( REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA PATANTY Toerana natokana ho an’ny ---------- PATENTE Service des Contributions directes

---------- Cadre réservé au Service des Contributions directes

SERVICE DES OPERATIONS FISCALES ---------- FILAZANA ISAN-TAONA

alefa alohan’ny ___________________ faha-15-n’ny volana oktobra

_____ hataon’ny mpandoa hetra (1) Déclaration à souscrire par les redevable

avant le 15 octobre de chaque année (1)(Artikla 01-03-31 araka ny Lalàna mifehy ny hetra vita raoly)

(Article 01-03-31 du Code général des impôts directs)___________

TABILAO VOALOHANY – Filazalazàna hahafantarana ny olona mpandoa patany

TABLEAU I. – Renseignements relatifs à l’identification de la personne patentable NG-CD n° -

IN 737-78

I. ANARANA sy fanapin’anarana, na anaran’ny fikambanana : _______________________________________________________ NOM et prénoms ou raison sociale :

Kara-panondro : __________________________________n° statistika : ________________________________________________Carte d’identité n° statistique 2. Fonenana na toerana misy ny foibe (làlana nomerao, nomeraon’ny trano, Fokontany) : ___________________________________ Domicile au siège social (rue n°, numéro de lot, Fokontany)

3. Anarana sy fanampin’anaran’ny vadiny (2)_____________________ n° mle fonctionnaire (2)______________________________ Nom et prénoms du conjoint 4. Asan’ny vadiny : __________________________________________________________________________________________ profession du conjoint

TABILAO FAHAROA – Filazalazana mikasika ny toerana hanaovana ny raharahaTABLEAU II – Renseignements relatifs au lieu d’exercice de l’activité patentable

5. Toerana (làlana nomerao, nomeraon’ny trano, Fokontany) : ________________________________________________________ Adresse (rue n°, numéro de lot, Fokontany)

6. Anarana, fanampin’anaran’ny tompon-trano : ___________________________________________________________________ Nom, prénoms et adresse du propriétaire de l’immeuble

7. Hofan-trano isam-bolana, ivarotana na anaovan-taozavatra, na iasana (3) : ____________________________________________ Loyer mensuel des locaux à usage commercial, industrie ou professionnel

Nomerao famantarana ny ankohonanaNuméro d’identification familiale

(1) Hanaovana filazana tsirairay avy ny toerana hanaovana raharaha izay tsy mainsty handoavana patanty mitokana (droit fixe ou proportionnel), izay ao anatin’ny Firaisampokontany.(2) Raha toa ka mpiasam-panjakan ny vadin’ilay mpandoa patany, dia soraty ao antin’ny faritra natokana hoamin’izany ny anarana sy fanam-pin’anarany ; ary koa ny nomerao maha-mpiasam-panjakana azy.(3) Hoan’ny tompon-trano na ireo olona tsy mandoa hofan-trano, dia asio filazana hoe “TSY MANOFA” sy ny refiny.

(1) Il y a alieu de rédiger des déclarations distinctes pour chaque établissement situé dans le Firaisampokontany et donnant lieu à un droit de patente (droit fixe et droit proportionnel)(2) Au cas où le conjoint de la personne patentable est fonctionnaire, il y a lieu d’indiquer son nom et prénoms, ainsi que son numéro matricule dans le casier réservé à cet effet.(3) Pour les propriétaires et les personnes occupant les locaux à titre gratuit, mettre la mention « GRATUIT » et la superficie

TABILAO FAHATELO __ Filazalazana mikasika ny raharaha handoavana patantyTABLEAU III – Renseignements relatifs à la nature de l’activité patentable

8. Zavatra hatao8. Nature des activités exercées

9- Isan’ny olona karamaina ar-tsokajin’asa

9. Nombre de salariés pour chaque activité

10. Fotoana nanombohana ny raharaha avy

10. Date de commencement pour

chaque activité

a…………………………………………………………………

b…………………………………………………………………

c…………………………………………………………………

d…………………………………………………………………

a………………….…………………

b…………….………………………

c……………………………………

d…………………………………….

a……………………….

b………………………..

c………………………..

d………………………...

TABILAO FAHAEFATRA – Filazalazàna mikasika ny fitaovana ampiasaina amin’izany raharaha izany TABLEAU IV – Renseignements relatifs au matériel utilisé dans l’exercice de l’activité patentable

I1- Fiarakodia I1- Véhicules

I2- Fitaovana hafa I2- Autre matériel

IsanyNombre

Nomerao Numéro

Karazany Genre

Heriny Puissance

Toerana nahazoana

alalàna Places

autorisées

ToetranyNature

Anaran’ny fitaovana Enumération

Vidiny amin’izao

fotoana izao Valeur actuelle en francs FMG

Tsy azo afindra toerana

Fixe

a…………………………..b………………………...c…………………………..

a…………….b……………c……………...

Azo afindra toerana Mobile

a…………………………...b…………………………..c…………………………...

a………………..b………………c…………….

TABILAO FAHADIMY – Filazalazàna fanampiny TABLEAU V – Renseignements supplémentaires

13. Asa natao tami’ny taon-dasa (4) : ____________________________________________________________________________13. Activités exercées pendant l’année précédente (patentable ou non) (4) 14. Toerana nanaovana azy : ___________________________________________________________________________________14. Lieu d’exercice 15. Artikla n°___________________________________ - Raoly n°______________________ - Taona : ____________________15. Article n° du rôle n° Exercice

A___________________, faha ____________________ A , le

Sonia : Signature :

(4) Ho an’ny mpandoa patanty ihany (4)Pour les patentés seulement

Tadidio tsara – Ho fampiharana ny Lalàna mifehy ny hetra (Code Général

des Impôts directs), ny tsy fanaovana filazàna (déclaration) na filazàna tsy marina, dia mampitombo 50 isan-jato ny vola tokony aloa nefa tsy voaloa.

Nota important. – En application des dispositions de l’article 06-01 05 du Code général des impôts directs, le défaut de l’inexactitude de déclaration pourra entraîner l’application d’une majoration de 50 p.100 des droits éludés.