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C H A P I T R E 2 6

U L C È R E S D E C A U S E S V A S C U L A I R E S

C. Debure

DÉFINITION

L’ulcère de jambe représente une plaie chronique située sousle genou ne cicatrisant pas dans un délai de 4 à 6 semaines.Cette définition plus récente permet de valider les études épi-démiologiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Prévalence dans la population générale

Les ulcères de jambe sont une pathologie fréquente, avec uneprévalence dans la population générale estimée à environ 1 %(ulcères guéris et ouverts). À partir de 1991, des prévalencesmoindres sont retrouvées. La prévalence apparaît fonction del’âge, du sexe et de la pathologie causale [1]. En France iln’existe pas d’étude épidémiologique précise.

Répartition selon l’âge et le sexe

L’âge est le facteur principal modifiant la prévalence : selonles études, après 60 ans le taux varie entre 0,17 % et 1,5 % etaprès 80 ans entre 0,67 et 3,37 %. C’est donc une pathologiedu sujet âgé.

Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes avecun odds ratio entre 1,16 et 2,84. Cette différence est retrouvéepour l’insuffisance veineuse chronique.

Histoire naturelle des ulcères

La localisation des ulcères est décrite : ils siègent aux malléolesdans 70 % des cas, sont bilatéraux dans 10 % à 38 % et cir-conférentiels chez 1,5 % à 7 % des patients.

L’âge moyen des patients lors de leur premier ulcère est de 67à 72 ans. Le premier ulcère est survenu avant 40 ans chez 14à 22 % des patients, avant 50 ans chez 40 %, avant 65 ans chez46 %.

La durée moyenne d’un ulcère est de 6 à 9 mois. La duréemaximale d’évolution d’un ulcère dépasse 26 semaines chez60 % des patients, un an chez 50 %, 2 ans chez 23 %, plus de5 ans chez 8 %. Les ulcères veineux ont guéri en moyenne en

3,4 mois dans 92 % d’entre eux. Les ulcères veineux « récalci-trants » ont guéri en moyenne en 10 mois. Les ulcères veineuxrécidivent chez 67 % à 76 % des patients, avec un nombre derécurrences variable [2].

MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Trois mécanismes principaux peuvent causer un ulcère dejambe : le traumatisme, l’hypoxie cutanée ou l’infection.Le traumatisme peut être accidentel, par choc direct ou éra-flure, même minime, ou répétitif mais modeste : frottementde chaussure trop serrée. Enfin, il peut être iatrogénique :allergie, compression mal installée, adhésif trop fort. Deslésions de grattage secondaires à un prurit de cause variablesont souvent constatées. L’existence d’un déficit sensitif estun facteur de risque aggravant.L’hypoxie cutanée peut être la résultante d’une maladie arté-rielle ou veineuse. En cas de maladie artérielle (oblitérationartérielle par athérosclérose, par embolie ou par artériteinflammatoire), la diminution de perfusion artérielle induitdirectement une hypoxie cutanée, voire un infarctus cutanéet sous cutané. L’hypoxie cutanée peut être aggravée par unfacteur systémique : anémie, insuffisance cardiaque, patho-logie pulmonaire, hémopathie.En cas de maladie veineuse, l’hypoxie résulte de plusieursphénomènes concomitants. L’insuffisance valvulaire pro-fonde ou superficielle induit un reflux veineux, un rem-plissage veineux accéléré et finalement une hypertensionveineuse maximale à la cheville dans le réseau veineux etcapillaire. La dilatation capillaire entraîne une fuite extra-capillaire d’eau, de fibrinogène, de cellules inflammatoires,d’hématies créant ainsi un manchon péri capillaire de fibrinequi limite les échanges d’oxygène et d’éléments utiles à la tro-phicité cutanée. Par ailleurs, le ralentissement du flux circu-latoire permet un « piégeage leucocytaire » : les leucocytesadhérant à la paroi endothéliale, génèrent des radicaux libres,des cytokines pro-inflammatoires, du TNF-α (aggravant laperméabilité capillaire), migrent hors des capillaires ou lesoccluent. En microscopie électronique, les espaces interendo-théliaux sont dilatés. Le fibrinogène et l’α2-macroglobuline,dans le tissu péricapillaire, retiennent des facteurs de crois-sance et des substances homéostatiques utiles à la cicatrisa-tion. Histologiquement, les ulcères non cicatrisants sont

Ulcères de causes vasculaires

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riches en granulocytes et macrophages, sans recrutement decellules de Langerhans, les facteurs de croissance (sauf FGF-2) et les cytokines étant présents [3].

Par ailleurs, le liquide issu d’ulcère chronique entretient lesulcères. C’est un exsudat riche en lactate et en LDH, en métal-loprotéases (MMP-3, 6, 9) qui inhibe la synthèse de l’ADN etla prolifération cellulaire des fibroblastes [4].

L’infection peut être à l’origine d’un ulcère lors d’une dermo-hypodermite (à streptocoque ou à staphylocoque) évoluantvers des nécroses cutanées. À l’inverse, les ulcères peuvents’infecter, avec production d’enzymes et de toxines, dégrada-tion de la matrice, augmentation de la consommation en oxy-gène, diminution du pH, formation de microthrombus.

BILAN

Compte tenu de la chronicité, de l’ancienneté et des récidivesde la maladie ulcéreuse surtout chez la personne âgée, il estindispensable devant tout ulcère, de retracer non seulementson histoire, mais également l’histoire de la maladie ulcéreusequi peut avoir débuté bien des années auparavant. L’anam-nèse est un temps important qui permet d’évaluer le pronos-tic à long terme, alors que l’examen clinique, qui dans 90 %des cas donne la nature de l’ulcère, permet d’en évaluer lepronostic à moyen terme [5].

Interrogatoire

Il se situe à trois niveaux recueillant des renseignements surle début de l’ulcère et son évolution, sur les antécédents vas-culaires du membre et enfin sur les antécédents généraux dupatient.

HISTOIRE DE L’ULCÈRE

Le mode de début de l’ulcère est variable, parfois difficile àfaire préciser : eczéma, lésion de grattage, traumatisme acci-dentel, papule érythémateuse, phlyctène, macule nécrotique.L’analyse des lésions initiales aide au diagnostic étiologique etsurtout à la prévention des récidives.

Les différents modes de prise en charge de l’ulcère sont àdétailler : soins faits par le patient, par un membre de lafamille, par une infirmière, par un médecin, nombre d’hospi-talisations, nature des interventions chirurgicales étiologi-ques. Cette enquête aide à choisir un mode de soins plusperformant.

Les traitements locaux sont souvent faciles à retrouver car ilsreprésentent aux yeux du patient le traitement principal.L’intérêt d’en faire la liste est de retrouver parmi les différentstopiques utilisés celui qui aurait pu être mal toléré, entraînerdes douleurs ou des éruptions allergiques.

L’allure évolutive de l’ulcère est également facile à retracer :est-il en train de grandir, de stagner ou de s’améliorer ?

HISTOIRE DE LA MALADIE ULCÉREUSE

Là encore, l’interrogatoire précise le nombre de pousséesulcéreuses antérieures, en particulier la date du premierulcère, les délais et les durées de cicatrisation.

De la même façon le médecin s’efforce de retracer les diffé-rents traitements et les différents modes de prise en chargedes poussées antérieures.

HISTOIRE VASCULAIRE DU MEMBRE

Un terrain familial peut être précisé autant chez les ascen-dants que les descendants pour une personne âgée, à savoirl’existence d’une maladie ulcéreuse, variqueuse, d’une notiond’amputation, de chirurgie artérielle ou de pontage.

Pour le malade, la maladie veineuse sera précisée en recher-chant les antécédents de thrombose veineuse profonde ou desituations à risque de thrombose veineuse profonde : inter-vention sur le petit bassin, fracture de membre, et chirurgieorthopédique prothétique de hanche ou de genou chez la per-sonne âgée. Les épisodes de thrombose veineuse peuvent êtreparfaitement connus, les traitements plus difficiles à retrou-ver. Le délai entre le premier épisode de thrombose veineuseprofonde et le premier épisode d’ulcère est aussi un rensei-gnement utile pour évaluer la gravité de la maladie ulcéreuse.

La maladie artérielle peut être évoquée s’il existe une notionde claudication intermittente, d’épisodes artériels survenantsur d’autres territoires (cœur, cerveau) et surtout la présencede facteurs de risque multiples (tabagisme, diabète, dyslipidé-mie, HTA).

