GRANDIR ou le d veloppement anatomo-physiologique©a-IADE/L-école-d... · sanguin circulant chez l’enfant. Dr Anne Didier l’axe du cœur se déplace vers la gauche (diminution

GRANDIRou

le développement anatomo-physiologique

Dr Anne Didier

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Quelques définitions

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Embryon : jusqu’à 7 SA

Fœtus : de 8 SA à la naissance

Nouveau-né: de la naissance à ... 15j à 1 mois

Nourrisson: de 1 mois à ... environ 18 moispetit nourrisson jusqu’à 6 moisgrand nourrisson de 6 à 18 mois

Enfant: de 18 mois à la “majorité”

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A la naissance, on évalue le nouveau-né selon trois critères :

La maturité :

nouveau-né prématuré sévère : naissance de 24 à 30 SAnouveau-né prématuré modéré : naissance de 31 à 36 SAmaturité normale: 37 à 42 SAnouveau-né post-terme : naissance après 42 SA

La trophicité :

très petit poids de naissance : moins de 1500 gpetit poids de naissance : 1500 à 2500 g

La vitalité :

Score d’Apgar

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Développementcardio-vasculaire

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PHYSIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

Adaptation cardio-circulatoire à la naissance

Intra-utéro :

Fréquence cardiaque élevés :120-160bpm

Résistances vasculaires systémiques basses

Résistances vasculaires pulmonaires et caves élevées

Le flux sanguin dépend essentiellement de la fréquence cardiaque

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Arrêt de la circulation ombilicale

Diminution des pressions droites (baisse du retour veineux)Augmentation des pressions gauches (élévation des RVS)

Expansion pulmonaire

Diminution des résistances artérielles pulmonairesAugmentation du débit sanguin pulmonaireAugmentation du retour veineux dans l’OG

= Inversion du régime de pression

Adaptation cardio-circulatoire à la naissancePHYSIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

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Pressions gauches > pressions droites

Fermeture du foramen ovale

Baisse du shunt du canal artériel et fermeture fonctionnelle

Phase transitionnelle


Phase transitionnelle

Hypoxie - acidose - hypovolémie - hypothermieaugmentent les résistances vasculaires pulmonaires

Réouverture des shuntsRetour à la circulation foetale

Hypoxie réfractaire


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Fonction cardiaquemyocarde

à la naissance: 30% de fibres contractiles

(adulte 60%)

croissance importante du ventricule gauche:

poids X 3 en trois semaines

poids X 15 jusqu’à l’âge adulte

croissance plus modérée du ventricule droit

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Fonction cardiaqueDébit cardiaque

Dépend essentiellement de la fréquence cardiaquenouveau-né: tachycardie si > 200 bpm

bradycardie si < 90 bpm arrêt cardiaque si < 60 bpm

Mauvaise tolérance des variations de charge

Tachycardie sans grandes conséquences à l’inverse des bradycardies


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Pression artérielle

Physiologiquement basse chez le nouveau-né

Bon reflet de la volémie chez le tout petit

Diminution pour au moins 40 % de perte du volume sanguin circulant chez l’enfant

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l’axe du cœur se déplace vers la gauche (diminution du travail du ventricule droit par rapport à la vie intra-utéro)

Troubles du rythme non provoqués rares

Anomalies provoquées fréquentes:bradycardiesextra-systoles ventriculairesrythmes jonctionnels


Electrocardiogramme

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Contractilité myocardique médiocre et d’emblée maximale

Mauvaise compliance ventriculaire gauche

Effet inotrope peu marqué des amines

La pression artérielle systémique est le reflet de la volémie

Conséquences chez le nouveau-né

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Croissance rapide de la masse du myocarde

Croissance différenciée des deux ventricules

Modification de l’hémoglobine

Maturation des systèmes baro- et chémoreflexes

Cette évolution est globalement complète à l’âge de 1 an mais à quelques semaines de vie, le nourrisson est

déjà capable de répondre à un certain stress.

