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Revue du rhumatisme 79 (2012) 362–364

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ait clinique

écouverte d’une spondylodiscite et d’une sacro-iliite nosocomiales àycobacterium xenopi 15 ans après l’inoculation�

ean-Hugues Salmona, Guillaume Direza,∗, Jean-Marc Zizab, Nicole Desplacesc,ascal Brochota, Jean-Paul Escharda

Service de rhumatologie, CHU de Reims, 45, rue Cognac-Jay, 51100 Reims, FranceService de médecine interne et rhumatologie, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, FranceLaboratoire de biologie médicale, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 24 janvier 2012isponible sur Internet le 7 mars 2012

r é s u m é

Nous rapportons le cas d’un patient ayant une spondylodiscite et une sacro-iliite à Mycobacterium xenopid’origine nosocomiale, diagnostiquée 15 ans après l’inoculation. Cette infection est survenue dans lessuites d’une nucléotomie per cutanée, réalisée en 1992 à la Clinique du sport de Paris pendant l’épidémied’infection nosocomiale à M. xenopi. Lors d’un dépistage systématique par imagerie par résonance magné-

ots clés :ycobacterium xenopi

nfection nosocomialepondylodisciterthrite sacro-iliaque

tique (IRM), réalisé en 1997, par le Centre de lutte contre les infections nosocomiales soit cinq ans aprèsl’inoculation, le diagnostic de spondylodiscite n’avait pas été retenu. Les infections ostéoarticulaires àmycobactéries atypiques sont rares et d’évolution parfois très lente. À notre connaissance, il s’agit égale-ment du premier patient sans immunodépression présentant une spondylodiscite à M. xenopi avec unediffusion secondaire à l’articulation sacro-iliaque.

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© 2012 Société Fr

. Introduction

Mycobacterium xenopi est une mycobactérie atypique décritea première fois en 1959. Son pouvoir pathogène pour l’homme’est connu que depuis 1965. Il est responsable principalement’infections pulmonaires chez les sujets immunodéprimés. Les

nfections ostéoarticulaires sont rares. Cinquante-huit cas de spon-ylodiscites à M. xenopi ont été identifiés entre 1989 et 1999 chezes sujets ayant subi, entre janvier 1988 et mai 1993, une nucléo-omie percutanée ou une microchirurgie du rachis pour uneathologie discale [1]. Nous rapportons le cas d’une spondylodis-ite à M. xenopi ayant diffusé à l’articulation sacro-iliaque gaucheiagnostiquée 15 ans après inoculation chez un patient immuno-ompétent.

. Observation

Un homme de 61 ans a été hospitalisé en rhumatologie en

007 pour bilan de lombo-pygalgie gauche évoluant depuis envi-on six mois, non améliorée par trois infiltrations épidurales et unraitement anti-inflammatoire non stéroïdien, réalisés en ville sans

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2012.02.001).∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : gdirez@chu-reims.fr (G. Direz).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2012.01.014

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

imagerie préalable. Il avait comme antécédents une cure de herniediscale en L3-L4 et L4-L5 par nucléotomie percutanée à la Cliniquedu sport de Paris en 1992. Secondairement, une arthrodèse lom-baire L3-L4 en 1998 a été effectuée dans le même établissementpour des lombalgies invalidantes persistantes.

Il existait un syndrome rachidien multidirectionnel. Les sacro-iliaques étaient indolores à la mobilisation. L’état général étaitconservé sans fièvre ni sueurs. Il n’y avait pas de syndromeinflammatoire biologique ni d’hyperleucocytose. Les radiographiesmontraient un pincement L3-L4. La tomodensitométrie lombairemettait en évidence un pincement asymétrique de L3-L4, une éro-sion avec liseré condensé du plateau inférieur de L3 et supérieurde L4, une collection des parties molles avec une coque calcifiéeétendue dans le muscle psoas gauche (Fig. 1 et 2), en faveur d’unespondylodiscite. La scintigraphie osseuse corps entier montrait, enplus de la fixation sur le rachis, une hyperfixation du versant iliaquede la sacro-iliaque gauche. Le scanner des sacro-iliaques confirmaitun aspect d’ostéite de l’os iliaque gauche (Fig. 3).