L’anamnèse enfin recherche l’existence d’une pathologiegénérale influençant la cicatrisation, soit par son retentisse-ment direct sur l’anoxie cutanée (anémie, insuffisance cardia-que), soit par ses traitements à l’origine d’un retard decicatrisation (traitement immunosuppresseur, corticoïdes),soit par son retentissement direct sur les défenses immunitai-res (diabète, polyarthrite rhumatoïde).

Au total, au terme de son interrogatoire, le médecin peutdégager un climat artériel ou un climat veineux et poursuitson enquête par un examen clinique soigneux.

Examen clinique

Tout comme l’interrogatoire, l’examen clinique comportetrois étapes qui permettront d’étiqueter l’ulcère : le bilan del’ulcère, du membre et du malade.

BILAN DE L’ULCÈRE

L’examen est réalisé sous un bon éclairage, en s’aidant d’unepince pour explorer l’ulcère et d’une règle pour le mesurer.

Le suintement de l’ulcère est évalué par la souillure des bandesde pansement ou des bandes de contention, de couleur jauneou verdâtre, d’odeur nauséabonde.

Bilan

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L’analyse des bords : bords rosés en pente douce révélant unépiderme progressant vers le centre de la plaie, bords à picdéchiquetés ou décollés en recul, bords inflammatoires oubords nécrotiques.

Sa taille est appréciée simplement par une mesure prenant encompte les deux plus grands axes perpendiculaires l’un àl’autre ; plus précisément la surface est calculée en multipliantces 2 mesures par 0,785. Cette surveillance simple est un élé-ment objectif indispensable, non discutable par le médecin etle malade.

L’analyse du fond de l’ulcère porte sur trois éléments : un tissude granulation rouge bourgeonnant témoignant d’un dermecorrect apte à recevoir l’épiderme, un tissu fibreux blanccomportant plus ou moins de bourgeons dermiques rouges,un tissu nécrotique réalisant une plaque noirâtre plus oumoins épaisse et adhérente.

Une évaluation respective des parts de chacune de ces lésionsa une bonne valeur pronostique.

La profondeur de l’ulcère est évaluée à la pince : atteinte duderme moyen, extension aux tissus sous-cutanés avec pré-sence au fond de la plaie d’un reliquat tendineux nécrosé,d’un dépôt de calcinose, d’une surface capsulaire ou osseuse.La pince recherche des décollements cutanés latéraux avec fis-tules sous cutanées plus ou moins profondes.

La peau périulcéreuse a un aspect variable : épidermite sèche,squameuse, suintante, vésiculeuse, prurigineuse ; peau lui-sante vernissée en rapport avec une macération, une irritationcaustique, allergique ou une infection de la plaie.

Les signes de souffrance microcirculatoires sont les suivants :

– livedo ou cyanose suivant les trajets capillaires ;– purpura ne s’effaçant pas à la vitropression ;– atrophie blanche ou macule blanche, nacrée, dépourvue de

capillaire ;– dermite ocre, coloration brunâtre de la peau en plaque ou

en pétéchies, indélébile.Tous ces éléments orienteront le médecin dans le choix d’unpansement dans l’évaluation du pronostic.

BILAN DU MEMBRE

Bilan veineuxAu niveau du membre, l’insuffisance veineuse se manifeste,par des anomalies anatomiques des veines visibles doncsuperficielles et par des anomalies cutanées séquelles del’hypertension veineuse.

Les varices peuvent être systématisées au niveau des deux ter-ritoires principaux : réseau grande saphène à la face internedu membre, réseau petite saphène à la face externe de lajambe, et leurs anomalies morphologiques et fonctionnellessont au mieux appréciées chez un sujet debout : dilatationveineuse, palpation de cordons fibreux séquelles de phlébitessuperficielles, présence au niveau des crosses d’un reflux à latoux. Au niveau de la jambe, cet examen peut être impossibleen raison de la présence d’un œdème.

L’œdème veineux s’étend de la racine des orteils jusqu’au tierssupérieur de la jambe, prédomine aux malléoles, augmented’intensité dans la journée. Il peut dans les ulcères anciens secompliquer d’un lymphœdème associé qui atteint les orteils,ne cédant pas après un repos nocturne. Ce lymphœdème estun facteur de mauvais pronostic car beaucoup plus difficile àcontrôler par la compression.

En général, les ulcères situés au niveau des malléoles internessont en rapport avec une insuffisance de la grande veinesaphène, alors que les ulcères siégeant au niveau de la mal-léole externe ou du cou-de-pied sont plus volontiers en rap-port avec une insuffisance de la petite veine saphène.Néanmoins, compte tenu des communications importantesentre les deux réseaux veineux superficiels (veine saphèneantérieure, anastomose de Giacomini), et des nombreusesveines perforantes jambières, ce rapport n’est pas toujoursrespecté.

Les signes cutanés de l’hypertension veineuse sont toujours pré-sents : dermite ocre en plaques ou en pétéchies, zone d’atro-phie blanche, cicatrice d’ulcère ancien, papillomatose sous-malléolaire en cas d’ulcère très ancien. Tous ces troubles tro-phiques cutanés démarrent au niveau des malléoles, là oùl’hypertension veineuse est la plus importante, et s’étendentprogressivement vers le tiers supérieur de la jambe au coursde l’évolution de la maladie veineuse.

La lipodermatosclérose est une anomalie de la consistancecutanée débutant par des grandes plaques ou s’étendant enguêtre au tiers inférieur de la jambe ; elle est responsabled’une induration cartonnée de la peau visible et palpable, dif-ficile à pincer entre les doigts.

Bilan artérielIl comporte la recherche des pouls à tous les niveaux : fémo-ral, poplité et surtout distal (pouls pédieux et tibial posté-rieur), parfois impossibles à retrouver en présence d’unœdème important. Des signes indirects d’artériopathie dis-tale témoignant de l’anoxie cutanée doivent également êtrerecherchés : pâleur de surélévation, érythrose de déclivité,allongement du temps de recoloration après la pression dela pulpe du gros orteil, vacuité des masses talonnières sous-cutanées (6). La mesure de la pression systolique à la che-ville est un examen clinique simple permettant d’affirmerl’ischémie critique en présence d’un trouble trophiqued’orteil et d’une pression à la cheville inférieure ou égale à50 mmHg.

Bilan rhumatologiqueChez les personnes âgées il faut évaluer autant les massesmusculaires que les fonctions articulaires. Une amyotrophiedu triceps sural ou des quadriceps, une ankylose de cheville,un flessum du genou et a fortiori un flessum de hanche sontautant de facteurs aggravant l’évolution d’un ulcère ou parti-cipant à sa genèse. Ces altérations peuvent être intrinsèques(vieillissement, dénutrition) mais réactionnelles aussi auxdouleurs, à l’épaisseur du pansement, et participer à la perte

Ulcères de causes vasculaires

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de l’autonomie. Leur aggravation sera d’autant plus rapideque le sujet sera plus âgé.

Bilan neurologiqueLes atteintes neurologiques sont des facteurs retardant la cica-trisation :

– soit polynévrite des membres inférieurs de cause traumati-que, éthylique ou diabétique, responsable d’hyperesthésie(douleurs en éclair) ou d’hypoesthésie voire d’anesthésie.Chez un patient diabétique l’anesthésie distale supprimel’alarme douloureuse et retarde le diagnostic d’une plaie dupied qui peut devenir rapidement menaçante ;

– soit séquelles plus ou moins importantes d’une hémiplégieresponsable d’une insuffisance veineuse ou lymphatiquefonctionnelle.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Explorations veineuses de routine : ultrasonsL’échographie couplée au Doppler pulsé apporte des rensei-gnements précis et a remplacé la phlébographie par la préci-sion des images rapportées : analyse anatomique (état desparois, des lumières, des crosses saphènes), analyse fonction-nelle (intensité des reflux tronculaires saphènes ou profonds).Quel que soit l’appareillage disponible, cet examen pour êtrefiable nécessite un opérateur entraîné et une explorationcomplète sur un sujet en position allongée puis debout. Cou-plée au marquage des points de reflux superficiels (crosse desaphènes ou perforantes) elle est un préambule obligatoire àune chirurgie veineuse superficielle.

Explorations veineuses peu courantesElles sont réservées essentiellement à des protocoles derecherche. Elles ont toutes pour but de quantifier le degré etle retentissement de l’hypertension veineuse :

– mesure directe de la pression veineuse ambulatoire distale ;– photopléthysmographie, pléthysmographie à mercure ou à

air ;– volumétrie ;– capillaroscopie, oxymétrie cutanée et mesure du flux cutané

par laser Doppler.

