La motivation interne d’un patient en

IFPEK

Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

UE 6.5 S6 : Evaluation de la pratique professionnelle et recherche

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’ergothérapeute

RENQUET Margaux

2014-2015

Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans

le consentement de l’auteur est illégale.

La motivation interne d’un patient en

dépression post-AVC.

Entre les savoir-être et les savoir-faire de l’ergothérapeute.

IFPEK

Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes

Sous la direction de Corlay Hélène, directrice de mémoire.

UE 6.5 S6 : Evaluation de la pratique professionnelle et recherche

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat d’ergothérapeute

RENQUET Margaux

2014-2015

La motivation interne d’un patient en


Entre les savoir-être et les savoir-faire de l’ergothérapeute.

Résumé

Abstract

La dépression, une des complications psychologiques majeures de l’accident vasculaire

cérébral (AVC), se traduit notamment par une perte d’estime de soi. Par conséquent, le patient

manque de motivation et d’implication pour sa rééducation. La prise en charge peut alors

devenir compliquée, ce qui entraîne un retard dans sa récupération fonctionnelle.

De ce fait, comment agir en ergothérapie devient une question importante à se poser.

Cette étude montre qu’en agissant de manière précoce, l’ergothérapeute pourrait induire

la motivation interne du patient. De par sa pratique centrée sur la personne et des activités

signifiantes proposées, l’ergothérapeute pourrait ainsi l’aider à retrouver une autonomie au

quotidien, et à tendre vers une qualité de vie optimale.

Les résultats des questionnaires montrent également l’importance d’associer d’autres

partenaires dans la prise en charge d’un patient en dépression post-AVC (DPAVC), et amènent

de nouvelles pistes de réflexion.

Mots-clés : dépression post-AVC, motivation interne, ergothérapeute, activité signifiante,

pratique centrée sur la personne.

Depression, one of the major psychological complications after stroke, often leads to low

self-esteem. Therefore, the patient lacks of motivation and involvement in his reeducation. The

patient’s care might therefore become difficult, which can induce a delay in his functional

rehabilitation.

Thereby, how to act in occupational therapy becomes an important issue to be asked.

This study shows that the occupational therapist could induce the patient’s internal

motivation, by acting early. The occupational therapist could help the patient regain autonomy and

optimize his quality of life, through his person-centered practice and the suggested meaningful

activities.

Results of the questionnaires also show the importance to include other partners in the

post-stroke depression (PSD) patient’s care. They bring new avenues of reflection.

Keywords: post-stroke depression, internal motivation, occupational therapist, meaningful activity,

person centered-practice.

Remerciements

Un grand merci à …

Ma directrice de mémoire, Mme Corlay Hélène, pour son accompagnement tout au

long de ce travail d’initiation à la recherche,

Mathilde, qui a bien voulu me faire part de son expérience,

Tous les ergothérapeutes pour leur réponses toutes aussi enrichissantes et

pertinentes les unes que les autres,

Aux personnes du groupe Facebook qui ont accepté de me faire part de leur vécu,

Et un grand merci plus particulièrement à ma mère, pour son aide, sa patience et son

soutien tout au long de la construction de ce mémoire.

Sommaire

Introduction ........................................................................................................................... 1

Emergence de ma question de recherche ............................................................................. 3

Apports théoriques ...............................................................................................................12

1.1 L’accident vasculaire cérébral ................................................................................12

1.2 La dépression post-AVC : une des conséquences de l’AVC ...................................15

1.3 La motivation ..........................................................................................................18

1.4 Les activités signifiantes et significatives ................................................................22

1.5 Les attitudes centrées sur la personne ...................................................................26

L’enquête sur le terrain .........................................................................................................32

2.1 Méthode de recherche ...........................................................................................32

2.2 Analyse des données .............................................................................................35

Discussion ............................................................................................................................47

3.1 Confrontation des hypothèses au travail de recherche ...........................................47

3.2 Nouvelles pistes de réflexion ..................................................................................49

3.3 Limites du mémoire ................................................................................................52

Conclusion ...........................................................................................................................53

Bibliographie ........................................................................................................................55

Table des matières ..................................................................................................................

Glossaire .................................................................................................................................

Annexes ..................................................................................................................................

1

Introduction

La dépression est l’une des maladies psychiatriques les plus fréquentes. Elle touche

de nombreuses personnes ; l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé

(Inpes) estime en effet qu’en 2005 « 19% des français de 15 à 75 ans ont vécu ou vivront

une dépression au cours de leur vie ». D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS,

2012), elle touche « plus de 350 millions de personnes » et « est la première cause

d’incapacité dans le monde ».

Depuis peu, l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est devenu un problème majeur de

santé publique national et mondial, une personne toutes les quatre minutes est touchée. En

France, il s’agit de l’une des principales causes de mortalité, 62 000 personnes en décèdent

dans les 6 mois qui suivent l’accident. L’AVC est aussi la première cause de handicap acquis

de l’adulte, 500 000 français en gardent des séquelles. Au niveau mondial, l’OMS « parle de

pandémie », son incidence passerait de 16 millions de personnes touchées en 2005 à 23

millions en 2030.

Ces deux pathologies, la dépression et l’AVC sont parfois associées. Nous parlons

alors de dépression post-AVC (DPAVC), le trouble de l’humeur le plus fréquent parmi les

complications de l’AVC.

Nous savons que l’AVC conduit très souvent à une dépendance physique et une

perte d’autonomie fonctionnelle, ce qui impact la qualité de vie quotidienne et sociale du

patient et de son entourage. Et, si la dépression se rajoute aux complications du patient, elle

est un facteur de mauvais pronostic puisque son manque de motivation va influer sur sa

coopération et sa participation à sa rééducation, et de ce fait sur sa récupération

fonctionnelle. De nombreuses études ont montré l’existence d’une corrélation entre la

DPAVC et les incapacités dans les activités de la vie quotidienne (AVQ). Sa détection et sa

prise en charge précoce améliore le devenir fonctionnel du patient, son état dépressif, ainsi

que sa qualité de vie. Les thérapeutes sont donc plus vigilants.

Durant mon cursus de formation en ergothérapie, j’ai eu l’occasion lors de mon

premier stage qui s’est déroulé dans un Soin de Suite et de Réadaptation (SSR), de suivre la

prise en charge d’un patient que l’on nommera Paul, avec un syndrome dépressif suite à son

AVC. Tout au long de ses séances en ergothérapie, j’étais seule avec lui, place privilégiée

des stagiaires. Nos échanges ont permis à Paul de se décharger de ses émotions et d’avoir

confiance en moi. Il me parlait aussi de ses activités favorites, s’inquiétant de ne pouvoir les

pratiquer de nouveau. A ce moment-là, ce qui m’a interpellé, c’est qu’il ne voyait pas,

pourtant présentes, ses capacités et l’amélioration de ses performances.

2

Lors de ma seconde année d’étude en ergothérapie, j’ai découvert la notion de

relation d’aide comme source de motivation pour un patient en rééducation. Elle s’inscrit

depuis peu dans les formations paramédicales, due au changement de la vision du

handicap : le patient est acteur et au centre de sa prise en charge. Il est aussi pris en compte

dans sa globalité.

Faisant écho à mon expérience auprès de Paul, j’ai souhaité faire des recherches

personnelles. Elles m’ont permis d’analyser ma situation de stage et de me poser certaines

questions, notamment sur la relation soignant/soigné telle l’influence des attitudes du

thérapeute sur l’implication et la motivation d’un patient pour sa rééducation.

De plus, mes recherches documentaires, notamment sur les conséquences de la

DPAVC lors d’une prise en charge rééducative, m’ont permis de découvrir que les facteurs

internes de la motivation d’une personne sont en étroite relation avec les concepts et les

valeurs de l’ergothérapie. C’est pourquoi, il me semble que nous avons notre rôle en tant

que professionnel de santé pour agir sur, et induire cette motivation.

Ces différentes recherches m’ont permis de faire émerger ma question de recherche

qui est : en quoi l’ergothérapeute peut-il induire la motivation interne d’un patient en

dépression post-AVC en phase de rééducation ?

Mon mémoire s’articulera en quatre étapes :

- L’explication du parcours qui m’a permis d’arriver au questionnement de recherche,

- Une partie théorique où seront expliqués les concepts ainsi que les termes clés de

ma question de recherche et de mes deux hypothèses,

- L’enquête, avec l’explication de la méthode et de l’analyse des données recueillies,

- Et, la discussion, avec, entre autre, les nouvelles réflexions qui sont venues grâce

aux apports des questionnaires.

3

Emergence de ma question de recherche

Nous voici début 2013, cinq mois après le début de ma formation en ergothérapie.

J’ai effectué mon premier stage dans un Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), structure

dans laquelle j’allais très probablement pouvoir prendre en charge des patients victimes

d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). A cette période, je n’avais pas encore eu les

connaissances théoriques en neurologie, notamment sur les séquelles liées à cette

pathologie, ni sur les méthodes et les techniques de rééducation possibles en ergothérapie.

Cependant, du fait de la mise en place du plan d’actions national « accidents vasculaires

cérébraux 2010-2014 », je savais que l’AVC était un problème majeur de santé publique. De

plus, je connaissais les premiers symptômes : la déformation de la bouche, la difficulté à

parler, et la faiblesse d’un membre évoquant une hémiplégie. En tant que jeune étudiante,

tout juste débutante dans la profession d’ergothérapie, ce stage a donc été l’occasion pour

moi de découvrir le rôle de l’ergothérapeute auprès de cette population. De plus, ce qui a

tout particulièrement retenu mon attention a été la variété clinique que représentait chaque

patient ayant fait un AVC. En effet, suivant la localisation et le degré d’atteinte de la lésion

cérébrale, les séquelles sont variables telles que les troubles neuropsychologiques,

orthopédiques, sensitifs, sensoriels ou de l’humeur associés aux troubles moteurs.

J’ai rencontré Paul, trois mois après son AVC ischémique. Cet accident a entrainé

chez ce patient une hémiplégie droite, côté de sa latéralité.

Paul présentait un contexte socio-familial aidant. Il était marié, âgé de 73 ans et avait

un fils de 25 ans étudiant en droit. Ancien imprimeur indépendant, il profitait de sa retraite

pour faire de nombreux voyages en compagnie de sa femme et de ses amis, passant

notamment tous ses étés dans son appartement à la Baule. Paul était un homme cultivé, il

lisait tous les jours le journal et avait une passion pour les livres. Dans sa jeunesse, il

pratiquait le tennis et la course à pied, et depuis sa retraite il était devenu assidu au golf.

Lorsque j’ai pris en charge Paul pour la première fois, il marchait seul, avec un léger

appui ponctuel, à l’aide d’un bâton de randonnée et d’une orthèse d’immobilisation de la

cheville et du pied. Il faisait ses transferts sans aide et avait un bon équilibre assis. Du fait

d’une douleur à l’épaule droite et pour préserver l’articulation gléno-humérale afin d’éviter un

diastasis1 de l’épaule, Paul portait une écharpe.

Les séances en ergothérapie se déroulaient quatre fois par semaine, la pratique des

ergothérapeutes au sein de ce SSR était essentiellement basée sur le modèle

interprofessionnel biomécanique. Paul faisait les activités analytiques qu’on lui proposait

1 Définition du terme « diastasis » dans le glossaire.

4

sans trop de motivation ni de dynamisme ; il paraissait triste, se disait fatigué et en plus

rejetait la faute sur le corps médical qui n’aurait pas diagnostiqué son AVC suffisamment tôt.

Paul voulait connaitre mon avis sur sa progression en rééducation. Cela m’a

interpellé car en fait il ne se rendait pas compte de ses capacités motrices pourtant visibles.

A de nombreuses reprises, il m’a aussi demandé s’il pourrait rejouer au golf et réécrire.

Seulement, à cette période je n’avais que très peu de connaissances théoriques concernant

les AVC, et je ne me suis pas sentie en mesure de lui apporter des éléments de réponses. A

l’évidence il s’investissait peu dans sa rééducation et dépendait beaucoup de son

thérapeute. Et effectivement, à la fin de mon stage Paul s’est inquiété, il s’interrogeait sur les

conséquences de mon départ et de celui de son ergothérapeute évoquant le fait

qu’ensemble nous avions bien travaillé et qu’éventuellement ce serait différent avec d’autres

professionnels.

C’est une situation qui m’a troublée. En effet, les mots qu’il a pu exprimer ont été

valorisants pour moi et ont montré le fruit de notre travail, c’était certainement le moyen pour

lui de me remercier. Je me suis aussi interrogée sur la relation que j’avais pu avoir avec lui et

sur la notion de dépendance du patient vis-à-vis du soignant.

A la fin de mon stage, j’ai donc souhaité échanger avec son ergothérapeute pour

comprendre cette situation. A la suite de cette discussion, nous avons pensé que Paul

présentait les symptômes d’une pathologie dépressive, dépression déjà mentionnée dans

son dossier médical et traitée à l’âge de 54 ans. Ce qui pouvait expliquer pourquoi sa

rééducation et, par conséquent sa récupération en était retardée. Pour la première fois,

j’entendais parler de dépression post-AVC (DPAVC), une forme particulière de dépression.

Cette dernière se définit comme un « trouble mental courant se caractérisant par une

tristesse, une perte d’intérêt ou de plaisir, des sentiments de culpabilité ou de dévalorisation

de soi, un sommeil ou un appétit perturbé, une certaine fatigue et des problèmes de

concentration » (OMS, 2014).

Il est vrai que la position de stagiaire donne la possibilité de passer plus de temps

avec un patient et de s’investir davantage dans la prise en charge. Je me suis alors posée

plusieurs questions :

- Le fait de prendre seul en charge un patient ne lui apporterait-il pas plus de sécurité

et de confiance ?

- Le fait de lui proposer des activités qui avait un sens pour lui ne lui permettrait-il pas

d’être acteur de sa prise en charge ?

5

Par la suite, j’ai eu l’occasion, via le site internet « ergo_francophone »2, d’échanger

avec un ergothérapeute sur le comportement de Paul et les échanges qu’on a pu avoir

ensemble lors de sa rééducation. Il m’a alors précisé qu’un patient dépressif se comporte

souvent ainsi en rééducation. Il a rajouté que de nombreux patients se trouvent dans

« l’incapacité psychique d’intégrer leurs progrès », malgré une récupération quasiment

complète. Ces patients « n’investissent pas leur rééducation mais notre relation, ils n’arrivent

alors pas à potentialiser leurs capacités ». Enfin, cet ergothérapeute a mentionné que ma

situation de stage illustrait bien l’ « impact du transfert » et qu’en tant que professionnel nous

devions veiller à ce que le patient ne devienne pas « dépendant du thérapeute ».

Cette discussion m’a beaucoup apporté tant sur le plan personnel que professionnel,

puisqu’elle m’a permis de réfléchir aux différents aspects de la relation soignant-soigné.

Quelle place prend cette dernière en rééducation ? A-t-elle une influence sur le moral de la

personne soignée et, utilisée judicieusement, peut-elle être un atout pour sa progression ?

Enfin, en quoi le mental de la personne soignée peut-il être une source motivationnelle pour

sa rééducation ?

Ainsi, de cette discussion et de ma situation de stage est née ma question de départ :

comment l’ergothérapeute peut-il accompagner une personne dépressive suite à un AVC,

afin qu’elle s’engage de façon optimale dans sa rééducation ?

J’ai alors souhaité rencontrer une ergothérapeute, que l’on nommera Mathilde, qui

travaillait dans un service de rééducation pour débattre de la pertinence de mes questions

face aux situations réelles sur le terrain.

Cet entretien exploratoire3 m’a permis de mettre en évidence que la dépression post-

AVC, ou les troubles dépressifs, sont pris en compte au sein du service de rééducation où

travaille l’ergothérapeute. Les signes cliniques évoqués par Mathilde sont principalement les

pleurs, la fatigue, et le manque de participation à la rééducation. Par ailleurs, une adaptation

de la prise en charge semble importante, d’une part par le cadre thérapeutique à mettre en

place avec ces patients, et d’autre part, par le choix des bilans et des activités proposées

lors des séances. Aussi, lorsque l’on prend en charge des patients en DPAVC, l’implication

de la famille et le travail d’équipe sont nécessaires, notamment le lien psychologue/famille.

Cet échange m’a permis de me conforter dans l’idée que l’ergothérapeute a vraiment

toute sa place dans ce type de prise en charge.

2 Le site « ergo_francophone » est un site forum de Yahoo France Groupes, groupe restreint dédié à l’ergothérapie et la

rééducation, la réadaptation.

3 Cf. annexe n°1.

6

J’ai alors souhaité m’appuyer sur des publications scientifiques pour cibler au mieux

mes recherches et pour aller plus loin dans ma réflexion.

J’ai orienté mes premières lectures sur la DPAVC en rééducation, le but étant, à

travers des données épidémiologiques, d’évaluer la place qu’elle occupe dans une prise en

charge et quelles en sont les répercussions au quotidien.

Cette maladie touche 37,5% des patients qui souffrent de pathologies neurologiques

(Wells, Golding & Burnam4, 1988 cité dans Benaim, et al., 2005, p. 111). Selon une méta-

analyse de Robinson5 (2003 cité dans Benaim, 2005, p. 111), sa prévalence s’élève à 19,3%

chez les patients hospitalisés et à 23,3% chez les patients vivant à domicile. Ces chiffres

montrent que c’est un trouble fréquent à ne pas négliger. Parmi les séquelles possibles des

AVC, la dépression serait plus importante chez les sujets présentant un trouble phasique et

une héminégligence. L’étude de Wiart et al. 6 (1994 cité dans Boucand, 1997, p. 485),

montre, en effet, qu’un syndrome dépressif survient chez « 55% des héminégligents contre

26% des non-héminégligents » après la survenue de l’AVC. Cette pathologie est aussi plus

fréquente chez les sujets âgés, « 29,6% de dépressions si plus de 75 ans, 9,1% si moins de

75 ans » (Sharpe7, 1994 cité dans Boucand, 1997, p. 485). Par contre, les études actuelles

ne montrent pas avec certitude si la DPAVC est d’origine organique ou réactionnelle.

