Economie de la santé

Economie de la santé

Concepts et applications

Docteur Stéphane DAVID

Service de Santé Publique et Economie de la SantéHôpital Lariboisière

Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical

Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

Le constatidentique depuis 30 ans …

1. Croissance soutenue des dépenses de santé

1950 2010

CSBM/PIB 3 % 9 %

Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)


1. Croissance soutenue des dépenses de santé

2. Croissance économique très modérée

1950 2010

CSBM/PIB 3 % 9 %

Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)

1950 1973: + 5 à 8 %

Depuis 1973 : récession ?

croissance continue ?

Taux ? (1,5% à long terme)(Rapport 2004, croissance économique Française)

Le PIBévolutions annuelles depuis 1960

Le PIBévolution du PIB par trimestre


Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005


Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé

PIB 1


PIB 1

PIB N.

Dép. santé


PIB 1

PIB N.

Modification structure de consommation

Dép. santé

Le constat Déficit et dette des administrations publiques…

Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008

Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales

Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008

Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales

Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008

Vieillesse + santé =67,1%

De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

PIBPrélèvementsObligatoires

Revenus disponibles ménages



Prélèvements sociaux

Prélèvements fiscauxRevenus

disponibles ménages






45%

25%

20%

55%



Effort Socialde la Nation Budget Etat




45%

25%

20%

55%

15%




Budget collectivités

locales




Biens et services collectifs

45%

25%

20%

55%

15%

5%





locales




Prestations sociales


+

+

45%

25%

20%

55%

15%

5%





locales




Prestations sociales


+

+

endettementendettemen

t

45%

25%

20%

55%

15%

5%

De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration

Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement


De la santé de l’économieRépartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale


Le ConstatEvolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale

Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008

Se prémunir des risques sociauxQuatre niveaux de protection …

Famille (ménage)

Charité Assistance Publique (état) Charité privée (individuelle, collective)

Assurance Publique (AMO) Privée (AMC)

Sans but lucratif A but lucratif

Capitalisation (épargne individuelle)

0102030405060708090

100

Population Dépenses

26 %

74 %

59 %

46,9 %

80 %

20 %

10 %

9,3 %

5 %

Justification de l’assurance maladiela concentration des dépenses

Les comptes de la santéun système de poupées russes…

Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€ 175,7

Md€


Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€

170,5 Md€ Dépense

Totalede Santé

Retenu par l’OCDE

Subventions au système de santé

Dépenses de préventions

Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire

Formation brute de capital fixe du SPH


Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€

Subventions au système de santé

Dépenses de préventions

Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire

Formation brute de capital fixe du SPH

Indemnités journalières

Recherche, formation médicale

Soins aux personnes âgées en EtbDépenseCouranteDe santé223,1 Md€

CSBM170,5 Md€(9,2% PIB)

DépenseTotalede Santé

Retenu par l’OCDE

11,2% PIB

Taux de Croissance de la CSBMentre prix et volume …

Evolution de la CSBM et de la DCSdans le PIB …


Dépenses de santéet richesse …

OCDE-CREDES, 1999

Comparaison internationaleLa France dans le groupe de tête …


Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%

Gains marginaux décroissants…

L’espérance de Vieet richesse …

Banque mondiale, 1993

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système de

soins


SANTE

Système de

soins

ConditionsSocio-

Économiques

-niveau de vie- life styles

-Capital social-….


SANTE

Système de

soins

Environnement(écosystème)

ConditionsSocio-

Économiques




SANTE

Système de

soins


ConditionsSocio-

Économiques


- Capital social-….

Autre

-Génétique-….


SANTE

Système de

soins


ConditionsSocio-

Économiques


-Capital social- ….

Autre

-Génétique-….

45-50 %

15-20 %

20-25 %

15-20 %


SANTE

Système de

soins


ConditionsSocio-

Économiques



Autre

-Génétique-….

