CAS CLINIQUE Marie-line P ( CHU NICE) 8 Octobre 2004

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Marie-line P ( CHU NICE)8 Octobre 2004


Patient de 66 ansPatient de 66 ansInsuffisance cardiaque ischémiqueInsuffisance cardiaque ischémique Transplantation cardiaque en 1993Transplantation cardiaque en 1993 Insuffisance rénale terminale d ’origine Insuffisance rénale terminale d ’origine

médicamenteusemédicamenteuse Hémodialyse depuis janvier 2004Hémodialyse depuis janvier 2004 DIDDID OH occasionnelOH occasionnel TRT : Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/jTRT : Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j


Septembre 2003: Septembre 2003: Bilan d ’asciteBilan d ’ascite évoluant évoluant depuis 6 mois.depuis 6 mois.

Examen clinique:Examen clinique:

Hépatomégalie bosseléeHépatomégalie bosselée

Ascite des flancsAscite des flancs

Epanchement pleural gaucheEpanchement pleural gauche

Oedèmes des membres inférieursOedèmes des membres inférieurs

BIOLOGIEBIOLOGIE

IonogrammeIonogrammeNatrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/lNatrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/lCréatinine 284 Créatinine 284 mol/l Urée 56,5 mmol/lmol/l Urée 56,5 mmol/lGlycémie 5,77 mmol/lGlycémie 5,77 mmol/lBilan hépatiqueBilan hépatiqueASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/lASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/lGGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 GGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 mol/lmol/lCoagulationCoagulationTP 76% PLAQ 172000TP 76% PLAQ 172000

BILANBILAN

PONCTION D ’ASCITEPONCTION D ’ASCITEAlbumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l)Albumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l)

PNN 46% Lymphocytes 26% (132 éléments)PNN 46% Lymphocytes 26% (132 éléments)

pas de cellule atypiquepas de cellule atypique

Bilan étiologique des hépatites chroniquesBilan étiologique des hépatites chroniquessérologie hépatite C négativesérologie hépatite C négative

hépatite B vacciné hépatite B vacciné

BILANBILAN

Bilan auto immun négatifBilan auto immun négatif

Bilan lipidique normalBilan lipidique normal

Ferritine 510 Ferritine 510 g/l (30-300)g/l (30-300)

Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57)Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57)

Cuprémie - cuprurie NCuprémie - cuprurie N

α1 antitrypsine Nα1 antitrypsine N

BILANBILAN

Echographie abdominaleEchographie abdominale

Foie atrophique à contours bosselésFoie atrophique à contours bosselés

Pas de thrombose portalePas de thrombose portale

Voies biliaires non dilatéesVoies biliaires non dilatées

Epanchement péritonéalEpanchement péritonéal

Quelle est l’origine de Quelle est l’origine de l’ascite ?l’ascite ?

ORIGINE DE L’ASCITEORIGINE DE L’ASCITE

CAUSE CARDIAQUE ?CAUSE CARDIAQUE ?

Absence de signe clinique de décompensationAbsence de signe clinique de décompensation

Echographie cardiaqueEchographie cardiaque : :

Fonction systolique conservéeFonction systolique conservée

Péricarde secPéricarde sec

origine cardiaque éliminéeorigine cardiaque éliminée


CAUSE RENALE ?CAUSE RENALE ?

Participation rénale faible devant l’absence Participation rénale faible devant l’absence d’amélioration sous hémodialysed’amélioration sous hémodialyse


CAUSE HEPATIQUE ?CAUSE HEPATIQUE ?

Ascite d’hypertension portaleAscite d’hypertension portale

1.1. gradient gradient albumine sang – albumine ascitealbumine sang – albumine ascite >11 >11

2.2. Echographie en faveur d’un foie cirrhotiqueEchographie en faveur d’un foie cirrhotique

PBHPBH

Cirrhose micronodulaire avec lésions Cirrhose micronodulaire avec lésions d’hépatite alcoolique aigue surajoutéed’hépatite alcoolique aigue surajoutée

Devant la très faible consommation Devant la très faible consommation éthylique et la prise ancienne de cordarone éthylique et la prise ancienne de cordarone

Hypothèse de cirrhose d’origine Hypothèse de cirrhose d’origine médicamenteusemédicamenteuse

Cellules clarifiées, cytoplasme granuleux

condensation hyalines

Espace porte inflammatoire

Nodule cirrhotique

CAUSESCAUSES

Insuffisance cardiaque éliminéeInsuffisance cardiaque éliminée Péricardite éliminéePéricardite éliminée Participation rénale faible car pas Participation rénale faible car pas

d’amélioration malgré l’hémodialyse d’amélioration malgré l’hémodialyse

Ascite liée à la cirrhoseAscite liée à la cirrhose

PRISE EN CHARGE ?