Pariel-Madjlessi et al. (2005) mentionne que la DPAVC est une complication qui a été

longtemps méconnue et négligée en rééducation. Comme le dit Wirotius et Pétrissans (2005,

p. 1), cela peut s’expliquer par le fait qu’« il est habituel, de considérer les difficultés des

personnes handicapées surtout dans le registre moteur, […] élément directement

observable ». Cela s’explique aussi par le fait de la difficulté à établir un diagnostic ; des

troubles cognitifs sont souvent associés et peu d’évaluations « ont été validées dans le cadre

des patients victimes d’un AVC » (Boucand, 1997, p. 483). Wirotius (2005, p. 1) rajoute qu’

« il y a bien d’autres conséquences [des AVC] […] dont l’impact est [tout aussi] important […]

sur le devenir fonctionnel que les difficultés motrices ou cognitives [tels] les troubles

affectifs » dont le plus fréquent est la dépression. Les différentes études actuelles montrent

qu’un diagnostic et une prise en charge précoce améliorent le pronostic fonctionnel, l’état

dépressif ainsi que la qualité de vie du patient et de son entourage. C’est pourquoi, la

4 Wells, KB, Golding, JM. & Burnam, MA, 1988. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without

chronic medical conditions. Am J Psychiatry, pp. 976-980.

5 Robinson, R, 2003. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiatry, (54),

pp. 376-387.

6 Wiart, L, et al., 1994. Troubles psycho-affectifs de l’hémiplégie gauche. Rôle de l’héminégligence et implications

thérapeutiques. Ann Réadapt Med Phys, (37), pp. 15-23.

7 Sharpe, M, 1994. Depressive disorders in long term survivors of stroke. Associations with demographic and social factors

functionnal status, and brain lesion volume. Br J Psychiatry, (164), pp. 380-386.

7

DPAVC occupe maintenant une place importante auprès des rééducateurs qui en

connaissent les signes (Wirotius, 2005, p. 2).

Au-delà de la souffrance morale qui se traduit par des pleurs, une inertie, de

l’agressivité, une fatigue ou une dévalorisation, la dépression entraine « un ralentissement

des acquisitions, un handicap cognitif, un dysfonctionnement familial, un dysfonctionnement

social, et un risque suicidaire » (Boucand, 1997, p. 481). Les conséquences en sont un

manque de motivation de la part du patient envers sa rééducation. Les patients dépressifs

sont passifs, ne coopèrent pas avec les soignants, ce qui augmente leur temps

d’hospitalisation, retarde le retour à domicile, et parfois l’orientation vers une autre structure

est alors envisagée (Boucand, 1997, p. 492). La DPAVC est vraiment un obstacle majeur de

la prise en charge en rééducation, elle entrave considérablement la récupération du patient.

Par conséquent, comment agir en ergothérapie est une question importante à se

poser (Meyer, 2013).

En effet, nous savons maintenant que les séquelles de l’AVC régressent mieux en

agissant de manière précoce sur la dépression. La motivation et l’engagement du patient

sont les éléments clés pour une rééducation optimale. Sans son envie, il devient plus

compliqué de procéder à sa prise en charge en ergothérapie. Comme le dit Meyer (2013, p.

146), le patient doit s’engager « activement dans l’intervention puisque les prestations ne

peuvent pas être passivement appliquées ».

Il m’a paru important de définir les termes « engagement » et « motivation » pour

cibler la suite de mes recherches.

Selon Kielhofner 8 (2008, p. 171 cité dans Pelletier, 2012, p. 6), l’engagement

occupationnel est « le fait de faire, de penser ou de ressentir quelque chose dans un

environnement donné pendant une activité ». L’engagement serait donc l’expression de la

motivation. D’après l’Association Américaine des Ergothérapeutes 9 (The American

Occupational Therapy Association, [AOTA], 2002, p. 611 cité dans Pelletier, 2012, p. 6), le

patient ne s’engage dans sa rééducation que s’il est motivé et s’il a choisi volontairement

une occupation signifiante pour lui. La motivation, quant à elle, est un « processus qui

permet à une personne d’initier une action ou une pensée. Ce processus est créé de deux

forces, celle de l’environnement […] et celle de la personne »10 (Pelletier, 2012, p. 30). De la

même manière, Duclos (2010, p. 151) qualifie de motivation « ce qui incite une personne à

8 Kielhofner, G, 2008. Model of human occupation : theory and application. 4

e éd. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins.

9 AOTA (American Occupational Therapy Association), 2002. Occupational therapy practice framework : Domain and process.

The American Journal of Occupational Therapy, (56), pp. 609-639. 10

Explications, par Pelletier, de la théorie de la motivation de Deckers. Inspiré de : Deckers, L, 2010. Motivation : biological,

psychological, and environmental. Boston : Allyn & Bacon.

8

accomplir une tâche ou à atteindre un objectif correspondant à un désir ». La motivation est

l’élément principal qui permet l’engagement du patient dans sa rééducation. Il regroupe

l’ensemble des déterminants ou « forces qui poussent un individu à agir » (Duclos, 2010, p.

151). D’après Meyer (2013), il est nécessaire de comprendre ce qui pousse à l’action un

individu pour savoir comment agir en ergothérapie.

Cette approche du patient m’a paru importante. La base même du métier de

l’ergothérapeute est de tenir compte des habitudes de vie du patient, de son contexte

environnemental (humain et matériel) et psychosocial. Ainsi, je pense que ces facteurs sont

les forces qui influencent la capacité d’agir de l’être humain. C’est pourquoi j’ai souhaité

cibler mon mémoire sur la motivation, point de départ essentiel dans le processus de

changement.

Je me suis appuyée sur deux ouvrages, celui de Golay11, Lagger et Giordan (2010)

et, celui de Meyer12 (2013) basé sur la réalisation d’un groupe de projet « terminologie » du

Réseau Européen d’Ergothérapie dans l’Enseignement Supérieur (ENOTHE13), tous deux

expliquant les différents paramètres qui influencent la motivation.

D’après Golay (2010, p. 116), la motivation « était devenu une question de premier

plan en psychologie dans les années 1970 ». Dans les années 1980, elle a pris une place

importante dans l’entretien motivationnel. Aujourd’hui, elle fait partie intégrante de l’éducation

thérapeutique du patient.

La motivation correspond à la « capacité de l’individu à se gérer lui-même, à s’engager dans

ce qui l’intéresse, à se forger des buts et à diriger ses actions vers leur satisfaction » (Reed

& Sanderson14, 1992 cité dans Meyer, 2013, p. 147). Elle dépendrait de facteurs internes et

externes interagissant ensemble dans une situation donnée. Ils peuvent être d’origines «

physiologiques, cognitives, affectives, sociales et culturelles » (Golay, 2010, p. 121).

11

Equipe Suisse (Université de Genève) pour le développement de programmes et de formations d’Education Thérapeutique

du Patient (ETP)

12 L’ergothérapeute, Sylvie Meyer enseigne l’ergothérapie à Lausanne en Suisse, en particulier dans le domaine des modèles

conceptuels de la profession ainsi que des démarches professionnelles.

13 Le sigle ENOTHE signifie « European Network of Occupational Therapy in Higher Education. Selon l’UNAEE, ENOTHE est

une association qui a « pour objectif de réunir les professionnels des programmes européens d’Ergothérapie afin de faire

progresser la formation et le champ de connaissances de la discipline, […] et de promouvoir l’enseignement de l’ergothérapie

en Europe ». 14

Reed, K. & Sanderson, S, 1999. Concepts of occupational Therapy. 4e éd. Baltimore : Williams and Wilkins.

9

Figure 1 : Les « facteurs internes et externes influençant la motivation » de la personne, inspiré de : Golay, A, Lagger, G & Giordan, A. La place de la motivation, 2010. In : Comment motiver le patient à changer ? Paris :

Maloine. p. 128.

Giordan15 (2002 cité dans Golay, 2010, p. 121), comme le montre la figure 1 ci-dessus, met

en avant six facteurs internes principaux : les besoins physiologiques, l’estime de soi, le

sentiment d’autonomie, le projet, le sens et le plaisir qu’engendre la situation pour la

personne. De plus, Reilly16 (1974 cité dans Meyer, 2013, p. 146) rajoute que les besoins

psychologiques tels que le besoin d’exploration, le besoin d’être compétent et le besoin de

réussite influencent la motivation.

Cette dernière évolue dans le temps, son maintien sur le long terme étant plus aléatoire que

son émergence. Elle dépend du contexte et des évènements de la vie rencontrés (Golay,

2010). La survenue d’une maladie ou d’un accident est un frein, notamment quand celui-ci

« conduit parfois à se couper de ses habitudes » (Golay, 2010, p. 131).

D’après Creek17 (2007 cité dans Meyer, 2013, p. 147), le besoin d’agir peut aussi être altéré

par un environnement pauvre en stimulation. Selon Golay (2010), il est important de créer un

environnement favorable pour faire naître la motivation du patient. Il distingue alors, comme

le montre la figure 1 ci-dessus, quatre facteurs externes qui sont la société, l’ « autre », le

15

Giordan, A, 2002. Apprendre !. Paris : Belin.

16 Reilly, M, 1974. Play as exploratory learning : Studies of curiosity behaviour. Beverly Hills : Sage.

17 Creek, J. Engaging the reluctant in client. Contemporary issues, 2007. In : Contemporary issues in occupational therapy :

reasoning and reflection. Chichester : Creek, J. & Lawson-Porter, A. pp. 127-142.

LA MOTIVATION

Facteurs internes

+

Besoins psychologiques (exploration, compétences,

réussites), selon Reilly

Facteurs externes

Société L’ « autre »

Environnement

d’apprentissage Soignant

10

soignant et l’environnement d’apprentissage. De plus, ce même auteur soutient que

l’échange relationnel entre le patient et le soignant est important, il affirme que notre attitude

« est cruciale pour le maintien de la motivation » (Golay, 2010, p. 131). « Les soignants ne

peuvent pas être des motivateurs externes ; ils devraient plutôt induire progressivement une

motivation interne chez le patient » (Golay, 2010, p. 120). Il serait nécessaire de multiplier

les potentialités « pour permettre aux patients de s’approprier ce qui leur est spécifique »

(Golay, 2010, p. 128). En effet, chaque individu étant différent, ses appréciations sont

subjectives et son ressenti est personnel.

Mon premier questionnement s’est porté sur l’impact de la relation soignant-soigné

dans l’accompagnement d’une personne dépressive. Nous savons que notre attitude

influence de manière positive ou négative la motivation du patient. L’ergothérapeute est un

professionnel de santé, il a son rôle à jouer dans le développement du processus

motivationnel du patient.

Nos compétences nous permettent-elles d’agir sur la motivation d’un patient en

DPAVC en rééducation ? Pour répondre à cette question, je me suis appuyée sur le

référentiel d’activités et le référentiel de compétences des ergothérapeutes18, ainsi que sur

les valeurs de notre profession19. J’ai choisi de concentrer mes recherches sur la notion de

relation patient/ergothérapeute, ainsi que sur les activités signifiantes et/ou significatives

pour la personne.

Le fondement même du processus d’intervention en ergothérapie est de « conduire

une relation d’aide thérapeutique ». Pour qu’elle soit de qualité, nous devons « accueillir et

écouter la personne » afin de « rechercher et de développer un climat de confiance […] en

vue d’une alliance thérapeutique ». Cette relation établie détermine la progression du patient.

C’est pourquoi elle doit être instaurée tout au long de la prise en charge de ce dernier.

L’ergothérapeute part du principe que la personne a un certain potentiel à changer

(Meyer, 2010, p. 19). Il va mettre en place des moyens pour favoriser son émergence et lui

permettre ainsi « de développer son indépendance et son autonomie afin d’améliorer son

bien-être, sa qualité de vie et le sens qu’elle donne à son existence ». Pour cela,

l’ergothérapeute « analyse les besoins, les habitudes de vie, les facteurs environnementaux

et les situations de handicap » du patient. Il tient compte du choix de la personne, se base

sur ses motivations et ses valeurs de vie qui sont, pour les ergothérapeutes, « le principal

moteur de l’action, du changement et de l’adaptation ». Il formule alors des objectifs et

identifie « des activités significatives adaptées au projet de vie de la personne ». 18

Les référentiels d’activités et de compétences sont définis en annexes I et II de l’arrêté du 5 juillet 2010 relatif au diplôme

d’Etat d’ergothérapeute.

19 Les valeurs de l’ergothérapie sont définies dans « Le dossier du patient en ergothérapie », pp. 26-27.

11

Ainsi, lorsque nous prenons comme référence les facteurs internes définis par Golay

pour influencer la motivation d’une personne, nous pouvons voir que toutes ces notions qui

sont les besoins, le projet, le plaisir, l’estime de soi, le sens et le sentiment d’autonomie sont

présentes dans nos référentiels. Elles font parties des valeurs de l’ergothérapie et servent de

base à la plupart de nos démarches d’intervention.

En quoi l’ergothérapeute peut-il induire la motivation interne d’un patient en


Ce questionnement s’inscrit logiquement dans ma démarche de recherche : mon

expérience de stage, mes deux entretiens exploratoires et mes premières recherches

documentaires concernant la DPAVC, la motivation et la place de l’ergothérapeute dans le

suivi de ces patients. Il m’a donc semblé évident de débattre de ce sujet puisque plusieurs

termes, concepts ou idées étaient récurrents tout au long de cette phase exploratoire comme

la non motivation des patients dépressifs, l’importance du sens des activités en ergothérapie

ainsi que l’influence de la relation thérapeutique en lien avec nos attitudes. De plus, en tant

que professionnel rééducateur, nous avons un rôle à jouer pour motiver le patient afin que

celui-ci prenne part à sa rééducation pour éviter tout retard dans sa prise en charge. Nous

ne pouvons pas en tant qu’ergothérapeute composé seul mais bien avec l’aide du patient.

Cette aide est précieuse car elle va lui permettre de retrouver une autonomie au quotidien

mais aussi de tendre vers une qualité de vie optimale.

La suite de ce mémoire va me permettre de confirmer ou de réfuter mes deux hypothèses

qui sont les suivantes :

- Dès le début de la rééducation, les attitudes de l’ergothérapeute influencent sur la

motivation interne du patient en dépression post-AVC.

- En utilisant les activités signifiantes et significatives comme moyens

thérapeutiques, l’ergothérapeute induit la motivation interne du sujet en


12

Apports théoriques

1.1 L’accident vasculaire cérébral

1.1.1 Définition

Les AVC représentent l’ensemble des maladies vasculaires cérébrales d’origine

artérielle ou veineuse provoquant un « arrêt brutal de la circulation sanguine au niveau d’une

partie du cerveau » (Haute Autorité de Santé, HAS, 2010).

Le diagnostic de l’AVC est posé devant un déficit neurologique focal d’apparition

brutale.

1.1.2 Etiologie

Il existe deux grands types d’AVC principaux qui sont l’AVC ischémique et l’AVC

hémorragique qui représentent respectivement 80 et 20 % des AVC totaux.

- Les AVC ischémiques sont dû à l’obstruction d’un vaisseau sanguin véhiculant le

sang jusqu’aux structures cérébrales. Cette obstruction peut être d’origine

thrombotique (plaque d’athérome) ou thromboembolique (migration dans le circuit

artériel cérébral d’un caillot provenant du cœur). Les AVC ischémiques peuvent être

constitués (infarctus cérébraux) ou transitoires (AIT). Ce dernier se définit comme

« la perte brutale d’une fonction cérébrale […] durant moins de 24 heures supposée

due à une embolie ou à une thrombose vasculaire », avec une récupération sans

séquelles (OMS). L’AIT est souvent annonciateur d’un AVC proche.

- Les AVC hémorragiques peuvent être intracérébraux ou extracérébraux. Ils sont dus

à la rupture d’une paroi vasculaire, causée principalement par une hypertension

artérielle (HTA). Dans de rare cas, la rupture peut être due à une malformation

vasculaire ou une tumeur cérébrale.

1.1.3 Epidémiologie de l’AVC en France

L’AVC est l’affection neurologique la plus fréquente. Elle représente « la première

cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie

d’Alzheimer) et la troisième cause de mortalité en France » (Fery-Lemonnier, E, et al., 2009).

Chaque année, l’AVC touche environ 130 000 personnes, soit une personne toutes les

quatre minutes (Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale, Inserm, 2013).

Parmi elles, 30 000 gardent des séquelles lourdes et 40 000 décèdent, classant ainsi l’AVC

13

comme la deuxième cause de mortalité chez la femme, et la troisième cause de mortalité

chez l’homme (HAS, 2010). L’AVC constitue donc un problème majeur de santé publique.

1.1.4 Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l’accident vasculaire cérébral sont :

- Modifiables tels que : l’âge (supérieur à 65 ans dans 75% des cas (Collège des

Enseignants de Neurologie, CEN)), le sexe (principalement masculin) et les

antécédents personnels ou familiaux (antécédents d’AVC ou de maladies

vasculaires).

- Et, non modifiables tels que : l’hypertension artérielle, le tabac,

l’hypercholestérolémie, le diabète, l’alcoolisme chronique, la contraception orale

associée à la prise de tabac, l’obésité et la sédentarité.

1.1.5 Séquelles et complications des AVC

Rôle et localisation des structures cérébrales en jeu

Figure 2 : Les différents lobes du cerveau, et les principales structures que composent le système limbique20

.

Le cerveau est constitué de deux hémisphères cérébraux (droit et gauche) reliés par

le corps calleux, du tronc cérébral et du cervelet. Chaque hémisphère, comme le montre la

figure 2 ci-dessus, est divisé en cinq lobes délimités par des sillons : le lobe frontal, pariétal,

temporal, occipital et limbique.

Le lobe frontal assure, entre autre, les fonctions dévolues au comportement humain

(capacités d’adaptation), à la personnalité et à l’affectivité.

20

Disponible sur <http://www.fondation-lamap.org/fr/page/18710/le-cerveau-humain>, et <http://lesreves.weebly.com/siege-des-

emotions.html>.

http://www.fondation-lamap.org/fr/page/18710/le-cerveau-humain

http://lesreves.weebly.com/siege-des-emotions.html

http://lesreves.weebly.com/siege-des-emotions.html

14

Enfoui à l’intérieur du lobe temporal du cerveau, le système limbique (Cf. figure 2),

composé principalement du gyrus cingulaire, de l’hypothalamus, de l’hippocampe et de

l’amygdale, est impliqué dans les comportements élémentaires (faim, soif, désir sexuel). Il

ajuste aussi les réponses psychosomatiques face aux réactions émotionnelles, notamment

la peur et l’agressivité.

