Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010) 11, 271—279

VOTRE PRATIQUE

Analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire :principes généraux et cas particulier de la gestion dela douleur postopératoire

Pain management in the frail elderly patient and in the centenarian

Frédéric Aubrun ∗, Jean-Bernard Caillet,Virginie Cognet, Jean-Paul Viale

Département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Croix-Rousse, HCL groupe hospitalierNord, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 4, France

Disponible sur Internet le 27 octobre 2010

MOTS CLÉSDouleur ;Vieillard ;Centenaire ;Titration

Résumé La gestion de la douleur postopératoire des patients âgés les plus fragiles (notam-ment les centenaires) constitue encore un point faible dans les établissements de soins. Lespatients âgés ont des pathologies intercurrentes et des traitements habituels (qui peuventinterférer avec l’évaluation ou le traitement de la douleur), une diminution de leurs réservesphysiologiques et des modifications d’ordre pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.L’évaluation de la douleur n’est pas sans poser de problèmes, en particulier chez les patientsprésentant des dysfonctions cognitives. Les acteurs de soins restent encore réticents à évaluerla douleur mais aussi à utiliser des techniques d’analgésie sophistiquées telles que l’analgésieautocontrôlée par le patient ou l’analgésie locorégionale. Quant aux opiacés, ils sont sous-utilisés tout comme l’est l’analgésie multimodale (incluant le paracétamol). Bien que le conceptde la titration (ni trop, ni trop peu) soit essentielle, il est nécessaire d’ajuster les traitementsau parcours du patient, à son âge physiologique et aux circonstances opératoires.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPain;Frail elderly;Centenarian;Titration

Summary The management of postoperative pain in frail elderly patients (notably centena-rians) is still a weak point in healthcare establishments. Older patients have coexisting diseasesand concurrent medications (that may interfere with pain assessment or pain treatment),diminished functional status and physiological reserve and age-related pharmacodynamic andpharmacokinetic changes. Pain assessment presents numerous problems arising from differencesin reporting cognitive impairment and difficulties in measurement. Healthcare professionals

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : frederic.aubrun@chu-lyon.fr (F. Aubrun).

1624-5687/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2010.09.010

272 F. Aubrun et al.

remain too reticent about evaluating pain in elderly patients and using sophisticated analgesictechniques (PCA, regional anesthesia). Opioids are underused and multimodal analgesia (inclu-ding paracetamol) are still in its infancy. Although titration (from a pharmacological point ofview) is essential, it is still necessary to adjust treatments to the patient’s history, physiologicalage and the circumstances, which gave rise to the surgical procedure.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

ur le plan épidémiologique, les sujets âgés de plus de 80 ansonstituent dans les pays développés la population qui aug-ente le plus rapidement.

Seize pour cent de la population francaiseaura plus de 85 ans en 2020. Ce chiffre pourrait

atteindre 24 % en 2050. Quant au nombre decentenaires, il s’est accru d’un

facteur 10 entre 1070 et 2000. On en dénombrait10 000 en 2000. La projection des données del’Insee estime cette population à 150 000 en

2050.

Le vieillissement de la population a pour conséquencene augmentation de la fréquentation des structures deoins par des patients parfois très âgés, avec de lourds anté-édents et des traitements chroniques comportant souventes antalgiques. Le prescripteur est ainsi partagé entre laous-utilisation des agents antalgiques pour des raisons desécurité » et le soulagement de la douleur particulièrementélétère chez le centenaire. De nombreux travaux ont jus-ement permis de dénoncer la sous-évaluation de la douleuriguë ou chronique et la sous-utilisation des analgésiques.es raisons de ce constat sont également liées à un seuil de laouleur prétendue plus élevé chez le sujet âgé, l’absencee plainte ou la difficulté dans l’évaluation de la douleuru des besoins analgésiques, mais aussi la méconnaissancees propriétés des agents analgésiques en particulier desorphiniques. Il n’existe pas de presbyanalgésie chez le

ieillard alors que la prévalence de la douleur augmentevec l’âge. Gomas et al., via le Centre national de res-ources et de lutte contre la douleur (CNRD) rappellent quea douleur en gériatrie est source d’anorexie persistante,e perte d’autonomie et de dépression. Non contrôlée, elleeut aboutir à l’observation d’états régressifs avec repli suroi et peut générer un syndrome confusionnel.

Il faut bien reconnaître que la littérature est particuliè-ement pauvre concernant l’analgésie du patient très âgé etlus particulièrement du centenaire. Il faut donc se référerdes extrapolations et des recommandations le plus sou-

ent intuitives afin de répondre à des questions simples maisruciales : existe-t-il des spécificités concernant les phéno-ènes nociceptifs chez le centenaire ? Quels outils choisirour l’évaluation de la douleur ? Quels sont les techniques

u les agents que l’on peut utiliser et à quelle dose ?

Le grand vieillard est caractérisé par sa vulnérabilitéssociée à la réduction croissante des capacités de réservee son organisme qui s’adapte de plus en plus difficilementux situations de stress. fi

odifications pharmacologiques chez lerand vieillard et le centenaire

es modifications anatomiques et physiologiques liées auieillissement sont susceptibles de modifier la pharma-ocinétique et la pharmacodynamique des médicamentsnalgésiques.