Ascite réfractaireAscite réfractaire nécessitant des nécessitant des ponctions itératives au rythme rapproché ponctions itératives au rythme rapproché d’une fois par semaine de 5 à 7 litres chez d’une fois par semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans greffé cardiaque un patient de 66 ans greffé cardiaque présentant une cirrhose hépatique et une présentant une cirrhose hépatique et une insuffisance rénale terminale.insuffisance rénale terminale.

CAT ?CAT ?

Possibilités Possibilités ThérapeutiquesThérapeutiques

Ponctions évacuatrices itérativesPonctions évacuatrices itératives

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Anastomose porto-caveAnastomose porto-cave - Chirurgicale- Chirurgicale- Trans-jugulaire intra-hépatique porto systémique shunt - Trans-jugulaire intra-hépatique porto systémique shunt

(TIPS)(TIPS)

DECISIONDECISION

Mise en place d’un TIPSMise en place d’un TIPS

Chute du gradient de pression porto cave à 6 Chute du gradient de pression porto cave à 6 mm de mercure (20 mm avant)mm de mercure (20 mm avant)

Encéphalopathie grade IV après 48 h sur Encéphalopathie grade IV après 48 h sur hémorragie diverticulaire d’évolution hémorragie diverticulaire d’évolution spontanément favorable.spontanément favorable.

EVOLUTIONEVOLUTION

À 3 moisÀ 3 mois

Absence d’ascite (sans paracentèse)Absence d’ascite (sans paracentèse)

Absence d’encéphalopathie hépatiqueAbsence d’encéphalopathie hépatique

CONCLUSIONCONCLUSION

Traitement efficace par TIPS d’une Traitement efficace par TIPS d’une ascite réfractaire chez un patient ascite réfractaire chez un patient

cirrhotique avec insuffisance rénale cirrhotique avec insuffisance rénale terminale en hémodialyseterminale en hémodialyse

ASCITE REFRACTAIREASCITE REFRACTAIRE

Ascite résistanteAscite résistante Réapparition précoce de l’ascite dans les 4 Réapparition précoce de l’ascite dans les 4

semaines ou perte de poids < 800g sur 4 jours semaines ou perte de poids < 800g sur 4 jours ou NaU< 30mmol/l malgré traitement ou NaU< 30mmol/l malgré traitement diurétique intensif pendant au moins 1 semaine diurétique intensif pendant au moins 1 semaine

spironolactone 400 mg/j spironolactone 400 mg/j

furosémide 160 mg/jfurosémide 160 mg/j

restriction sodée < 5,2 g/jrestriction sodée < 5,2 g/j

ASCITE REFRACTAIREASCITE REFRACTAIRE

Ascite intraitable Intolérance aux diurétiquesIntolérance aux diurétiques encéphalopathie hépatiqueencéphalopathie hépatique natrémie < 125 mmol/lnatrémie < 125 mmol/l créatinine > 2 mg/lcréatinine > 2 mg/l hypo ou hyperkaliémie réfractairehypo ou hyperkaliémie réfractaire

Consensus conférence of the International Consensus conférence of the International Ascites club/ Hepatology 2003Ascites club/ Hepatology 2003

ASCITE REFRACTAIREASCITE REFRACTAIRE Test au lasilixArrêt des diurétiques pendant 72 HArrêt des diurétiques pendant 72 HNatriurèse sur échantillonNatriurèse sur échantillonInjection de 80 mg Lasilix IVDInjection de 80 mg Lasilix IVDNatriurése après recueil des urines sur 8HNatriurése après recueil des urines sur 8H

Natriurèse effondrée = ascite réfractaireNatriurèse effondrée = ascite réfractaire

Huet et al, Hepatology 2001 Jan;33(1):28-31Huet et al, Hepatology 2001 Jan;33(1):28-31

TRAITEMENTTRAITEMENT

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatiqueSeul traitement curatifSeul traitement curatifTaux de survie de 70 à 80% à 5 ansTaux de survie de 70 à 80% à 5 ansContre indications :Contre indications :- Défaillance viscérale extra-hépatiqueDéfaillance viscérale extra-hépatique- Infection extra-hépatique non controléeInfection extra-hépatique non controlée- ATCD néoplasiqueATCD néoplasique- Age > 65 ansAge > 65 ans- Sevrage éthylique < 6 moisSevrage éthylique < 6 mois


Paracentèses répétéesParacentèses répétées Ponctions évacuatrices itératives avec Ponctions évacuatrices itératives avec

expansion volémique au-delà de 5 litres expansion volémique au-delà de 5 litres évacués - Albumine 20% (20g par flacon) évacués - Albumine 20% (20g par flacon)