Explorations artériellesElles comportent toujours la mesure de l’IPS (index de pres-sion systolique) à l’aide d’un Doppler portatif, matériel indis-pensable, permettant de classer le type de l’ulcère. En casd’ulcères mixtes ou à prédominance artérielle l’échographieDoppler puis les angiographies se discutent en préambule àune nécessité de revascularisation endoluminale ou chirurgi-cale. Elles sont obligatoires si l’ulcère est accompagné d’uneischémie critique. Affirmer l’ischémie critique repose sur deséléments cliniques (trouble trophique ou douleur) et hémo-dynamiques. La mesure de la pression de cheville est souventimpossible en cas d’artères incompressibles (diabète, insuffi-sance rénale chronique). Dans ce cas il faut impérativementconfirmer l’ischémie permanente par une autre méthode(pression d’orteil, TcPO2).

BILAN DU MALADE

L’examen général du malade recherche des éléments systémi-ques susceptibles d’entretenir l’ulcère, de majorer l’hypoxiecutanée, de ralentir la cicatrisation : existence d’une insuffi-sance cardiaque, d’une insuffisance respiratoire, d’une dénu-trition et d’autres pathologies inflammatoires chroniques.

Un deuxième objectif de l’examen du malade est d’apprécierle retentissement de l’ulcère :

– sur le comportement (syndrome dépressif, syndrome deglissement) ;

– sur le sommeil perturbé par des douleurs ;– sur l’appétit ;– sur l’autonomie (patient confiné au fauteuil ne se déplaçant

qu’avec une tierce personne). Ce retentissement est plusimportant chez une personne âgée et nécessite parfois l’avisdu gériatre.

DIAGNOSTIC D’UN ULCÈRE INFECTÉ

L’ulcère de jambe constitue un milieu organique favorable àla croissance des germes saprophytes de la peau et des germespathogènes acquis dans l’environnement. Cette colonisationest polymicrobienne : staphylocoques dorés (40 à 60 %),streptocoques du groupe A ou B (8 à 20 %), Pseudomonasaeruginosa (10 à 60 %), entérobactéries (15 à 40 %). Pour lespatients hospitalisés longtemps ou placés en institution lepourcentage de colonisation à germes multirésistants aug-mente (35 % des admissions dans notre expérience) en rela-tion avec l’usage abusif des antibiotiques et la diffusion de cesgermes par manuportage. Cette colonisation peut être impor-tante, responsable alors d’un suintement et d’une macérationdes bords, nécessitant de rapprocher le rythme des panse-ments. La véritable infection est une complication rare, res-ponsable d’une extension brutale, douloureuse de l’ulcèredont les bords deviennent nécrotiques ou purulents, d’unehypodermite chaude périulcéreuse voire d’un véritable érysi-pèle associé à de la fièvre et des frissons. Elle n’est pas en rela-tion directe avec la quantification bactérienne (> 106 germes/cm2, chiffre qui pour certains explique le retard de cicatrisa-tion). Ces tableaux cliniques réalisent en fait des complica-tions infectieuses de l’ulcère où les germes présents à lasurface ont pénétré dans les tissus sous-cutanés avoisinantsmajorant les signes inflammatoires et imposant sur unecourte durée une antibiothérapie, sans réaliser de prélève-ment bactériologique [7].

Certaines complications locorégionales sont à craindre en casd’artériopathie sous-jacente, de diabète associé : fasciitenécrosante, abcès, ténosynovite, arthrite, ostéite.

Dans des cas exceptionnels, des métastases septiques peuventsurvenir sur du matériel étranger (prothèses orthopédiquesde genou ou de hanche, prothèses valvulaires, boîtier de pace-maker) ou sur un organe (abcès cérébral, endocardite, spon-dylodiscite). Dans toutes ces localisations secondaires, lepoint d’appel est une douleur récente brutale, un train fébrileou une décompensation cardiaque.

Bilan

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PRONOSTIC

Différentes études épidémiologiques publiées ces dernièresannées ont permis de relever comme facteurs principauxinfluençant le pronostic d’un ulcère : l’âge du patient, l’éten-due et l’ancienneté de l’ulcère, l’atteinte des troncs veineuxprofonds, la réponse de l’ulcère au cours des trois ou quatrepremières semaines d’un traitement correct, la compliance autraitement et en particulier à la compression du membre [8,9]. L’entourage familial et les conditions matérielles au domi-cile sont aussi à nos yeux des éléments influençant beaucoupl’évolution d’un ulcère mais non évalués dans ces études(tableau 26-1).

Diagnostic étiologique

Au terme d’un examen clinique soigneux, d’explorationscomplémentaires simples et non invasives, le diagnostic étio-logique est généralement posé permettant de classer l’ulcèredans deux grands chapitres : les causes vasculaires et les cau-ses non vasculaires.

CAUSES VASCULAIRES

Ulcère veineuxClassiquement, sa morphologie est très évocatrice : siégeantau niveau des malléoles, il débute souvent par des lésionseczématiformes ou des phlyctènes spontanées sur une zonetrès œdémateuse, avec des bords minces irréguliers, nes’étend pas en profondeur mais plutôt en superficie. Ils sontvolontiers multiples s’étendant par coalescence pour êtrepérimétriques au maximum. Les signes cutanés de l’insuffi-sance veineuse sont toujours présents. Les douleurs sontmodérées en dehors des poussées d’extension ou d’infection.Ils sont plus volontiers récidivants, de durée d’évolution pro-longée, bien tolérés du malade. L’IPS est ≥ 0,9. Cette étiologie

est la plus importante (70 à 80 % selon les séries). La présenced’un ulcère de jambe dans l’insuffisance veineuse signe lestade clinique le plus grave (C6) dans la classification univer-sellement admise CEAP.

La maladie veineuse sous-jacente post-thrombotique est res-ponsable d’une maladie ulcéreuse prolongée, d’une intensitédes signes cutanés (lipodermatosclérose, dermite ocre, ulcèrerebelle), d’un pronostic plus sévère (fig. 26-1).

Elle peut être simplement en rapport avec une insuffisanceveineuse superficielle (25 à 34 % des cas) et de meilleur pro-nostic si le traitement chirurgical est réalisé à temps et le trai-tement médical correctement suivi (fig. 26-2).

La maladie ulcéreuse d’origine veineuse peut débuter chezdes sujets plus jeunes, parfois même en période d’activité

Tableau 26-1. Bilan pronostique d’un ulcère.

ÉLÉMENTS ULCÈRE DE BON PRONOSTIC ULCÈRE DE MAUVAIS PRONOSTIC

SIÈGE Tiers inférieur de jambe En regard d’une articulation d’une saillie osseuse

EXTENSION EN SURFACE (DIAMÈTRE MAXIMAL)

< 10 cm > 10 cm

EXTENSION EN PROFONDEUR Atteinte du derme superficiel Atteinte du derme profond, du tissu sous-cutané

ÉTAT DES BORDS Fin liseré rose épidermique Nécrotiques, inflammatoires, en recul

ÉTAT DU FOND Rouge, mou, bourgeonnant Blanc, dur, fibrineux

ÉTAT DE LA PEAU PÉRIULCÉREUSE Érythème simple Épidermite chaude, érosions, livedo, cyanose, atrophie blanche

ANCIENNETÉ DE L’ULCÈRE < 12 mois > 12 mois

ÂGE DU PATIENT < 80 ans > 80 ans

Figure 26-1. Ulcère de mauvais pronostic, évoluant depuis 10 ans sur une maladie postthrombotique.

Ulcères de causes vasculaires

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professionnelle (1,6 % de la population de travailleurs d’uneusine Volvo en Suède).

Ulcère artérielLe mode de début est toujours traumatique sur une peauanoxique : frottements excessifs d’une chaussure sur dessaillies osseuses (orteils déformés, bords latéraux du pied auniveau des articulations métatarsophalangiennes en particu-lier d’un hallux valgus), ou traumatisme direct par un objetdur (angle d’un meuble, caddie d’un supermarché).

Le siège est donc plus volontiers en distalité sur le pied (50 %des ulcères artériels siègent au niveau du pied). La localisationaux orteils est la seule localisation retenue par les différentsconsensus pour le diagnostic d’ischémie critique. La localisa-tion en dehors des orteils relève généralement d’une autrecause, la cicatrisation étant par contre rendue impossible parl’AOMI en ischémie permanente. Les bords de l’ulcère sontnets, taillés à l’emporte-pièce ou nécrotiques. Le fond restepâle, atone, avec un bourgeonnement modeste voire absent.L’extension se fait plus volontiers en profondeur vers le tissusous-cutané et vers les structures ostéoarticulaires sous-jacentes. Cette extension est toujours associée à des douleurs,douleurs maximums en décubitus, soulagées par la déclivitéet difficiles à contrôler même en l’absence de signe infectieux.

