : 12-18 mois.Court, monte avec aide les escaliers : 18 mois.

Préhension et gesticulation spontanée

Début de la préhension : 3 mois.Tenue du biberon : 6 mois.Joue avec ses mains : 3-4 mois.Porte les objets à la bouche : 7-8 mois.Passage d’objet d’une main à l’autre : 6 mois.Préhension pouce-index : 9 mois.Pointe les objets avec l’index : 9-10 mois.Lâche volontairement les objets : 12 mois.Empile 3 cubes : 15-18 mois.

Langage Gazouillis, vocalises : 2-3 mois.Dit « papa », « maman » : 9 mois.Jargon 3-5 mots : 9-15 mois.10 à 20 mots : 18 mois.50 mots, 1re phrase : 2 ans.

Vision, oculomotricité

Poursuite oculaire brève possible dès la naissance.Suit transitoirement des yeux : 1 mois.Suivi oculaire sur 180 : 2-3 mois.

Rythme Sommeil : 18 h vers 2 mois ; 16-18 h vers 4 mois ; 14-15 h vers 9 mois ; 13-15 h vers 1 an.Repas : 6-7 repas à 1 mois ; 5 repas de 2 à 4 mois ; 4 repas après 4-5 mois.

Adaptation affective et sociale

Premiers mois : satisfaction des besoins digestifs et importance des contacts physiques.Sourire-réponse : 2 mois.Réagit à son nom : 7-8 mois.Angoisse de la séparation maternelle, peur de l’étranger : 8-9 mois.« Au revoir », « Bravo » : 10-11 mois.Répond aux ordres, identifie les objets : 18 mois.

1236 DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

SCORE D’APGAR

Le score d’Apgar (du nom de la pédiatre américaine qui l’a mis au point en 1952) est unedes méthodes qui permet d’évaluer rapidement la bonne adaptation du nouveau-né à la vieextra-utérine juste après sa naissance : il est calculé à une, trois, cinq et dix minute de viepar la sage-femme ou le pédiatre.Il repose sur l’appréciation de cinq paramètres : la fréquence cardiaque prise au cordon, larespiration, le tonus, la réactivité et la coloration (Cf. tableau ci dessous).Chaque paramètre est côté 0, 1 ou 2 : le score total peut donc varier de 0 à 10.Si le score est supérieur ou égal à 8, le nouveau-né présente une bonne adaptation à la vieextra-utérine, la prise en charge sera peu agressive et consistera en une simple désobstructiondes voies aériennes supérieures associée à un séchage ; un apport d'oxygène transitoire peutêtre nécessaire.Si le score est compris entre 4 à 7, le nouveau-né est en détresse modérée et des soins sérieuxsont nécessaires : en plus de la désobstruction des voies aériennes supérieures et du séchage,l’administration d'oxygène est indispensable, le plus souvent au masque et au ballon.Si le score est inférieur ou égal à 3 à une minute, le bébé est dit né en état de mort apparenteet des manœuvres lourdes de réanimation (ventilation au masque et au ballon et massagecardiaque externe) doivent être entreprises et l'enfant sera transféré dans un service de réa-nimation en l'absence d'amélioration spectaculaire.

Enfantde 2 à 6 ans

Motricité Monte et descend les escaliers, coup de pied dans un ballon : 24 mois.Tricycle : 2-3 ans.Saute sur un pied : 4 ans.Saute à la corde : 5 ans.

Langage et compréhension

100 mots, phrases courtes, « non », opposition : 2 ans.« Je », 300 mots : 3 ans.

Graphisme Traits vertical et horizontal : 24-30 mois.Rond, croix, triangle : 24-30 mois.Carré : 4 ans.

Propreté Diurne : 18 mois-3 ans.Nocturne : 2-5 ans.

Étapes normales du développement

FICHE TECHNIQUE

Score d’APGAR

0 1 2 TOTAL

Fréquence car-diaque

< 80 /min De 80 à 100/min

> 100 /min

Respiration Absente Lente ou irré-gulière

Rapide et régu-lière

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ (TDAH) 1237

PÉDIATRIE

TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ (TDAH)

FICHE MALADIE

DÉFINITIONCe syndrome regroupe une hyperactivité, undéficit attentionnel, une impulsivité ; chez unenfant dont les troubles durent depuis plus de6 mois et qui ont commencé avant l’âge de7 ans.