- 7g/ litre évacué- 7g/ litre évacué

Schéma du TIPS :

TIPSTIPS


TIPSTIPSIndicationsIndications : :- fréquence des ponctions fréquence des ponctions

> 3/mois > 3/mois - ponction inefficace ponction inefficace

(Ascite cloisonnée)(Ascite cloisonnée)- Délai d’attente d’une Délai d’attente d’une

transplantation > 6 moistransplantation > 6 mois

Contre-indicationsContre-indications : : - EncéphalopathieEncéphalopathie- Child C ( >12 )Child C ( >12 )- Age > 70 ansAge > 70 ans- FE < 55% HTAPFE < 55% HTAP- Thrombose portale Thrombose portale

Conférence de consensus 2003

TIPS/ TIPS/ PARACENTESEPARACENTESE

Mortalité Mortalité à 3 moisà 3 mois

Mortalité Mortalité à 24 moisà 24 mois

Récidive Récidive ascite à 1 ascite à 1 moismois

Récidive Récidive ascite à ascite à 12 mois12 mois

Lebrec Lebrec 19961996

OR 3OR 3 OR 4,5OR 4,5 OR 0,06OR 0,06 OR 0,3OR 0,3

Rössle Rössle 20002000

OR 0,34OR 0,34 OR 0,38OR 0,38 OR 0,07OR 0,07

Gines Gines 20022002

OR 1,32OR 1,32 OR 0,08OR 0,08 OR 0,09OR 0,09

Sanyal Sanyal 20032003

OR 1,36OR 1,36 OR 0,14OR 0,14

TotalTotal OR 1OR 1P=1P=1

OR 1,17OR 1,17P=0,7P=0,7

OR 0,07OR 0,07P<0,00001P<0,00001

OR 0,14OR 0,14P<0,00001P<0,00001

TIPS/ TIPS/ PARACENTESEPARACENTESE

Hémorragie Hémorragie digestivedigestive

EncéphalopatEncéphalopathie hie

hépatiquehépatique

S Hépato-S Hépato-rénalrénal

InfectionInfection

Lebrec Lebrec 19961996

Rössle Rössle 20002000

OR 1,95OR 1,95

Gines Gines 20022002

OR 1OR 1 OR 1,76OR 1,76 OR 0,37OR 0,37 OR 0,47OR 0,47

Sanyal Sanyal 20032003

OR 0,65OR 0,65 OR 2,48OR 2,48 OR 1,68OR 1,68 OR 2,29OR 2,29

TotalTotal OR 0,82OR 0,82 OR 2,11OR 2,11 OR 0,64OR 0,64 OR 1,05OR 1,05

Saab et al, Cochrane database 2004

Le TIPS est plus efficace que Le TIPS est plus efficace que la paracentèse pour le la paracentèse pour le

contrôle de l’ascite contrôle de l’ascite réfractaire mais sans gain de réfractaire mais sans gain de

survie et avec risque survie et avec risque d’encéphalopathie d’encéphalopathie

hépatique.hépatique.

Etude multicentrique randomisée comparant Etude multicentrique randomisée comparant TIPS versus paracentèse plus albumine chez TIPS versus paracentèse plus albumine chez 66 patients cirrhotique présentant une ascite 66 patients cirrhotique présentant une ascite réfractaireréfractaire

- Survie sans transplantationSurvie sans transplantation- Echec du traitement, rehospitalisation et Echec du traitement, rehospitalisation et

complications.complications. Salerno et al. Hepatology 2004; 40:629-635Salerno et al. Hepatology 2004; 40:629-635

Probabilité de survie sans transplantation Probabilité de survie sans transplantation

77% à 1 an et 59% à 2 ans groupe TIPS77% à 1 an et 59% à 2 ans groupe TIPS

52% à 1 an et 29% à 2 ans groupe paracentèse52% à 1 an et 29% à 2 ans groupe paracentèse

P=0,021P=0,021 Significativement plus d’encéphalopathie dans le Significativement plus d’encéphalopathie dans le

groupe TIPS groupe TIPS Significativement plus d’échec thérapeutique dans le Significativement plus d’échec thérapeutique dans le

groupe paracentèse. groupe paracentèse.

En conclusion, le TIPSEn conclusion, le TIPS

1.1. permet d’obtenir un gain de survie des permet d’obtenir un gain de survie des patients cirrhotiques avec ascite réfractaire patients cirrhotiques avec ascite réfractaire

2.2. avec un taux de complication hormis avec un taux de complication hormis l’encéphalopathie hépatique similaire au l’encéphalopathie hépatique similaire au traitement par paracentèse répétéestraitement par paracentèse répétées

Documents

CAS CLINIQUE Marie-line P ( CHU NICE) 8 Octobre 2004