Le retentissement sur l’état général est souvent très importantavec une perte plus ou moins rapide de l’autonomie chez unepersonne qui avant l’apparition de la plaie était valide.Compte tenu des progrès des techniques endovasculaires,moins agressives chez la personne âgée, il est important deréaliser rapidement, avant l’aggravation irréversible, un bilanartériel précis si l’ulcère traîne, s’étend et retentit sur l’étatgénéral.

La maladie artérielle est présente dans 30 à 40 % des sériesd’ulcères, prédominante dans 20 % des séries avec une solu-tion chirurgicale de revascularisation dans 20 % des cas.

Ulcères mixtesDevant un ulcère veineux suivi de longue date et/ou récidi-vant rapidement, la recherche d’une artériopathie associée etdéveloppée plus récemment est indispensable par l’examenclinique du membre afin de ne pas priver le patient là encored’une solution de revascularisation (fig. 26-3).La prise en charge thérapeutique est néanmoins plus délicate :si l’artériopathie n’est pas sévère, le traitement intense de lamaladie veineuse (drainage de posture, compression adaptée,suppression de l’œdème) est un objectif indispensable parti-cipant à améliorer la microcirculation cutanée.Si l’artériopathie est prédominante (douleurs de décubitus,ischémie sévère du pied), les examens non invasifs (pressionssystoliques distales, échographie vasculaire et TcPO2) etl’angiographie orienteront le choix de la revascularisation,donnant la préférence aux solutions endovasculaires qui ontle mérite de ne pas aggraver l’insuffisance veineuse, contrai-rement aux solutions chirurgicales.Lorsque la maladie artérielle et la maladie veineuse sont équi-valentes, le pronostic est toujours défavorable imposant detrouver une solution tolérable pour la qualité de vie de la per-sonne âgée.

Angiodermite nécrotiqueC’est un ulcère particulier traité dans le chapitre « Micro-circulation ».

Ulcères de cause microcirculatoireDes nécroses ulcérées peuvent être en rapport avec des embo-lies cutanées de cholestérol à partir d’une ulcération sur plaqued’athérome sur l’axe artériel sus-jacent (aorte, iliaque, fémo-rale superficielle). Elles sont rarement isolées sur la jambemais plus souvent associées à des lésions sur les orteils (cya-nose, purpura, nécrose). Les mécanismes déclenchants sontsouvent des manœuvres endovasculaires (cathétérisme arté-riel) ou un traitement anticoagulant. L’histologie retrouve

Figure 26-2. Ulcère de bon pronostic, récent, associé aux autres lésions cutanées : eczéma périlésionnel, atrophie blanche, dermite ocre.

Figure 26-3. Ulcère mixte : fond atone, bords épais, sans épidermisa-tion.

Bilan

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les cristaux de cholestérol enchâssés dans une artériole souscutanée.

Des nécroses secondairement ulcérées se rencontrent aussidans des collagénoses : lupus érythémateux, périartéritenoueuse, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, vascularitesimmunoallergiques (infectieuses, médicamenteuses). Ellessont superficielles, de petite taille et à bords nécrotiques,exceptionnellement révélatrices de la maladie sous-jacente etsoupçonnées sur un début brutal et bilatéral.

Nous citerons enfin les nécroses cutanées en rapport avec desanomalies sériques : un anticoagulant circulant, une cryoglo-buline (en rapport aussi avec des maladies hématologiques oudysimmunitaires), d’allure clinique semblable aux précéden-tes causes.

Les ulcères au cours de la drépanocytose de forme SS (2 à 4 %)touchent des sujets jeunes, représentent un marqueur de gra-vité de la maladie. Ils sont toujours précédés de douleurs quis’intensifient, débutent aux malléoles, sont souvent trèsatones et très fibreux, de détersion difficile même après anes-thésie locale prolongée. Hormis des protocoles d’échangestransfusionnels pour remonter le taux d’Hb normale, iln’existe pas de traitement spécifique. Ils sont responsablesd’une altération de la qualité de vie, de difficultés scolaires ouprofessionnelles et justifient de limiter au maximum les hos-pitalisations.

Les ulcères par calciphylaxie se rencontrent chez l’insuffisantrénal terminal ou en hémodialyse avec une incidence de 1 à4 %. La calciphylaxie est secondaire à une cristallisation del’hydroxyapatite dans les vaisseaux et les tissus mous, elle-même secondaire à des anomalies de métabolisme phospho-calcique. Les facteurs de risques prédominants sont l’hyper-parathyroïdie secondaire, le sexe féminin, le diabète, l’obésité,l’hypoalbuminémie. Au niveau des jambes surviennent desplacards de livedo nécrotiques douloureux évoluant vers desnécroses extensives (fig. 26-4). Le pronostic est sévère avec

une mortalité à 6 mois entre 33 et 80 % par complicationsseptiques.

Différents traitements spécifiques ont donc été tentés pourenrayer l’évolutivité de ces nécroses :

– la réalisation de bains de dialyse pauvres en calcium ;– l’hyperparathyroïdectomie complète, de résultats variables

selon les auteurs ;– le cinacalcet (Mimpara) dont l’action est de faire baisser les

taux de parathormone, à des doses variant entre 30 et120 mg/par jour ;

– les perfusions de thiosulfate de sodium proposées en cas derésistance aux traitements précédents semblent bénéfiquessur des longues périodes.

CAUSES NON VASCULAIRES

Elles sont plus rares entre 5 et 7 % des enquêtes épidémiolo-giques. Elles doivent êtres soupçonnés dans deux circonstan-ces : l’examen clinique n’a retrouvé aucun signe artériel ouveineux, les traitements correctement prodigués n’ont paspermis une évolution satisfaisante.

Causes hématologiquesL’ulcère peut être la manifestation d’une thrombocytémie,d’une polyglobulie mais il en est à ce stade rarement révéla-teur. Il est alors associé à un aspect volontiers cyanique de lapeau périulcéreuse et un aspect nécrotique des bords del’ulcère. La localisation d’une leucémie lymphoïde chroniqueau niveau d’un membre inférieur est plus rare mais de mau-vais pronostic.

Ulcères secondaires à l’HydréaCette chimiothérapie (hydroxyurée) est souvent donnée dansles thrombocytémies ou les polyglobulies. La centaine de caspubliée dans la littérature directement en rapport avec cetteprise médicamenteuse a un profil spécifique : prise prolongéed’Hydréa supérieure à 5 ans, absence de pathologie artérielleou veineuse sous-jacente, association à d’autres complications

Figure 26-4. Ulcères par calciphylaxie chez une hémodialysée : ils sont bilatéraux, un au stade de bourgeonnement, un au stade nécrotique.

a b

Ulcères de causes vasculaires

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cutanées de l’Hydréa (atrophie cutanée, érythème en bandesdes doigts), résistance aux traitements habituels, aspect trèsatrophique et fibreux du fond de l’ulcère, amélioration pro-gressive en deux mois après l’arrêt du médicament en accordavec les hématologues.

Pyoderma gangrenosumMoins fréquent chez la personne âgée est un ulcère particuliermorphologiquement : bords polycycliques, épais, purulents,extension rapide, localisation souvent multiple et diffuse surle corps ; il complique ou révèle une pathologie sous-jacente :polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, rectocolitehémorragique, dysglobulinémie [10].

Ulcère traumatiqueIl est plus fréquent chez la personne âgée en raison de l’atrophiecutanée. Les traumatismes sont multiples, parfois minimes etinaperçus au début, parfois d’origine iatrogène : bord de lit,caddie, pansement ou ruban adhésif, compression élastique.

Le traumatisme peut aussi être déclenché par le malade. Lapathomimie est une cause à évoquer, réalisant soit un débutd’ulcère, soit un entretien de l’ulcère. On peut expliquer cescomportements par un souhait du malade de bénéficier d’unentourage, d’une visite au domicile, d’une attention plusprolongée.

ULCÈRE ET CANCER

Là encore le diagnostic clinique peut être évoqué si les ulcé-rations surviennent en dehors de tout facteur vasculaire sous-jacent et surtout en cas d’évolution rebelle au traitement.L’aspect est volontiers hyperbourgeonnant, dur, hémorragi-que, avec extension lentement progressive.

Le diagnostic sera confirmé par des biopsies multiples, pro-fondes parfois chirurgicales [11].

