Comment aborder la ménopause chez une femme

porteuse de fibromes?

Bernard Blanc31 journées AFEM

Paris 26-27 novembre 2010

Questions

L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Quelle prise en charge des fibromes à la ménopause ?Peut-on proposer un THM et lequel ?

L’imminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge

thérapeutique?

Fibromes asymptomatiques

Fibromes cliniquement parlants

Fibromes asymptomatiques

Peu d’indications chirurgicales y compris pour les gros fibromes à cette période de la vieSauf très gros utérus, si compression et doute sur la bénignité

Fibromes symptomatiquesDouleursSignes de nécrobiose

= chirurgie

Formes symptomatiques saignements

Deux attitudes diamétralement opposées après avoir éliminé une autre cause de saignement (écho, BE, hystéroscopie)

> Traitement radical> Gagner du temps

Une attitude intermédiaire : hystéroscopie opératoire

Hystéroscopie opératoire

Critères de choix

Importance du saignementAgePathologies associées: adènomyose, type nombre de fibromes, myomètre adjacent Choix de la patienteRéponse à la thérapeutique médicaleDésir de la patiente vis-à-vis du THM

Pour l’abstention chirurgicale

Éviter une intervention très souvent non souhaitée par les patientesLa ménopause traite de facto le problèmeÉvite les effets secondaires de la chirurgie (adhérences)Un traitement médical est souvent possible et efficace sur ces périodes souvent inférieures à deux ansL’embolisation représente parfois une solution élégante et conservatrice

Qu’elle chirurgie radicale ?Privilégier la voie vaginale

Aspects psychologiques souvent difficiles

à gérer, la conservation du col peut servir à la négociation (voie coelioscopique )

Ovariectomie à discuter

Hystérectomie si atteinte diffuse du myomètre si adénomyose associée, si fibromes multiples

Quel traitement médical ?COPMiréna ®ProgestatifsAnti fibrinolytiquesAnalogues + add back thérapie : E+P, P, Raloxifene, Livial ®

L’objectif du traitement médical n’est pas de traiter les fibromes mais de gagner du temps

Tenir compte de la nécessité contraceptive

Caractéristiques du traitement médical à cette période

Il ne sert qu’à gagner du temps Penser à la carence martiale associéeAnti fibrinolytiques ac tranéxamique: bien tolérés Miréna ®: souvent efficace, bien toléré, contraceptifProgestatifs: seuls les progestatifs antigonadotropes sont efficaces lorsqu’ils entrainent une hypoestrogénie, risque artériel l’os ne récupérera pas, contraceptifsAnalogues + Livial : très efficace, bien toléré, contraceptif, hors AMM, onéreux

Antifibrinolytiques : résultats

Amélioration significative versus placebo en volume mesuré et perçu (environ 40 à 50%) pas de modification de la durée de perte.Pas d’effets secondaires détectés. Plus efficace que les progestatifs en phase lutéale, AINS, ethamsylate.

DIU au LNG

Étude pilote de Wildemeersh 2002 ouverte non comparative 14 femmes ménorragiques effet sur ménorragies pas si lésion intra cavitaire pas de modification du volume.

Mercorio 2003 19 patientes ménorragiques suivi un an réduction du score de saignement mais persistance chez 14 femmes.

Grigorieva 2003 69 femmes : amélioration des saignements - diminution du volume des myomes.

Soysal 2005 60 femmes amélioration des ménorragies.

Hém

oglo

bine

sér

ique

(g/d

l)

DIU au LNG

Ferr

itine

sér

ique

(UI/

l)

DIU au LNG

Hystérectomie Hystérectomie

• Efficacité comparable à 12 mois sur les paramètres biologiques1

• Suivi à 5 ans2

> Dans le groupe DIU• Hystérectomie : 50 patientes (42%)• Ménométrorragies : 4 patientes sur 57

R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (1)

1. Hurskainen R. Lancet 2001.2. Hurskainen R. JAMA 2004.

LNG : lévonorgestrel

Halmesmäki K. BJOG 2007.

R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (3)

Meilleurs résultats chez les patientes hystérectomisées

Scores de problèmes sexuels Scores de satisfaction du partenaire

*p = 0,002 pour 6 mois vs inclusion ; **p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion *p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion ; **p = 0,04 pour 5 ans vs inclusion ;***p = 0,001 pour 5 ans vs inclusion

LNG : lévonorgestrel

Fibrome et progestatifs

L’utilisation des progestatifs pour le traitement des fibromes est controversée :

-Etude cas-témoins thaïlandaises : 910 femmes ayant un diagnostic de fibrome et 2709 contrôles. En analyse multi variée le risque de fibrome était diminué par l’acétate de medroxyprogestérone (DMPA)

-Effet protecteur du Mirena sur l’apparition de fibrome: étude randomisée (Sivin I. Fertil Steril 1994; 61: 70)

Diminution des saignements observée sous progestatifs (effet sur l’hyperplasie associée et/ou effet d’hypoœstrogénie par effet anti gonadotrope (tolérance long terme artériel et osseux prise de poids)

Fibrome et analogues de la GnRH

Hémoglobine: WMD*=1,0g/dl IC95% (0,7-1,2) p<0.00001

Hématocrite: WMD=3,1% IC 95% (1,8-4,5) p<0.00001

Volume utérin: WMD=-159 ml IC 95% (-169/-149) p<00001

Volume fibromes: WMD=-12,49 ml IC 95% (-18/-6) p=0.00003

Symptômes pelviens: WMD=-2,1% IC 95% (1,4-3) p<0.00001

Dysménorrhées: OR=3,7 IC95% (2-6,7) p<0.00001

Mais plus d’effets secondaires: bouffées de chaleur, céphalées, modification volume seins…

Limité à 3 mois

Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Cochrane 2001*WMD: weighted mean difference

Fibrome et analogues de la GnRH + add back

Perte osseuse rapide sous analogue Peu d’études 7 avec add back: correction des BdC, atténuation de l’effet sur le volume des fibromes si add back avec progestatifs, prévention osseuse incomplèteAdd back avec la tibolone 6 études efficace sur les BdC l’os pas de perte d ’efficacité

Femme de plus de 50 ans fibromes symptomatiques

Si fibromes douloureux ou compression hystérectomie Si fibromes hémorragiques non contrôlés par un traitement médical : hysteroscopie opératoire :REU de fibromes ou de l’endomètreSi fibromes hémorragiques et saignements contrôlés par le traitement médical : antifibrinolytiques poursuite du trt

Ménopause- fibromes asymptomatiques

Absence de BdC : surveillance simple

Un THS à dose minimum efficace ou par tibolone auront des chances de contrôler les BdC sans entraîner de saignements ni d’augmentation de volume de l’utérus