CAUSES ET MÉCANISMESL’origine précise du trouble est inconnue ;mais il existe en fait un défaut de la vigilancequi entraîne une hyperactivité paradoxale ;c’est pourquoi le traitement fait appel à despsychostimulants, les amphétamines.

DIAGNOSTICIl repose sur l’interrogatoire et l’examen clini-que afin d’éliminer certaines pathologies quipeuvent présenter un tableau d’hyperactivitéen plus de leurs caractéristiques propres.

PATHOLOGIES ORGANIQUES

Hyperthyroïdie, hypoglycémie, intoxicationau plomb, divers troubles neurologiques avecou sans retard mental.

PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

Autisme, dépression ou manie, environne-ment social perturbé, comportement opposi-tionnel.

TRAITEMENTAPPROCHE FAMILIALE

Information et soutien adapté aux familles :guidance interactive.

ABORD PSYCHOTHÉRAPIQUE

Il vise à diminuer l’agitation motrice, amélio-rer le contrôle des impulsions et de la coor-dination motrice, améliorer les interactionssociales. Il associe prise en charge de groupeet thérapie individuelle.

TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Controversé, c’est un appoint à l’abord psy-chothérapique, surtout en cas d’hyperactivitéinvalidante.En traitement de fond, on peut dans certains casutiliser après l’âge de 6 ans un psychostimulant,méthylphénidate (RITALINE) : 0,3 mg/kg/j en2 prises à distance des repas ; puis augmenterprogressivement en plusieurs semaines jusqu’à0,5 à 1 mg/kg/j (maximum 2 mg/kg/j). Prescrip-tion réservée aux neurologues, psychiatres, pé-diatres (prescription hospitalière initiale). Cetraitement est efficace dans 75 % des cas dansles 15 j ; l’amélioration des résultats scolairessemblerait toutefois de courte durée dans beau-coup de cas. Ce traitement peut être prolongéplusieurs mois ou années ; le suivi peut être op-timisé avec des échelles de comportement.

Tonus muscu-laire

Flasque Léger tonus Bon tonus

Réactivité Pas de réponse Faible réponse Bon cri

Coloration Cyanose com-plète ou pâleur

Cyanose desextrémités

Tout rose

Score d’APGAR

0 1 2 TOTAL

1238 TROUBLE DÉFICITAIRE DE L’ATTENTION AVEC HYPERACTIVITÉ (TDAH)

PRONOSTICRISQUES IMPORTANTS

• Persistance des symptômes à l’adolescence,voire à l’âge adulte.• Échec scolaire.• Comportement antisocial.• Abus des substances toxiques.

FACTEURS DE BON PRONOSTIC

• Statut économique et social élevé.• Bon niveau intellectuel.• Bonne acceptation de la part de l’entou-rage.• Absence d’agressivité.• Plus les symptômes sont importants et du-rent longtemps, moins le pronostic est bon,d’où l’importance d’un traitement efficace.

FICHE PHARMACOLOGIE

PSYCHOSTIMULANT

� Méthylphénidate

PropriétésStimulant du système nerveux central ; aug-mente la concentration des monoamines dansles fentes synaptiques. Absorption rapide, àpeu près complète ; biodisponibilité de 30 %(1er passage hépatique) ; demi-vie d’élimina-tion 2 h ; excrétion à 90 % dans les urinessous forme de métabolites.

IndicationsSyndrome hyperkinétique non amélioré parl’abord psychothérapique.

Contre-indicationsHypersensibilité au méthylphénidate. Manifestations d’angoisse ou psychotiques.Hyperthyroïdie.Affections cardiovasculaires sévères.Glaucome.Antécédents personnels ou familiaux de ticsmoteurs, maladie de Gilles de la Tourette.

Âge < 6 ans.Fille en âge de procréer.Traitement par IMAO non sélectifs.