L’absorption médicamenteuse est réduite. La masseaigre et l’eau totale sont diminuées alors que la masse

rasse augmente, ce qui a pour influence de prolonger’effet des médicaments liposolubles tels que les benzo-iazépines ou le fentanyl. Certaines protéines, telles que’albumine, ont leur concentration qui diminue avec l’âge,lors que celle de l’alpha-1-glycoprotéine augmente. Laorphine est fixée pour 35 % aux protéines plasmatiques,

ssentiellement à l’albumine. Dans ce cas, la fraction libreend à augmenter, ce qui accroît l’efficacité de l’opiacéhez le sujet âgé. En revanche, les besoins théoriques enidocaïne augmentent, car ce médicament est fixé essentiel-ement à l’alpha-1-glycoprotéine acide. Il existe fréquem-ent une altération des fonctions hépatiques et rénales

hez le sujet d’un âge très avancé [1], dues notammentla réduction du débit cardiaque. De plus, les réactions

e métabolisme hépatique de type 1 (oxydation, réduction,ydrolyse) sont perturbées chez le sujet âgé, alors que leséactions de type 2 (glucuro- et sulfoconjugaison) le sontoins. Il existe incontestablement un ralentissement de

a transformation hépatique. La réduction de la filtrationlomérulaire limite les capacités d’élimination rénale desédicaments hydrosolubles tels que la morphine. On assistear conséquent à une prolongation des effets de la mor-hine, d’autant que son volume de distribution diminue, quees capacités d’élimination de ses métabolites (dont la M6G)iminuent significativement [2]. Il est donc indispensable deéduire drastiquement les doses de morphine afin de réduirees risques de concentration élevée, et de reconsidérer soi-neusement l’analgésie chez le sujet insuffisant rénal, en seasant sur la clairance de la créatinine plasmatique et nonur la valeur de la créatininémie.

Il est encore plus recommandé chez lecentenaire, non seulement de réduire

sensiblement les doses mais aussi de pratiquer latitration, ce qui réduit les risques d’effetsindésirables. Les sujets très âgés répondent

mieux et plus longtemps à l’action desmédicaments tels que la morphine.

Cette sensibilité accrue peut s’expliquer par les modi-cations pharmacocinétiques décrites précédemment mais

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Analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire

aussi par une modification de la réactivité de l’organe ciblenotamment par le biais de récepteurs, certes moins nom-breux mais plus sensibles.

Modifications physiologiques

Système nerveux central

Dans plusieurs régions du cerveau, il existe une réductionsignificative de la quantité et de l’efficacité des neurones,des synapses et des neurotransmetteurs. Ces modificationsmorphologiques et fonctionnelles se traduisent par une dimi-nution des performances intellectuelles, des dysfonctionscognitives qui ne favorisent pas la communication avec leséquipes soignantes ou même la compréhension [3,4]. Unedes conséquences de ces troubles des fonctions supérieures,également retrouvés dans certaines pathologies telles queles démences, et aggravés par les douleurs aiguës, est lasous-estimation de l’intensité douloureuse des vieillards,voire l’occultation de tout stimulus douloureux dans cettepopulation de patients.

Dysfonctions cognitives chez le grand vieillardet le centenaire

Il est définitivement acquis et non opposable que la douleuraggrave, voire induit des troubles des fonctions supé-rieures postopératoires [5]. Parmi les facteurs prédictifsde délire postopératoire, une faible dose de morphine(< 10 mg) par rapport à des doses plus élevées à l’admissiondu patient victime d’une fracture du col fémoral estun facteur de risque indépendant (RR = 2,4 ; p < 0,004).Ce résultat concerne autant les patients qui présententdes dysfonctions cognitives préopératoires que les autres.Les auteurs observent également qu’une douleur sévèreà l’admission, dans la population de patients ne présen-tant pas de troubles cognitifs chroniques, est un facteur derisque indépendant de troubles des fonctions supérieuresprécoce après fracture de hanche [6]. La sévérité de ladouleur et la dose de morphine sont donc deux facteursessentiels à gérer en périopératoire chez le grand vieillardou le centenaire, à cela près que chez ce dernier, lesbesoins en analgésiques morphiniques sont réduits pourdes raisons pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.La balance bénéfices/risques doit être une préoccupationdes acteurs de soins. En revanche, le choix du morphi-nique et/ou de la technique d’analgésie postopératoirea-t-il une influence sur le risque cognitif du centenaire ?Dans une étude comparant plusieurs morphiniques admi-nistrés à des patients âgés, les auteurs ont affinés leuranalyse en séparant trois groupes de patients : les « jeunes »(âge : < 70 ans), les patients âgés entre 70 et 79 ans et lesgrands vieillards. Dans ce travail prospectif, les auteursont démontré que la mépéridine, comparé à d’autres mor-

phiniques, augmentait le risque de délire postopératoire[6,7]. Le risque accru est certainement lié au métabolite dela mépéridine, la normépéridine, dont les caractéristiquesneuroexcitatoires ne prédisposent pas à une utilisationgériatrique.

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273

euil nociceptifa prévalence des situations algogènes chez le sujet âgé estlus importante que chez le sujet jeune.

L’augmentation du seuil nociceptif chez lesujet âgé reste un sujet de controverse.

Gibson et Farrell ont effectué une synthèse détaillée destudes établissant une relation entre le type de stimulus et’augmentation du seuil de la douleur chez le sujet âgé [3].es travaux concernent les stimulations thermiques, méca-iques ou électriques [8]. D’autres équipes, utilisant lesêmes conditions expérimentales, ont permis de démon-

rer le contraire, c’est-à-dire l’absence de relation entre’âge et la modification du seuil de tolérance à la douleur9,10]. D’après Gibson et Farrell, il semble exister une aug-entation du seuil nociceptif lorsqu’un stimulus bref, sur

ne surface courte est appliqué. En revanche, la sensibilitéapportée à un stimulus semble élevée lorsque celui-ci estrès intense ou quand il persiste longtemps [3].