Seules les structures en lien avec la dépression post-AVC sont citées.

Les séquelles et complications des AVC

Suivant la zone cérébrale touchée et le degré de l’atteinte, les séquelles de l’AVC

varient.

D’une manière générale, nous retrouvons :

- Des troubles sensitivomoteurs dont l’hémiplégie qui correspond à un déficit de la

commande motrice volontaire de l’hémicorps controlatéral à la lésion cérébrale. Ce

déficit moteur est souvent accompagné de troubles de la sensibilité superficielle ou

profonde.

- Des troubles sensoriels, notamment de la vision périphérique telle que l’hémianopsie

latérale homonyme (HLH).

- Des troubles cognitifs comme l’aphasie (atteinte de l’hémisphère gauche), l’apraxie,

l’agnosie, les troubles mnésiques et attentionnels, et, les troubles du schéma corporel

dont la négligence spatiale unilatérale (NSU, atteinte de l’hémisphère droit) qui

correspond à l’association d’une héminégligence et d’une anosognosie.

- Des troubles du comportement dont font partie les troubles psychiques comme la

dépression ou l’apathie.

- D’autres troubles sont associés comme l’épilepsie, les troubles orthopédiques,

cutanés ou trophiques.

Les deux tiers des personnes victimes d’AVC gardent des séquelles dont un tiers

présente un handicap léger ou modéré, et un tiers est dépendant (CEN). De plus, 30% des

personnes présentent un syndrome dépressif trois mois après l’AVC (CEN). Ces séquelles

peuvent être à l’origine d’importantes limitations d’activités et de participation sociale. De ce

fait, la qualité de vie des individus peut être altérée de manière précoce et à plus ou moins

long terme.

Enfin, le taux de mortalité est de 20% à un mois, et de 40% à un an de l’AVC (CEN).

15

1.2 La dépression post-AVC : une des conséquences de l’AVC

1.2.1 Définition

La dépression est une « maladie mentale caractérisée par une modification profonde

de l’état thymique, de l’humeur dans le sens de la tristesse, souffrance morale et du

ralentissement psychomoteur.» (Dunac, 2002, p. 84).

Pour la plupart des auteurs, le diagnostic de la DPAVC repose sur les critères

diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des désordres mentaux, 4ème édition

(DSM-IV)21 qui sont :

- Une humeur dépressive qui se caractérise par l’anhédonie (absence de plaisir), la

tristesse, la douleur morale intense, l’émoussement affectif (n’exprime plus et ne

ressent plus les émotions), la perte des plaisirs et des centre d’intérêts, et, le

sentiment d’échec.

- Un ralentissement psychomoteur qui se traduit par une lenteur intellectuelle et

idéative, des troubles de la concentration, l’aboulie (absence ou diminution de la

volonté), la perte d’initiation du langage et un ton monocorde, un faciès figé ainsi

qu’une lenteur à la marche et dans tous les actes de la vie quotidienne.

- Des signes somatiques associés comme les troubles du sommeil et de la libido,

ainsi qu’une altération de l’état général.

De plus, une anxiété ainsi que des idées suicidaires peuvent être associées.

La dépression post-AVC est « une forme particulière de dépression » (Benaim, 2005,

p. 115). Du fait de son association à un handicap physique, « elle se caractérise par une

présentation clinique spécifique » avec une majoration de la douleur, des troubles du

sommeil, de l’irritabilité, de la baisse de l’estime de soi, de l’opposition à la rééducation et de

l’agressivité verbale envers le personnel soignant.

1.2.2 Epidémiologie

Suite à un AVC, le syndrome dépressif est le plus fréquent des troubles de l’humeur.

Selon une méta-analyse de Robinson (2003 cité dans Benaim, 2005, p. 111), sa prévalence

s’élève à 19,3% chez les patients hospitalisés et à 23,3% chez les patients vivant à domicile.

De plus, la moitié des patients avec une DPAVC dans les deux premiers mois, en souffre

21

Le sigle DSM-IV signifie « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ». Ce manuel est édité par l’Association

américaine de psychiatrie (Association Psychiatric American, APA). Il classifie et catégorise des critères diagnostiques et des

recherches statistiques concernant les troubles mentaux spécifiques.

16

encore au bout d’un an, un an et demi (Berg, et al.22, 2003 cité dans Benaim, 2005, p. 111-

112).

1.2.3 Etiologie

Selon les études, deux hypothèses ressortent pour expliquer l’apparition de la

dépression post-AVC :

- L’hypothèse organique : la localisation de la lésion cérébrale serait responsable

de la modification de neurotransmetteurs impliqués dans l’état émotionnel.

D’après Goossens et Wiart (2005, p. 158), il s’agirait du circuit fronto-temporo-

sous-cortical situé au niveau du système limbique et à la croisée du cortex

cérébral, d’où l’apparition conjointe de symptômes physiques et psychiques.

D’autre part, les auteurs, comme Benaim (2005) qui s’appuient sur les travaux de

Robinson, montrent que la dépression est plus fréquente lors d’une lésion

cérébrale antérieure de l’hémisphère gauche, c'est-à-dire au niveau du lobe

frontal.

- L’hypothèse réactionnelle correspond à la prise de conscience du handicap. La

sévérité du handicap secondaire à l’AVC ainsi que le degré de dépendance qui en

résulte peuvent être liés à la survenue d’une dépression (Singh, et al.23, 2000 cité

dans Benaim, 2005, p. 112).

La dépression post-AVC peut apparaitre suite à d’autres causes telles que l’isolement socio

familial, les antécédents personnels ou familiaux (dépression, personnalité névrotique), ainsi

que l’alcoolisme (Benaim, 2005, p. 113).

1.2.4 Devenir du patient

La dépression post-AVC est un facteur de mauvais pronostic qui impact la prise en

charge rééducative et le devenir fonctionnel du patient lors du retour à domicile.

D’une part, la DPAVC altère les fonctions cognitives et diminue les capacités

attentionnelles du patient (Pariel-Madjlessi, 2005, p. 8). Aussi, la perte d’autonomie

fonctionnelle retentit sur la motivation du patient, sur « sa coopération et sa participation à la

rééducation et le maintien de ses acquisitions » (Boucand, 1997, p. 492). C’est pourquoi, le

patient risque de ne pas progresser voire de stagner ou de régresser.

D’autre part, la dépression aggrave la perte d’autonomie dans les AVQ et le

dysfonctionnement socio-familial. Comme le dit Goossens (2005, p. 158), cette maladie 22

Berg, A, et al., 2003. Poststroke depression : an 18-month follow-up. Stroke, (34), pp. 138-143.

23 Singh, A, et al., 2000. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression : the Sunnybrook Stroke Study.

Stroke, (31), pp. 637-644.

17

provoque une altération de l’image de soi, un sentiment d’autodépréciation et de culpabilité

majeure. Certaines fois, la famille « interprète mal le lien étroit entre l’AVC et la dépression »

et donc rejette la faute sur le patient (Goossens, 2005, p. 158). Du fait d’une perte d’élan

vital, ce dernier s’isole socialement par restriction « des activités extérieures et de ses loisirs

antérieurs » (Goossens, 2005, p. 161). D’ailleurs, l’étude de Feibel, Berk & Joynt24 (1979 cité

dans Boucand, 1997, p. 492) montre que 67% des patients avec une DPAVC perdent leurs

activités sociales antérieures, contrairement à 43% des non dépressifs. Ainsi, toutes ces

conséquences influent de manière précoce sur la qualité de vie du patient et du système

familial.

Pour finir, le risque de mortalité des patients avec une DPAVC est 3,5 fois plus élevé

que pour les patients sans troubles dépressifs (Hadidi, Treat-Jacobson & Lindquist25, 2009

cités dans Zuber, 2012, p. 58).

Nous venons d’identifier les répercussions de la DPAVC ainsi que les différents

obstacles qui font qu’un patient n’est pas motivé pour sa rééducation. Il est nécessaire à

présent « de comprendre ce qui pousse à l’action [un individu et par conséquent] comment

agir » dessus (Meyer, 2013, p. 145). C’est pourquoi, nous allons décrire le concept de

motivation.

Après avoir défini cette notion, nous expliquerons les structures anatomiques

impliquées dans le processus motivationnel. Pour finir, nous exposerons les théories

motivationnelles les plus pertinentes dans le cadre de cette recherche, afin de faire le lien

entre l’activité et la motivation interne d’une personne.

24

Feibel, JH, Berk, S & Joynt, RJ, 1979. The unmet needs of stroke survivors. Neurology, (592).

25 Hadidi, N, Treat-Jacobson, DJ & Lindquist, R, 2009. Postroke depression and functional outcome : a critical review of

literature. Heart Lung, (38), pp. 151-162.

18

1.3 La motivation

1.3.1 Le concept de motivation

La motivation correspond aux forces internes ou externes « qui nous poussent à agir

et à nous orienter sélectivement vers telle ou telle cible » (Allain, Bentué-Ferrer &

Lacomblez, 2004, p. 167-168). Ces deux types de facteurs, intrinsèques et extrinsèques ont

principalement étaient définis par Deci & Ryan.

D’une part, la motivation intrinsèque « s’attache à ce qui est éprouvé dans la

performance d’une activité » (Meyer, 2013, p. 148). Une personne est motivée

intrinsèquement lorsqu’elle y éprouve du plaisir à la réaliser et qu’elle en retire une

satisfaction personnelle.

D’autre part, la motivation est extrinsèque lorsque l’activité « est faite pour atteindre

un résultat qui est dissocié de ce qui est retiré dans la performance » (Ryan & Deci26, 2000

cités dans Meyer, 2013, p. 148). Une personne est motivée extrinsèquement lorsqu’elle

réalise l’activité dans le but d’éviter un sentiment de culpabilité, de faire plaisir aux autres ou

d’obtenir une récompense venant de l’extérieur.

Pour rappel, les six facteurs internes décrits par Giordan dans l’émergence du sujet27

sont les besoins, l’estime de soi, le sentiment d’autonomie, le projet, le sens et le plaisir

(2002 cité dans Golay, 2010, p. 121).

Voici à présent quelques définitions qui permettent d’éclaircir ces notions :

26

Ryan, R. & Deci, E, 2000. Intrinsic and extrinsic motivations : Classic definitions and new directions. Contemporary

Educational Psychology, (25), pp. 54-67.

27 Cf. p. 9.

19

FACTEURS INTERNES DEFINITIONS

Le besoin Etat d’insatisfaction dû à « un sentiment de privation [ou] de manque, parallèle à la notion de désir [et d’envie], que l’individu cherche

à faire disparaitre par la consommation d’un bien » (Direction des Relations Internationales de l’Enseignement).

L’estime de soi

Deux tendances actuelles :

- L’ « être » de la personne, c'est-à-dire le sentiment qui « favorise le respect de soi, le sens de sa dignité, la conviction de

pouvoir être aimé et heureux, et de le mériter tout simplement parce qu’on est un être humain ». « Il permet également de

s’aimer soi-même [et] d’avoir de l’amour propre » (Satir cité par Duclos, 2010, p. 22).

- Le « paraître », c'est-à-dire « la disposition à se considérer comme compétent pour faire face aux défis de base de

l’existence et digne d’être heureux » (Branden28

cité dans Duclos, 2010, p. 23).

L’autonomie « La liberté de faire des choix en considérant des éléments internes et externes, et d’agir en fonction de ceux-ci » (ENOTHE, 2013, p.

119).

Le projet

Le projet de vie se définit comme une « méthode d’action, une démarche visant en même temps, à travers ce que l’on choisit de

faire, à une ré-appropriation de soi-même, de sa propre histoire, de ses desseins et en même temps une meilleure maîtrise de son

environnement de vie pour rendre ce dernier habitable » (Boutinet29

, 1991 cité Turlan, 2006, p. 13).

Le sens La « raison d’être, [la] valeur [et la] finalité de quelque chose, ce qui le justifie et l’explique » (Larousse).

Le plaisir « Etat affectif agréable, durable, que procure la satisfaction d’un besoin, d’un désir ou l’accomplissement d’une activité gratifiante »

(Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales, CNRTL).

Tableau 1 : Définitions des facteurs internes influençant la motivation.

28

Branden, N, 2003. L’estime de soi, une force positive. Montréal : Sciences et culture.

29 Turlan a repris la définition de Boutinet cité dans : Vassilef, J, 1991. La pédagogie du projet en formation Jeunes et adultes. 3

e éd. Lyon : Chronique sociale.

20

1.3.2 Neurobiologie de la motivation

Depuis quelques années, les neurosciences ont permis de montrer que « le SNC

intervient à lui seul dans les troubles de la motivation » et que « des structures anatomiques

sont à la base de l’existence d’une force motivationnelle chez l’homme » (Allain, et al., 2004,

p. 169). Ces structures sont :

- L’hypothalamus qui déclenche les comportements satisfaisant aux besoins

physiologiques (soif, faim, sexualité, sommeil),

- Le système limbique qui est impliqué dans la régulation des émotions humaines,

- Et, le système hédonique, faisant partie du système limbique, qui est le centre du

plaisir.

Trois hormones sont aussi responsables de la mise en route du processus motivationnel ; il

s’agit de la dopamine, de l’ocytocine et de l’acétylcholine.

L’AVC est une atteinte localisée du SNC. La lésion peut alors toucher une des

structures impliquées dans le processus motivationnel. Par conséquent, cela permet

d’expliquer la survenue de la DPAVC et donc la perte d’intérêt et de plaisir à la rééducation

pour ces patients.

1.3.3 Théories motivationnelles

Pour saisir le lien entre l’activité et la motivation interne de l’individu, les

ergothérapeutes se sont appuyés sur les concepts de motivation intrinsèque et extrinsèque

de Deci, notamment la théorie de l’autodétermination. Dans le cadre de ce mémoire, deux

autres concepts trouvent un intérêt particulier ; il s’agit du modèle des buts de Locke &

Latham30 (1975, 1990) et de la théorie des caractéristiques de la tâche de Hackman &

Oldman (1976).

La théorie de l’autodétermination

Lorsqu’une personne n’agit pas ou qu’elle agit passivement, nous parlons

d’ « amotivation ». Pour expliquer cette absence de motivation, Deci & Ryan (2002) mettent

en avant trois raisons : l’individu se sent dans l’impossibilité d’atteindre le résultat souhaité, il

a le sentiment de manquer de compétences, et/ou l’activité proposée n’a aucune valeur à

ses yeux. Selon ces mêmes auteurs (1975), « les comportements intrinsèquement motivés »

se déclenchent lorsque la personne choisie librement l’activité, qu’elle y trouve de l’intérêt et

30

Disponible sur Internet : <http://psychonice06.free.fr/L1%20%282005-2006%29/cambon/motivation.pdf>.

http://psychonice06.free.fr/L1%20%282005-2006%29/cambon/motivation.pdf

21

qu’elle y éprouve du plaisir à la pratiquer. Ce sentiment d’autodétermination, définit comme

l’ « action de décider par soi-même » (Larousse), est donc une source de motivation.

Ainsi, en ergothérapie, il parait important d’impliquer le patient dans le choix de ses

activités ainsi que dans ses objectifs de rééducation, afin d’induire sa motivation interne

souvent absente chez les patients en DPAVC.

Le modèle des buts

Selon Locke et Latham, la motivation est liée au but que l’individu s’est fixé pour

entreprendre une action. Pour que ce but soit efficace pour la personne, il doit répondre à

quatre caractéristiques : être réalisable et spécifique, ne pas présenter d’obstacles et donner

lieu à des feedbacks31 réguliers. Ces auteurs rajoutent qu’en participant à l’élaboration de ce

but, la personne est davantage motivée pour réaliser l’action.

Cette théorie motivationnelle permet de montrer qu’en ergothérapie, les retours que

nous faisons aux patients sont importants, et que nous devons leur proposer des activités

accessibles en fonction de leurs capacités.

La théorie des caractéristiques de la tâche

Hackman et Oldman identifient cinq caractéristiques de la tâche sur lesquels nous

pouvons agir pour induire la motivation : la variété, l’identité, la signification, l’autonomie et le

retour d’information, appelé aussi feedback.

Cette théorie semble pouvoir s’appliquer lors d’une prise en charge en ergothérapie.

En effet, en rééducation, l’ergothérapeute peut proposer tout un panel d’activités et par

conséquent la diversité de compétences requises. Cette activité est porteuse de sens pour la

personne. Les explications de l’ergothérapeute permettent au patient d’identifier l’intérêt et

les résultats attendus de l’activité. En valorisant la performance accomplie par le patient,

l’ergothérapeute peut influencer la réalisation de l’activité.

Ainsi, pour induire la motivation interne d’un patient en DPAVC, l’ergothérapeute peut

proposer des activités signifiantes et significatives comme moyen à la rééducation.

31

Définition du terme « feedback » dans le glossaire.

22

1.4 Les activités signifiantes et significatives

« Notre illusion est de croire que, parce que l’activité est chose commune à l’humanité, elle

est un remède vulgaire, simple et sans subtilité. Au contraire, le processus de l’activité est

des plus complexes et nous sommes loin d’en avoir découvert toutes les richesses »

(Etienne, 198532).

1.4.1 L’Activité

L’Activité est un des concepts centraux de notre profession (Meyer, 2010, p. 30-38).

En effet, l’origine même du mot « ergothérapie » renvoie à l’activité, « ergo » étant la racine

grecque de « ergon » qui signifie « activité, travail ».

Selon la culture, la signification du terme « activité » et du terme « occupation » est

différente. Les Anglo-Saxons utilisent principalement le terme d’ « occupation » et relègue au

second plan le terme d’ « activité » définit comme « une partie ou une dimension des

occupations » (Golledge33, 1998 ; Royeen34, 2002 cité dans Meyer, 2010, p. 33). Dans les

pays européens francophones, le terme d’occupation « pourrait désigner l’ensemble des

activités humaines signifiantes et significatives pour la personne » (Morel, 2006, p. 11).

Toutefois, ENOTHE, en accord avec Pierce qui fait la différence entre ces deux

concepts, propose deux définitions (cité dans Meyer, 2013, p. 59) :

- L’activité est « une suite structurée d’actions ou de tâches qui concourt aux

occupations ».

- L’occupation est un « groupe d’activités, culturellement dénommé, qui a une valeur

personnelle et socioculturelle et qui est le support de la participation à la société. Les

occupations peuvent être classées en soins personnels, productivité et loisirs ».

