28ème Journée d'Actualités Médicales ArrageoiseSamedi 25 janvier 2014

Dr S. AlfandariInfectiologue et hygiénisteService de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing

www.infectio-lille.com

Dr S. AlfandariInfectiologue et hygiénisteService de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing

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Epidémiologie, résistance, pression de sélection…

Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2012Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2012

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1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Trithérapies

Pénicilline/vaccins

Sulfamides/hygiène

2009

2012

En 2010 : 22747 Soit 4,2 % du total

Mortalité et maladies infectieuses France 2010 (CépiDC)

0 50 100 150 200 250 300

Affections périnatales ou congénitales

Maladies ostéo-articulaires

Maladies génito-urinaires

Maladies endocriniennes

Maladies de l’appareil respiratoire

Infections

Maladies digestives

Troubles mentaux et addictions

Morts violentes

Etats mal définis

Maladies du système nerveux

Cardio vasculaire

Tumeurs

124

160

452

583

650

1422

9008

10318

0

Grippe

Méningite

SIDA/VIH

Tuberculose

Hépatite virale

Peau et tissus mous

Autre infection

Pneumonie

Résistance naturelle◦ capital génétique à l’état sauvage

Résistance acquise◦ Chromosomique (mutation): peu transférable entre bactéries,

transmission aux cellules filles◦ Elément génétique mobile (plasmide, transposon):

transférable entre bactéries, affecte souvent plusieurs famille d’antibiotiques Echange entre BGN, entre CGP et entre BGN-CGP

Résistance bactérienne aux antibiotiques

Mécanismes de résistance aux antibiotiquesMécanismes de résistance aux antibiotiques

Nombreux mécanismes de résistance acquiseAssociation des mécanismes très fréquente

Imperméabilité Porine

Antibiotique

PLP, …

Modification de la cible Inactivation

antibiotique

Enzyme

Pompe

Efflux

Soucherésistante rare

xx

Souche résistantedominante

Exposition auxantibiotiques

xxxx

xx

xx

xx

Mécanismes de la résistance :Sélection des bactéries résistantesMécanismes de la résistance :Sélection des bactéries résistantes

Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes

La multirésistanceLa multirésistance

Résistance acquise à plus d’une classe d’antibiotiques Accumulation de résistances naturelles et acquises

◦ Ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique

Critères différents et évolutifs selon l’établissement, la région, le pays◦ SARM◦ BLSE◦ ERG◦ EPC◦ BK

Prévalence de la résistance bactérienne

Deux facteurs Pression de sélection antibiotique

flores commensales ++ flores aux sites infectieux

◦ variations en fonction des molécules Diffusion des souches résistantes

◦ transmission des souches résistantes = diffusion clonale◦ transmission du matériel génétique codant pour la résistance

9

D’après S.J. Gouldin: La vie est belle

variable microbes humains facteur

Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022

Masse(tonne) 5 X 1016 3 X 108 108

Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105

Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103

Comparées à l’espèce humaine, les bactéries sont• plus anciennes• plus nombreuses• mieux adaptées

Humains contre bactériesHumains contre bactéries

<1% en 2002<1% en 2002

10 % en 2012

De plus en plus de résistances

8,9% en 20028,9% en 2002

20,8 % en 2012

E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ

En 2012:◦ Méningocoque I/R péni G: 27%◦ Pneumocoque I/R péni G: 23,4%◦ SARM: 19,1%

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmesEnterobactéries résistantes aux carbapénèmes

11

Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx

% d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2012

<1%

Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) signalés en France de 2004 -

2013

627 épisodes impliquant des EPCMajorité des épisodes liés au voyage du cas index à l’étranger (Bilan au 16.09.2013)

Source : InVS, signalement des infections nosocomiales. http://www.invs.sante.fr/epc

0

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No

mb

re d

'ép

iso

de

s d

'EP

C

Mois

Episodes sans lien rapporté avec l'étranger Episodes avec lien avec un pays étranger