45-50 %

15-20 %

20-25 %

15-20 %Promotion

Promotion

Réparation

La consommation des soins et biens médicaux 175,7 milliards d’euros… ventilation des dépenses


La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins hospitaliers

Publics78%

Privés22%

La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins ambulatoires

médecins47%

dentistes21%

auxiliaires médicaux23%

analyses9%

La consommation des soins et biens médicauxContribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur

Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010

Le financementde la consommation de soins et biens médicaux …


Evolution du financement de la CSBMpar les différents acteurs de la CSM …

Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003

Les complémentaires santéMutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance

Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008

Le reste à charge des ménagespour les principaux postes de la CSBM …


Justification de l’assurance maladieLe financement de l’Hôpital

Financement de l'hôpital 2005

Sécurité sociale93%

Ménages2%

Sociétés d'assurances et institutions de

prévoyance2%

Etat et collectivités locales

1%

Mutuelles2%

Situation financière des hôpitauxRépartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires …

Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009

Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…

Régulateur

Assureurs - Payeurs

PatientsConsommateursAssurésCitoyens

Producteurs de soins

Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…

Régulateur

Assureurs - Payeurs

PatientsConsommateursAssurésCitoyens

Producteurs de soins

Relation d’achat de soins

Relation d’assurance

Relation de Demande et Offre de soins

Les systèmes de santédes cultures si différentes …

Systèmes nationaux de santé

Lord Beveridge Social Insurance and Allied Services, 1942 Universalité, unité, uniformité

Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen

Offre de soins organisée par l’état

Financement par l’impôt

Organisation Centralisée: Grande Bretagne Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark


Systèmes d’assurance maladie Otto von Bismarck

Chancellier de l’empire allemand (1871-1890) Solidarité professionnelle

Offre de soins privée et publique Statut de la médecine libérale est garantit Libre choix du médecin traitant

Multiples caisses d’assurance maladie

Financement par des cotisations sociales

Organisation Centralisée: France, Belgique, … Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …


Systèmes « libéraux » de santé Système public de protection maladie est résiduel

Grande urgence Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), …

L’assurance privé est dominante Souvent financée par l’employeur Parfois par les individus eux-même 15 % des américains ne sont pas assurés

Offre de soins majoritairement privée

Réseaux de Managed Care puissants

Pays concernés Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine

Les enjeux pour les systèmes de santéefficacité, utilité, efficience, équité …

L’efficacité Utiliser les ressources pour des prestations efficaces Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, …

L’utilité Soins appropriés aux besoins Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …)

L’efficience Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de

ressources Optimisation des ressources

L’équité Accès universel selon les besoins independemment des

risques et des revenus

Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?

Diffusion de l’innovation technologique Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements

onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé? Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases)

Modalités d’organisation des soins Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, … Planification des capacités (rationnement?)

Modalités de rémunération de l’activité A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par

pathologie, …

Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?

Panier des prestations remboursées Liste positive, négative Utilité/efficacité…

Vieillissement de la population Fragilité Polypathologie

Épidémiologie Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie

grippale?, …) Augmentation prévalence de certaines pathologie

(Alzheimer, Parkinson, …

Attentes de la population

Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…

Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)



Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur:

l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins

(incitations financières)



Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur:

l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations

financières)

Maîtrise libérale Consommateur éclairé ? Comment garantir l’équité ?

Le consensus européenconcilier l’équité verticale et l’équité horizontale

Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins

Obliger tout citoyen à s’assurer Conserver les faibles risques (spirale assurantielle)

Faire payer chacun selon ses moyens Plutôt que selon ses risques

Fournir des soins selon les besoins médicaux Plutôt que selon sa contribution financière

⇨ à capacité contributive égale, contribution égale

⇨ à besoin égal, traitement égal

Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…

DEMANDE OFFRE

- Liberté accès- Priorité d’accès- Managed care

- Liberté installation- Recertification médecins- Planification- Gatekeeper- Managed care- Accredidation- Panier de soins- Evaluation technologies

- S. National- S. Assurance maladie- S. Libéral


DEMANDE OFFRE



- Impôts- Cotisations- Out of pocket- capitalisation- Franchises



DEMANDE OFFRE




- Paiement acte- Paiement acte avec env.globale- Enveloppe globale- Capitation- Salariat


⇨


DEMANDE OFFRE




- Paiement acte- Paiement acte avec env.globale- Enveloppe globale- Capitation- Salariat


- Ass. Sociale (solidarité)- Ass. Privées (selection risques)- Capacité à payer- Prix/Tarifs

⇨ ⇨

Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)

Libre accès aux études médicales

Libre installation Des professionnels de santé Des structures hospitalières

Libre accès à la spécialité médicale

Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière)

Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel)

Libre détermination des prix

Liberté d’équipement Hôpital Au cabinet

Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)

Liberté d’accès À n’importe quel médecin A l’hôpital

Aucune limitation à la prescription selon la spécialité

Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles

Absence d’évaluation de la qualité (accréditation)

Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients

Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie pharmaceutique)

….

Documents

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