Précautions d'emploiPrescription réservée aux neurologues, psychia-tres, pédiatres ; règle des 28 j ; renouvellementnon restreint ; prescription hospitalière initiale etannuelle.Prudence en cas d’épilepsie.Surveiller la tension artérielle.Respecter des périodes d’arrêt du traitement(pendant les vacances).Risque de dépendance psychique.Positivation des contrôles antidopage.Éviter l’absorption d’alcool.

Effets secondairesNervosité, insomnies (diminuer les doses,donner le matin).Diminution passagère de l’appétit.

RITALINESyndrome hyperkinétique : 0,3 à 0,5 mg/kg/j (max. 1 mg/kg/j) en 2 prises à distance des repas : posologie à atteindre progressivement

30 cp. 10 mg28 gél. LP 20 mg28 gél. LP 30 mg28 gél. LP 40 mg

6,9226,4933,4141,48

65 %65 %65 %65 %

0,230,951,191,48

CONCERTA LPSyndrome hyperkinétique : 1 prise/j le matin Dose initiale de 18 mg puis augmentation par paliers toutes les sem. Poso. max. : 54 mg/j

28 cp. 18 mg28 cp. 36 mg

42,8256,39

65 %65 %

1,532,01

TROUBLES DU SOMMEIL DE L’ENFANT 1239

PÉDIATRIE

Plus rarement : céphalées, somnolence, verti-ges, dyskinésies, troubles de l’accommoda-tion, exacerbation de tics.Douleurs abdominales, nausées, vomisse-ments, sécheresse buccale.Possibilité de ralentissement de la croissancesans retentissement sur la taille finale.Augmentation des transaminases, rarementhépatite sévère.Occasionnellement : palpitations, tachycar-die, HTA.Hypersensibilité (éruption, prurit, arthralgies,etc.).Risque carcinogène chez l’animal, non cons-taté chez l’homme.

Potentiel tératogène non exclu.Surdosage : vomissements, tremblements, hy-perréflexie, convulsions, agitation, confusion,hallucinations, céphalées, HTA, tachycardie,réactions vasomotrices, mydriase. Traitementsymptomatique.

Interactions médicamenteusesIMAO non sélectifs contre-indiqués. Déconseillés : vasopresseurs, alcool, gua-néthidine. Diminuer la posologie d’ anticonvulsivants,de phénylbutazone, de tricycliques. Arrêter le traitement avant une anesthésie parhalogénés.

TROUBLES DU SOMMEIL DE L’ENFANT

FICHE MALADIE

INSOMNIESÉTIOLOGIE

� Rechercher une cause exogène

• Pathologie intercurrente (asthme, allergiealimentaire, poussée dentaire, coliques, etc.).• Cause environnementale (bruit).• Erreurs de régime chez le nourrisson.

� Rechercher une cause psychologique

• Peurs du coucher (obscurité, fantômes).• Angoisse de séparation.• Relation opposante avec les parents.• S’assurer de l’absence de maladie psychia-trique sous-jacente.

TRAITEMENT

Le plus souvent, des mesures éducatives simpleset un soutien psychologique permettent de bienaméliorer la situation (veilleuse la nuit, porte en-trouverte, comportement adapté des parents,respect des rites d’endormissement).En cas d’échec, si l’insomnie est mal vécuepar l’enfant, il est possible d’utiliser un traite-ment médicamenteux sur une courte durée,par exemple antihistaminique H1, niapra-zine (NOPRON) : 0,7 à 1 mg/kg/j en 1 prise le

soir (réservé à l’enfant de plus de 3 ans). Nepas utiliser d’hypnotiques puissants, dont leseffets secondaires sont trop importants.

PARASOMNIES

CAUCHEMARS

Très fréquents entre 3 et 5 ans, ils ne nécessi-tent un traitement qu’en cas de troubles sous-jacents relevant d’une psychothérapie.