Source : InVS, Raisin

* données au 16 septembre 2013

*

Evolution de la résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae

31,237,3

45,9 44,951,6

59,5

70,862,4

2 1,7 2,9 1,3

15,9

29,5 31,1

0,1 0 0,1 0,1 0,5 0,3 0,1 1,10

10

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2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

GrèceItalieFrance

Taux de BLSE/E.coli

2005 1,4%

2006 1,7%

2007 2,3%

2008 2,8%

2009 3,8%

2010 5,2%

Cattoen. C. 29° RICAI, 3-2/12/2009.Poster 512/83A

Facteurs de risque de portage de BLSE

Hospitalisation/6 mois 63%

ATB/6 mois 56%

Aucune hospitalisation/6 mois 24%

EHPAD 18%

Origine des prélèvements

0

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Urines Respiratoire superficiel Hémocultures

Din ch’Nord ché pâreil… y’n da plein, in nage eu’din.Données régionales E.coli BLSE (306 patients)Din ch’Nord ché pâreil… y’n da plein, in nage eu’din.Données régionales E.coli BLSE (306 patients)

BLSE dans le NordBLSE dans le Nord

BLSE dans le NordBLSE dans le Nord

Réanimation CH Tourcoing Année 2013 58 patients porteurs de BLSE à l’entrée

◦ 11 transferts autres sevice/hôpital◦37 (64%) venant du domicile

ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides

PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicillinePARC P. aeruginosa multirésistants

ABRI A. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales BMR communautaires

SARM S. aureus résistants à la méticilline

BLSEb-lactamases à spectre étendu

Emergence de BMR communautairesHierEmergence de BMR communautairesHier

EPC entérobactéries productrices de carbapénémase

ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides

PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicillinePARC P. aeruginosa multirésistants

ABRI A. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales BMR communautaires

SARM S. aureus résistants à la méticilline

BLSEb-lactamases à spectre étendu

Emergence de BMR communautairesAujourd’huiEmergence de BMR communautairesAujourd’hui

EPC entérobactéries productrices de carbapénémase

Les BMR peuvent entrainer des infections communautaires

Résistance d’E.coli au CIFLOX® en villeRésistance d’E.coli au CIFLOX® en ville

3

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Femmes 15-65 ans Femmes > 65 ans Hommes

2000200720082009

Réseau Aforcopi-Bio N= 505 E. coli (457-546)

Résistance aux antibiotiques :une cause d’échec thérapeutique ?Résistance aux antibiotiques :une cause d’échec thérapeutique ?

OUI, y compris en ville Cystite / pyélonéphrite aiguë et E. coli (medqual2011)

Amoxicilline: ~ 50 % R Fluoroquinolones: ~10 % R

Pneumocoques PSDP: 30% en 2010 Gonocoques et ciflox : 35 % en 2011 Helicobacter pylori et clarithromycine: >20%

La rareté des échecs apparents de l’antibiothérapieLa rareté des échecs apparents de l’antibiothérapie

Plus on traite de maladies virales moins on a d’échecs d’antibiothérapie : guérison en quelques jours !

La guérison spontanée est fréquente : ◦ Même de vraies infections bactériennes (angine à SGA, OMA

bactériennes…) peuvent évoluer chez une majorité de patients vers la guérison, que la bactérie impliquée soit sensible ou résistante

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

De moins en moins de nouveaux antibiotiquesDe moins en moins de nouveaux antibiotiques

ATB systémiques autorisés par la FDA

•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques

•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB

Evolution du nombre d’antibiotiques commercialisés en France

ANSM 2012

Pourquoi agir sur les antibiotiques ?Pourquoi agir sur les antibiotiques ?