Cancer ulcéréLa localisation est au niveau de zones photoexposées etl’aspect initial est une macule kératosique suspecte, unepapule érythémateuse. Le diagnostic sera évoqué par l’exis-tence en d’autres zones de kératoses actiniques, d’antécédentd’exérèse de lésion cutanée. L’extension de ces ulcères rebellesà tout traitement se fait lentement. Le diagnostic est porté surla biopsie qui doit être répétée et profonde : carcinome baso-cellulaire traité par exérèse complète (fig. 26-5) ou carcinomeépidermoïde de moins bon pronostic car récidivant et sourcede métastases (justifiant souvent une amputation).

Ulcère cancérisé (ulcère de Marjolin)Il complique, certes rarement (0,3 à 0,7 %), un ulcère d’ori-gine veineuse ancien (plus de 5 ans), surtout s’il y a eu ostéitesous-jacente ou foyer fracturaire avec fistule chronique. L’his-tologie retrouve soit un carcinome basocellulaire, soit uncarcinome épidermoïde (50 %), exceptionnellement un épi-thélioma cuniculatum. Le diagnostic différentiel est parfoisdélicat avec une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse. Le car-cinome épidermoïde est de pronostic très sévère en cas demétastases ganglionnaires malgré une amputation haute.

PRISE EN CHARGE

Traitements étiologiques

COMPRESSION

Dans la pathologie ulcéreuse la compression comporte desprincipes de base généraux et des indications spécifiques ausujet âgé tenant compte de son autonomie et de son atrophiecutanée.

Principes générauxLa compression est un traitement obligatoire de l’ulcèred’origine veineuse ou d’origine mixte à composante veineuseprédominante. Elle fait partie des traitements obligatoires detous les protocoles d’évaluation des pansements. Elle est indi-quée quelle que soit la cause de l’insuffisance veineuse (mala-die postthrombotique ou insuffisance veineuse superficielle)car elle agit sur les deux réseaux veineux superficiel et pro-fond : diminution du reflux, de la distension des veines, amé-lioration du volume d’éjection. Elle a une action directe surla réduction de l’œdème et une action indirecte sur la micro-circulation (augmentation de la vélocité du flux veineux, desglobules blancs).

Règles de baseIls sont valables quel que soit le type de compression.

La pression de la compression doit être fonction du degré del’hypertension veineuse et obéit à la loi de Laplace P = k F/r.Elle est donc proportionnelle à la force exercée par le matérielet inversement proportionnelle au rayon de courbure dumembre.

La pression exercée sur le membre doit être dégressive de basen haut, depuis la racine des orteils jusqu’au genou, avec à lacheville des pressions variant entre 20 et 40 mmHg [12].

Figure 26-5. Ulcère sur terrain d’insuffisance veineuse, rebelle aux traitements classiques dont la biopsie a révélé un carcinome basocel-lulaire.

Prise en charge

513

La compression doit s’adapter à l’autonomie du patient, àl’habileté des membres supérieurs et inférieurs.La compression est encore plus efficace si elle est associée auxautres traitements physiques de l’insuffisance veineuse. Chezune personne invalide, seule la pression de repos de la bandeest efficace.

Règles d’installationLa compression doit être installée sur un membre reposéavant le lever ou après une période de repos prolongé.Chez la personne âgée, l’installation d’une compression peutposer des problèmes quel que soit son mode en raison d’unedifficulté à atteindre le pied, d’une difficulté à maintenir unepression suffisante de bande ou à réaliser l’enfilage d’un bas.L’installation par une tierce personne est souvent de règle cequi en pratique courante pose des problèmes d’organisation.Afin de rendre la pression homogène sur le membre assimiléà un cylindre, il est indispensable de combler les creux (gout-tière rétromalléolaire) et d’arrondir les angles (crêtes tibiales).Elle doit apporter toujours un soulagement au patient uneffet spécifique sur la cicatrisation qu’elle entraîne, les recom-mandations de l’HAS lui consacrant un long chapitre [13].

En cas d’artériopathie sous-jacente, le degré de compressionsera fonction de l’intensité de cette artériopathie en se guidantsur l’index des pressions systoliques distales et sur les dou-leurs éventuelles du patient (fig. 26-6a à c). Il convient alorsde proposer une contention moins forte allégée et de la sup-primer si l’index des pressions systoliques distales est infé-rieur à 0,5.

Compression par bandesChez une personne âgée c’est le choix recommandé. La forceest réglée par l’installateur en fonction du degré d’étirementde la bande et du chevauchement des spires. L’enroulementdébute à la racine des orteils, fait un double huit sur la che-ville, enrobe le talon si les troubles trophiques sont bas situéset remonte progressivement jusque sous le genou.

Les différents types de bandes sont :

– les bandes inamovibles : elles sont installées le plus souventpar un médecin ou un personnel soignant, laissées en placeplusieurs jours. Leur extensibilité modérée (< 70 %) acomme avantage d’exercer une pression de travail impor-tante et une pression de repos plus faible et surtout de nepas se déplacer ;

Figure 26-6. Traitement par compression.a. Traumatisme d’une bande de compression trop serrée sur le cou-de-pied, évolution vers une nécrose. b. Évolution vers un ulcère atone qui révèle l’artériopathie (IPS = 0,6) : échec après un mois de soins locaux corrects. c. Cicatrisation complète après 6 semaines.

a b

c

Ulcères de causes vasculaires

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– les bandes amovibles, élastiques dans les deux sens, récla-ment de la part du patient une habitude non négligeablepour obtenir une compression dégressive non traumatique.Pour contrôler la pression d’installation, c’est-à-dire avoirun étirement fixe mais un chevauchement variable (chevau-chement des 2/3 plus fort que chevauchement de moitié),des repères visuels ont été imprimés sur certaines bandes.Elles doivent être enlevées le soir, leur pression de reposétant plus forte. Il existe trois forces de compression : légère,moyenne, forte ;

– les bandes cohésives sont des bandes dont la force de com-pression est intermédiaire entre l’inamovible et l’amovible.Leur avantage est de ne pas se déplacer ; leur inconvénientest d’avoir une durée de vie courte avec une réutilisationlimitée ;

– les bandes superposées dénommées multicouches sont vantéespar les Anglo-Saxons depuis longtemps, comportant troisvoire quatre couches de bandes successives : bandes oua-tées, bande de coton inextensible, bande élastique légère,bande cohésive. Leur renouvellement se fait une à deux foispar semaine et leur utilisation est donc réservée aux ulcèresveineux modérément suintants et peu étendus. Commeelles réalisent un bandage inamovible, elles ne doivent pasêtre utilisées de façon prolongée au risque de voir s’installerune ankylose de cheville et une amyotrophie du mollet. EnFrance elles sont à présent commercialisées sous la formed’un kit prêt à l’emploi (Profore).

Compression par bas ou chaussettesLeur force est fixée par le fabriquant, répartie en 3 classes dif-férentes, de 1 à 3 de force croissante.

Pour une personne âgée et pour une tierce personne l’instal-lation des bas n’est pas toujours plus facile que celle d’unebande. Ce type de compression est utilisable lorsque levolume du pansement est très modeste permettant de l’enfilerpar-dessus sans le déplacer ou lorsque l’ulcère est cicatrisé.

La force de compression dans cette pathologie veineuse graveest de niveau 3 mais peut être réalisée par l’installation dedeux bas dont les forces s’additionnent (niveau 1 + niveau 2).

La hauteur du bas, préférable à un collant le plus souvent, estsoit une chaussette si aucune striction poplitée ne se forme,soit un bas cuisse autofixant solution préférée des personnesâgées ou fortes.

On en rapproche la compression tubulaire adaptable à la hau-teur du membre (Tubulcus) comportant les mêmes indica-tions.

Complications et surveillanceChez la personne âgée, les complications les plus fréquentessont traumatiques par frottement excessif du matériel surune peau atrophique sénile : phlyctènes, purpura, érosionssurvenant essentiellement au niveau des saillies osseuses(crêtes tibiales). Ces lésions peuvent évoluer vers des ulcèreschroniques (fig. 26.6).

Les complications allergiques sont en rapport avec un eczémaau caoutchouc (naturel comme le latex ou synthétique) pré-

sent chez 2 à 12 % des patients porteurs d’ulcères selon lesséries. Elles ne cèdent pas obligatoirement après l’interposi-tion d’une bande de coton.

Les complications articulaires comportent essentiellement lamajoration d’une ankylose tibiotarsienne si la rééducationactive n’est pas réalisée.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Médicaments veinotoniquesPour certains auteurs et dans des formes particulièrement peusévères d’ulcères de jambe veineux (diamètre < 10 cm), unléger bénéfice a été démontré avec la diosmine. Les récidivesd’ulcères veineux seraient moins nombreuses dans une étudecontrôlée avec les rutosides. Néanmoins, chez les personnesâgées, déjà polymédiquées, les réels bénéfices sur la cicatrisa-tion restent modestes et controversés.