Il semble de toute évidence que la crainte des effetsecondaires des antalgiques, les problèmes de commu-ication et de compréhension des patients âgés qui neercoivent pas toujours la nécessité de l’évaluation de leurouleur, les handicaps sensoriels, les troubles des fonctionsupérieures augmentent artificiellement le seuil de la dou-eur.

onction rénalea fonction rénale est altérée dans sa globalité : la filtra-ion glomérulaire, les fonctions tubulaires de sécrétion ete réabsorption sont réduites. Le débit sanguin est éga-ement diminué tout comme la clairance de la créatininelasmatique (voir ci-dessous).

Clairance créatinine (mL/min) = [(140 − âge (années)) ×oids (kg) × A]/créatininémie (�mol/L)

A = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme.Les conséquences sont importantes avec notamment une

éduction de l’élimination de certains médicaments ou deeurs métabolites. Des perturbations vésicales et prosta-iques se surajoutent, avec un risque de rétention urinaire.a morphine ou le néfopam peuvent ainsi entraîner desroubles urinaires sévères chez des patients fragiles.

Sur le plan cardiovasculaire, on observe une moindreéactivité aux situations de stress et une réduction du débitardiaque (de 1 % par année à partir de l’âge de 30 ans),e qui contribue à diminuer de 70 % le volume de distribu-ion de la morphine chez le centenaire [11]. Celui-ci estlus sensible aux variations tensionnelles, ce qui le rendlus vulnérable aux stimuli nociceptifs. La douleur peut enffet entraîner une hypertension artérielle mais égalementes troubles du rythme cardiaque, voire une ischémie myo-ardique. Le débit cardiaque est très dépendant du retoureineux. Toute hypovolémie, hypotension artérielle ou excèse remplissage, notamment dans le cadre d’une anesthé-

ie locorégionale (ALR) peuvent devenir délétères chez leujet âgé. Enfin, la réduction du débit cardiaque entraînene réduction du débit sanguin hépatique, ce qui tend àltérer de 25 à 40 % la clairance des agents à fort coefficient’extraction hépatique tels que la morphine ou la lidocaïne.

2 F. Aubrun et al.

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Tableau 1 Échelle comportementale à trois niveaux etéchelle Algoplus.

L’échelle à trois niveaux est une des plus simples etplus utilisables1 Patient calme, sans expression verbale ou

comportementale de la douleur2 Le patient exprime verbalement ou par son

comportement sa douleur3 Manifestations extrêmes de la douleur :

agitation majeure non contrôlée, cris,pleurs ou prostration, immobilité, repli dupatient sur lui-même

Échelle Algoplus1 Visage : froncement des sourcils, grimaces,

crispation, mâchoires serrées, visage figé :O/N

2 Regard : regard inattentif, suppliant, pleurs,occlusion des yeux : O/N

3 Plaintes orales : « aie », « ouille », « j’aimal », gémissements, cris : O/N

4 Corps : retrait, protection d’une zone, refusde mobilisation, attitudes figées : O/N

5 Comportements : agitation corporelle,agressivité, agrippement : O/N

•

•

•

74

Il existe sur le plan respiratoire une altération desropriétés mécaniques de la pompe ventilatoire, liée notam-ent à une baisse de la force musculaire, une modificationes propriétés élastiques du poumon associée à une aug-entation de la rigidité de la cage thoracique. On observe

insi une baisse de la capacité vitale et une augmentationu volume résiduel. Il existe, en outre, des anomalies duapport ventilation/perfusion et de la capacité de diffusionlvéolaire responsables d’une hypoxémie plus fréquentehez le vieillard [12]. L’hypoxémie est également favori-ée par des troubles de la ventilation liés à une altérationu réflexe de toux, de la déglutition et une diminutione la clairance mucociliaire. Des risques d’apnée dans laériode postopératoire existent, d’autant que la sensibi-ité des centres respiratoires à l’hypoxie et à l’hypercapniest réduite. D’importantes précautions doivent être prisesoncernant la prescription des médicaments dépresseurs duystème nerveux central et la surveillance des patients enénéficiant. L’ALR périmédullaire n’est pas sans risque duait de la plus grande sensibilité et vulnérabilité des musclesespiratoires accessoires ou de la paroi abdominale avec leisque de perturbations ventilatoires en cas de bloc moteurrop élevé.

hysiologie intestinalene réduction du débit cardiaque entraîne une réductionroportionnelle de la clairance hépatique, au moins pourertains agents (voir ci-dessus). En revanche, il n’existe pasu peu de modifications de la physiologie intestinale, enehors d’une réduction de la synthèse des prostaglandinest des bicarbonates.

valuation de la douleur chez le grandieillard et le centenaire

’autoévaluation de la douleur est la règle et l’utilisation’outils tels que l’échelle visuelle analogique (Eva),’échelle verbale simplifiée (EVS) ou l’échelle numériqueEN) est recommandée chaque fois que cela est pos-ible. Toutefois, il existe de nombreux facteurs limitant’utilisation des outils préconisés : l’anxiété, la dépression,es troubles du comportement, les dysfonctions cognitives,es troubles de l’audition et de la vision sont parmi lesrincipaux et conduisent l’observateur à utiliser d’autreséthodes.