Seulement, l’occupation est difficilement utilisable dans la pratique. D’autant plus en

rééducation puisqu’« elle n’a ni culturellement ni personnellement la même signification [ou

valeur] que dans la vie de tous les jours » (Meyer, 2010, p. 36). L’activité est donc utilisée

comme le moyen thérapeutique car elle peut être analysée, décrite, réalisée ou encore

observée dans un cadre spatio-temporel (Meyer, 2010, p. 34). La succession d’activité

32

Citation issu de : Sureau, P, 2008. L’activité comme processus thérapeutique. In : Caire, J-M. Nouveau guide de pratique en

ergothérapie : entre concepts et réalités. Marseille : Solal. pp. 188-191.

33 Golledge, J, 1998. Distinguishing between Occupation, Purposeful Activity and Activity. Part 1 : Review and Explanation.

British journal of occupational therapy, 61(3), pp. 100-105.

34 Royeen, C, 2002. Occupation reconsidered. Occupational therapy international, 9(2), pp. 111-120.

23

permet ainsi au patient de récupérer des capacités et des habiletés qui concourent à ses

occupations (Meyer, 2010, p. 37).

1.4.2 Le sens de l’activité comme source de motivation

Trombly « exprime l’idée que la motivation du patient […] implique que les activités

proposées prennent sens par rapport à son existence ou à ses intérêts, et qu’elles aient un

but identifié, sans quoi il peine à s’engager »35 (1995 cité dans Meyer, 2010, p. 32).

Ces activités considérées comme « signifiante » et « significative » procure au patient

de la satisfaction et du plaisir à les réaliser. Selon Morel (2006, p. 7), l’activité « signifiante »

correspond à l’activité qui « revêt un sens particulier pour la personne lié à son histoire et à

son projet personnel », alors que l’activité « significative » correspond au « sens social

donné par l’entourage »36. En ergothérapie, il est important de s’intéresser à ces deux types

d’activités. Nous devons tenir compte des habitudes de vie de la personne mais aussi de

l’évolution de la société.

Pour illustrer ces deux notions, prenons l’exemple de l’activité cuisine :

- Mme P. réalise un gâteau au chocolat pour ses petits- enfants qui lui rendent visite

tous les dimanches après-midi. L’activité cuisine est alors signifiante pour Mme P.

- Mme P. fait la cuisine pour répondre au besoin universel qui est de se nourrir. Dans

ce cas, l’activité cuisine est significative pour Mme P.

De plus, selon Csikzentmihalyi 37 , l’engagement dans l’activité peut amener un

sentiment de bien-être particulier, qualifié d’ « expérience optimale » ou de « flow ». Ce bien-

être permet à la personne de structurer son identité, d’augmenter son estime de soi, son

sentiment de contrôler sa vie et ses capacités (Csikzentmihalyi cité dans Morel-Bracq, 2001,

p. 23).

Selon ce même théoricien, « l’expérience optimale est donc quelque chose que l’on

peut provoquer »38 (2004, p. 17). C’est grâce à l’analyse d’activité que les ergothérapeutes

peuvent trouver une activité qui revêt un sens pour la personne afin de favoriser cet état de

« flow ».

35

Trombly, C, 1995. Occupation : Purposefulness and Meaningfulness as Therapeutic Mechanisms. American pational therapy

and physical therapy, 49(10), pp. 960-972.

36 Pour ces deux définitions, Morel s’est basée sur le chapitre écrit par Crepeau, E (2003) dans le livre de Willard & Spackman

en référence aux travaux de Doris Pierce.

37 Csikzentmihalyi, psychologue aux Etats-Unis, est principalement connu pour ses travaux sur le bonheur et sa « théorie du

flow ».

38 Citation issu de : Csikzentmihalyi, M, 2004. Vivre : la psychologie du bonheur. Paris : Robert Laffont.

24

1.4.3 L’analyse d’activité

D’après Trombly, « l’analyse d’activité a été utilisée comme une approche pour

déterminer si une activité avait du sens, motivait le client et satisfait ses besoins et ainsi

pouvait être utilisée pour l’aider à atteindre les objectifs thérapeutiques concernant le

développement ou la récupération de ses capacités. »39 (cité dans Morel, 2006, p. 10). Selon

les habitudes de vie, les valeurs, les représentations et les croyances des individus, chaque

activité a un sens bien spécifique. C’est pourquoi, son analyse doit être faite afin d’optimiser

la prise en charge personnalisée d’un patient en rééducation.

Figure 3 : Outil qui permet d’analyser l’activité, inspiré de : Illustration : Pierce, D. Welcome to Occupation by Design, 2003. In : Occupation by Design : Building Therapeutic Power. Philadelphia : F.A. Davis Company. pp.3-

13.

Selon Doris Pierce (2001 cité dans Morel, 2006, p. 12), l’analyse d’activité se fait en

deux temps : avant la prise en charge en ergothérapie où nous procédons à « l’analyse du

39

Meyer reprend l’idée de Trombly cité dans : Watson, D. & Wilson, S, 2003. Task Analysis : an individual and population

approach. 2e éd. Bethesda : AOTA PRESS.

Potentiel

thérapeutique

Dimensions subjectives de

l’Activité

Dimensions contextuelles de

l’Activité

Eléments du processus de mise en place

de l’Activité signifiante et significative

ATTRAIT

PERTINENCE DES

OBJECTIFS

Ajustement de l’intervention à l’objectif

ECOLOGIQUE

Spatiaux-

temporelles

Sociaux-

culturelles

Productivité

Plaisir

Ressources

CADRE

Collaboration

patient-thérapeute

Compétences

ergothérapeute

25

contexte […] et des exigences de l’activité », et, pendant et après l’intervention où nous

effectuons « l’analyse de la performance [du patient] lors de mise en situation ».

Parmi les nombreux auteurs qui ont écrit sur l’analyse de l’activité humaine, le modèle de

Doris Pierce montre un intérêt dans le cadre de ce mémoire. Il se compose de trois parties:

- « Les dimensions subjectives de l’activité » correspondent aux ressources

personnelles de la personne : ses habilités nécessaires (cognitives, physiques,

sociales, interpersonnelles, psychologiques, émotionnelles et comportementales),

ses plaisirs et ses intérêts.

- « Les dimensions contextuelles de l’activité » correspondent à l’endroit, le moment et

les acteurs impliqués pour faire l’activité.

- « Les éléments du processus de mise en place de l’activité signifiante et

significative » correspondent, entre autre, aux compétences de l’ergothérapeute :

capacités d’identifier les exigences (niveau de difficulté) et les différentes étapes de

l’activité proposée.

Ainsi, en prenant en compte l’ « attrait de l’activité » pour le patient ainsi que « les différentes

composantes temporo-spatiales et socioculturelles de l’activité », Doris Pierce explique que

l’ergothérapeute peut, du fait de ses « compétences » et en « collaboration avec le patient »,

« ajuster l’activité » selon les « objectifs fixés ». Tous ces éléments forment « l’origine du

potentiel thérapeutique » de l’activité (Pierce, 2001 cité dans Morel, 2006, p. 12). Il permet

au patient de retrouver ou de maintenir un niveau d’autonomie et d’indépendance dans son

environnement.

Chez un patient en dépression post-AVC, l’ « attrait de l’activité » est important à

prendre en compte. Comme nous avons pu le voir précédemment, sa souffrance entraine

une perte d’envie, d’intérêt et de plaisir pour sa rééducation. C’est pourquoi, de manière

précoce et suivant son état psychologique, nous devons identifier ses besoins afin de choisir

une activité qui a du sens pour lui et qui est source de plaisir. Cette activité doit être adaptée

en fonction de ses capacités psychologiques mais aussi motrices, sensitives, sensorielles

et/ou neuropsychologiques afin d’éviter toute situation d’échec, source de démotivation selon

Golay (2010, p. 132). Par la suite, l’ergothérapeute l’accompagne dans ses choix et dans

son projet, ce qui lui permet de retrouver un sentiment d’autonomie et d’atteindre les buts

qu’il s’est fixé. Ce sentiment de réussite procure chez lui un état de « flow » qui favorise

l’estime de soi et donc améliore sa qualité de vie.

Tout au long de la prise en charge et d’autant plus au début de la rééducation,

l’ergothérapeute est présent auprès du patient lors de la réalisation de l’activité. Cet

accompagnement n’est pas à négliger ; il est d’autant plus important que la souffrance est

intense (Golay, 2010, p. 131).

26

De ce fait, la motivation étant un phénomène intrinsèque, nos attitudes doivent être

centrées sur la personne.

1.5 Les attitudes centrées sur la personne

L’attitude peut être définit comme « la manière de tenir son corps », c'est-à-dire la

posture, mais aussi comme « la manière d’être qui manifeste certains sentiments », c'est-à-

dire le comportement (Larousse).

En ergothérapie, nos attitudes sont influencées par notre conception d’une pratique

centrée sur la personne (Meyer, 2010, p. 115). Cette pratique s’inspire des travaux de Carl

Rogers40 , qui a mis en avant trois attitudes thérapeutiques qui permettent d’établir une

relation d’aide.

1.5.1 Les attitudes thérapeutiques

Les trois attitudes thérapeutiques définit par Carl Rogers sont l’authenticité

(congruence), le non jugement et l’empathie. Selon ce théoricien, ces savoirs-être

permettent d’instaurer une relation de qualité avec le patient.

La congruence peut être définit comme le « fait de coïncider, de s’ajuster

parfaitement » (Larousse). La personne est congruente avec elle-même si elle est ce qu’elle

est vraiment, sans se cacher derrière une façade professionnelle. En d’autres termes, il y a

une concordance entre son esprit et son corps, c'est-à-dire entre ce qu’elle exprime, ce

qu’elle pense, ce qu’elle ressent et comment elle agit, que ce soit par ses comportements

verbaux et non verbaux (Rogers, 1998, p. 191). Cette harmonisation entre soi-même et

l’environnement permet au thérapeute d’être authentique et ainsi de pouvoir exprimer ses

propres émotions. Selon Rogers, cette authenticité est primordiale pour établir un climat de

confiance et donc par conséquent une alliance thérapeutique avec le patient.

Le non jugement se définit comme une « attention positive à l’autre, sans préjugé ni

interprétation » (Turlan, 2006, p. 13). Le thérapeute laisse de côté ses représentations

personnelles et accepte l’autre tel qu’il est réellement. Selon Rogers, cette attitude favorise

la restauration de l’image et de l’estime de soi. Le patient « ressent qu’il lui est possible

40

Connu pour sa méthode, l’ « Approche Centrée sur la Personne » (ACP), Carl Rogers est un psychologue humaniste Nord-

Américain (XXe S) qui a travaillé dans le domaine de la psychologie clinique, la relation d’aide et l’éducation.

27

d’être vraiment lui-même », respecté en tant que personne unique et « digne d’intérêt pour

elle-même et pour les autres » (Bioy & Maquet, 2003, p. 55).

Adopter une attitude empathique nous permet de mettre un pas dans le monde de

l’autre, sans toutefois prendre sa place ni devenir l’autre. Rogers définit l’empathie de la

manière suivante : « percevoir de manière empathique, c’est percevoir le monde subjectif

d’autrui « comme si » on était cette personne, sans toutefois jamais perdre de vue qu’il s’agit

d’une situation analogue, « comme si » » (Rogers cité dans Bioy, 2003, p. 57). En d’autres

termes, le thérapeute adopte une attitude empathique lorsqu’il se met « à la place de l’autre

pour comprendre son cheminement intérieur, sans être l’autre et souffrir soi-même »

(Rogers41 , 1966 cité dans Turlan, 2006, p. 13). Il est alors capable de « ressentir les

sentiments et les difficultés [du patient] tels que ce dernier les envisage et à lui communiquer

cette expression » (Meyer, 2010, p. 115). Selon Rogers, cette attitude est le pilier central de

la relation d’aide. Elle aide à établir un climat de confiance. Toutefois, pour être empathique

avec le patient, une écoute appropriée est indispensable.

L’écoute nécessite une implication, une attention et une disponibilité de la part du

thérapeute. Cette attitude comporte trois niveaux (Bioy, 2003, p. 50-54) :

- Le premier niveau : calme, le thérapeute focalise son attention sur le patient, sans

pour autant être trop intrusif. Il recueil tous les propos et les mots que le patient

verbalise.

- Le deuxième niveau : le thérapeute se concentre cette fois-ci sur les gestes, les

postures, les attitudes et les fasciés du patient. Il évalue ensuite la congruence entre

le langage verbal et non verbal de ce dernier.

- Le troisième niveau correspond à une écoute subjective puisque le thérapeute

s’écoute lui-même. Il repère ses émotions et ses ressentis que lui procure le récit du

patient. Le thérapeute peut alors prendre conscience du contre-transfert possible. Ce

dernier étant définit comme une attitude souvent inconsciente qui renvoie aux

réactions émotionnelles du thérapeute envers le patient.

Néanmoins, pour éviter de tomber dans la contagion émotionnelle, l’ergothérapeute

doit prendre de la distance par rapport à ses émotions et ses ressentis. Cet

accompagnement ne serait plus une aide mais plutôt une surprotection, ce qui ne favorise

pas l’indépendance ni l’autonomie de la personne. C’est pourquoi, la mise en place d’un

cadre thérapeutique est nécessaire.

41

Rogers, C, 1966. Le développement de la personne. Paris : Dunod.

28

Le cadre thérapeutique

Le cadre thérapeutique correspond aux conditions les plus appropriées pour recevoir

une personne.

Selon Bioy (2003, p. 80), il comporte deux types de règles : les règles explicites et les

règles implicites.

Les règles explicites sont le lieu, la forme (groupe ou individuel), l’horaire, la durée et la

périodicité des séances. Ce cadre doit être propice à l’accueil du patient mais aussi être

familier pour le thérapeute. Garant de cet environnement, l’ergothérapeute « doit se sentir à

l’aise» (Bioy, 2003, p. 81) pour accueillir les émotions et/ou les ressentis du patient, d’autant

plus fréquents chez une personne en dépression post-AVC. Nous devons aussi être vigilant

à la disposition des lieux afin d’établir un climat de confiance.

Les règles implicites sont quant à elles plus nombreuses. Elles « concernent tout ce qui se

passe à l’intérieur du cadre explicite » (Bioy, 2003, p. 80), et notamment notre façon de se

comporter vis-à-vis du patient (explications centrées sur la personne, respect des silences,

acceptation des pleurs et de l’agressivité).

Tout patient est sensible à ce cadre car c’est dans cet environnement qu’il va agir en

ergothérapie. Rappelons qu’un patient en DPAVC présente un ralentissement psychomoteur

et une souffrance morale intense. C’est pourquoi, nous devons créer un environnement

favorable qui soit rassurant, calme et sécurisant, afin de susciter sa motivation et de lui

donner l’envie de participer aux activités.

Lors de son exercice professionnel, l’ergothérapeute adopte ces attitudes. On peut

ainsi dire qu’il base sa pratique sur le modèle humaniste, un des modèles centré sur la

personne.

Le modèle humaniste en ergothérapie

Le modèle humaniste, qui s’inspire des travaux de Carl Rogers, apparait dans les

années 50 aux Etats-Unis. Les valeurs de notre profession sont d’essence humaniste. C’est

pourquoi, ce modèle se retrouve en toile de fond dans la plupart des pratiques en

ergothérapie.

Les relations humaines dans le processus thérapeutique sont importantes.

L’empathie, l’authenticité, l’attention, le respect, l’honnêteté et le non jugement sont des

principes fondamentaux. (Morel-Bracq, 2009, p. 53-57).

Aussi, l’ergothérapeute centre sa thérapie sur les besoins de la personne. C’est grâce

aux premières évaluations qu’il va pouvoir les recueillir afin d’orienter une prise en charge

29

personnalité. Tout au long de l’hospitalisation, l’ergothérapeute s’adapte au rythme du

patient et respecte son potentiel. Il l’accompagne, l’’aide à faire des choix et à prendre des

décisions pour organiser les différents objectifs de prise en charge. Cette collaboration vise à

rendre le patient autonome et à s’accomplir dans une vie pleine de sens. (Meyer, 2009, p.

53-57).

1.5.2 Lien attitudes thérapeutiques/estime de soi

Comme nous avons pu le voir précédemment, un patient en DPAVC a peu d’estime

de lui. Par conséquent, il a peu confiance en lui, en ses capacités et se décourage lors des

séances. Il est aussi difficile pour lui de formuler des buts, d’où ce manque de motivation.

La qualité des échanges relationnels, et donc nos attitudes, influencent l’estime de

soi, elle-même à la base de la motivation (Duclos, 2010, p. 42).

L’estime de soi se nourrit par les succès et est alimentée par des gestes positifs

(Duclos, 2010, p. 38-43). Dans une approche centrée sur la personne, l’ergothérapeute fait

confiance aux capacités du patient, mais croit aussi en ses propres compétences « à

proposer [des activités accessibles] et qui répondent aux besoins [du patient] » (Meyer,

2010, p. 116). Comme le mentionne la théorie des caractéristiques de la tâche (Cf. p. 21),

l’utilisation du feedback est un bon outil pour encourager et valoriser les performances d’une

personne. Cette dernière prend conscience de ses forces, de ses qualités et de ses

réussites (Duclos, 2010, p. 38-43), ce qui lui permet d’atteindre les objectifs et les buts

qu’elle s’est fixée avec son thérapeute. La personne reprend confiance en elle, en ses

capacités mais aussi en son thérapeute. Cette confiance mutuelle est indispensable pour

« la progression du patient, sa participation et son aptitude à être acteur de sa prise en

charge » (ANAES42, 2001, p. 26). Ainsi, nait un sentiment d’efficacité et de fierté, ce qui

rehausse l’estime de soi (Duclos, 2010, p. 154).

Cette cinquième partie a permis de montrer que l’ergothérapeute, du fait de ses

attitudes facilitatrices aide le patient en dépression post-AVC à prendre conscience de sa

valeur personnelle. Ce dernier se sent encouragé, « écouté, entendu, compris, accompagné

et soutenu » (Meyer, 2010, p. 115).

L’approche centrée sur la personne permet donc de lutter contre la démotivation et

de favoriser l’engagement du patient dans les activités que l’on peut proposer en

ergothérapie (Law43, 1998 cité dans Meyer, 2010, p. 118).

42

Depuis le 1er janvier 2005, l’ANAES est devenue la HAS (Haute Autorité de Santé).