Traitements vasoactifsLa pentoxifylline, le naftidrofuryl et le buflomédil n’ontjamais montré leur efficacité dans un ulcère où la participa-tion artérielle est prédominante, les principales études ayantévalué simplement la claudication intermittente.

AntiplaquettairesIls sont déjà souvent prescrits chez ces patients pour la préven-tion de complications coronariennes ou cérébrales et leurefficacité dans les ulcères veineux n’est pas montrée.

Prostanoïdes (Iloprost)Ils n’ont pas d’indication dans les ulcères artériels et compor-tent des effets secondaires notables surtout chez la personneâgée en cas d’ischémie critique.

AnticoagulantsChez une personne peu mobile, aux antécédents thromboti-ques veineux présentant une insuffisance cardiaque, le choixdes antivitamines K à doses modérées (INR entre 2 et 2,5)peut être préféré pour limiter des complications graves àcondition que le traitement soit correctement suivi par lemalade ou par une tierce personne. Les doses préventivesd’anticoagulants sous forme d’héparine de bas poids molécu-laire en sous-cutané sont une autre alternative dans lesmêmes indications.

Chez une personne âgée, mobile, avec hémodynamiquecardiaque correcte et une contention élastique efficace, le trai-tement anticoagulant n’est pas justifié même à doses préven-tives.

Dans cette indication aucune étude prospective en milieugériatrique n’a évalué les bénéfices et les risques d’un traite-ment anticoagulant.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Chirurgie veineuse superficielleL’étude prospective ESCHAR [14] n’a pas montré de supério-rité par rapport à la compression seule dans la cicatrisation

Prise en charge

515

mais simplement la limitation des récidives à 1 an si le refluxest superficiel ou profond distal.

Chirurgie artérielleElle se discute en cas d’absence de solution d’angioplastieendoluminale et après une évaluation précise des fonctionscardiaques devant un ulcère menaçant (proximité d’une arti-culation de cheville et douleurs incontrôlables). Les résultatsà 5 ans évalués en terme de perméabilité et non de cicatrisa-tion complète sont bénéfiques dans 60 % des séries [15].

TRAITEMENTS LOCAUX

PrincipesAfin de favoriser au mieux les processus de cicatrisation, il estindispensable de favoriser l’apparition du tissu de granula-tion, c’est-à-dire d’obtenir un derme correct sur lequel l’épi-derme poussera par les bords de la plaie ou au centre(épidermisation annexielle) par des reliquats de kératinocytesissus du fond des follicules pileux.

Pour favoriser la cicatrisation, trois étapes sont essentielles : lelavage, la détersion, et le pansement. Chacune de ces étapessera donc orientée selon l’état de la plaie : plaie nécrotique,plaie fibreuse, plaie bourgeonnante superficielle ou plaiesuintante. Le rythme des soins est également adapté à l’aspectde la plaie, soit rythme quotidien si la plaie est suintante,macérée, soit deux à trois fois par semaine si la plaie est pro-pre, en phase de cicatrisation.

LavageIl peut être réalisé par l’eau du robinet et un savon douxs’intéressant autant à la plaie qu’à la peau périulcéreuse et àtout le membre, en particulier les espaces interdigitaux.

DétersionElle vise à éliminer les tissus nécrotiques, la fibrine. Différen-tes techniques sont possibles :

– la détersion mécanique de la plaie, après anesthésie locale àl’EMLA, en utilisant une curette ou un bistouri stérile.D’autres techniques de détersion sont proposées : la déter-sion autolytique où le pansement en créant un milieu trèshumide, permet de ramollir les zones nécrotiques etfibreuses. C’est le cas des pansements hydrocolloïdes ouhydrogels ;

– la détersion par larves de mouches stérilisées est à présent dis-ponible en France sous ATU (Autorisation temporaired’utilisation) délivrées par les pharmacies hospitalières.Leur évaluation après une à deux applications est en coursdans cette phase de détersion ;

– la détersion par pressothérapie négative. Le système VAC per-met par aspiration d’éliminer les sécrétions, de diminuer lacolonisation bactérienne et de stimuler le tissu de granula-tion. Dans les ulcères de jambes, seules des études ouvertesont été publiées à ce jour [16] ;

– la détersion par microvaporisation de sérum physiologiquesous pression est réalisée par deux types de matériel : Déter-get et Débriton. Elle a comme avantage d’être efficace,

indolore. Elle a comme inconvénient de nécessiter une pro-tection importante du personnel soignant et l’utilisationd’un matériel relativement encombrant.

PANSEMENTS

Depuis 1980 les différents fabricants ont multiplié les gammesde pansements primaires en contact avec la plaie pours’adresser à différents stades des ulcères. Une fiche de recom-mandation, issue d’une démarche habituelle de lecture de labibliographie par un panel d’expert est consultable sur le sitede l’HAS, validée par la Commission d’évaluation des prati-ques professionnelles (CEPP) fixant le prix de rembourse-ment [17].

Les différentes classes de pansements sont :

– les hydrocolloïdes : polymères absorbant grâce à la présencede carboxycellulose ; ils sont toujours adhésifs sur la peau,imperméables à l’air et à l’eau et conviennent à tous les sta-des de la cicatrisation ;

– les alginates : polymères d’acide alginique obtenus à partird’algues. Ils ont un pouvoir absorbant et sont recommandéspour les ulcères suintants ;

– les hydrocellulaires : ils se présentent sous forme de moussede polyuréthane et laissés en place 48 à 72 heures sont indi-qués dans les ulcères modérément suintants au stade debourgeonnement ;

– les hydrogels : ce sont des polymères délivrant sur la plaieplus de 50 % d’eau ; ils sont recommandés pour les plaiesfibreuses et sèches pour faciliter la détersion ;

– les tulles gras, dénommés pansements conventionnels, sontdes trames de coton imprégnées de substance inerte (vase-line, paraffine) ; malgré leur emploi très ancien, leur facilitéd’utilisation en une ou plusieurs épaisseurs et leur évalua-tion importante dans les essais randomisés, ils n’ont pasremporté un grand soutien par le comité d’experts. Ils res-tent encore néanmoins remboursés ;

– et les interfaces qui tendent à remplacer les tulles gras enraison d’une adhérence plus faible à la plaie. La trame, detexture variable, présente en effet des mailles plus fines faci-litant le drainage du suintement. Ils sont recommandéspour le stade de bourgeonnement et d’épidermisation. Lesdifférents types de pansements sont détaillés dans le chapi-tre correspondant.

Le choix d’un pansement dépend essentiellement du stade dela plaie et peut donc évoluer au cours de l’évolution.

L’arrivée sur le marché de pansements contenant de l’argent,dont la fonction est plus anti-inflammatoire qu’anti-infec-tieuse, a multiplié quasiment par deux le nombre de spéciali-tés. Peu de ces pansements sont validés et uniquement sur unmode d’utilisation séquentielle pour des ulcères à caractèresinflammatoires [18].

La reconnaissance d’une allergie aux différents produits utili-sés pour les soins oblige parfois à réaliser des enquêtes partests épicutanés [19].

Ulcères de causes vasculaires

516

Il convient de garder à l’esprit qu’en cas d’apparition designes inflammatoires voire infectieux, le lavage quotidien dela plaie demeure un principe de base. Trop de pansements sevantent de pouvoir rester en place 3 à 4 jours ce qui, bien sûr,représente une économie en termes de dépense de soins infir-miers mais un risque en terme d’infection.

Les antiseptiques et les antibiotiques locaux sous forme detulle, de pommade ne sont pas recommandés dans les plaieschroniques, à risque de résistance bactérienne ou d’allergie.

Les pansements stimulant la cicatrisation (Promogran, Catrix,Cellostart), par la présence de molécule inhibant les facteursdétruisant les facteurs de croissance (antiprotéase) ou demolécule constituant la matrice extracellulaire (acide hyalu-ronique), n’ont pas montré d’intérêt réel en terme de cicatri-sation complète.

TRAITEMENTS LOCAUX DIVERS

OxygénothérapieDes résultats très encourageants ont été rapportés dans le trai-tement des ulcères à participation artérielle prédominante.Néanmoins, le recul demeure insuffisant, le coût important etla technique compliquée.

UltrasonsIls ont récemment eu des effets bénéfiques par étude noncontrôlée et ont été rapportés sur des séries ouvertes d’ulcèresde jambe.

FACTEURS DE CROISSANCE ET SUBSTITUTS CUTANÉS

Facteurs de croissanceCe sont des peptides synthétisés dans des cellules impliquéesdans la croissance (plaquettes, macrophages, kératinocytes,fibroblastes) [20].