Evolution


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FC(BPM)

PAS(mmHg)

PAD(mmHg)

IC(L / min / m2)

Conso O2(mL / Kg / min)

FC(BPM)

PAS(mmHg)

PAD(mmHg)

IC(L / min / m2)

Conso O2(mL / Kg / min)

Préma 150 (20) 50 (3) 30 (3) 8

Nouveau-né 130 (20) 73 (18) 50 (8) 2,5 6 à 7

6 mois 120 (20) 90 (25) 60 (10) 2 5

1 an 115 (20) 96 (30) 66 (25) 2,5 5,2

2 ans 105(25) 100 (35) 65 (25) 3,1 6,4

5 ans 90 (10) 95 (15) 55 (10) 3,7 6

10 ans 80 (15) 110 (15) 58 (10) 4,3 3,3

15 ans 75 (10) 122 (30) 75 (20) 3,7 3,4


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PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

Ventilation

Côtes horizontales, peu calcifiées

Faible développement des muscles respiratoires accessoires

Résistances des voies respiratoires élevées particulièrement en distal

donc

Compliance thoracique élevée > compliance pulmonaire

Résistances pulmonaires totales élevées

(Compliance pulmonaire spécifique constante)

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Ventilation

Volume de fermeture élevé(assuré par le frein glottique et le surfactant)

et encore augmenté par l’anesthésie, l’intubation, l’absence de PEEP, le tabagisme passif...

Rareté des fibres musculaires diaphragmatiques de type 1

donc

Risque d’atélectasies

Risque majeur d’épuisement respiratoire

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VRI

Vd

Vt

CV

VRE

CPT

VR

CRF

Ventilation

CPT = capacité pulmonaire totale

CV = capacité vitale

VRI = volume de réserve inspiratoire

Vt = volume courant

Vd = espace mort

VRE = volume de réserve expiratoire

VR = volume résiduel

CRF = capacité résiduelle fonctionnelle

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Volume respiratoire Nouveau-né Adulte

Capacité résiduelle fonctionnelle (ml/kg) 27-30 30-34

Volume résiduel (ml/kg) 20 25-30

Volume courant (ml/kg) 6-8 5-7

Volume espace-mort (ml/kg) 2-2,5 2,2

Ventilation alvéolaire (VA) (ml/kg/mn) 100-150 60

VA/ CRF 4-5 1-2

VOLUMES PULMONAIRESPHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

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Vt = 5 à 8 ml / Kg

Vd = 1/3 Vt

FR = 40 / min

VA = 120 à 150 ml / Kg / min

VA / CRF = 5

Consommation en O2 = 7 ml / Kg / min

Ventilation

Vt = 5 à 8 ml / Kg

Vd = 1/3 Vt

FR = 12 / min

VA = 50 à 65 ml / Kg / min

VA / CRF = 1,4

Consommation en O2 = 3,5 ml / Kg / min

Nouveau-né de 4 Kg

Vt = 30 ml

Vd = 10 ml

Il ne faut rajouter que 20 ml d’espace mort pour rendre l’échange alvéolaire impossible.

Adulte de 50 Kg

Vt = 400 ml

Vd = 130 ml

Il faut rajouter 270 ml d’espace mort pour rendre l’échange alvéolaire impossible.

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Echanges gazeux

Gradient alvéolo-artériel des pressions partielles en O2

anomalies du rapport ventilation-perfusion

temps de transit alvéolaire bref

Nouveau-né: PaO2 = 70 mmHgnormalisation à 8 ans

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Régulation centrale

Respiration normale du nouveau-né :

Fréquence élevée

Rythme irrégulier (immaturité SNC) = respiration périodique

Apnées: physio si < 20 s et sans répercutions (FC, SpO2)d’origine centrale (immaturité des chémorécepteurs)d’origine obstructive (ORL)

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Réponse à l’hypoxie:

Réponse paradoxale jusqu’à 3 semaines de vie:

en normothermie: augmentation transitoire de FR puis apnée

en hypothermie: pas de réponse ventilatoire

réaction d’éveil diminuée si prématurité ou DV

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Réponse à l’hypercapnie :réponse ventilatoire diminuée chez le nné hypoxiqueréaction d’éveil diminuée en DV

Réflexes spécifiques :

Stimulation pharyngo-laryngée:apnée de type obstructive puis centrale

Stimulation bronchique:Réflexe d’Hering-Beuer = inhibition inspiratoire

Réflexe thoracique:Prolongation de l’expiration suivie d’une apnée


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Conséquences

Risque majeur d’hypoxie lors de l’anesthésie et après car:

Consommation en O2 élevée

Faibles réserves en O2

Fatiguabilité respiratoire

Forte tendance à l’atélectasie

Immaturité de la régulation

Réflexes spécifiques

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Evolution

Evolution anatomique:

Développement diaphragmatique

Stabilisation de la cage thoracique (égalisation des compliances à l’âge de trois ans).

Evolution des volumes ventilatoires

Maturation de la commande centrale

Disparition des réflexes spécifiques au nouveau-né(apparition des réflexes de toux chez le grand nourrisson)

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Voies aériennes supérieures

Particularités anatomiques:

Grosse tête / corpsCou courtPetites narinesGrosse langueEpiglotte longue et rigideGlotte antérieure et proximale (C4)Larynx conique (plus petit diamètre au cartilage cricoïde)Trachée courteAnneaux trachéaux peu rigides

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Anatomie proche de celle de l’adulte dès 6 ans

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Respiration nasale et nouveau-né

Respiration buccale possible hors cris :

40% des nouveau-nés

100% des grands nourrissons (à partir de 6 mois)

Donc:positionnement des sondes gastriques en buccaloxygénation par lunettes ou enceintesdésobstruction nasale soigneuse (mouche bébé, Sφ)

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PARTICULARITES HEMATOLOGIQUES

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HEMOGLOBINE

HEMATOLOGIE

Synthèse de l’érythropoïétine

Elevée in-utéroEffondrement à la naissanceRéaugmentation au troisième mois

Macrocytose du foetus

protège de l’hémolyse in-utéro (IgG maternelle)disparaît rapidement à la naissance

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HEMOGLOBINE

Hb du nouveau-né = 60-80 % HbFTrès forte affinité pour l’oxygène

Hb A majoritaire à 3 mois

À 6 mois, répartition de Hb identique à l’adulte : HbA = 98 %HbA2 = 2 %HbF = traces

HEMATOLOGIE

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HEMOGLOBINE

Nouveau-né 3 mois 6 mois –

1an 2 – 4 ans 8 – 12 ans adulte

Globules R. (M) 5 – 6 3,8 – 4,2 3,9 – 4,5 4,5 – 5 4,5 – 5 5

Hémoglobine (g/dl) 16 – 21 11 - 12 10,5 – 13 5 12,5 – 13,5 14 15,5

Hématocrite 45 – 65 35 36 38 40 40 - 45

HEMATOLOGIE

Dr Anne Didier

HEMATOLOGIE

Délivrance d’O2 aux tissus identique pour:

nouveau-né à 16 g/dl d’Hb

nourrisson de 3 mois à 9 g/dl d’Hb

adulte à 11 g/dl d’Hb

HEMOGLOBINE

Dr Anne Didier

HEMATOLOGIE

Immaturité hépatique :

Allongement du TCA et du TT par:

Diminution des facteurs XI, XII, prékallikréine et kininogèneAvitaminose K (diminution II, VII, IX et X)Anomalies du fibrinogène

COAGULATION

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Hypercoagulabilité par déficit en inhibiteurs de la coagulation:protéine C et Santi-thrombine III)

La protection contre les thromboses serait assurée par une élévation de la β2-macroglobuline.