TERREURS NOCTURNES

Elles touchent les enfants de 3 à 6 ans : éveilbrutal avec peur intense, hallucinations, im-possibilité de contact, amnésie de l’épisode.Les épisodes peu fréquents ne nécessitent pas detraitement, mais leur répétition peut faire envisa-ger une prise en charge comportementale (relaxa-tion, etc.), voire un traitement médicamenteux,par exemple antidépresseur tricyclique, imi-

pramine (TOFRANIL) le soir au coucher.

SOMNAMBULISME

Fréquent, il débute souvent entre 4 et 8 ans.Le somnambulisme ne nécessite pas de trai-tement sauf dans les formes sévères avec épi-

1240 SÉVICES À ENFANTS

sodes répétés, déambulation prolongée, prisede risques faisant craindre un accident.On propose alors une prise en charge com-portementale (relaxation, etc.), voire un trai-tement médicamenteux par antidépresseur.

SOMNILOQUIE, BRUXISME

Fréquents, ils ne nécessitent habituellementpas de traitement. Chez le grand enfant

(2e dentition), le bruxisme peut nécessiter unegouttière plastique la nuit pour éviter des ano-malies de positionnement dentaire.

RYTHMIES D’ENDORMISSEMENT

Elles sont fréquentes. Se poser la questiond’un terrain psychiatrique si elles persistentau-delà de 3 ans.

SÉVICES À ENFANTS

FICHE MALADIE

DÉFINITIONLes sévices regroupent les violences physi-ques ou psychologiques, et les négligences af-fectant gravement la santé physique oupsychologique de l’enfant.

CAUSES ET MÉCANISMESDifférents types de sévices sont rencontrés :• Syndrome des enfants battus : ecchymoses,fractures multiples d’âges différents, hémato-mes sous-duraux, voire plaies, brûlures.• Syndrome des enfants secoués : hématomessous-duraux, contusions parenchymateusescérébrales, hémorragies rétiniennes provo-qués par des secousses violentes.• Sévices sexuels.• Carences : il peut s’agir d’une carence nutri-tionnelle (cassure staturo-pondérale), d’une ca-rence affective, d’une carence de soins pouvantaboutir à des accidents (manque de surveillance).• Syndrome de Münchhausen parprocuration : c’est le plus souvent la mère quisimule par des gestes iatrogènes volontairesune pathologie chez son enfant (saignement,injections d’insuline).

DIAGNOSTICL’hospitalisation est impérative en cas de dangerimmédiat, soit avec l’accord des parents, soit parl’intermédiaire du procureur de la République(dérogation légale au secret professionnel) qui

peut faire une ordonnance de placement provi-soire (OPP). L’hospitalisation permet de faire lebilan et le traitement des lésions, de conforter lediagnostic par les entretiens avec les parents etl’observation de l’enfant en l’absence et en pré-sence de la famille, d’évaluer le danger encourupar l’enfant.En l’absence de danger immédiat, l’hospitali-sation ne s’impose pas. Il est possible de faireun signalement auprès du médecin de la Pro-tection maternelle et infantile (PMI).

TRAITEMENTLa conjonction des divers éléments recueillisau cours de l’hospitalisation permet d’élabo-rer un projet thérapeutique, de décider d’unsignalement adapté : procureur de la Républi-que, médecin de l’aide sociale à l’enfance(ASE), médecin de la PMI.Ce signalement peut aboutir à un suivi social(PMI), à des aides matérielles ou éducatives(ASE), à un signalement au procureur de la Ré-publique qui peut saisir le juge pour enfants. Cedernier pourra décider si nécessaire de mesuresd’assistance éducative, d’un placement, voired’une déchéance de l’autorité parentale.

PRONOSTICÀ court terme, il existe un risque de récidive.À long terme, les séquelles psychologiques sonttrès fréquentes, parfois invalidantes. Il s’y asso-cie parfois des séquelles physiques des sévices.