43 Law, M, 1998. Client-centered occupational therapy : narratives of people with mental illness. Thorofare : Slack Inc.

30

Ces apports théoriques nous ont permis de voir que l’ergothérapeute a les

compétences pour créer un environnement motivant et favorable pour accueillir un patient en

DPAVC, et ce de manière précoce en phase de rééducation.

D’une part, les attitudes centrées sur la personne aident le patient à retrouver une

estime de lui. Il se sent soutenu, respecté, compris et écouté. Une relation de confiance

s’établit alors entre l’ergothérapeute et le patient.

D’autre part, l’ergothérapeute analyse et adapte l’activité en fonction des besoins du

patient et de l’environnement. L’activité signifiante choisie en collaboration avec le patient a

pour objectif de lui permettre de retrouver un sentiment d’autonomie.

Ainsi, en alliant les deux, c'est-à-dire une relation de qualité et les activités

signifiantes comme moyens thérapeutiques, l’ergothérapeute peut induire la motivation

interne d’un patient en DPAVC. Ce dernier prend alors plaisir pour sa rééducation et devient

acteur de sa prise en charge, la finalité du processus motivationnel étant l’engagement dans

l’activité, seul moyen qui « permet de lutter contre la dépression », autrement dit l’« entropie

psychique » (Morel-Bracq, 2001, p. 24).

Voici le schéma de synthèse qui permet d’illustrer en quoi l’ergothérapeute peut

induire la motivation interne d’un patient en DPAVC :

Besoins Estime de

soi Autonomie

Projet Sens

Plaisir

Le moyen d’AGIR de l’ergothérapeute :

L’Activité signifiante

Environ nement

ENGAGEMENT de la personne dans sa prise en charge rééducative.

Implication, participation aux activités.

Figure 4 : Outils de l’ergothérapeute pour induire la motivation interne de la personne.

Les savoir-être de l’ergothérapeute :

Les attitudes centrées sur la personne

MOTIVATION INTERNE DE LA PERSONNE

31

Toutefois, une question subsiste. La dépression ne prend-elle pas le dessus malgré

tous les moyens que l’on peut mettre en place pour optimiser la prise en charge rééducative

du patient ?

Pour tenter de répondre à cette question et de voir si mes hypothèses sont en

adéquation avec ma question de recherche, je vais confronter ces dernières à la pratique

quotidienne d’ergothérapeutes qui travaillent dans des services de neurologie en

rééducation.

32

L’enquête sur le terrain

Après avoir fait des recherches théoriques en lien avec ma question de recherche et

mes hypothèses, je vais tenter de répondre à ce questionnement grâce à une enquête

pratique.

Pour rappel, ma question de recherche est :

En quoi l’ergothérapeute peut-il induire la motivation interne d’un patient en


Mes hypothèses sont les suivantes :

- Dès le début de la rééducation, les attitudes de l’ergothérapeute influencent la

motivation interne du patient en dépression post-AVC.

- En utilisant les activités signifiantes et significatives comme moyens

thérapeutiques, l’ergothérapeute induit la motivation interne du sujet en


2.1 Méthode de recherche

2.1.1 Choix de l’outil

Pour établir ma question de recherche, j’ai souhaité avoir un entretien semi-directif44

avec un ergothérapeute travaillant dans un SSR. Le but de cet entretien était d’avoir une

discussion libre afin de cibler mon sujet.

Puis, j’ai utilisé le questionnaire comme technique de recueil de données pour valider

ou non mes hypothèses. Il s’agit d’une méthode quantitative qui permet, contrairement à

l’entretien, de recueillir davantage de réponses compte tenu du nombre plus important

d’enquêtés.

44

L’entretien exploratoire est présenté en annexe n°1.

33

J’ai élaboré deux questionnaires 45 , un destiné aux ergothérapeutes et un aux

patients. Ils sont construits à partir des deux entretiens exploratoires relatés dans

l’émergence du sujet et des recherches théoriques.

Le questionnaire, destiné aux ergothérapeutes, se divise en deux parties. La

première concerne les renseignements généraux et professionnels. La seconde partie

concerne les trois grands thèmes du mémoire :

- La motivation interne au cœur de la pratique en ergothérapie,

- Le lien entre les activités signifiantes et significatives, et la motivation interne d’un

patient en DPAVC,

- Le lien entre les attitudes des ergothérapeutes et la motivation interne d’un patient en

DPAVC.

Les questions sont volontairement mélangées afin d’évaluer la concordance des réponses.

Les 16 questions ouvertes et fermées du questionnaire sont réparties de la manière

suivante :

- 5 questions ouvertes afin d’affiner ma réflexion à partir des éléments recueillis,

- 7 questions fermées dont :

2 questions binaires,

4 questions multichotomiques à réponses multiples,

1 question multichotomique à réponses multiples avec classement hiérarchique,

- 3 questions associant deux questions fermées, une binaire et une multichotomique à

réponses multiples,

- 1 question associant une question fermée (binaire) et une question ouverte.

Le questionnaire destiné aux patients se divise aussi en deux parties : leur anamnèse

et le questionnaire en lien avec les recherches théoriques mais aussi avec le questionnaire

destiné aux ergothérapeutes.

Il est composé de 14 questions :

- 7 questions multichotomiques à réponses multiples,

- 1 question binaire associée à une question ouverte,

- 1 question binaire associée à une question multichotomique à réponses multiples,

- 3 questions multichotomiques à réponses uniques avec classement d’intensité,

- 1 question multichotomique à réponse unique avec classement d’intensité associée

avec deux questions binaires.

45

Les deux questionnaires, en version originale, sont présentés dans leurs intégralités en annexen°2 et n°4.

34

Je précise dans le questionnaire envoyé, que pour des raisons éthiques, toutes les

réponses sont anonymes.

2.1.2 Choix et caractéristiques de la population interrogée

Mon questionnement porte sur la manière dont l’ergothérapeute induit la motivation

interne d’un patient en DPAVC en rééducation. C’est pourquoi, je me suis orientée vers des

professionnels qui travaillent dans des services de neurologie en rééducation (SSR, IMPR,

CRF) et vers les patients concernés.

A l’aide du site Internet « Scope Santé46 », je contacte aléatoirement les structures

afin de limiter les risques des différences institutionnelles, fonctionnelles et culturelles. Le

site « ergo_francophone » dont je fais partie, les étudiants ergothérapeutes rencontrés

durant mon parcours de formation, les revues « Ergothérapies » et la page « Facebook

mémoire » sont mes autres sources d’investigation.

J’envoie à toutes les personnes ciblées un mail de présentation auquel est joint le

questionnaire informatisé. Elles peuvent ainsi le compléter sur « Google Drive47 », outil qui

me permet d’avoir accès aux réponses ainsi qu’aux données statistiques.

Figure 5 : Investigation auprès des ergothérapeutes.

Le tableau des caractéristiques générales et professionnelles des ergothérapeutes

qui ont répondu au questionnaire est présenté en annexe n°3.

Parmi les 46 participants, 5 sont des hommes (11 %) et 41 sont des femmes (89 %),

majoritairement la population féminine de la profession48. La tranche d’âge 25-30 ans (Cf.

46

« Scope Santé » est un site Internet public d’information sur les activités, la qualité et la sécurité des soins dans les hôpitaux

et les cliniques du territoire français.

47 Le formulaire Google est un outil des nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC).

48 D’après l’étude démographique de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DRESS),

disponible sur : <http://www.anfe.fr/l-anfe/espace-adherent-2/10-l-ergotherapie/la-profession>.

Revue « Ergothérapies »

n1=7

Scope Santé

n2=4

Etudiants

ergothérapeutes

n3=18

Ergo_francophone

n4=26

Page

« Facebook

mémoire »

n5=2

Structures contactées

pour la demande de

participation

Revue « Ergothérapies »

N1=3

Page

« Facebook

mémoire »

N5=2

Scope Santé N2=2

Etudiants

ergothérapeutes

N3=15

Ergo_francophone

N4=11

Structures qui

souhaitent répondre

au questionnaire

N = 46 ergothérapeutes

http://www.anfe.fr/l-anfe/espace-adherent-2/10-l-ergotherapie/la-profession

35

annexe n°3, graphique 4) correspond à l’âge des ergothérapeutes exerçants49. Tous ont pris

en charge des patients en DPAVC. C’est pourquoi, j’ai retenu tous les participants pour

l’analyse des données, y compris les deux (5 et 23) ergothérapeutes qui travaillent

actuellement dans un SSIAD/ESA ou USLD.

Je souhaite aussi interroger des patients en DPAVC. L’antenne France AVC ainsi

que l’Association Famille Traumatisé Crânien 79 (AFTC79) ne souhaitent pas répondre à ma

demande. Je me dirige alors vers un groupe Facebook d’usagers qui ont déjà fait un AVC.

La méthode de recueil est identique à celle élaborée pour les professionnels.

J’obtiens 14 réponses : 9 usagers n’ont pas fait de DPAVC. Je ne retiens que 5

personnes, les caractéristiques de ces dernières sont présentes en annexe n°5.

2.2 Analyse des données

2.2.1 Place de l'ergothérapeute pour induire la motivation d’une personne, en

DPAVC, en rééducation

Compétences de l'ergothérapeute

Pour la majorité des ergothérapeutes (91 %), nous avons les compétences pour

induire la motivation d’un patient en DPAVC (Cf. annexe n°3, question 6). Pour les autres,

nous n’avons « pas le savoir-faire pour accompagner les personnes avec dépression » ni

« des compétences proprement dit » mais plutôt « des clés ».

Peut-être devons-nous supposer que cette notion de « compétence » ne signifie pas

la même chose suivant les promotions d’ergothérapeutes puisqu’il apparait que les

ergothérapeutes qui répondent négativement à cette question ont eu leurs diplômes entre

1999 et 2004, c’est-à-dire avant l’apparition de notre référentiel de compétences (2010).

Dans ce dernier, les indicateurs de la compétence 3 spécifient que cette dernière est

maîtrisée si nous sommes capables d’inciter et de stimuler « à l’engagement dans l’activité »

et si nous identifions « les facteurs facilitant l’engagement des personnes dans l’activité ».

La motivation étant la clé de l’engagement, nous pouvons admettre que les

ergothérapeutes ont les compétences pour induire la motivation du patient même si cela

n’est pas synonyme de réussite.

49

Idem bas de page 47.

36

Moyens de l’ergothérapeute

Graphique 1 : Moyens qui peuvent être mis en place par les ergothérapeutes, pour motiver un patient en DPAVC, au cours de sa rééducation.

Selon les deux populations interrogées, les moyens les plus efficaces pour induire la

motivation sont les activités signifiantes, la relation soignant-soigné et le partenariat lors de

l’établissement des objectifs (Cf. annexe n°3, question 7, et, annexe n°5, question 14).

Toutefois, ces moyens ne sont pas classés selon le même ordre d’importance.

D’après les ergothérapeutes, la relation soignant-soigné occupe une place importante dès le

début de la rééducation « puisqu'elle va souvent induire la confiance et soutenir

l'investissement du patient dans sa rééducation ». Cela concorde avec notre référentiel de

compétences50 qui dit que nous sommes amenés à « rechercher et développer un climat de

confiance avec la personne, négocier le contenu du programme personnalisé d’intervention,

en vue d’une alliance thérapeutique ». L’ « activité signifiante » est alors utilisée par la suite

comme moyen thérapeutique pour faire naître la motivation du patient.

La question 12. du questionnaire destiné aux ergothérapeutes « Selon vous, qu’est-

ce qui peut être, en rééducation, source de motivation pour une personne en dépression

post-AVC ? », permet de conforter les résultats de la question 7.

50

Sous compétence 5, issu de la compétence 6 de l'annexe II, page 12.

85% 85% 83% 80% 60%

20% 0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

Activité signifiante Relation ergothérapeute-patient Etablissement des objectifs en partenariat (ergothérapeute-

patient)

Moyens les plus efficaces pour motiver un patient en DPAVC

Ergothérapeutes Patients

37

Le tableau 2. ci-dessous illustre l'analyse croisée entre les réponses des ergothérapeutes (Cf.

annexe n°3, question 12) et les principaux facteurs internes de la motivation pour la

personne :

EXEMPLES CITES PAR LES ERGOTHERAPEUTES

« PARAMETRES PERSONNELS » (Golay, 2010, p. 129)

Ressources du patient

Être reconnu « en tant que personne ».

Avoir des « objectifs qui ont un sens ».

Avoir un projet.

« Se rendre compte des progrès réalisés ».

« Gagner en indépendance et en autonomie ».

« Se battre pour ne pas être dépendant d’autrui » (selon 80 % des patients : Cf. annexe n°5, question 1)

« J’ai un objectif, un projet ».

« Je réussis ».

« Je me sens autonome ».

Relation thérapeute-patient

« Installer un cadre sécurisant », et,

instaurer « LA relation de confiance ».

« L'écoute, les échanges, le respect,

l'accompagnement ».

« Valorisation de ses capacités », et, de ses « progrès ».

« Je me sens […] écouté ».

« Je me sens accompagné pour choisir ».

« J’ai confiance en mes capacités ».

L’Activité Elle doit lui plaire et avoir « un sens pour lui ». « J’y trouve […] un sens, un plaisir ».

Tableau 2: Analyse croisée entre les réponses des ergothérapeutes, et, les principaux facteurs internes de la motivation pour la personne.

Nous pouvons dire que les ergothérapeutes ont conscience des ressources

personnelles de l’individu sur lesquelles nous pouvons nous appuyer pour motiver un patient.

La famille, l’équipe professionnelle et les pairs sont autant de facteurs importants que

nous retrouvons dans les réponses des ergothérapeutes (Cf. annexe n°3, question 12).

Considérés comme des « facteurs externes » (Golay, 2010, p. 127), nous expliquerons leurs

rôles ultérieurement.

Apprécier la motivation du patient en DPAVC

Tous les patients interrogés pensent être capables de donner leurs objectifs de

rééducation et d’évaluer leur satisfaction à réaliser les activités dont 20 % au début de la

prise en charge et 60 % au cours de leur rééducation (Cf. annexe n°5, question 4).

38

L’utilisation d’outils de mesure telle que la Mesure Canadienne du Rendement

Occupationnel (MCRO51) peut-elle être un des moyens d’évaluation adapté au patient en

DPAVC comme le suggère un des ergothérapeutes (Cf. annexe n°3, question 9) ? D’ailleurs,

Mathilde, l’ergothérapeute de l'entretien exploratoire, soutient elle aussi l’importance de cette

évaluation. Seulement, elle l’utilise deux mois après le début de la rééducation pour redéfinir

les objectifs avec le patient quand ce dernier est plus à même de coter ses besoins et ses

envies.

Néanmoins, l’échange entre le thérapeute et le patient est la meilleure façon pour

apprécier la motivation selon 83 % des professionnels interrogés (Cf. annexe n°3, question

9). De nombreuses observations subjectives comme la participation active du patient, sa

coopération avec les professionnels et/ou ses changements de comportement sont tout

autant d’exemples qui montrent bien la difficulté à quantifier la motivation.

Recueil des sources motivationnelles du patient

L’entretien initial entre le soignant et le soigné est le moyen le plus favorable pour

recueillir les habitudes de vie du patient selon 96 % des ergothérapeutes (Cf. annexe n°3,

question 2). D’autres moyens tels que les évaluations (auto-questionnaire, « MCRO »,

« questionnaire d’éléments autobiographiques à la famille ») ou les échanges

formels/informels sont aussi utilisés par les professionnels.

Le recueil d’informations nécessite également un travail interdisciplinaire. Une

relation tripartite s’établit entre le patient, l’équipe professionnelle et la famille.

Au vu des réponses, il n’y aurait pas de moment idéal puisque « les troubles

dépressifs peuvent apparaître au début, à la fin ou progressivement au cours de la prise en

charge ».

2.2.2 Potentiel motivationnel de l’activité signifiante

Dans notre étude, 92 % des ergothérapeutes pensent que les activités signifiantes

permettent d’induire la motivation d’un patient en DPAVC (Cf. annexe n°3, question 10).

Au vu des résultats, nous pouvons dire que les activités signifiantes favorisent la

motivation. Mais quelles en sont les raisons ?

51

La MCRO est une auto-évaluation centrée sur la personne. Elle met en évidence les problématiques principales du patient,

afin de définir des objectifs de prise en charge. (Mesure détaillée plus précisément dans les pistes de réflexion : Cf. p. 50).

39

L’activité signifiante répond-elle à la théorie des caractéristiques de la tâche ?

100% des ergothérapeutes interrogés trouvent que l’utilisation des activités

signifiantes auprès de patients en DPAVC présente des avantages (Cf. annexe n°3, question

3) :

Graphique 2 : Résultats de la question 3 du questionnaire destiné aux ergothérapeutes «Trouvez-vous des atouts quant à l’utilisation des activités signifiantes auprès de patient en DPAVC ? Si OUI, lesquels ? ».

Les données recueillies dans les questionnaires nous permettent de faire un lien avec

la théorie des cinq caractéristiques de la tâche définit par Hackman et Oldman dans

l’approfondissement théorique.

La variété

L’activité se définit comme « une suite structurée d’actions ou de tâches qui concourt

aux occupations ». Dans le cas d’une activité signifiante, la variété des actions successives

demandent une variété de compétences (cognitives, motrices). Dans le cas des patients en

DPAVC, nous devons également prendre en compte la composante psychologique. Ne plus

pouvoir réaliser une activité pratiquée quotidiennement auparavant peut devenir une

souffrance morale.

L'analyse d'activité nous permet de trouver une activité qui soit porteuse de sens pour

la personne, tout en s’adaptant à ses capacités.

L’identité

Selon trois ergothérapeutes, l’activité est signifiante si elle est « connue » du patient,

« ne nécessite pas de technique d’apprentissage ». Il « connaît ses capacités » et peut

« cibler plus facilement ses difficultés ».

Ainsi, le patient est en mesure d’assurer cette activité du début à la fin en

connaissant le résultat souhaité.

54%

7% 33%

80%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

100%

"Sens" de l'activité Relation thérapeutique Valorisation/Estime de soi

Motivation/Engagement

Les bénéfices de l'utilisation des activités signifiantes auprès d'un patient en DPAVC

40

La signification

Les ergothérapeutes tiennent « compte des attentes du patient », de ses « goûts » et

de ses « habitudes de vie ». Le patient sent « que ses centres d'intérêts sont pris en

compte ».