Chez le patient âgé non communicant (PANC),qui concerne fréquemment les centenaires, il

existe trois principales méthodesd’hétéroévaluation de leur douleur, l’échellecomportementale à trois niveaux (Tableau 1),

l’échelle Doloplus-2 et l’échellecomportementale d’évaluation de la douleur

chez la personne âgée non communicante (ECPA)[13—16]. Plusieurs éléments sont essentiels :

tout changement de comportement, spontané ou pendantun soin, chez un PANC doit faite évoquer un état doulou-reux et donc le faire rechercher [17] ;

•

Total 5

l’évaluation concerne l’ensemble des acteurs de soins etdoit être répétée. Les scores de douleur doivent êtrerelevés sur un support papier et transmis aux différenteséquipes de soins. Il faut pouvoir « lire » la douleur. Lacinétique des évaluations doit pouvoir être analysable parl’ensemble des intervenants ;l’échelle comportementale à trois niveaux, bien que nonvalidée, permet, chez le sujet non communicant et quelque soit son âge, de détecter une douleur notammentpostopératoire. Ainsi, le cri, l’agitation ou le mutismesont des attitudes comportementales qui peuvent orien-ter l’évaluateur vers un état douloureux. La gestuelle, laposture, la tonicité, les attitudes d’évitement ou encoreles tentatives d’auto-apaisement par le patient peuventpermettre de mieux localiser la douleur [13] ;parmi les autres échelles comportementales, l’échelleDoloplus-2® comporte dix items dont cinq sont soma-tiques, deux sont psychomoteurs et trois sont psychoso-ciaux, chacun étant côté de 0 à 3. Un lexique permet deréduire les risques de mauvaise compréhension du voca-bulaire utilisé. Un score supérieur ou égal à 5/30 traduitgénéralement une douleur, mais cette valeur demeureempirique et lorsqu’un doute existe (en particulier chezle dément), un test pharmacologique par un agent antal-gique est effectué. Cette échelle nécessite un tempsd’apprentissage pour l’ensemble des acteurs de soinsd’une équipe, si possible pluridisciplinaire. L’intérêtconsiste à réévaluer les patients afin d’établir une ciné-

tique des scores de douleur [14] ;l’échelle Algoplus (Tableau 1) a été développée par le col-lectif Doloplus dans le but d’améliorer l’évaluation de ladouleur aiguë chez les patients non ou peu communicants.

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Analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire

L’observateur cote cinq items (visage, regard, plaintesorales, position du corps et attitude, comportement) enpeu de temps et détermine un score de 0 à 5 [15] ;

• quant à l’échelle ECPA, elle comporte huit items, la moi-tié sur l’observation du patient avant les soins et l’autremoitié sur l’observation pendant les soins. Chaque itemcomporte cinq attitudes ou qualificatifs d’intensité dou-loureuse croissante. Ainsi, le score varie de 0 (absencede douleur) à 32 (douleur totale) [16]. Il est toutefoisnécessaire de souligner que ces deux échelles ne peuvents’utiliser facilement dans la plupart des douleurs aiguëscar il existe un délai souvent important pour répondreà l’ensemble des questions. D’autres échelles simplifiéesseront prochainement disponibles dès leur validation.

Principes de prise en charge de la douleurchez le grand vieillard et chez lecentenaire

La prise en charge des douleurs doit tenir compte de la sévé-rité des symptômes, des conséquences de ces douleurs maisaussi des effets secondaires des traitements antalgiqueset des interactions médicamenteuses avec leur traitementhabituel qui comporte souvent de nombreux médicaments.Chaque patient très âgé ou centenaire doit donc être consi-déré de facon individuelle.

Les moyens de détecter les douleurs mais aussi les effetsindésirables des agents antalgiques administrés sont souventlimités chez les PANC. Certains signaux d’alerte, tels que lesplaintes ou les troubles du comportement, s’effacent parfoisderrière les dysfonctions chroniques observées par exemplechez les déments. Il faut par conséquent rechercherl’équilibre subtil entre la bonne tolérance (et l’efficacité)de certains médicaments, d’une part, et les effets indési-rables souvent liés à une dose excessive ou à une mauvaiseindication thérapeutique, d’autre part. Faire le bon choixde l’agent antalgique, administré à la bonne dose en fonc-tion de l’effet recherché, doit être plus que jamais unerègle d’or chez le PANC. Pour cela, la titration ou titrage,concept pharmacologique consistant à déterminer la doseadaptée aux besoins du patient (ni trop, ni trop peu), doitêtre le principal objectif thérapeutique. Un des moyensde réduction de l’incidence des effets indésirables liés auxantalgiques consiste également à associer les antalgiques lesuns aux autres. C’est le principe de l’analgésie multimodale(ou balancée), qui permet, en cas de synergie d’action entreles molécules, de réduire les doses des antalgiques associéset donc l’incidence des évènements indésirables pour unemême efficacité thérapeutique [18].

La prise en charge thérapeutique estindissociable de l’évaluation de la douleur.

Le prescripteur doit impérativement tenir des douleurs

induites, liées aux soins et donc anticiper l’analgésie entenant compte des propriétés pharmacologiques des médi-caments et des particularités liées au vieillissement.

Les protocoles thérapeutiques doivent aussi tenir comptedes modifications pharmacocinétiques et pharmacodyna-

275

iques liées au vieillissement [19]. Une des principalesodifications concerne l’altération de l’ensemble des fonc-

ions rénales avec le risque d’accumulation des agentsnalgésiques ou de leurs métabolites. Il est donc nécessairee réduire les doses, voire d’augmenter l’intervalle entre lesrises de certains médicaments, tels que les morphiniquest les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Chez leANC, les médicaments doivent être administrés à horairesxes, afin d’éviter les périodes douloureuses.

nalgésie morphinique et nonorphinique : quelles sont les

ecommandations ?

a littérature est particulièrement pauvre concernant’analgésie postopératoire du grand vieillard et du cen-enaire. On ne peut que s’adapter aux modificationshysiologiques, pharmacologiques liées au très grand âget aux particularités des agents antalgiques et des tech-iques d’analgésie. Il convient toutefois d’insister sur uneègle générale immuable : la titration est une obligation caron principe d’adapte parfaitement aux spécificités du grandieillard : ni trop, ni trop peu.