Les principaux facteurs de croissance qui ont été utilisés surles plaies chroniques doivent être fabriqués par génie généti-que comme le GM-CSF, le GF (Growth Factor), le TGF-α , leKGF (Keratinocyte Growth Factor), le PDGF (Regranex). Leseul produit commercialisé en France est le Regranex, maisn’a pas obtenu, faute de preuves suffisantes, d’autorisation demise sur le marché dans l’indication des ulcères de jambe. LeGM-CSF, utilisé en injections périlésionnelles, selon deuxétudes contrôlées randomisées, semble avoir un effet positifsur la cicatrisation complète. Il n’est pas commercialisé enFrance.

Surnageants de plaquettes activéesL’utilisation de plaquettes autologues, activées par la throm-bine, en application locale deux à trois fois par semaine, adonné dans certaines études des résultats intéressants sur lacicatrisation complète. C’est pourquoi à l’heure actuelle denombreux fabricants mettent au point des réparateurs de pla-quettes.

Les cellules de moelle osseuse autologues en applicationlocale : elles semblent favoriser l’apparition d’un tissu de gra-

nulation sur une plaie rebelle contrôlée par un avis histologi-que. Des études randomisées contrôlées ne sont pas encoredisponibles.

Aucun des facteurs de croissance disponible sur le marché n’amontré d’efficacité sur la cicatrisation des ulcères.

Substituts cutanésLes cultures de kératinocytes autologues commercialisées enFrance, mais non remboursées, sont :

– Epibase, par un prélèvement de 15 cm2 de peau pileuse, per-met en 3 semaines d’obtenir des feuillets épidermiquescomportant quatre à huit assises de couches de kératinocy-tes qui seront appliquées ultérieurement une fois parsemaine. L’intérêt de cette technique très onéreuse n’appa-raît pas encore dans le traitement des ulcères de jambe [21] ;

– Epidex : par une méthode plus simple, les cultures de kéra-tinocytes sont faites à partir de l’arrachage de tiges pilaires,c’est-à-dire de cheveux mis en culture et disponibles en5 semaines sous forme de pastilles d’épiderme déposées à lasurface de la plaie. Sur une série de cinquante ulcères rebel-les, la cicatrisation complète à 8 semaines a été obtenuedans 30 % des cas ;

– les dermes équivalents : il s’agit d’une trame de Nylon ou deVicryl, ensemencée par des fibroblastes riches en facteurs decroissance dont l’application au fond des plaies permet deraccourcir le temps de bourgeonnement pour réaliser plusrapidement des autogreffes cutanées fines.

Des substituts cutanés complets comportent une couche dekératinocytes allogéniques et une couche de fibroblastes allo-géniques reposant sur une matrice de collagène bovin. Ceproduit (Apligraf) évalué aux États-Unis n’est pas utilisé enFrance. Par technique de PCR (Polymerase Chain Reaction)sur biopsie, il a été montré à deux mois de distance de l’appli-cation, la disparition des cellules allogéniques.

GREFFES CUTANÉES

Différentes techniques de peau mince sont possibles : pas-tilles, lambeaux minces, résille. Les prélèvements sont faitssous anesthésie locale à la cuisse puis déposés à la surface dela plaie. Le pansement est maintenu pendant cinq jours, dateà partir de laquelle les greffons deviennent vascularisés, puissecondairement s’épidermisent pour couvrir la surface del’ulcère. Ces greffes sont réalisables en ambulatoire si lepatient peut rester immobile. L’effet bénéfique sur la cicatri-sation n’est pas négligeable dans les différentes études,puisque seulement 18 à 29 % d’échecs sont rapportés. Néan-moins, les récidives restent encore importantes (25 %). Lesfacteurs de risque d’échec sont essentiellement liés à l’ancien-neté de la plaie. En effet, les résultats sont, selon tous lesauteurs, d’autant meilleurs que l’ulcère est de petite taille(10 cm2) et d’évolution inférieure à dix mois. On peut retenircomme indications raisonnables un ulcère dont l’épidermisa-tion des bords semble bloquée ou lente, un ulcère mixte ou àparticipation artérielle modérée. Les contre-indications res-tent une infection évolutive non contrôlée, un suintement

Prise en charge

517

important, un fond atone à 100 % ou présentant des structu-res osseuses ou tendineuses. Une technique de greffe de peauépaisse réalisée après excision des tissus n’a pas montré derésultats bénéfiques par rapport au traitement soit chirurgical(chirurgie des perforantes) soit simplement compressif [22].

Traitements adjuvants

KINÉSITHÉRAPIE

Techniques de réduction de l’œdèmeDrainage de posture

Il s’agit d’une technique très simple à réaliser par le patientlui-même qui, à raison d’une à deux séances de trois heurespar jour, réalise une surélévation des deux membres infé-rieurs.

Chez les personnes âgées, en fauteuil roulant, il faut veiller àlimiter dans le temps la position de déclivité jambes pendan-tes en installant les deux membres inférieurs sur un repose-jambes.

Chez une personne valide, le drainage de posture peut se faireen supprimant les positions assises jambes pendantes prolon-gées et en les reposant également de la même façon.

On conseillera de toute façon au patient de surélever les piedsdu lit au niveau des pieds de 10 à 20 cm pour faciliter le drai-nage pendant le sommeil.

Lorsque l’œdème veineux est très important ou lorsqu’ilexiste un lymphœdème, la contention peut être non seule-ment insuffisante mais également mal tolérée pour le réduire.Il faut donc y ajouter d’autres techniques essentiellement réa-lisées par les kinésithérapeutes.

Drainage lymphatique manuel

C’est une méthode douce réalisée selon les méthodes de Foldiet Leduc sur un membre dévêtu, l’ulcère étant protégé parune simple petite bande. Il se fait de la distalité vers le troncen associant des manœuvres d’appel et de résorption où lamain agit comme un tampon buvard en concentrant son ges-tuel sur les zones œdémateuses.

Les drainages lymphatiques peuvent être proposés dans lesulcères douloureux, les pressions manuelles étant minimesréduites à un simple effleurement superficiel de la peau légè-rement étirée. Les effets les plus bénéfiques se voient dans lesœdèmes peu anciens, peu scléreux.

Les contre-indications principales sont les complicationsinfectieuses des ulcères, érysipèle ou lymphangite.

L’inconvénient est la longueur de chaque séance (environ45 minutes), leur répétition 5 fois par semaine en traitementd’attaque et leur intrication avec les soins infirmiers.

La durée du traitement évaluée par mesure des périmètres dejambe sera fonction de l’évolution en sachant qu’une absencede réponse après une semaine de traitement ne justifie pas sapoursuite.

Pressothérapie

La pressothérapie pneumatique existe sous forme intermit-tente, séquentielle et programmable à l’aide d’alvéoles gon-flées à l’air à des pressions variables pour ne pas entraîner dedouleurs.

Les indications principales sont les petits ulcères associés à desœdèmes volumineux.

Les contre-indications principales sont l’artériopathie sévère,l’ulcère douloureux, suintant, étendu et l’urticaire à la pression.

Techniques de rééducationElles ont pour cible deux sites : le mollet et la cheville.

L’entretien musculaire, quelle que soit l’étiologie de l’ulcère,permet en activant la pompe du mollet d’améliorer le retourveineux, de favoriser la collatéralité. Cet entretien musculairese fait selon l’autonomie du patient : de façon active sur tapisroulant ou vélo ergométrique, ou de façon moins puissantepar de la gymnastique. Cette gymnastique antistase se fait endécubitus dorsal avec des mouvements de grandes amplitudesdes membres inférieurs ou des mouvements des petites arti-culations des orteils. Elle peut se faire entre les barres parallè-les (fentes latérales, enjambement).

La mobilisation de la cheville améliore la fonction du molletet peut se faire de différentes façons selon l’autonomie dupatient : mobilisation passive par manipulation, puis éduca-tion à la mobilisation autonome (flexion-extension des pieds)soit en décubitus soit en position debout voir en fauteuilroulant.

Si la personne âgée est placée en institution les résultats serontmeilleurs grâce à un équipement adapté.

Les exercices respiratoires facilitant la mobilisation dudiaphragme et la ventilation optimale sont aussi importantspour le retour veineux et l’oxygénation des tissus [23].

La surveillance du chaussage est fondamentale pour faciliterla marche stable avec des pansements parfois volumineuxtout en luttant contre la rétropulsion fréquente des personnesâgées immobilisées. Les chaussures type Pulman offrent desmodèles variés.