La personne prend alors plaisir dans l’activité. L’activité signifiante a un impact sur le

bien-être du patient.

L’autonomie

L’activité est « choisie » par le patient. Ce degré de liberté lui permet d’être « acteur

de sa prise en charge » et donc de favoriser son autonomie.

Le retour d’information

7 % des personnes interrogées estiment que l’activité signifiante facilite la mise en

place de la relation thérapeutique. Le patient « a des connaissances qu’ [il] peut avoir envie

de partager ».

Pour 33 % des ergothérapeutes, ce type d’activité est « valorisant » pour le patient

car « on lui reconnaît un savoir-faire ». Elle favorise « l’estime » et la « confiance en soi ».

Notre rôle est d’ailleurs de faire un retour oral au patient sur ses performances lors de

l’accomplissement de l’activité.

L’activité signifiante a un potentiel motivationnel puisqu’elle répond à ces cinq

caractéristiques. Comme le souligne un des thérapeutes, elle serait la « clé de leur adhésion

à la rééducation ».

Les activités : moyens ou finalité de l’intervention ?

Les résultats ne permettent pas de donner des chiffres exacts puisque chaque

professionnel ne classe pas les mêmes activités dans les mêmes catégories d’activités (Cf.

annexe n°3, question 4). C’est pourquoi, nous avons choisi de nous appuyer sur le Modèle

Canadien du Rendement Occupationnel (MCRO) pour illustrer les exemples cités par les

ergothérapeutes :

- Les activités de « soins personnels » : « rasage », « se recoucher seul », utiliser « les

transports en commun » ou « le téléphone portable »,

- Les activités de « productivité » : « se servir un café » ou « éplucher une banane »,

- Les activités de « loisirs » : « tricot », « jardinage » ou « bricolage ».

Nous noterons que les ergothérapeutes proposent principalement des activités de

soins personnels. Mais est-ce que ce sont des activités signifiantes pour le patient ? 30 %

41

des ergothérapeutes rappellent que oui (Cf. annexe n°3, question 4). De plus, tiennent-ils

compte du choix de la personne ? 20 % des patients interrogés répondent « toujours », 20 %

« fréquemment », 40 % « rarement » et 20 % « jamais » (Cf. annexe n°5, question 8).

Le choix du patient ne semble pas systématiquement être pris en compte. Cependant,

seulement cinq patients ont répondu à l’enquête ce qui est peu représentatif pour affirmer

avec certitude cette hypothèse.

Comme nous avons pu le définir dans l’approfondissement théorique, la notion de

« choix » qui se rapporte à l’ « autonomie », est différente de la notion d’ « activité

signifiante » qui se rapporte au « sens ». Par exemple, l’activité cuisine proposée par

l’ergothérapeute peut être signifiante pour un patient. Mais cette activité ne sera pas choisie

par ce dernier puisque psychologiquement il ne se sent pas prêt.

Par ailleurs, les ergothérapeutes mentionnent un but derrière la plupart des activités

proposées : le « travail informatique » pour la « concentration », la « pétanque adaptée pour

travailler l’équilibre », ou la « menuiserie chez un jeune ayant ce projet de métier ».

Nous pouvons dire que les activités réalisées ne sont pas de simples moyens à la

thérapie. Elles sont proposées dans un but thérapeutique avec un ou plusieurs objectifs

précis. Locke & Latham explique d’ailleurs que la motivation est liée au but que l’individu

s’est fixé pour commencer une action. Ainsi, nous pouvons affirmer que les activités

signifiantes ont un potentiel motivationnel pour le patient.

2.2.3 L’activité signifiante : un moyen suffisant pour induire la motivation ?

Limites

81 % des thérapeutes trouvent qu’il y a « des limites quant à l’utilisation des activités

signifiantes auprès de patients en DPAVC » (Cf. annexe n°3, question 13).

Limites institutionnelles

22%52 des ergothérapeutes ne peuvent pas toujours mettre en place des activités

signifiantes du fait des « contraintes institutionnelles » : « manque de temps individuel avec

le patient », « moyens logistiques et matériels pas toujours adaptés » d’autant plus si

l’ « activité [est] trop spécifique ».

52

Pourcentage total qui recoupe les réponses des deux questions 3 et 13 du questionnaire destiné aux ergothérapeutes.

42

Limites personnelles

- Liées aux professionnels

La principale limite quant à l’utilisation des activités signifiantes serait la mise en

situation d’échec d’après 63 % des thérapeutes (Cf. annexe n°3, question 13). Selon eux, le

patient en DPAVC n’est pas toujours « prêt à faire une activité autrement et plus lentement »,

ou, « ses incapacités ne lui permettent peut être pas de réaliser correctement l’activité ».

Mais, pour 60 % des patients, l’échec ne semble pas forcément être une limite

puisque, selon eux, « apprendre de ses échecs » est motivant (Cf. annexe n°5, question 12).

La mise en situation d’échec ne semble pas être un argument légitime pour ne pas

proposer d’activité signifiante ; d’après Golay, seul « l’échec profond et répété […] amplifie la

démotivation ». Les erreurs doivent être considérées comme un faux-pas et non comme une

faute. Notre rôle est alors de « dédramatiser l’erreur » et d'aider la personne à « garder un

regard positif » sur ce faux-pas.

Aussi, 4 % 53 des ergothérapeutes estiment ne pas connaitre suffisamment les

activités signifiantes des patients pour leur proposer. Ils l’expliquent par l’affirmation suivante :

si l’ « activité est trop spécifique, je n'aurai peut-être pas les connaissances nécessaires afin

de guider le patient dans la réalisation de cette activité technique ».

- Liées au patient

15 %54 des thérapeutes estiment que « le patient n’a pas [toujours] les capacités »

pour réaliser l’activité.

Le refus des exercices proposés qui semble être la principale limite selon 74 % des

ergothérapeutes, ainsi que les « pleurs » (46 %), l’ « agressivité » (37 %), « l’apathie » (9 %),

le découragement, l’ « apragmatisme » ou les « idées suicidaires » sont autant de freins

quant à la prise en charge des patients en DPAVC (Cf. annexe n°3, question 15). De ce fait,

ces limites compromettent fortement la réalisation d’une activité pourtant signifiante pour eux.

Moment opportun pour pratiquer l'activité signifiante ?

76% des ergothérapeutes estiment « qu’il y a un moment propice dans la prise en

charge du patient pour proposer une ou des activité(s) signifiante(s) » (Cf. annexe n°3,

question 8).

53

Idem bas de page 51.

54 Idem bas de page 51.

43

Pour certains (48 %), proposer une activité signifiante après une phase analytique

lorsque le patient à récupérer un minimum de capacités paraît être le moment le plus

adéquat.

Mathilde et certains autres ergothérapeutes soutiennent l'importance de passer

d'emblée à une phase de réadaptation. La mise en place de moyens de compensation

valorise le patient et lui permet de « se raccrocher à la vie ».

Et enfin, 22 % des professionnels attendent que ce soit le patient lui-même qui

propose l’activité. Cela signifie qu’il « a "accepté" les séquelles de l'AVC et qu'il est prêt à

faire ses activités antérieures autrement ».

Faisant écho à la pensée de Duclos qui dit que « la motivation [d’un individu] pour

une activité ne peut qu’augmenter s’il éprouve du plaisir à la faire avec la personne qui

l’accompagne », 9 % des thérapeutes mentionnent que l’activité est choisie et proposée

« suivant la relation de confiance » établit entre le soignant et le soigné.

Nous ne pouvons donc définir un moment idéal pour proposer une activité signifiante.

Nous devons adapter notre pratique en respectant les différentes étapes psychologiques du

patient.

2.2.4 Cadre thérapeutique spécifique pour motiver un patient en DPAVC

Cadre implicite

Au tout début de la prise en charge, une trentaine d’ergothérapeutes comme quatre

des patients préfèrent se retrouver seul et au calme (Cf. annexe n°3, question 1, et annexe

n°5, question 5). D’après les professionnels, cela permet d’ « instaurer une relation de

confiance » entre le patient et le thérapeute, et aussi d’éviter que le patient ne « se compare

aux autres » et ne « reste spectateur ». Puis, au fur et à mesure de la prise en charge, la

mise en place d’ateliers de groupe favorise les « échanges » et les « interactions ». Le

patient peut voir « les progrès réalisés par [les autres patients] » ce qui est vecteur de

motivation.

Cadre explicite

Postures de l’ergothérapeute

59 % des ergothérapeutes sont principalement assis à côté du patient, et 24 % sont

assis en face (Cf. annexe n°3, question 11). Cependant, ces résultats ne concordent pas

avec ceux retrouvés au sein des questionnaires des patients : 60 % des professionnels sont

44

en face, et 40 % à côté (Cf. annexe n°5, question 6). Toutefois, rappelons que seulement

cinq patients sont retenus pour cette enquête. Les résultats ne sont pas suffisamment

représentatifs.

Les ergothérapeutes expliquent leur point de vue par les propos suivants : la position

que l’on adopte « dépend du patient » et du « ressenti » du thérapeute. Certaines personnes

ont en effet « besoin [d’un] contact visuel » ou du « touché », et d’autres pas car

« dérangeant » ou trop intrusif. Certains ergothérapeutes estiment que de laisser le patient

seul favorise son autonomie, mais ce dernier peut aussi avoir l’impression que nous ne nous

occupons pas de lui.

60 % des patients trouvent une importance quant à la posture adoptée par

l’ergothérapeute (Cf. annexe n°5, question 7). Elle « aide pour la compréhension [et] la

réalisation » de l’activité.

Malgré tout, une « distance thérapeutique [doit être] respectée ». Comme le

mentionnent certains ergothérapeutes, notre statut fait que nous ne devons pas entretenir de

rapports amicaux avec le patient. Nous devons « limiter la distance tout en maintenant un

espace personnel ».

Attitudes de l’ergothérapeute

Pour analyser l’enquête, nous avons volontairement rassemblé les réponses

obtenues aux deux questions « Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute qui favorisent

l’autonomie du patient ? », et « Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute les plus

adaptées pour permettre au patient de retrouver son estime de soi ? » (Cf. annexe n°3,

question 5 et 14) :

Graphique 3 : Les attitudes et/ou les comportements adoptés par les ergothérapeutes pour favoriser l’autonomie du patient, et, qui contribuent à l’estime de soi.

6

18 10 12

2

25

5 6 6 6 14

24

5 2 7 8 4 4 0

5

10

15

20

25

Les attitudes de l'ergothérapeute qui contribuent à l'autonomie et l'estime de soi

Autonomie Estime de soi

45

De manière générale, les trois attitudes les plus citées sont la valorisation à 74 %,

puis, l’accompagnement et l’écoute à 70 %.

Toutefois, le graphique 3 met en avant des différences. Les principales attitudes pour

favoriser l’autonomie du patient sont principalement centrées sur notre conduite à tenir lors

de la mise en activité, c'est-à-dire être patient, encourager et « accompagner [le patient]

« sans faire à la place de », alors que les attitudes qui contribuent à l’estime de soi sont

plutôt orientées vers la réussite dans l’activité, c'est-à-dire valoriser le patient, « éviter les

mises en situation d’échec », et établir des « objectifs atteignables » afin de « finir [les

séances] sur un exercice réussit ».

Rappelons que suivant le modèle des buts de Locke & Latham, un but est facteur de

motivation que s’il est accessible. De plus, le « sentiment d’efficacité personnelle […] est un

élément fondamental de la motivation » selon Golay (2010, p. 85).

Grâce aux résultats obtenus, nous pouvons dire que la pratique des ergothérapeutes

avec un patient en DPAVC se fonde sur le modèle humaniste puisqu’ils s’adaptent au rythme

du patient, respectent son potentiel, l’accompagnent et l’aident à faire des choix.

La qualité des échanges relationnels favorise l’estime de la personne et son

autonomie. Ces deux derniers paramètres font d’ailleurs partie des « facteurs internes »

influençant la motivation (Cf. p. 9).

Le thérapeute verbalise

Certains professionnels pointent que « la verbalisation est vraiment l’élément clé »

dans la réalisation de l’activité. Elle permet de faire le lien entre « les difficultés rencontrées »,

les activités proposées et les objectifs visés.

D’ailleurs, selon les patients, ces explications permettent d’être davantage motivé

puisque 100 % d’entre eux estiment qu’ils comprennent le sens de ce qui leur est demandé

(Cf. annexe n°5, question 9).

2.2.5 « La motivation est contagieuse » (Duclos, 2010, p. 152) : l’implication

d’une équipe pluridisciplinaire

L’équipe professionnelle est un soutien pour l’ergothérapeute, les temps d’échanges

sont d’autant plus importants « lorsque l'on se trouve devant une situation compliquée ». Le

travail d’équipe nécessite de « bien identifier les différents thérapeutes avec leurs

compétences et leurs limites ». Quand les ergothérapeutes estiment ne pas savoir comment

agir face aux « trous noirs » du patient, ils font souvent appel aux psychologues (Cf. annexe

n°3, question 16).

46

La famille occupe une place importante dans la prise en charge du patient. Elle n’est

essentielle que si elle adhère au projet de soins établit avec l’ergothérapeute. De par son lien

avec le patient, la famille saura alors nous orienter vers les choix des activités signifiantes si

nécessaire.

Précédemment, nous avons vu que les pairs sont une des sources de motivation

d’après les professionnels interrogés (Cf. p. 37). Les « patients [jugés]

motivants […] remarquent souvent les progrès des [patients DPAVC] et les félicitent quand

[ces derniers] disent ne pas s'en rendre compte » (Cf. annexe n°3, commentaires).

Le soutien, la compréhension et la reconnaissance d’autrui sont considérés comme

des « moteurs très puissants » pour générer le désir de rééducation.

L’analyse de l’enquête est terminée. La suite de ce travail d’initiation à la recherche a

pour but de confronter mes hypothèses à la réalité du terrain et aux apports théoriques. De

nouvelles pistes de réflexion seront aussi partagées.

47

Discussion

3.1 Confrontation des hypothèses au travail de recherche

Pour orienter ce travail de recherche, deux hypothèses ont été proposées. Les

apports théoriques et l’enquête sur le terrain permettent d’apporter des éléments de

réponses quant à ces dernières.

Comme il a été mis en évidence, lors de la prise en charge du patient,

l’ergothérapeute pose un cadre thérapeutique pour sécuriser le patient. Ce cadre tient

compte des capacités de ce dernier et de son état psychologique. L’enquête révèle que la

plupart des professionnels, tout comme les patients, préfèrent se retrouver dans une relation

duelle. Elle favorise l’établissement d’un climat de confiance en vue d’une alliance

thérapeutique.

Les ergothérapeutes interrogés se placent dans une posture d’accompagnement. Ils

adoptent une attitude empathique et d’écoute pour se mettre au rythme de la personne et

l’aider dans ses choix, ce qui favorise son autonomie. Les ergothérapeutes évitent, autant

que possible, de mettre le patient en situation d’échec. Ils utilisent la valorisation et

l’encouragement pour pointer ses progrès. Ce sentiment de compétence favorise, en effet,

l’estime de soi.

Les objectifs de prise en charge sont établis en collaboration avec le patient. Les explications

données aux patients sont essentielles pour faire le lien entre les activités proposées et les

objectifs visés. Ces derniers le reconnaissent ; comprendre le sens de ce qui leur est

demandé, se sentir impliqué et être écouté, accroît leur motivation.

La première hypothèse qui est « Dès le début de la rééducation, les attitudes de

l’ergothérapeute influencent la motivation interne du patient en dépression post-AVC. »,

prend alors tout son sens. L’estime de soi et l’autonomie sont des paramètres clés de la

motivation intrinsèque d’une personne. Il peut être affirmé que notre pratique centrée sur la

personne, elle-même fondée sur le modèle humaniste, influence la motivation interne d’un

patient en DPAVC.

Ensuite, l’enquête témoigne que l’activité signifiante, l’outil privilégié de

l’ergothérapeute, est un des trois moyens thérapeutiques les plus efficaces pour induire la

motivation interne du sujet en DPAVC. Les réponses des professionnels comme celles des

patients, ainsi que les recherches théoriques, confirment que ce type d’activité présente un

potentiel motivationnel. D’ailleurs, il a pu être démontré que l’activité signifiante répond à la

théorie des caractéristiques de la tâche définie par Hackman & Oldman, ainsi qu’au modèle

des buts de Locke & Latham. Le fait qu’elle soit connue du patient, qu’elle favorise son

48

autonomie, qu’elle a un impact sur son bien-être et qu’elle soit proposée dans un but

thérapeutique, sont tout autant de facteurs qui témoignent de son potentiel motivationnel, à

condition qu’elle soit accessible pour lui malgré sa situation de handicap, comme le

soulignent les ergothérapeutes interrogés.

Au vu des réponses aux questionnaires, l’activité significative ne fait pas partie des

moyens utilisés par les ergothérapeutes pour induire la motivation. Mais, les professionnels

font-ils vraiment la différence entre ces deux types d’activité ? Comme il a été défini en

théorie, une activité significative peut être signifiante pour le patient. C’est pourquoi, il peut

être estimé que la seconde hypothèse qui est « En utilisant les activités signifiantes et

significatives comme moyens thérapeutiques, l’ergothérapeute induit la motivation interne du

sujet en dépression post-AVC. », n’est valable que si cette dernière condition est prise en

compte.

Et enfin, l’enquête met en évidence l’importance du travail en interdisciplinarité dans

la reconstruction psychologique d’un patient en DPAVC en rééducation. Les

ergothérapeutes, comme les patients interrogés, mentionnent l’entourage ainsi que les pairs

et l’équipe professionnelle. Chaque intervenant peut être considéré comme un stimulateur,

source d’information et/ou de soutien pour le patient, mais aussi pour l’ergothérapeute.

Voici le schéma qui illustre la synthèse de ce travail d’initiation à la recherche :

Figure 6 : Principaux facteurs internes et externes, favorisant la motivation d’une personne.

Famille Pairs

Equipe professionnelle Ergothérapeute

MOTIVATION INTERNE DE LA PERSONNE

nement Environ

ENGAGEMENT de la personne dans sa prise en charge rééducative.

Implication, participation aux activités.

49

3.2 Nouvelles pistes de réflexion

3.2.1 Existe-t-il un cadre d’intervention spécifique pour prendre en charge les

patients en DPAVC ?