Une première biopsie de l’aile iliaque gauche révélait ungranulome épithélioïde et giganto-cellulaire d’allure macro-phagique résorptive sans nécrose ni foyer suppuré. Les ana-lyses bactériologiques et mycobactériologiques étaient négatives.L’intradermoréaction à la tuberculine était négative. Nous n’avions

pas d’argument pour une tuberculose ou une sarcoïdose. En janvier2008, il a été réalisé une seconde ponction biopsie de la sacro-iliaque gauche, mais aussi une ponction biopsie disco-vertébralede L3-L4. Les deux biopsies ont permis de mettre en évidence une

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ig. 1. Tomodensitométrie du rachis lombaire, coupe sagittale, fenêtre osseuse.spect évocateur de spondylodiscite L3-L4.

stéite granulomateuse et giganto-cellulaire, accompagnée d’uneécrose éosinophile. Sur les deux prélèvements, il y avait desacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à la coloration de Ziehl. Lesultures mycobactériologiques ont confirmé l’infection à M. xenopiuit semaines plus tard. Le comportement de la souche, vis-à-vises antibiotiques, était celui d’une souche sauvage avec des concen-rations minimales inhibitrices à 2 mg/L pour la clarithromycine, et,12 mg/L pour les fluoroquinolones et la rifabutine.

Une nouvelle lecture des examens d’imageries réalisés avant

’arthrodèse a été effectuée. Une imagerie par résonance magné-ique (IRM) en 1997 ne permettait pas de conclure au diagnostic depondylodiscite d’après la relecture en 1998 par la commission desxperts du Centre de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)

ig. 2. Tomodensitométrie du rachis lombaire, coupe axiale, fenêtre osseuse. Éro-ion du plateau supérieur de L4 avec collection calcifiée dans le psoas gauche.

Fig. 3. Tomodensitométrie des sacro-iliaques, coupe coronale, fenêtre osseuse.Spondylodiscite L3-L4 associée à une collection calcifiée du psoas gauche et sacro-iliite gauche.

de Paris et même après relecture par nous même en 2008. L’IRMen 1997, avant son arthrodèse, objectivait seulement un œdèmedu plateau inférieur de L3. Il n’y avait pas de prise de gadoliniumdu disque. L’antécédent de nucléotomie lombaire à la Cliniquedu sport de Paris pendant l’épidémie d’infection nosocomiale àM. xenopi, la dissociation clinico-radiologique avec une sympto-matologie frustre, mais des lésions radiologiques importantes, laprésence de BAAR au direct et l’existence d’un granulome histo-logique sont en faveur d’une spondylodiscite L3-L4 et sacro-illiitegauche à M. xenopi. Aucune immunodépression n’a été retrouvéesur les examens biologiques.

Un traitement a été débuté par clarithromycine 1 g × 2/j, rifam-picine 700 mg/j et ethambutol 1000 mg/j. Les fluoroquinolonesn’avaient pas été utilisées en raison d’une tendinopathie d’achilleimportante chez ce patient sportif. La trithérapie a été laissée quatremois avec un relais par clarithromycine-rifampicine pour une duréetotale de 14 mois. L’évolution a été favorable avec une disparitiondes douleurs, une bonne tolérance clinique et biologique du trai-tement ; elle s’est maintenue au dernier examen effectué, 11 moisaprès l’arrêt du traitement. Le contrôle scannographique réalisé n’apas montré d’aggravation des lésions.

3. Discussion

Les infections ostéoarticulaires à M. xenopi sont rares et survie-nnent le plus souvent dans un contexte particulier d’immunodé-pression ou en post-chirurgical. Nous avons décrit la premièrespondylodiscite, associée à une sacro-iliite à M. xenopi chez unpatient immunocompétent. Dans notre observation, il s’agissaitd’une infection nosocomiale secondaire à la nucléotomie per cuta-née de 1992, réalisée à la Clinique du sport de Paris durantl’épidémie de M. xenopi. Le diagnostic a été posé 15 ans aprèsl’inoculation.

L’atteinte de la sacro-iliaque était une localisation secondaire

septique, elle était à distance de l’articulation infectée initialement.La principale hypothèse physiopathologique est une infection parcontiguïté compte tenu de la présence d’une collection étenduedans le psoas gauche. La spondylodiscite est l’inoculation initiale.