TRAITEMENTS ANTALGIQUES

Leur prescription a pour but de calmer les douleurs quelleque soit leur étiologie pour permettre aux patients de déam-buler, de dormir et de manger.

Dans les ulcères veineux, les douleurs sont modestes, maxi-males au matin, au premier lever et le soir en fin de journéeou après le pansement si une détersion doit être réalisée. Encas de complications infectieuses, les douleurs apparaissentrapidement, doivent donner l’alerte et céder après le début dutraitement antibiotique.

Dans les ulcères artériels, les douleurs sont plus fortes, fonc-tion de l’intensité de l’artériopathie, de l’extension en profon-deur de l’ulcère. Elles sont parfois difficiles à différencier desdouleurs ischémiques, mais surviennent le plus souvent endécubitus réveillant le patient au milieu de la nuit et calmées

Ulcères de causes vasculaires

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par la déclivité. Les antalgiques ont pour but de supprimercette déclivité antalgique qui entraîne une majoration del’œdème et donc de l’anoxie.

Quelle que soit l’étiologie des ulcères, l’analyse sémiologiquedes douleurs est importante : définir son type nociceptif ouneurogène (coup de poignard paroxystique), définir leshoraires, l’intensité avec l’échelle visuelle analogique et lesfacteurs déclenchants.

Il s’en suit une démarche thérapeutique qui s’appuie sur laclassification OMS et classe les antalgiques en trois paliers.L’association de deux antalgiques se fait en choisissant deuxpaliers différents à horaires décalés.

La tolérance des antalgiques est moins bonne chez la personneâgée et les inconvénients d’apparition plus insidieuse parfoisà doses modestes et très variables d’une personne à l’autre :constipation, somnolence, hallucinations, désorientation. Lasurveillance d’un traitement antalgique chez une personneâgée est donc délicate, quotidienne afin d’adapter les posolo-gies les mieux tolérées et les plus efficaces. Il convient d’y asso-cier les techniques de physiothérapies (massage, rééducationfonctionnelle active ou passive, correction des postures). Lapsychothérapie peut également alléger la chimiothérapieantalgique en faisant appel à la relaxation, à la psychothérapiede soutien ou parfois tout simplement à une simple attentiondes soignants à l’égard du patient.

DÉNUTRITION

La dénutrition est fréquente chez la personne âgée (30 à 50 %des patients en institution) et d’autant plus importante qu’ilexiste une pathologie chronique douloureuse tel l’ulcère dejambe. Elle entraîne un déficit immunitaire qui fragilise lapersonne âgée, qui retarde la cicatrisation.

Traitements préventifs de la dénutritionIls ont toute leur valeur : surveillance de l’état dentaire,contrôle des candidoses buccales, activité physique minimale,traitement de la constipation, aide au domicile pour la réali-sation des repas et leur absorption, soutien psychologique.

Dénutrition modéréeUne fois la dénutrition modérée installée, l’assistance nutri-tionnelle par voie orale doit être privilégiée, au mieux guidéepar une diététicienne qui saura évaluer les ingestats, les caren-ces et conseiller les améliorations à apporter : repas variés,appétissants, bien présentés, chaleureux.

En cas d’échec, on peut proposer d’augmenter la fréquencedes repas, de faciliter la mastication et la déglutition en modi-fiant la texture des aliments, d’enrichir naturellement l’ali-mentation par des laitages, des œufs, du beurre, du fromage,des pâtisseries, d’apporter une supplémentation orale hyper-protidique prête à l’emploi à absorber à distance des repas.

Dénutrition graveOn discutera en fonction du contexte général et du pronosticde l’ulcère, une nutrition entérale par voie par sonde nasogas-trique (durée maximale un mois) ou par gastrectomie percu-

tanée endoscopique (durée supérieure à un mois). Cette étaperéalisée au mieux en milieu hospitalier permet souvent depasser un cap, d’amorcer la cicatrisation en particulier chezles patientes qui ont bénéficié d’une chirurgie artérielle derevascularisation pour guérir une plaie menaçante ou uneescarre [24].

AUTRES TRAITEMENTS

AntibiothérapieEn cas de poussée infectieuse véritable, une antibiothérapiepar voie orale peut être proposée sur une période courte (infé-rieure à 10 jours), en choisissant des antibiotiques à spectreétroit contre le staphylocoque ou contre le streptocoque (Aug-mentin, Pyostacine) à posologies adaptées à la fonction rénale.Les tableaux cliniques d’érysipèle ou d’hypodermite aiguësont plus volontiers en rapport avec le streptocoque régres-sant bien sous amoxycilline ou pristinamycine en cas d’aller-gie aux pénicillines.Ce n’est qu’en cas d’évolution traînante (persistance de la fiè-vre, de l’hypodermite) que l’on peut proposer de réaliser unprélèvement bactériologique de la plaie en sachant que celui-ci ne renseigne que sur l’écologie bactérienne superficielle ; ilpeut être une aide à la prescription antibiotique si l’évolutionclinique est défavorable.L’apparition de souches de staphylocoques multirésistantsdepuis quelques années rend l’antibiothérapie plus difficile, àréserver essentiellement aux infections survenant chez unsujet immunodéprimé, ou diabétique, avec une artérite trèssévère, avec une menace d’ostéite ou d’ostéoarthrite. Le sta-phylocoque doré résistant à la méthicilline peut être sensibleà l’érythromycine, au Bactrim ou à la teicoplanine. Ces pres-criptions sont à faire avec une grande prudence.Le Pseudomonas aeruginosae est rarement responsabled’infections graves hormis sur les terrains fragiles sensibles leplus souvent aux quinolones. Ce germe aussi a développé cesdernières années des résistances et la prescription d’antibio-thérapie intraveineuse contre le Pseudomonas ne peut sediscuter qu’en milieu spécialisé avec une enquête bactériolo-gique précise.Le meilleur traitement des infections à Pseudomonas restepréventif en intensifiant le rythme des soins locaux et en uti-lisant quotidiennement des solutions aqueuses (acide lacti-que, borique, acétique) contrôlant la pullulation de ce germe.

Traitements cardiovasculairesLa cicatrisation sera d’autant plus facilitée que les fonctionshémodynamiques du patient sont correctes (traitement d’uneinsuffisance cardiaque, traitement non excessif d’une hyper-tension artérielle), que l’insuffisance respiratoire est contrôlée(kinésithérapie respiratoire oxygénothérapie intermittente).L’existence d’une anémie quelle que soit son origine empêchela cicatrisation si elle devient trop importante (hémoglobineinférieure à 8 g) et nécessite d’être substituée. Enfin, les vita-minothérapies chez les patients dénutris ne doivent pas êtrenégligées.

Prise en charge

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Prévention des récidives

Pour les troubles trophiques d’origine artérielle le traitementpréventif des récidives est la revascularisation chaque fois quepossible. Le traitement médical de l’artériopathie est essentielchez ces patients dont le pronostic général est engagé. La sur-veillance quotidienne par le malade de l’état trophique dupied et la protection des traumatismes doit faire partie desprogrammes éducatifs.Pour les ulcères veineux les grands axes du traitement préven-tif des récidives sont :– le traitement des varices ;– l’adaptation d’une compression élastique ;– les deux associés : traitement des varices et poursuite d’une

compression ;– la gestion des épidermites de jambe notamment chez les

personnes âgées.Le traitement des varices n’est pas différent des traitementsproposés pour des varices sans troubles trophiques et toutesles méthodes habituellement utilisées sont licites mais n’ontpas toutes fait la preuve de leur efficacité par des études

contrôlées. Pour ce qui concerne l’adaptation d’une compres-sion rappelons que nous sommes dans le cadre C5/C6 de laCEAP et que les recommandations en matière de bas sontclairement établies : classe 3 minimum, superposition de 2classes 2, bas sur mesure avec tricotage linéaire.

La gestion des petits traumatismes réclame surtout chez lespersonnes âgées une prise ne charge immédiate de type ulcèresans attendre le délai de 4 semaines et la non-cicatrisationspontanée à ce moment.

En conclusion, la prise en charge des ulcères nécessite la cohé-sion d’une équipe multidisciplinaire où chacun des acteursdoit communiquer avec les autres : médecin vasculaire, inter-niste, dermatologue, gériatre, chirurgien, radiologue et infir-mière. La formation des généralistes par des équipesspécialisées, par les EPU, est une priorité. Ils doivent êtreassociés aux médecins des centres spécialisés pour trouverpour chaque malade la thérapie adaptée. L’utilité de ces cen-tres dans les études anglo-saxonnes a été démontrée en ter-mes de pourcentage de cicatrisation, de limitation desrécidives, de diminution des dépenses d’hospitalisation [25].

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