Difficultés du diagnostic cytologique des leucémies aiguës.

Professeur Marc ZANDECKIFaculté de Médecine et Laboratoire d’Hématologie, ANGERS, France

Les LA sont des maladies rares, rapidement mortelles sans traitement, qui nécessitent donc un diagnostic et une prise en charge urgents.

- Les signes cliniques des LA sont parfois peu évocateurs pour le médecin généraliste, et souvent le diagnostic « cytologique » repose sur le biologiste « de ville »:

La première difficulté du diagnostic cytologique est donc d’évoquer une LA à partir de l’hémogramme

- Lorsque l’on dispose du myélogramme, un second niveau de difficulté sera l’exclusion de certaines situations

non leucémiques, ainsi que parfois le classement FAB

- Enfin, l’application de la classification OMS amène des difficultés pour « l’expert »

Diagnostic cytologique avec l’hémogramme= situation habituelle du biologiste de laboratoire privé

L’hémogramme d’une LA montre le plus souvent:- Anémie et thrombopénie sévères- Hyperleucocytose, constituée de blastes (grandes cellules, rapport N/C élevé,

noyau à chromatine fine, nucléoles nets, cytoplasme basophile, parfois des granulations ou un corps d’Auer)

Quand ces conditions sont remplies, le diagnostic est assez aisé

Les lymphocytoses virales du nourrisson et les syndromes mononucléosiques de l’adolescent sont facilement exclus par l’absence de cytopénies notables

…

- Cependant il faut aussi penser à éliminer:- Leucémie prolymphocytaire : mais il s’agit plutôt de « lymphocytes »- Lymphomes disséminés : surtout ceux de la zone manteau- LAL dont les blastes sont « pseudo lymphocytaires »

- Et être très prudent devant une pancytopénie : l’automate ne signale pas ou signale mal les blastes quand ils sont peu nombreux,Sur frottis sanguin un nombre faible de blastes n’exclue pas une LA, mais peut aussi

correspondre à une myélodysplasieIl faut aussi se souvenir que les LAM3 sont souvent leucopéniques et les blastes

parfois dépourvus de corps d’Auer dans le sang

L’étude de l’hémogramme permet souvent le diagnostic d’une LA

1. On peut diagnostiquer une LA sur le frottis sanguin dans plus de 2/3 des cassinon: on précisera le niveau d’hésitation (pancytopénie, LNH manteau)

2. On doit si possible réaliser un classement d’orientation:S’agit-il ou non d’une LA à promyélocytes?La LA présente-t-elle ou non des signes de différenciation (myéloblastique

ou monocytaire, ou plutôt lymphoblastique?)

3. On doit préciser l’urgence : cytopénies, LA promyélocytaire

Le problème majeur est le maintien de la compétence face à des situations rares et/ou des présentations parfois atypiques.

Diagnostic d’un LA avec le myélogramme= situation des biologistes hospitaliers ou de grandes structures libérales

- il permet le classement des LA avec les critères morphologiques FAB- un myélogramme normal permet d’exclure le diagnostic de LA.

Mais: le myélogramme est parfois anormal sans qu’il s’agisse d’une LA:- localisation médullaire d'un LNH à grandes ou à petites cellules- tumeurs à petites cellules de l’enfant ou de l’adulte.

Les données cliniques sont souvent utiles pour éviter les pièges, car isolément la cytologie n’est pas toujours « démonstrative ».

Envahissement médullaire au cours d’un LNH diffus à grandes cellules (adulte): blastes peu différenciés

Envahissement médullaire par de petites cellules d’aspect lymphoblastique: aspect de certaines régions des frottis médullaires

Une recherche attentive sur les divers frottis de moelle visualise quelques petits amas : métastase d’une tumeur à petites cellules (endocrine)

Difficultés du diagnostic cytologique des LA pour « l’expert » …

- Il doit utiliser les critères morphologiques FAB, réaliser un classement FAB précis,

- Il doit participer à l’inclusion multidisciplinaire au sein de la classification OMS 2008 des hémopathies. :

Clinicien / Cytohématologiste /Cytogénéticien/ Moléculariste / Anatomopathologiste / Radiologue

- On attend de l’expert qu’il évoque l’existence d’anomalies du génome (caryotype anormal, mutations génomiques), pour aider ou orienter les cytogénéticiens et molécularistes à l’aide d’outils spécifiques (FISH)