es morphiniques postopératoires

a titration morphiniquea titration morphinique par voie intraveineuse (IV) en SSPI,ux urgences ou en unité de soins intensifs permet de réduireapidement et avec efficacité l’intensité douloureuse. Lerincipe de base consiste à administrer toutes les cinqinutes des bolus de morphine dès que l’intensité doulou-

euse dépasse une valeur seuil de douleur. Bien qu’il aitté démontré dans deux travaux qu’il n’était pas néces-aire de modifier le protocole de titration IV en morphinehez le sujet âgé de plus de 70 ans (mêmes doses unitairest même procédure d’administration), aucune donnée n’aermis jusqu’alors de conclure chez le grand vieillard oue centenaire [20]. En effet, le nombre de patients de pluse 85 ans étant limité dans l’ensemble des travaux sur laitration IV en morphine, il n’a pas été possible de conclureuant à un protocole d’administration de morphine par voieV en postopératoire immédiat. Il paraît prudent de limiter,n outre, la dose unitaire de morphine (bolus ≤ 2 mg) et dexer une dose d’alerte (réévaluer les besoins au-delà de cinqolus, par exemple).

Le risque est double :la morphine étant plus efficace chez le grand vieillard,on peut dépasser les besoins réels du patient et induireainsi des effets indésirables tels qu’une sédation ou desvomissements mal tolérés par le « grand âge » ;la morphine agit plus longtemps chez le grand vieillard.L’accumulation de la morphine administrée (ainsi que lamorphine 6-glucuronide) peut ainsi s’exprimer à distancede son administration avec le risque de dépression respi-

ratoire retardée (Tableau 2). Ainsi, la dose de morphinetitrée doit être certainement réduite, tout comme lesbesoins en morphine en secteur de soins chirurgicaux.La morphine agit plus longtemps du fait d’une demi-vied’élimination allongée, d’une diminution de moitié du

276 F. Aubrun et al.

Tableau 2 Principales modifications physiologiques chez le sujet âgé, propriétés pharmacodynamiques de la morphineet les conséquences chez le sujet âgé bénéficiant de morphine dans la période postopératoire.

Modifications physiologiques chez levieillard

Propriétés pharmacodynamiquesdes morphiniques

Conséquences de l’action desmorphiniques chez le vieillard

Système nerveux centralDiminution progressive des fonctions

cognitives, de la quantité et del’efficacité des neurotransmetteurs etde leurs récepteurs

Action analgésiquedose-dépendante mais aussisédative. Risque de dysphorieet/ou d’agitationpsychomotrice, et denausées-vomissements (maltolérés)

Troubles de compréhension et decommunication aggravés par l’actioncentrale des opiacés (état d’agitationpsychomotrice)Augmentation de la sensibilité auxopiacésTitration recommandée (faible bolus)

Système cardiovasculaireModifications de l’ensemble du système

circulatoire (réduction du débitcardiaque). Difficile adaptation auxsituations de stress (dont la douleur).Les patients deviennentvolume-dépendants

Bradycardie et vasodilatationartériolaire et veineuse en casd’histaminolibération(morphine+++)

Risque d’aggravation de l’hypotensionnotamment en cas d’hypovolémieCorriger toute hypovémie avant untraitement par morphiniques

Système respiratoirePerte de l’élasticité et diminution de la

compliance thoracique (calcification dela cage thoracique). Modification deséchanges gazeux et réduction de laréponse ventilatoire à l’hypoxie etl’hypercapnieAugmentation des apnées du sommeilet des risques d’obstructionrespiratoireAltération du réflexe de la toux et de ladéglutition

Diminution du volume courant,de la fréquence respiratoire.Rigidité thoracique (opiacésliposolubles++)Réduction dès les plus faiblesdoses de la réponse aux stimulihypoxémiques ethypercapniquesAugmentation du risqued’apnées obstructives, debronchoconstriction(histaminolibération+++)Action dépressive sur la toux

Plus grande sensibilité aux effetsdépressifs respiratoires et sédatifs desmorphiniquesAugmentation du risque de rigiditéthoracique et d’encombrementpostopératoireAccroître la surveillance + largeindication de l’oxygénothérapie

Système digestifTroubles de la déglutition, de la motilité

intestinale (vidange gastrique ralentie,modification de la structure de lamusculaire muqueuse du côlon)Importance des comorbidités

Nausées, vomissements etconstipation, notamment parl’augmentation du tonussphinctérien

Accroissement du risque de NVPO et deconstipation, notamment en cas l’iléuspostopératoirePrévenir les NVPO (neuroleptiquesstrictement contre-indiqués chez leParkinsonien) et la constipation

Système urinairePerturbation de l’ensemble des fonctions

de filtration glomérulaire, de sécrétionet de réabsorption tubulaireRisque d’hypertrophie prostatiqueet/ou de troubles de la fonctionexcrétrice

Augmentation du tonus desfibres circulaires du sphinctervésicale externe, et de latonicité et de l’activité desfibres longitudinales de détrusor

Risque d’accumulation de la morphine etde ses métabolites en cas d’altérationsimportantes de la fonction rénaleRisque de rétention urinaire, voired’infections postopératoiresRéduire les doses et espacer les prises enfonction de la clairance de la créatinineplasmatique

volume de distribution et de la clairance et d’une plusgrande sensibilité à l’opiacé. Même si le concept de latitration paraît nécessaire pour soulager rapidement ladouleur des patients quel que soit leur âge, la prudences’impose aux âges extrêmes.

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Vérifier l’absence de globe vésical

nalgésie par voie sous-cutanée

e nombreux patients très âgés préfèrent que leur douleuroit gérée par l’équipe soignante. Dans le cas, l’analgésieoit s’effectuer prudemment et à la demande, avec desoses réduites de moitié au moins et un intervalle allongé

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Analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire

entre les injections. Celles-ci doivent être également réali-sées avec précaution du fait de la fragilité cutanée et desrisques d’hématomes chez des patients souvent sous traite-ment anticoagulant.