Tous ces paramètres se normalisent à l’âge de 6 mois

COAGULATION

HEMATOLOGIE

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PHYSIOLOGIE RENALE

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PHYSIOLOGIE RENALE

Homéostasie assurée par le placenta

Urine fœtale excrétée à partir de la 9 à 12ème semaine de gestation

Réabsorption active dès le 2ème trimestre

Néphrogénèse terminée vers 35 SA

Foetus

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Diminution de la filtration glomérulaire

donc répercussion sur la demi-vie des drogues à élimination rénale

Très faible pouvoir de concentration des urines

donc risque majoré de déshydratation

Pouvoir de dilution des urines juste correct

donc mauvaise adaptation à la surcharge

PHYSIOLOGIE RENALE

Dr Anne Didier

Diminution du seuil de réabsorption du glucose

donc risque majoré de polyurie osmotique

Diminution du seuil d’élimination des bicarbonates

donc risque majoré d’acidose

PHYSIOLOGIE RENALE

le rein atteint une maturité complète à l’âge de 1 an

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1 mois 2 ans 12 ans 16 ans

Elimination rénale du sufentanil

Clairance

Volume de distribution

Demi-vie

PHYSIOLOGIE RENALE

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LE MILIEU INTERIEUR

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Répartition des secteurs hydriques

Tissus sec

L.I.C.

50 %

L.E.C.

Prématuré à terme 1 an 10 ans adulte

Eau totale / Poids âge 80 % 32 SA 77 % A terme 70 % 1 an

55 – 60 % adulte

REGULATION DU MILIEU INTERIEUR

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BESOINS HYDRIQUES

Ils sont d ’autant plus importants que l ’enfant est jeune

Importance relative du secteur extracellulaire

Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée

Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueusesrapport surface/poids élevé,ventilation, tables radiantes,photothérapie,fièvre


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Un nourrisson de 5 kg, ingère 720 ml par jour (144 ml/kg/j)

= 36 % de son secteur extracellulaire (2000 ml )

Un adulte de 70 kg, ingère 2 500 ml par jour

= 15 % de son secteur extracellulaire (17500 ml)

donc

Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation

Répartition des secteurs hydriquesREGULATION DU MILIEU INTERIEUR

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Volémie

95 ml/kg chez le prématuré 90-85 ml/kg chez le nouveau-né 80 ml/kg chez le nourrisson 70-75 ml/kg chez l’enfant

donc

250 ML =

VOLUME SANGUIN TOTAL D’UN NOUVEAU-NE


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Thermorégulation

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THERMOREGULATION

Pertes thermiques augmentées chez le NN et le nourrisson car :

Surface corporelle/ masse corporelle augmentée

Tête = 20% de la surface corporelle totale

Ventilation alvéolaire importante

Frisson inexistant chez le nouveau-né et le nourrisson.

Panicule adipeux faible

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THERMOREGULATION

phase A : redistribution

phase B : perte de chaleur

phase C : thermogénèse

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THERMOREGULATION

phase A :d’autant plus rapide et plus profonde que l’enfant est petitliée à la vasodilatation périphériqueinévitable, mais limitée par le réchauffement des surfaces

phase B : prend fin lors de la mise en place d’une vasoconstriction périphériquedépend de l’agent anesthésique utilisé (ex : sous 35°C pour l’halothane)moyens simples de lutte contre ces pertes : bonnet, réchauffement externe, liquides de lavage tièdes

phase C : spécifique à l’enfantréchauffement lié à la thermogénèse non frissonnantehyperthermie centrale possible malgré une vasoconstriction périphérique .