CALENDRIER VACCINAL 1241

PÉDIATRIE

FICHE INFIRMIÈRE

RÔLE D’ALERTEL’infirmière a un rôle d’alerte médicale en casde constatation de sévices à un enfant.Le signalement est obligatoire sous peine denon-assistance à personne en danger ; il n’ya pas de secret médical opposable à ce devoirde signalement. Il n’est pas nécessaire d’ap-porter la preuve des faits pour effectuer un si-gnalement. Signalement ne veut pas dire

sanction ; un signalement à la PMI n’aboutitpas forcément à un signalement judiciaire etl’affaire sera classée sans suite si la mal-traitance suspectée ne se confirme pas.Le signalement permet d’aider l’enfant maisaussi d’aider la famille de l’enfant lorsquecelle-ci est dépassée par la gestion de la priseen charge d’un enfant.

CALENDRIER VACCINAL

FICHE MALADIE

DÉFINITIONIl s’agit des recommandations nationales éditéestous les ans par le Haut Conseil de la santé pu-

blique en matière de vaccination. Seules les vac-cinations contre la diphtérie, le tétanos et lapoliomyélite restent obligatoires en France.

1242 CALENDRIER VACCINAL

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1244 CALENDRIER VACCINAL

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PÉDIATRIE

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS VACCINALES• BCG intradermique : recommandé dès lanaissance pour les nourrissons à risque : tousceux vivant en Île-de-France et dans les autresrégions, ceux dont l’un des parents est origi-naire d’un pays ou sévit la tuberculose.• Diphtérie, tétanos, polio (dTP) : vaccinationobligatoire à 2, 3, 4 mois et rappel à 18 mois.Les rappels ultérieurs à 6, 11, 16 ans puis tousles 10 ans sont fortement recommandés ets’effectuent avec un vaccin pauvre en anti-corps antidiphtérie (dTP) après 15 ans pour li-miter les effets secondaires.• Coqueluche (Ca) : vaccination universelleconseillée à 2, 3 et 4 mois avec rappel à18 mois et 11 ans (ou 16 ans si oubli à 11).Un rappel est conseillé à l’âge adulte pour lesfuturs parents et pour les personnels de santés’occupant de nourrissons de moins de6 mois.• Haemophilus influenzae b (Hib) : vaccina-tion universelle conseillée à 2, 3 et 4 moisavec rappel à 18 mois uniquement.• Hépatite B (Hep B) : le schéma vaccinalcomprend 2 doses à 1 mois d’intervalle puis1 rappel à 5–12 mois. Il doit être débuté dèsla naissance pour les nouveau-nés de mèreHBs +, sinon à partir de 2 mois. Un rattrapageest souhaitable à l’adolescence si oubli. Levaccin est obligatoire à l’âge adulte pour tousles personnels de santé : rattrapage si non faitavant.

• Pneumocoque : vaccination universelleconseillée à 2, 3 et 4 mois avec rappel à12 mois avec le vaccin contenant 7 valences(Pn7 = PRÉVENAR). Des rappels ultérieurs tousles 5 ans avec le vaccin contenant23 valences (Pn23 = PNEUMO-23) sont con-seillés pour les patients à risque d’infectionsévère à pneumocoque (drépanocytaires, im-muno-déprimés, etc.).• Rougeole, oreillons, rubéole : vaccinationuniverselle conseillée à 12 mois avec 2e doseavant 2 ans. En cas de garde en collectivité(crèche), la première dose est conseillée dès9 mois. Un rattrapage est conseillé afin quetous les enfants entre 2 et 16 ans aient reçu2 doses et que tous les adolescents entre 17et 28 ans aient reçu 1 dose. Ensuite, seule lavaccination contre la rubéole est conseilléepour toutes les femmes en âge d’avoir des en-fants et non protégées.• Papillomavirus humain (HPV) : vaccinationrecommandée pour toutes les adolescentes à14 ans (2 doses à 2 mois d’intervalle et unrappel à 4 mois) avec un rattrapage possiblejusqu’à 23 ans au plus tard dans l’année quisuit les premiers rapports sexuels.• Grippe : vaccination universelle tous lesans pour toutes les personnes âgées de plusde 65 ans. Vaccination annuelle recomman-dées à partir de 6 mois chez l’enfant à risquede forme sévère (asthme, cardiopathie, dia-bète, maladie rénale). Vaccination égalementfortement recommandée pour tous les profes-sionnels de la santé.

Health & Medicine

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