L’analgésie autocontrôlée (ACP)Chez le patient âgé, aucune étude ne permet de propo-ser cette technique d’analgésie chez le centenaire. Lesmodifications physiologiques, pharmacologiques et plus spé-cifiquement les dysfonctions cognitives sont des facteurslimitant importants. Si on se réfère aux résultats des tra-vaux de Macintyre et al., la dose de morphine nécessaireau soulagement des patients pour les premières 24 heurespostopératoires peut être calculée grâce à la formulesuivante : dose totale/premières 24 heures = (100 − âge) mg[21]. Cette formule ne permet donc pas de propo-ser une analgésie morphinique chez les centenaires.Ceux-ci ont tout de même le droit d’être soulagés etune analgésie morphinique « à la carte » doit leur êtreproposée : soit en administrant de faibles doses de mor-phiniques (en choisissant préférentiellement ceux qui neproduisent pas de métabolites actifs), soit en privilé-giant une analgésie par palier 2 ou par des antalgiquesnon morphiniques (ANM). Dans le premier cas, aucuneétude ne permet actuellement de privilégier un dérivédu fentanyl par rapport à un autre morphinique tel quel’oxycodone.

Effets indésirables liés aux morphiniquesLes nausées-vomissements, dont l’incidence varie de 30 à40 %, peuvent entraîner un confort important, voire destroubles hydroélectrolytiques. Ils doivent être prévenuset/ou traités. Les troubles mictionnels, notamment encas de pathologie prostatique, peuvent être associésà des troubles comportementaux en cas de rétentionaiguë d’urine. Les dysfonctions cognitives (jusqu’au délire)concernent en moyenne près du quart des patients dans lapériode postopératoire (10 à 50 % selon les situations). Enfin,les risques respiratoires ne sont pas nuls. La surveillance doitêtre renforcée. Il est indispensable d’oxygéner les patientspendant la durée d’utilisation de morphiniques, certainsauteurs proposant même le monitorage de la saturation enoxygène.

Opioïdes de palier 2

Rappelons qu’il n’y a aucun travail légitimant ou contre-indiquant les antalgiques de palier 2 chez le centenaire.

La codéine est indiquée dans le soulagement des douleursfaibles à modérées. Cet alcaloïde naturel, dont l’efficacitépasse essentiellement par sa transformation en morphine(environ 10 à 15 %), n’est pas toujours bien toléré chez lespatients très âgés. La constipation reste une préoccupa-tion du grand âge et doit donc être prévenue. Rappelonségalement que les formes effervescentes apportent unequantité non négligeable de sel, qui peut déséquilibrer

un patient insuffisant cardiaque. La dose de codéine doitêtre titrée et réduite d’au moins 50 % par rapport à ladose habituelle chez le patient plus jeune, d’autant quetous les médicaments à base de codéine ne contiennentpas la même dose de principe actif par comprimé. À titre

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’exemple, un comprimé de Codoliprane® contient 400 mge paracétamol et 20 mg de codéine alors que la formelipal-codéine® 600/50 comporte 600 mg de paracétamol et0 mg de codéine par comprimé.

Le tramadol est l’association d’un inhibiteur de la recap-ure des monoamines avec un morphinique agoniste desécepteurs �. On considère que 50 mg de tramadol sontquivalents à environ 10 mg de morphine orale. Le tra-adol est recommandé après douleur modérée, seul ou

n association avec des ANM. À ce titre, la combinaisonntre une faible dose de paracétamol (325 mg) et uneaible dose de tramadol (37,5 mg) permet une analgésieatisfaisante après douleur modérée, avec un faible risque’effets secondaires. Toutefois, si ces agents ont été éva-ués chez le patient âgé, ils ne l’ont pas été chez le grandieillard et encore moins chez le centenaire. Le tramadol a’avantage de pouvoir être administré par voie injectable.uelle que soit sa forme et sa voie d’administration, lesoses doivent être diminuées et l’intervalle entre les prisesugmenté.

Le dextropropoxyphène n’est plus recommandé pour’analgésie de la douleur postopératoire quel que soit l’âget a fortiori chez le grand vieillard. Le rapport Legrainwww.has-santé.fr) soulignait déjà en 2005 que le dextro-ropoxyphène était déconseillé chez le patient âgé en raisone son faible gain antalgique par rapport au paracéta-ol mais aussi de sa médiocre tolérance (constipation,

ausées, somnolence, confusion chez le sujet dément).l s’agit du médicament le plus prescrit chez le sujetgé dans notre pays. De plus, cet analogue de la métha-one tend à s’accumuler en particulier chez l’insuffisanténal et le sujet âgé. Il peut entraîner une dépressionespiratoire, perturber la conduction cardiaque, provo-uer bradycardie et troubles du rythmes mais égalementes épisodes d’hypoglycémie parfois grave, en particu-ier chez les patients âgés, diabétiques ou insuffisantsénaux.

ntalgiques non morphiniques

armi les ANM, les AINS sont définitivement contre-indiquése par leurs risques rénal et hémorragique. Le néfo-am permet une analgésie centrale propre, une épargneorphinique et en effets secondaires morphiniques maiségalement une action anti-hyperalgésique. Il n’existe

ucune étude concernant son utilisation chez le cente-aire. La prudence s’impose, non pas du fait de son mode’action central (dénué d’effets dépresseurs respiratoires)ais de par ses effets indésirables anticholinergiques et car-iologiques (effet inotrope et chronotrope positifs). Seul learacétamol peut être utilisé à dose habituelle à conditionue les fonctions hépatiques et rénales soient physiologi-uement « cohérentes » avec l’âge chronologique et cliniqueu patient et que le patient ne soit pas dénutri [21].e médicament reste bien entendu contre-indiqué en cas’allergie, d’insuffisance hépatique et rénale sévère. Sesndications sont larges tant en douleur aiguë que chronique

ais n’apporte pas de bénéfice en cas de douleur liée aux

oins, cela pour deux raisons : son efficacité est insuffisanten cas de douleur sévère et sa pharmacocinétique, quelleue soit sa galénique, n’est pas en faveur d’un délai d’actionourt.