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T de neutralité(°C)

T critique(°C)

prématuré 34 28

nouveau-né 32 23

adulte 28 1

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Déperdition

Hypothermie

APNEES H YPOXIE P C F HTAP

Panicule adipeux faible Surface Corporelle / Poids ì Surface d’échanges ì Pas de frisson efficace

Métabolisme de la graisse brune (splanchnique,

dorsale)

ì VO2 ì Métabolisme

Glucose

Conséquences de l’hypothermie chez le tout petit

THERMOREGULATION

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Système nerveux

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Myélinisation

Incomplète se poursuivant jusqu’à l’âge adulte

Vitesse d’influx basse : 25 à 30 m/sec (contre 50 m/sec)

Meilleure diffusion des anesthésiques locaux à concentrations égales

Système nerveux

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Synapses et jonctions neuro-musculaires

Immaturité des canaux post-synaptiques donc:

résistance aux curares dépolarisants

hypersensibilité aux curares non dépolarisants

Système nerveux

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Système nerveux

Tonus parasympathique élevé

Système sympathique d’emblée quasi-maximal

Baro-réflexe peu fonctionnel à la naissance

donc

peu ou pas de tachycardie réctionnelle à une hypovolémiechez le tout petit (préma +++)

Dr Anne Didier

Consommation cérébrale en O2élevée car besoins énergétiques du développement5,5 ml/100 mg/min à 6 ans3,5 ml/100 mg/min chez l’adulte

Débit sanguin cérébral :Il est variable avec l’âge :40 ml/100 mg/min chez nouveau-né et prématuré50 ml/100 mg/min à 6 mois100 ml/100 mg/min à 1 an (croissance importante)50 ml/100 mg/min chez l’adulte

Système nerveuxSystème nerveux central

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Tout état de détresse sévère chez le nouveau-né entraîne un risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou intra-ventriculaire

(hypoxie, hypercapnie, hyper natrémie, hypertension, hypotension, hypothermie, halogéné...)

l’autorégulation

Système nerveuxSystème nerveux central

Dr Anne Didier

Voies de la douleur et intégration du message nociceptif

Système nerveux

Toutes les structures sont en place à la naissance ( mise en place dès 20 SA )

Densité des nocicepteurs importante,

Répartition des récepteurs morphiniques différente ( κ > μ 2 > μ 1 )

Neuromédiateurs des systèmes inhibiteurs immatures

Particularités psychologiques


Les grandes étapes du développement (Erikson)

Moins de 1 an: confiance vs méfiance

Dépendance totale à l’autre.

Confiance = relation chaleureuse et sécurisante.

Méfiance = froideur, gestes brusques, bruit.

Importance primordiale de l’adhésion des parents.

1 à 3 ans: autonomie vs honte ou doute

L’enfant devient autonome au sein d’un environnement sécurisé par les parents (encouragement à de nouvelles découvertes).

La surprotection peut entraîner timidité et doute de soi.

Age des pensées magiques et de la réalisation des souhaits.

La peur principale est liée à la séparation.

Le choix tranché est difficile (oui ou non); le choix entre deux mises en scènes (scénario) est plus accessible.



3 à 5 ans (période pré-scolaire): initiative vs culpabilité

L’enfant apprend à se fixer un but et à l’atteindre.

Le « retour » qu’il reçoit en réponse à ses prises d’initiative est très important. Critiques ou moquerie peuvent entraîner un sentiment de

culpabilité.

L’imagination joue un très grand rôle.

Le sentiment de maîtrise de la situation est très important.

A la peur de la séparation s’ajoute la peur de l’abandon.



Enfant de 6 à 12 ans: travail et responsabilité vs infériorité

Elargissement de l’environnement en dehors du cercle familial.

Tout effort doit être valorisé (sinon sentiment d’infériorité).

Besoin d’explications détaillées, de participer aux décisions.

Peur de l’échec scolaire, de la castration, de la mort



Adolescence: identité vs confusion des rôles

Explications précises et adhésion totale indispensables (sans pour autant mettre les parents à l’écart).

Période des conflits (travail, amours, famille…).

Peurs de la mort, de la différence, de la mutilation, de l’isolement, de la perte d’identité.



Verbalisation pauvre comparée aux appréhensions

Toujours prendre les peurs au sérieux

Expliquer et corriger les erreurs de compréhension

Franchise indispensable

Respect de l’intimité

Traitement optimal de la douleur

Grandes lignes


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