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L’origine de l’inoculation du M. xenopi peut porter à discussion,oit-elle secondaire à la nucléotomie de 1992 soit à l’arthrodèse3-L4 de 1998. En effet, l’absence de signe de spondylodiscite sur’IRM avant l’arthrodèse et le respect de l’étage L4-L5 peut faireenser à une inoculation au cours de l’arthrodèse. Cependant leontexte d’épidémie avérée à M. xenopi, l’absence de cas rapportéprès une arthrodèse à la Clinique du sport et la présence d’undème du plateau inférieur de L3, persistant cinq ans après la

ucléotomie, qui peut rétrospectivement évoquer une spondylitenfectieuse, rendent plus probable l’hypothèse d’une inoculationors de la nucléotomie. L’absence d’atteinte de l’étage L4-L5 chezotre patient pourrait s’expliquer par le fait que tous les patientsxposés à cette mycobactéries atypique lors des nucléotomies n’ontas développé d’infection.

Notre patient doit être ajouté aux 58 cas de spondylodisciteséjà rapportées entre 1989 et 1993 après une chirurgie discale parucléotomie ou microchirurgie à la Clinique du sport de Paris. Laource de l’épidémie était une contamination des instruments chi-urgicaux lors de la stérilisation pendant la phase de rinc age à l’eau1,2]. Nous avons retrouvé 13 cas supplémentaires de spondylo-iscites à M. xenopi décrits dans la banque de donnée Pubmed : six

mmunodéprimés dont des patients infectés par le VIH, cinq immu-ocompétents, un cas postopératoire et deux non précisés [3–14].es autres études décrivaient surtout des arthrites ou ostéitesériphériques qui semblent également exceptionnelles avec seule-ent 26 cas retrouvés dans la littérature. Elles concernent le genou

n = 18), l’épaule (n = 2), le coude, la hanche, le cunéiforme, le poi-net, le calcanéum et l’articulation temporo-mandibulaire [14,15].es facteurs favorisants évoqués sont les gestes invasifs (arthro-copie ou infiltration), une immunodépression sous-jacente (VIH,raitements immunosuppresseurs) [14,15].

Dans notre observation, l’absence ou la discrétion des signes cli-iques, la négativité des prélèvements mycobactériologiques ontté responsables du retard diagnostique important (15 ans). En998, le CLIN Paris-Nord a entrepris une vaste enquête radiolo-ique par IRM systématique chez tous les patients ayant subit uneucléotomie à la Clinique du sport entre 1989 et 1993 afin de dépis-er une lésion infectieuse pauci ou asymptomatique. Notre patient

pourtant bénéficié de cette IRM systématique, réalisée en 1997.es images d’œdème notées sur l’IRM à l’époque et même revuesétrospectivement ne permettaient pas de porter le diagnostic depondylodiscite. Il est intéressant de noter que malgré le retardiagnostique de plus de dix ans et l’atteinte sacro-iliaque asso-iée, les symptômes cliniques ne s’étaient pas aggravés, et il n’yvait pas eu de complications neurologiques. Seule l’imagerie reflé-ait l’évolution très lente de l’infection. Dans tous les cas retrouvésans la littérature, les symptômes étaient frustres avec l’absencee fièvre, de syndrome inflammatoire biologique et un état général

onservé. La discrétion des symptômes contrastait avec l’atteinteadiologique destructrice. Cette dissociation expliquait, en partie,e retard diagnostique d’environ cinq ans en moyenne et s’étalanteux à 137 mois en fonction des cas rapportés [1,14,15]. La mise

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en évidence dans un site stérile ou un liquide de ponction d’unemycobactérie non tuberculeuse, la présence d’un granulome sansnécrose caséeuse à l’analyse histologique permettent d’affirmerle diagnostic. Le temps de positivité des cultures est de huit à12 semaines pour M. xenopi. Le traitement n’est pas codifié. Il estrecommandé de traiter par une association de rifabutine, isonia-zide, ethambutol, quinolones pour une durée minimale de 12 mois.Un drainage chirurgical complémentaire peut être nécessaire.

Finalement, il s’agit du premier cas de spondylodiscite avecsacro-iliite par contigüité à M. xenopi chez un patient immuno-compétent découvert 15 ans après une nucléotomie à la Cliniquedu sport. Le délai entre l’inoculation d’une mycobactérie aty-pique et le diagnostic clinique et radiologique incite donc à lavigilance.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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