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oncernant l’anesthésie locorégionale

’efficacité de l’ALR n’est plus à démontrer. Le déve-oppement des dispositifs d’administration continue desnesthésiques locaux périnerveux a permis d’améliorerignificativement les suites opératoires de chirurgies péri-hériques habituellement très douloureuses, cela dans desonditions de sécurité très satisfaisantes. Ce type de pro-édure réduit les scores de douleur en comparaison à unenalgésie morphinique, permet une analgésie comparablecelle d’une analgésie périmédullaire mais avec une inci-

ence plus faible d’évènements indésirables [22]. L’ALRarticipe activement à la réhabilitation du patient. Capde-ila et al. ont démontré les avantages de cette technique parapport à une analgésie morphinique conventionnelle aprèsrthroplastie de genou qui concerne souvent le plus sou-ent le grand vieillard : réhabilitation précoce et efficace eturée de séjour plus court en centre de rééducation [23].

Le succès de certains actes chirurgicaux esten effet directement lié à une analgésie

postopératoire de qualité et donc à l’efficacitéde la rééducation, le plus souvent très précoce.

Le cas de l’arthroplastie totale de genou est significa-if avec une douleur postopératoire intense pendant plus de8 heures et une indication incontestable du bloc plexiqueémoral et sciatique, qui assure l’essentiel de l’analgésieant au repos qu’à la mobilisation obligatoire. Les opioïdest les agents non morphiniques (essentiellement le para-étamol) assurent le complément d’analgésie. Plusieursquipes commencent à s’intéresser à l’analgésie du patientgé. La douleur mais aussi les opioïdes entraînent desroubles des fonctions supérieures qui ralentissent la réha-ilitation et prolongent l’hospitalisation [24]. Les patientsgés sont très vulnérables de par le déséquilibre périopéra-oire de leur traitement habituel, la carence nutritionnellet affective engendrant des troubles du comportementui risquent d’annihiler toute rééducation. De même, ilaut lutter contre l’alitement prolongé afin de réduire lesisques d’amyotrophie, d’adhérences musculotendineuses,’escarres, de thromboses. En tenant compte des modifica-ions pharmacocinétiques liées au vieillissement, les blocslexiques sont indiqués, en particulier dans un contexte’urgence, pour l’anesthésie et l’analgésie des patientsgés [25]. Il faut toutefois savoir que la durée d’efficacitées blocs est prolongée par rapport à un patient jeunet que les modifications de sensibilité et de motriciténgendrées par l’anesthésie doivent être prévenues et sur-eillées.

éhabilitation postopératoire du grandieillard et du centenaire

l y a plus de 50 ans, Longtin rappelait que « chez leieillard (particulièrement), il fallait encourager le lever eta reprise précoce des activités normales. Une alimentation

haute teneur en calories devait être également repriserécocement. Il fallait également encourager les exercices

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F. Aubrun et al.

espiratoires et le drainage postural [. . .] » [26]. Le principee la réhabilitation précoce n’est donc pas récent.

Le concept de réhabilitation estparticulièrement crucial chez le vieillard puisqueprès du tiers des patients très âgés, hospitalisés

pour une maladie aiguë et provenant de leurdomicile, développent une altération de leur viede relation à leur sortie de l’hôpital. La moitiéde d’entre eux garderont un handicap définitif :impossibilité de se laver, de s’habiller ou de sedéplacer seuls en dehors de leur domicile [27].

La pathologie induite par l’hôpital est plurifactorielle.a polymédication et l’absence de lever précoce durant’hospitalisation, avec comme corollaire une augmentatione la résorption osseuse, une réduction de la masse ostéo-alcique, une modification biochimique et ultrastructurelleu cartilage, une diminution de la synthèse protéique, sontutant de facteurs de risque d’apparition d’un déficit à laortie de l’hôpital [28,29]. Tous ces éléments contribuentu fait qu’une des préoccupations des praticiens dans laériode postopératoire est de favoriser le lever précoce eta mobilisation des patients, et le retour rapide du sujetans son environnement habituel. Pour cela, il est néces-aire de contrôler la douleur postopératoire et notammenta douleur à la mobilisation, l’iléus intestinal, le jeûne, laatigue en partie secondaire à l’anémie inflammatoire oue déplétion périopératoire et de supprimer rapidement lesifférents systèmes de drainage tels que la sonde gastriqueu la sonde vésicale. Morrison et al. ont analysé l’impacte la douleur postopératoire sur les suites opératoires aprèsracture de hanche. Les auteurs ont observé à propos de11 patients, d’un âge médian de 82 ans, que l’amélioratione la douleur postopératoire réduisait la durée de séjourn structure de soins, améliorait la récupération précoce ete pronostic fonctionnel à distance de la chirurgie [7]. Danse cas contraire, l’augmentation des pathologies de décubi-us, la perte d’autonomie, l’anxiété, voire la dépression,ui accompagnent ces situations aggravent la morbiditét la mortalité postopératoire. Ces objectifs s’accordentarfaitement avec les avantages attendus ou décrits de’analgésie locorégionale ainsi que de l’analgésie multimo-ale et peuvent conduire en pratique à une améliorationes différents tests fonctionnels (six minutes Walk-Test,chelle de Katz, etc.) et à une amélioration (le plus sou-ent transitoire) de la morbidité périanesthésique à sixemaines et trois mois [30]. Chez le sujet âgé, diffé-ents facteurs vont influencer les résultats fonctionnelse la réhabilitation : il s’agit de l’âge lui-même en case retard de prise en charge chirurgicale et en tant queacteur de risque de délire postopératoire, et une prisen charge multidisciplinaire (gériatres, physiothérapeutes,tc.) [31].