Afin de favoriser l’adhésion du patient, l’ergothérapeute se doit de créer un

environnement motivationnel dès le début de la rééducation. Suite aux observations faites en

stage et aux résultats de l’enquête, certaines conditions semblent favorables pour induire la

motivation des patients en DPAVC. Par exemple :

- Si la structure le permet, le premier entretien et les premières séances avec le patient

peuvent se faire dans une pièce au calme. Ces temps à deux favorisent

l’établissement d’une relation de confiance. Ensuite, quand il se sent prêt, il peut être

envisagé de faire une ou des activités de groupe. La reconnaissance des pairs aide à

l’estime de soi, un des facteurs motivationnels.

- Il est également essentiel d’expliquer, avec des mots simples, le but de chaque

activité. De plus, décomposer en sous-tâches cette dernière peut être une méthode

pour rendre les buts plus proches et donc plus accessibles, ce qui accroit le

sentiment d’efficacité personnel. C’est d’ailleurs une des observations faites par

Bandura & Shunck, lors d’une enquête faite auprès d’enfants (1981, cité dans Lieury,

2015, p. 38). Enfin, il peut être propice de varier les exercices, et de proposer des

séances courtes.

- Quelques comportements et attitudes positives à avoir :

Tenir un discours positif et encourageant,

Se montrer calme, rassurant, bienveillant et à l’écoute,

Ne pas les brusquer ; cela pourrait accentuer leur sentiment d’échec. Il est

donc préférable d’être patient et de s’adapter à leur rythme.

Rappeler aux patients que la maladie prend parfois le dessus sur leur

motivation, d’où leur perte d’envie pour les activités.

« Accepter le refus mais rester présent, ne serait-ce qu’en passant [leur]

dire bonjour » (Cf. annexe n°3, question 16). Cela permet de maintenir un

lien et de favoriser la relation thérapeutique.

- Enfin, intégrer la famille lors de certaines séances, et lui faire des comptes rendus

de façon régulière, facilite son implication dans la prise en charge.

Certains de ces principes et de ces règles, d’ordre général, peuvent ne pas être

adaptés à tous les patients, d’où la nécessité d’une prise en charge personnalisée.

50

3.2.2 Quels outils peuvent alors stimuler la motivation du patient en DPAVC ?

A la suite de ces lectures, deux outils paraissent intéressant pour favoriser

l’émergence de la motivation d’un patient en DPAVC : la Mesure Canadienne du Rendement

Occupationnel (MCRO), et le Plan d’Intervention Interdisciplinaire Individualisé (P3I).

Promouvoir l’utilisation de la MCRO

Les ergothérapeutes disent toujours tenir compte des besoins et des attentes des

patients lorsqu’ils proposent des activités. Mais pour ces derniers, il peut être quelque fois

difficile de les nommer. De ce fait, la MCRO ne pourrait-elle pas aider le patient à faire

émerger ses demandes, afin que l’ergothérapeute puisse établir des objectifs de prise en

charge personnalisés ?

Il s’agit d’un outil de mesure centré sur la personne, proposé par et pour les

ergothérapeutes. De par son protocole, il permet de structurer l’entretien initial. Il fournit

également « une base à la relation thérapeutique », puisque l’évaluation des difficultés

rencontrées par le patient et l’établissement des objectifs se fait en partenariat avec ce

dernier (Law, 2014, p. 47).

Cette mesure est administrée par l’ergothérapeute avec le patient. Elle correspond à une

entrevue semi-structurée, avec des temps d’auto-évaluation. Sa passation se déroule en

cinq étapes. Elle est proposée dès le début de l’intervention pour identifier les difficultés

rencontrées dans les activités que le patient souhaite, doit ou devrait réaliser dans la vie

quotidienne (activités de soins personnels, de loisirs et de productivité). Puis, il cote

l’importance de sa capacité à les accomplir (cotation de 1 à 10 pour chacune des activités).

Après en avoir choisi cinq, le patient cote son rendement occupationnel et évalue sa

satisfaction quant à leur réalisation. Ensuite, elle est utilisée à des intervalles réguliers tout

au long de la rééducation, afin que le patient puisse apprécier ses progrès, et donc

indirectement sa motivation (Law, 2014).

Le fait d’évaluer par ordre de priorité les principales difficultés du patient, permet

d’établir des objectifs d’intervention cohérents à ses besoins et à son projet personnel.

La prise en compte des priorités du patient, son implication dans l’établissement des

objectifs avec l’ergothérapeute, et le système de cotation tout au long de la rééducation, sont

autant de facteurs motivationnels pour lui.

51

Promouvoir la mise en place de P3I

Lorsque l’on accompagne un patient en DPAVC, les résultats de l’enquête montrent

qu’il est important d’associer la famille et de travailler en équipe. Pour certains

ergothérapeutes, ce dernier est davantage motivé si tous les professionnels de santé sont

impliqués dans la réalisation de son projet de vie. L’autonomie du patient constitue

également un objectif interdisciplinaire. Pour y répondre, ne pourrait-on pas alors envisager

la mise en place d’un temps de concertation, où seraient présents tous les partenaires qui

accompagnent le patient ?

Le P3I, d’ailleurs mentionné par un des ergothérapeutes, est une réunion d’une heure

où sont présents le patient, sa famille, et les membres de l’équipe professionnelle qui vont

l’entourer et le soutenir dans la réalisation de son projet de vie.

Il s’agit d’un temps d’échanges et de réflexions autour d’une situation problématique

commune qu’est celle du patient. A tout moment, le patient et sa famille peuvent intervenir.

Cette réunion se déroule en plusieurs étapes :

- L’identification de la situation : pathologie, incapacités, déficiences, situations de

handicap,

- Le recueil de données de la personne : habitudes de vie, environnement humain et

matériel,

- Une synthèse qui permet de mettre en évidence la situation problématique du patient,

- Pour aboutir à l’établissement du plan d’intervention avec des objectifs clairs et

définis pour chaque membre de l’équipe professionnelle.

Ces temps d’échanges peuvent être considérés comme des actions de

sensibilisation, puisqu’ils permettent à la famille de comprendre les difficultés de leur proche,

de porter un regard différent à la situation, et de s’adapter. Etre moins protectrice, mais toute

aussi soutenante dans son rôle d’accompagnatrice, favorise l’autonomie du patient.

De ce fait, cette dynamique de groupe et l’implication de la famille, sont tout autant de

facteurs motivationnels pour le cheminement psychologique du patient. Le P3I pourrait

permettre d’établir de nouveaux projets de vie et d’attribuer des rôles au sein de la famille.

En vue d’une prise en charge optimale, ne pourrait-on pas alors envisager l’utilisation

concomitante des deux outils ? La MCRO ne pourrait-elle pas servir d’outil de base pour les

réunions P3I ? Elle permettrait d’établir des objectifs pour chaque membre de l’équipe

professionnelle, cohérents au projet de vie de la famille, et aux besoins que la personne

aurait définis.

52

3.3 Limites du mémoire

Lors de mes recherches préliminaires, j’ai trouvé des textes scientifiques sur la

clinique et les conséquences de la dépression, et des textes sur les techniques rééducatives

suite à un AVC. Cependant, peu font le lien entre les deux, ce qui a été la première limite

que j’ai rencontrée.

Pour réaliser mon enquête, j’ai choisi d’envoyer un questionnaire suffisamment tôt

aux ergothérapeutes, avec de nombreuses questions ouvertes pour recueillir un maximum

de données. Les professionnels se sont beaucoup impliqués dans leurs réponses. L’analyse

des données a été rendue d’autant plus complexe que les informations recueillies ont été

très nombreuses. Davantage de questions fermées et ciblées aurait été plus exploitables.

Puis, j’ai également choisi d’envoyer un questionnaire aux personnes qui ont fait une

dépression suite à leur AVC. Les associations contactées n’ont pas souhaité le diffuser

auprès de leurs membres. J’ai alors orienté ma recherche vers un réseau social. Le peu de

réponses obtenues ne permet donc pas d’objectiver les résultats.

Et enfin, il aurait été intéressant de s’appuyer sur les compétences des psychologues

exerçant dans des centres de rééducation. Ces professionnels ont peut-être des solutions

« astuces » quant aux conduites à tenir face aux personnes dépressives.

53

Conclusion

La survenue d’un AVC bouleverse la vie d’une personne, ses habitudes de vie, son

projet d’avenir, mais aussi son autonomie et son indépendance.

La dépression, une des complications psychologiques majeures de l’AVC, entraîne

un handicap cognitif et un ralentissement des acquisitions fonctionnelles. Au-delà d’une

souffrance morale, qui se traduit notamment par une perte d’estime de soi, la dépression

impact l’équilibre socio-familial de la personne.

A ce stade, l’ergothérapeute accueille en rééducation un patient en manque de

motivation, et qui se dévalorise. Il est peu probable qu’il adhère pleinement à sa rééducation,

et qu’il coopère avec les professionnels. A ce moment-là, l’objectif de l’ergothérapeute est

d’aider le patient à réaliser son projet de vie, pour lui permettre de retrouver son autonomie

et une qualité de vie qui lui soit appréciable.

Les résultats de l’enquête montrent qu’une approche centrée sur la personne favorise

l’autonomie et rehausse l’estime de soi. Ils nous ont également permis d’évaluer l’importance

de l’analyse d’activité, un des concepts principaux en ergothérapie. En effet, tenir compte

des besoins, des habitudes de vie, du projet et des capacités du patient, permet de

proposer, en collaboration avec ce dernier, une activité signifiante qui lui soit adaptée. Mais

pour tout autant, l’ergothérapeute n’est pas un motivateur externe. Il a cependant les

compétences pour créer un environnement motivationnel facilitant l’adhésion du patient à sa

prise en charge. Celui-ci prend alors plaisir à sa rééducation. Le fait de lutter contre la

démotivation favorise l’engagement.

Cette étude a ainsi montré que l’activité, l’outil privilégié des ergothérapeutes, et leur

savoir-être, peuvent induire la motivation intrinsèque d’un patient en dépression post-AVC.

Mais, n’oublions pas que pour se reconstruire, tout individu a besoin d’être entouré de

sa famille, des autres membres de l’équipe professionnelle, et des patients présents dans le

centre de rééducation.

Néanmoins …

Malgré les outils tels que la MCRO et le P3I qui semblent favoriser la motivation du patient,

Malgré l’implication conjointe de tous les partenaires qui accompagne le patient,

Malgré tout le savoir-faire et le savoir-être de l’ergothérapeute pour favoriser la prise en

charge personnalisée du patient,

Il se peut que ce dernier n’adhère pas, et ne participe pas à sa rééducation. Nous savons

que la motivation est un phénomène intra-personnel.

54

Ainsi, jusqu’à quel point doit-on respecter le choix du patient quand celui-ci refuse de

participer à l’activité ? « Le refus d'une activité n'existe pas si c'est le patient qui propose. »,

« S'il refuse un jour il acceptera peut-être le lendemain. » (Cf. annexe n°3, question 16).

Mon travail d’initiation à la recherche est maintenant achevé. De nombreux éléments

apportés tout au long de ce mémoire révèlent la valeur subjective de la motivation. Malgré

tout, nous pouvons évaluer par des faits objectifs la détermination d’un patient. Nous

retiendrons également l’importance privilégiée de la relation thérapeutique, et du cadre

d’intervention proposé. Tous deux prédisposent, la suite de la prise en charge d’un patient.

Ce travail de recherche de fin d’études a été pour moi une expérience enrichissante.

Au delà de la prise en charge d’un patient en DPAVC, mon regard sur la relation

ergothérapeute-patient, le cadre d’intervention proposé et l’intérêt de l’analyse d’activité, m’a

permis de réfléchir sur ma future pratique en ergothérapie. Et peut-être que pour d’autres, il

en sera de même.

55

Bibliographie

Allain, H, Bentué-Ferrer,D & Lacomblez, L, 2004. Biologie de la motivation. Psychol

NeuroPsychiatr Vieillissement, 2(3), pp. 167-172. Disponible sur Internet :

<http://psychologie-m-

fouchey.psyblogs.net/public/documents/Biologie_de_la_motivation_septembre04.1.pdf>

(Consulté le 10 octobre 2014).

ANAES (Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), 2001. Le dossier du

patient en ergothérapie. Paris : ANAES (Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en

Santé). Disponible sur Internet : <http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ergoth_rap.pdf> (Consulté le 29 décembre 2014).

Baene, L, 2002. Accident ischémique transitoire. Caducee.net [en ligne]. Disponible sur

Internet : <http://www.caducee.net/accident-ischemique-transitoire> (Consulté le 31

décembre 2014).

Benaim, C, et al. Dépression et hémiplégie vasculaire, 2005. In : Pelissier, J, Bussel, B &

Brun, V. Innovations thérapeutiques et hémiplégie vasculaire. Paris : Masson. pp. 111-117.

Bioy, A & Maquet, A. Attitudes thérapeutiques, 2003. In : Se former à la relation d’aide :

concepts, méthodes, applications. Paris : Dunod. pp. 49-60.

Bonenfant, J. & Lacroix, J, s.d. Notion : Les besoins. Chambre de commerce et d’industrie

de Paris, Direction des Relations Internationales de l’Enseignement, centre de langue [en

ligne]. Disponible sur Internet : <http://www.francais.cci-paris-idf.fr/wp-

content/uploads/downloads/2011/10/besoins.pdf> (Consulté le 22 janvier 2015).

Boucand, MH, 1997. La dépression et les troubles de l’affectivité ont-ils un retentissement

sur la rééducation de l’hémiplégique et faut-il les traiter. Annales de réadaptation et de

médecine physique, 40(7), pp. 481-501.

CEN (Collège des enseignants de neurologie), s. d. Accidents vasculaires cérébraux.

Collège des enseignants de neurologie [en ligne]. Disponible sur Internet :<http://www.cen-

neurologie.fr/2eme-

cycle/Items%20inscrits%20dans%20les%20modules%20transversaux/Accidents%20vascula

ires%20c%C3%A9r%C3%A9braux/index.phtml> (Consulté le 20 octobre 2014).

http://psychologie-m-fouchey.psyblogs.net/public/documents/Biologie_de_la_motivation_septembre04.1.pdf

http://psychologie-m-fouchey.psyblogs.net/public/documents/Biologie_de_la_motivation_septembre04.1.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ergoth_rap.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ergoth_rap.pdf

http://www.caducee.net/accident-ischemique-transitoire

http://www.francais.cci-paris-idf.fr/wp-content/uploads/downloads/2011/10/besoins.pdf

http://www.francais.cci-paris-idf.fr/wp-content/uploads/downloads/2011/10/besoins.pdf

http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Items%20inscrits%20dans%20les%20modules%20transversaux/Accidents%20vasculaires%20c%C3%A9r%C3%A9braux/index.phtml




56

CNRTL (Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales), 2012. Plaisir. Centre

national de ressources textuelles et lexicales [en ligne]. Disponible sur Internet :

<http://www.cnrtl.fr/definition/plaisir> (Consulté le 22 janvier 2015).

Denjean, M, 2006. La motivation. Centre d’Evaluation, de Documentation et d’Innovation

Pédagogiques (CEDIP) [en ligne]. Disponible sur Internet :

<http://www.cedip.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/Motivation_v5_cle062385.pdf>


Duclos, G, 2010. L’estime de soi : un passeport pour la vie. 3e éd. Montréal : CHU Sainte-

Justine.

Dunac, A, 2002. Les AVC. s.l. : Ellipses Marketing.

Fenouillet, F, 2010. Besoin : la théorie de l’autodétermination. La motivation, un concept

puzzle [en ligne]. Disponible sur Internet : <http://www.lesmotivations.net/spip.php?article42>


Fery-Lemonnier, E, et al., 2009. La prévention et la prise en charge des accidents

vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la santé et des sports.

(s.l.). Disponible sur Internet : <http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_rapport_final_-

_vf.pdf> (Consulté le 17 décembre 2014).

Golay, A, Lagger, G & Giordan, A, 2010. Comment motiver le patient à changer ?. Paris :

Maloine.

Goossens D., Wiart L. Dépression et accidents vasculaires cérébraux. EMC (Elsevier SAS,

Paris), Neurologie, 17-046-U-11, 2005.

HAS (Haute Autorité de Santé), 2010. Accident vasculaire cérébral (AVC). Haute Autorité de

Santé [en ligne]. Disponible sur Internet : <http://www.has-

sante.fr/portail/jcms/r_1501300/fr/accident-vasculaire-cerebral-avc> (Consulté le 17

décembre 2014).

http://www.cnrtl.fr/definition/plaisir

http://www.cedip.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/Motivation_v5_cle062385.pdf

http://www.lesmotivations.net/spip.php?article42

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_rapport_final_-_vf.pdf

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_rapport_final_-_vf.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1501300/fr/accident-vasculaire-cerebral-avc

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1501300/fr/accident-vasculaire-cerebral-avc

57

Inserm (Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale), 2013. AVC - Accident

vasculaire cérébral. Institut national de la santé et de la recherche médicale [en ligne].

Disponible sur Internet : <http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-

cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/avc-accident-vasculaire-cerebral>

(Consulté le 17 décembre 2014).

Larousse, (s.d). Larousse [en ligne]. Disponible sur Internet :

<http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/attitude/6295>,

<http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/autod%C3%A9termination/6667>,

<http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/congruence/18217>,

<http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/sens/72087>.

Law, M, et al., 2014. MCRO : La mesure canadienne du rendement occupationnel. 5e éd.

Ottawa : Cantin Noémi.

Lieury, A, 2015. Cinq questions clés. Sciences Humaines, (268), pp. 37-39.

Meyer, S, 2010. Démarches et raisonnements en ergothérapie. 2e éd. Lausanne : EESP.

Meyer, S, 2013. De l’activité à la participation. Paris : De Boeck-Solal.

Ministère de la santé et des sports, 2010. Arrêté du 5 juillet 2010 relatif au diplôme d’Etat

d’ergothérapeute. Journal officiel de la République Française n°0156 du 8 juillet 2010, pp.

12558 texte n°30. Disponible sur Internet :

<http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022447668&dateText

e=&categorieLien=id> (Consulté le 12 novembre 2014).

Morel-Bracq, M-C, 2001. Activité et qualité de vie, la théorie du Flow. Ergothérapies, (4), pp.

19-25.