Tous les antibiotiques sélectionnent◦ Exposition de toute la flore◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »

Facteurs favorisants◦ Quantité d’ATB (nombre et durée) ++++◦ Nature de l’antibiotique ++◦ Modalités d’utilisation ++

Réduire la consommation réduit la résistance

Impact écologique des antibiotiquesImpact écologique des antibiotiques

Résistance bactérienne = principal effet 2nd des ATB◦ Effet obligatoire◦ Flores commensales

Recevoir un antibiotique augmente le risque d’être secondairement colonisé et/ou infecté par des bactéries résistantes◦ Pour l’individu traité ◦ Pour l’entourage◦ Pour la collectivité en général

Des résistances sélectionnées par les antibiotiquesDes résistances sélectionnées par les antibiotiques

E. coli et ATB dans les 6 mois

Streptocoques et macrolides dans les 6 mois

Sensibilité Augmentin Ciprooui non oui non

Augmentin 41 67 59 62Ciprofloxacine 94 94 78 97

Données ONERBA

Guillemot et al, JAMA 1998

Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATBDes résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB

Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans

Prise de ß-lactamine dans les 30 jours

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée de traitement > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008

GR* CY*IT FR BE LU LT*SK PT IE IL PL IS BG ES FI MT CZ UK DK NO HU SI AT SE DE EE NL LV

Consommation d’ATB en France (ANSM)

ANSM 2012

Consommation d’ATB en France (ANSM), en ville et à l’hôpital

ANSM 2012

Déterminants régionauxDéterminants régionaux

1 habitant sur 2 a eu des ATB dans l’année◦ Dont 3/4 enfants < 15 ans

Enfants < 10 ans◦ 14% de la population◦ 29% des prescriptions ◦ 52% des C3G◦ 30% de l’augmentin◦ Le portage de BLSE a doublé

chez l’enfants sain entre 2011 (5% ) et 2012 (10%)

Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans d’évolution des consommations d’antibiotiques en France

Source : C Dupont, assurance maladie, observatoire régional de la consommation des ATB en ville 2012

Consommation ATB – 2012en DDJ/1 000 habitants / jourConsommation ATB – 2012en DDJ/1 000 habitants / jour

Zone de proximité Tous <15 ans 15 à 64 ans >65 ans

Valenciennois 33,3 30,8 33,1 38,1Lens Henin 32,5 30,6 32,8 35,4Douaisis 32,4 30,0 32,8 34,7Sambre Avesnois 31,6 29,7 31,0 37,5Bethune Bruay 31,3 29,5 31,2 35,3Roubaix Tourcoing 31,3 28,8 31,8 32,9Nord-Pas-De-

Calais 30,9 28,6 30,9 35,3Dunkerquois 30,8 28,6 30,3 36,3Cambresis 30,8 30,5 29,9 35,2Flandre Interieure 30,6 27,7 30,5 35,8Audomarois 30,3 27,2 29,9 37,8Calaisis 30,1 28,4 29,9 34,8Boulonnais 30,1 27,5 29,5 36,5Arrageois 29,7 27,6 29,6 33,7Lille 29,4 26,0 29,4 35,0Montreuillois 27,9 24,0 28,1 32,0

Que peut-on faire ?Que peut-on faire ?

Optimiser l’usage des anti-infectieux◦ Informer: prise de conscience du problème◦ Former: mésusage des antibiotiques◦ Etablir et diffuser des référentiels◦ Conseil, consultations

Evaluer l’usage des anti-infectieux◦ Audit des pratiques◦ Retour aux prescripteurs

Trouver de nouvelles recettes ?◦ Nouveaux antibiotiques◦ Associations d’antibiotiques◦ Nouvelles gammes d’anti-infectieux

Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ?Mortalité par maladies infectieusesFrance 1925-2018 ?

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2000

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2006

Trithérapies

Pénicilline/vaccins

Sulfamides/hygiène

2009

2012

2015

Bactéries toto R ?

2018

Conclusion:

Résistances bactériennes◦ Vrai problème et pas que à l’hôpital

Mieux utiliser les antibiotiques◦ Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication◦ Ne pas donner d’association quand une monothérapie est

suffisante◦ Diminuer les durées de traitement