onclusion

’analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire reposessentiellement sur des données théoriques, basées sur lesodifications physiologiques et pharmacologiques liées aux

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Analgésie aiguë du grand vieillard et du centenaire

âges extrêmes. S’il y a encore peu de centenaires en Franceen 2010, leur nombre doit être multiplié par 15 dans les 30 à40 ans à venir. Nous devons par conséquent nous préparer àgérer des grands vieillards dans des situations aiguës commechroniques. La stratégie analgésique doit être raisonnée etraisonnable en intégrant deux concepts essentiels : celui dela titration et de l’association antalgique multimodal, entenant compte des propriétés des traitements antalgiquesmais également du risque majeur d’interactions médica-menteuses, en particulier avec le traitement habituel dupatient.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

[1] Grandison MK, Boudinot FD. Age-related changes in proteinbinding of drugs: implication and therapy. Clin Pharmacokinet2000;38:271—90.

[2] Chauvin M, Sandouk P, Scherrmann JM, et al. Morphinepharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987;66:327—31.

[3] Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neu-rophysiology of nociception and the perceptual experience ofpain. Clin J Pain 2004;20:227—39.

[4] Amenta F, Zaccheo D, Collier WL. Neurotransmitters, neurore-ceptors and aging. Mech Ageing Dev 1991;61:249—73.

[5] Vaurio LE, Sands LP, Wang Y, et al. Postoperative delirium:the importance of pain and pain management. Anesth Analg2006;102:1267—73.

[6] Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship bet-ween pain and opioid analgesics on the development ofdelirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2003;58:76—81.

[7] Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, et al. The impact ofpost-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain2003;103:303—11.

[8] Neri M, Agazzani E. Aging and right-left asymmetry in experi-mental pain measurement. Pain 1984;19:43—8.

[9] Zheng Z, Gibson SJ, Khalil Z, et al. Age-related differencesin the time course of capsaicin-induced hyperalgesia. Pain2000;85:51—8.

[10] Zakriya KJ. Central/peripheral nervous system. In: Sieber FE,editor. Geriatric anesthesia. Columbus: McGraw-Hill; 2007. p.21—30.

[11] Upton RN, Huang YF. Influence of cardiac output, injection time

and injection volume on the initial mixing of drugs with venousblood after i.v. bolus administration to sheep. Br J Anaesth1993;70:333—8.

[12] Connoly MJ. Age-related changes in the respiratory system. In:Tallis Raymond C, Fillit Howard M, editors. Brocklehurst’s text-

[

279

book of geriatric medicine and gerontology. 6th ed. London:Churchill Livingstone, Elsevier Science; 2003. p. 489—93.

13] Douleur postopératoire. Recommandations. Délégation àl’évaluation médicale. Direction de la prospective et del’information médicale. Assistance publique—Hôpitaux deParis; 1996, 49 p.

14] Wary B, Doloplus C. DOLOPLUS-2, a scale for pain measure-ment. Soins Gerontol 1999;19:98—105.

15] Rat P, Bonin-Guillaume S. Douleur du sujet âgé et difficultéd’évaluation. Douleurs 2008;9(hors série 1):2—8.

16] Morello R, Fermanian J, Alix M. Échelle comportementale pourpersonnes âgées (ECPA). Santé et maison de retraite, vol. II.Paris: Serdi Edition; 1999. p. 90—7.

17] Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chezles personnes âgées ayant des troubles de la communicationverbale. Recommandations; www.has-santé.fr.

18] Kehlet H, Wermer M, Perkins F. Balanced analgesia. What isit and what are its advantages in postoperative pain. Drugs1999;58:793—7.

19] Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderlypatients. Reg Anesth Pain Med 2005;30:363—79.

20] Aubrun F, Bunge D, Langeron O, et al. Postoperative mor-phine consumption in the elderly patient. Anesthesiology2003;99:160—5.

21] Pickering G. Frail elderly, nutritional status and drugs. ArchGerontol Geriatr 2004;38:174—80.

22] Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous per-ipheral nerve block provide superior pain control to opioids? Ameta-analysis. Anesth Analg 2006;102:248—57.

23] Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al. Effects of per-ioperative analgesic technique on the surgical outcome andduration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthe-siology 1999;91:8—15.

24] Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is asso-ciated with poor rehabilitation outcome in elderly patientstreated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci2005;19:119—27.

25] Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, et al. Brachial plexusnerve block exhibits prolonged duration in the elderly. Anes-thesiology 2002;97:1245—9.

26] Longtin L. Surgery and anesthesia in the aged. Union Med Can1956;85:762—8.

27] Sager MA, Franke T, Inouye SK, et al. Functional outcomes ofacute medical illness and hospitalization in older persons. ArchIntern Med 1996;156:645—52.

28] Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly. AnnIntern Med 1993;118:219—23.

29] Salmon P, Hall GM, Peerbhoy D, et al. Recovery from hip andknee arthroplasty patient’s perspective on pain, function, qua-lity of life and well-being up to 6 months postoperatively. ArchPhys Med Rehabil 2001;82:360—6.

30] Todd MM, Brown DE. Regional anesthesia and postoperative

pain management. Long-term benefits from a short-term inter-vention. Anaesthesiology 1999;91:1—2.

31] Habat S, Mann G, Gepstein R, et al. Operative treatment for hipfractures in patients 100 years of age and older: is it justified?J Orthop Trauma;18:413—5.