Morel, M-C, 2006. Analyse d’activité et problématisation en ergothérapie : Quelle place peut

prendre la problématisation et en particulier la construction du problème dans la formation à

l’analyse d’activité en ergothérapie, en relation avec l’analyse de pratique ? Mémoire de

recherche, présenté en vue de l’obtention du Master Professionnel CPFE. Université Victor

Segalen Bordeaux 2. Disponible sur Internet : <http://www.jp.guihard.net/IMG/pdf/mc-morel-

bracq.pdf> (Consulté le 12 décembre 2014).

http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/avc-accident-vasculaire-cerebral

http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/avc-accident-vasculaire-cerebral

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/attitude/6295

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/autod%C3%A9termination/6667

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/congruence/18217

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/sens/72087

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022447668&dateTexte=&categorieLien=id

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022447668&dateTexte=&categorieLien=id

http://www.jp.guihard.net/IMG/pdf/mc-morel-bracq.pdf

http://www.jp.guihard.net/IMG/pdf/mc-morel-bracq.pdf

58

Morel-Bracq, M-C. Le Modèle humaniste, 2009. In : Modèles conceptuels en ergothérapie :

introduction aux concepts fondamentaux. Marseille : Solal. pp. 53-57.

Pariel-Madjlessi, S, et al., 2005. La dépression : une complication méconnue de l’accident

vasculaire cérébral chez les sujets âgés. Psychol NeuroPsychiatr Vieil, 3(1), pp. 7-11.

Disponible sur Internet : <http://www.jle.com/download/-pnv-265130-

la_depression_une_complication_meconnue_de_laccident_vasculaire_cerebral_chez_les_s

ujets_ages-VJqe3X8AAQEAABuRY-wAAAAI.pdf> (Consulté le 12 septembre 2014).

Pelletier, L, 2012. Repenser la notion de l’engagement du MCRO-E par une étude des

théories de la motivation. Essai, présenté comme exigence partielle de la Maitrise en

Ergothérapie (M. SC.). Université du Québec à Trois-Rivières. Disponible sur Internet :

<http://depot-e.uqtr.ca/4502/1/030314329.pdf> (Consulté le 14 octobre 2014).

Pierce, D, 2003. Occupation by Design : Building Therapeutic Power. Philadelphia : F.A.

Davis Company.

Rogers, C, 1998. Le développement de la Personne. Paris : Dunod.

Turlan, N, 2006. Entre situations de handicap et projet de vie : l’autonomie - élément moteur

de la démarche. Ergothérapies, (23), pp. 5-15.

Wirotius J.-M., Pétrissans J.-L. Dépression en rééducation. EMC (Elsevier SAS, Paris),

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-550-A-10, 2005. Disponible sur

Internet : <http://readaptationethandicap.e.r.f.unblog.fr/files/2014/01/depression-emc.pdf>

(Consulté le 12 septembre 2014).

Zuber, Mathieu, 2012. Dépression et accidents vasculaires cérébraux : une prise en charge

balbutiante. Neurologies, 15(145), pp. 56-58. Disponible sur Internet :

<http://neurologies.fr/files/2012/04/NE145_P56A58.pdf> (Consulté le 2 janvier 2015).

http://www.jle.com/download/-pnv-265130-la_depression_une_complication_meconnue_de_laccident_vasculaire_cerebral_chez_les_sujets_ages-VJqe3X8AAQEAABuRY-wAAAAI.pdf



http://depot-e.uqtr.ca/4502/1/030314329.pdf

http://readaptationethandicap.e.r.f.unblog.fr/files/2014/01/depression-emc.pdf

http://neurologies.fr/files/2012/04/NE145_P56A58.pdf

Table des matières

Introduction ................................................................................................................................................................................. 1

Emergence de ma question de recherche ................................................................................................................................... 3

Apports théoriques .................................................................................................................................................................... 12

1.1 L’accident vasculaire cérébral ................................................................................................................................ 12

1.1.1 Définition ...................................................................................................................................................... 12

1.1.2 Etiologie ....................................................................................................................................................... 12

1.1.3 Epidémiologie de l’AVC en France ............................................................................................................... 12

1.1.4 Facteurs de risque ....................................................................................................................................... 13

1.1.5 Séquelles et complications des AVC ............................................................................................................ 13

1.2 La dépression post-AVC : une des conséquences de l’AVC .................................................................................. 15

1.2.1 Définition ...................................................................................................................................................... 15

1.2.2 Epidémiologie .............................................................................................................................................. 15

1.2.3 Etiologie ....................................................................................................................................................... 16

1.2.4 Devenir du patient ........................................................................................................................................ 16

1.3 La motivation ......................................................................................................................................................... 18

1.3.1 Le concept de motivation ............................................................................................................................. 18

1.3.2 Neurobiologie de la motivation ..................................................................................................................... 20

1.3.3 Théories motivationnelles ............................................................................................................................. 20

1.4 Les activités signifiantes et significatives................................................................................................................ 22

1.4.1 L’Activité ...................................................................................................................................................... 22

1.4.2 Le sens de l’activité comme source de motivation ........................................................................................ 23

1.4.3 L’analyse d’activité ....................................................................................................................................... 24

1.5 Les attitudes centrées sur la personne ................................................................................................................... 26

1.5.1 Les attitudes thérapeutiques ........................................................................................................................ 26

1.5.2 Lien attitudes thérapeutiques/estime de soi .................................................................................................. 29

L’enquête sur le terrain.............................................................................................................................................................. 32

2.1 Méthode de recherche ........................................................................................................................................... 32

2.1.1 Choix de l’outil .............................................................................................................................................. 32

2.1.2 Choix et caractéristiques de la population interrogée.................................................................................... 34

2.2 Analyse des données............................................................................................................................................. 35

2.2.1 Place de l'ergothérapeute pour induire la motivation d’une personne, en DPAVC, en rééducation ............... 35

2.2.2 Potentiel motivationnel de l’activité signifiante .............................................................................................. 38

2.2.3 L’activité signifiante : un moyen suffisant pour induire la motivation ? ........................................................... 41

2.2.4 Cadre thérapeutique spécifique pour motiver un patient en DPAVC ............................................................. 43

2.2.5 « La motivation est contagieuse » (Duclos, 2010, p. 152) : l’implication d’une équipe pluridisciplinaire ......... 45

Discussion ................................................................................................................................................................................ 47

3.1 Confrontation des hypothèses au travail de recherche ........................................................................................... 47

3.2 Nouvelles pistes de réflexion ................................................................................................................................. 49

3.2.1 Existe-t-il un cadre d’intervention spécifique pour prendre en charge les patients en DPAVC ?.................... 49

3.2.2 Quels outils peuvent alors stimuler la motivation du patient en DPAVC ? ..................................................... 50

3.3 Limites du mémoire ............................................................................................................................................... 52

Conclusion ................................................................................................................................................................................ 53

Bibliographie ............................................................................................................................................................................. 55

Table des matières ........................................................................................................................................................................

Glossaire .......................................................................................................................................................................................

Annexes ........................................................................................................................................................................................

Glossaire

AOTA (The American Occupational Therapy Association) = Association Américaine des

Ergothérapeutes.

AVC = Accidents Vasculaires Cérébraux.

CEN = Collège des Enseignants de Neurologie.

Diastasis = subluxation de la tête humérale.

DPAVC = Dépression Post-AVC.

ENOTHE (European Network of Occupational Therapy in Higher Education) = Réseau

Européen d’Ergothérapie dans l’Enseignement Supérieur.

Feedback = terme anglais qui signifie rétroaction ou rétrocontrôle, c'est-à-dire l’action en

retour d’un effet sur sa propre cause. Dans le cadre de ce mémoire, il s’agit d’une méthode

où le thérapeute renvoie au patient des informations sur sa conduite, ses performances ou

ses échecs. Le feedback est utilisé comme un renforçateur positif ou négatif.

HAS = Haute Autorité de Santé.

INPES = Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé.

INSERM = Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale.

MCRO = Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel, ou, Modèle Canadien du

Rendement Occupationnel.

OMS = Organisation Mondiale de la Santé.

P3I = Plan d’Intervention Interdisciplinaire Individualisé.

SNC = Système Nerveux Central.

SSR = Soins de Suite et de Réadaptation.

Annexes

Annexe n°1 : Entretien exploratoire réalisé auprès de Mathilde.

Annexe n°2 : Version original du questionnaire destiné aux ergothérapeutes.

Annexe n°3 : Résultats du questionnaire destiné aux ergothérapeutes.

Annexe n°4 : Version original du questionnaire destiné aux patients.

Annexe n°5 : Résultats du questionnaire destiné aux patients.

Annexe n°1 : Entretien exploratoire réalisé auprès de Mathilde55.

1. Y-a-t-il beaucoup de patients qui ont fait un AVC et qui se présente avec une DPAVC ?

« Une DPAVC… Pas beaucoup… Ceux qui font une grosse dépression ont souvent un passé dépressif. Après,

on va avoir plutôt des épisodes de déprime, des contrecoups qui font que le patient est un peu en dehors de sa

prise en charge pendant quelques temps. Les épisodes de déprime sont assez rapidement détectables, de par

les antécédents, l’interrogation avec la famille, l’investissement lors des séances, ou des signes visibles comme

les pleurs. Mais, on en a assez régulièrement, … Plutôt versant déprime que réelle dépression. »

2. Comment le patient se comporte-il en séance ?

« Il est souvent fatigué. L’inertie, les pleurs, les expressions de douleurs… Ils ont mal mais on ne cible pas la

douleur même sur interrogatoire. Ils refusent de faire quelque chose. Ils sont agressifs. Cela vaut le coup de

discuter car il y a une relation, donc il ne faut pas la casser. Le patient ne fait pas ça à n’importe qui. Il faut se

faire aider par le psychologue, savoir pourquoi « moi ». Il ne faut pas finir sur un clash, une parole agressive ou

un échec. Nous devons maitriser ce que l’on dit. »

3. Faites-vous une différence entre le processus de deuil et la dépression ?

« Cela dépend quand la phase de dépression a lieu dans la prise en charge, et donc dans le processus de deuil.

Nous, on accueil des personnes en général 15 jours après l’UNV : 15 jours post-AVC. Ces personnes ne sont pas

encore dans une phase de deuil, elles sont tout juste réveillées. Elles sont encore dans la phase aiguë de l’AVC,

à moins d’un mois. Le premier mois c’est rare quand même, même pour les personnes qui n’ont aucune motricité.

A aucun moment en UNV il est dit qu’il n’y aura aucune récupération. On peut, par expérience, avoir une idée de

la récupération. Mais, en tout cas, cela n’est pas exprimé au patient car il faut laisser place à la récupération. On

lui dit qu’un AVC c’est massif et que la récupération peut prendre très longtemps, ou s’arrêter. Les explications

sont d’autant plus faites en ergo. C’est vrai qu’il y a une phase de bilans, mais souvent les questions viennent

quand même. Après la phase de bilans, on met la personne en action pour qu’elle mette en place des moyens de

compensation qui sont dans un premier temps temporaire, pour compenser les incapacités qu’ils ont. Puis, il faut

faire la part des choses entre les compensations qui vont rester et puis celles qui petit à petit s’atténuent car les

capacités sont retrouvées. Et, la phase de deuil se fait en même temps que ce processus-là : acceptation des

compensations qui deviennent définitives. »

4. Quand le patient arrive en ergothérapie, est-ce le médecin qui vous a précisé que le patient est

dépressif, ou, c’est vous qui le déterminez la première fois que vous le voyez ?

« Nous on ne va pas savoir, d’autant plus les aspects psychologiques. Nous, le recrutement, ce sont les

médecins ici qui se déplacent dans les UNV et qui font une consultation via un STAFF médical. Ils vont voir le

patient et ils décident de l’admettre ou de ne pas l’admettre. Après, ils vont nous faire une prescription. On a

surtout des données de récupération motrice, des troubles cognitifs, du projet de vie de la personne et de sa

famille, mais pas l’aspect psychologique. Je pense entre autre que c’est parce que c’est dans la phase aiguë. Par

contre, si les patients ont des antécédents de dépression, là on le sait dès l’entrée de la personne. En tant

qu’ergo on est les premiers à sentir les choses venir car on se retrouve souvent seul avec la personne. On la met

réellement devant ses difficultés qui sont difficiles. On est souvent l’alerteur de quelque chose qui ne va pas, ou

des soucis avec la famille et le conjoint. D’ailleurs, on est souvent en lien avec le conjoint. On les appels car on a

55

Entretien réalisé le 2 octobre 2014, durant 56 minutes.

des informations pas souvent facile à dire devant le patient. On a vraiment besoin de la famille ou du conjoint. Ils

peuvent nous renvoyer des choses sur le patient. »

5. Faites-vous un premier entretien avec le patient ? Si OUI, avec quels bilans ? Sont-ils spécifiques

comme la MCRO ?

« Au premier entretien, ils peuvent craquer. C’est le moment où l’on fait une mise sur la table de ce qu’il faisait

avant l’accident. Le premier entretien est donc nécessaire puisqu’il permet de recueillir les habitudes de vie du

patient avant son accident. C’est aussi le moment où on établit des objectifs qui vont motiver le patient. Parfois,

nous donnons à la famille des questionnaires d’éléments autobiographiques pour recueillir le mode de vie de

toute la famille avant l’accident. Au début, la MCRO n’est pas toujours facile à appréhender pour le patient. Il faut

prioriser et se coter, ce qui est quasiment infaisable après 15 jours d’hospitalisation. Je le proposerai deux mois

après la rééducation pour redéfinir les objectifs, qu’il puisse côté ses besoins et ses envies. Il pourrait formuler

ses objectifs de manière précise. Par contre, les personnes âgées ont beaucoup de mal à donner des objectifs

précis. Les permissions sont possibles, et elles reviennent assez rapidement pour les jeunes AVC. Ils ont

régulièrement des visites de leur famille. Alors que pour les personnes âgées, il est difficile de reprendre la vie

d’avant avec moins de capacités. Ils ont moins le moral, ils se boostent moins, ont moins de ressources et plus

de fatigue. Ils n’arrivent pas à recruter l’énergie suffisante ce qui augmente le risque de déprime. La personne

âgée se voit vieillir et avec un handicap supplémentaire. »

6. Est-ce que vous lui expliquez ce que vous allez faire en rééducation et la nécessité de la prise en

charge ?

« Nous ne lui expliquons pas forcément dès la première semaine. Après nous sommes obligés d’expliquer, lui

dire pourquoi, pourquoi nous sommes autant intrusif dans sa vie quotidienne. On touche à la sphère intime, au

privé. Il faut absolument verbaliser. »

7. Lors des séances, faites-vous plutôt du travail analytique ou du travail basé sur les activités

signifiantes ?

« Les objectifs sont établis suivant les différentes phases de rééducation. J’essaie au maximum de faire des

mises en situation qui peuvent se reproduire à son domicile. Au début, elles peuvent être déstabilisantes mais en

restant sur des situations concrètes il va apprendre à compenser, ce qui va le valoriser. Il se raccroche à la vie

car on travaille sur des choses concrètes. Un autre biais pour revaloriser la personne peut être le jardinage,

notamment les personnes âgées. »

8. Les séances se font plutôt seul ou en groupe ? Lui accordez-vous tout votre temps ? Prenez-vous

d’autres patients en même temps ?

« Les séances se font toujours seul avec le patient. Au début, il n’a pas les capacités de se socialiser. Donc, le

travail de groupe est intéressant au bout d’un mois. Cela le motive bien. Nous pouvons recueillir plusieurs

informations par les ressources extérieurs si on sent la personne déprimée ou fragile. La famille est parfois non

suffisante. Nous pouvons prendre contact ou les orienter vers France AVC, handisport, les foyers de jour ou les

EHPAD. C’est un rôle de tout le monde, équipe et même de la famille. »

9. De manière générale, est-ce que vous changez votre manière de procéder lorsqu’un patient est

dépressif ?

« Dans la mesure du possible, je m’isole avec le patient car parfois il peut craquer. Je pense que le fait d’être au

calme et seule avec lui est le meilleur moyen pour veiller à son bien-être et comprendre ce qui se passe. On aide

aussi la personne à faire des liens avec les personnes autour de lui. »

10. Comment procédez-vous quand le patient ne coopère pas et qu’il ne veut rien faire lors des

séances ?

« Le psychologue aide à débrouiller tout ça. Il y a des discussions avec le psychologue et le patient. La relation

de confiance que nous établissons avec le patient permet d’engager une conversation qui peut porter ses fruits

afin que ce dernier prenne part à sa rééducation. La relation thérapeutique est d’autant plus importante en

ergothérapie puisque nous mettons la personne face à ses difficultés. Il est important d’expliquer notre rôle afin

qu’il puisse comprendre pourquoi nous sommes autant intrusifs dans leur vie quotidienne. La verbalisation est

vraiment l’élément clé, de même, il est important d’être respectueux vis-à-vis du patient. Par exemple, lors de nos

jours d’absences il est nécessaire de prévenir le patient afin de ne pas rompre la relation de confiance instaurée

avec lui. Le patient est davantage motivé si nous lui proposons des activités en lien avec ses habitudes de vie. Si

ce dernier les refuse, nous n’insistons pas car il pourrait ne plus vouloir prendre part à sa rééducation. Nous lui

proposons alors une activité non signifiante pour permettre d’atteindre les objectifs de rééducation et de

conserver malgré tout la relation établit avec lui. Pour éviter tout retard dans sa récupération, notre rôle est

vraiment d’accompagner la personne dépressive afin qu’elle accepte ses incapacités temporaires ou

permanentes. »

11. Ressentez-vous le besoin d’en parler avec l’équipe ? Et avec le psychologue ?

« Nous échangeons beaucoup avec les kinés, même juste avant les séances. Le contact est aussi très facile

avec le psychologue. Les échanges rapides en STAFF se font chaque semaine pour chaque patient. Nous

prenons aussi 20 minutes pour discuter du projet de vie de la personne, toutes les cinq à six semaines. La

dépression n’est pas un sujet tabou, elle est prise en compte. »

12. Le P3I est-il une solution pour remotiver la personne si elle est dépressive ?

« Il n’y a jamais de rencontre formel avec le patient. Les choses sont dites mais elles ne sont pas forcément à

dire devant le patient. Cela n’est pas un manque car nous avons beaucoup de lien avec le patient et sa famille, le

médecin et nous. C’est mieux pour le processus de deuil et de récupération, notamment pour les pronostics que

l’on ne peut pas dire à la personne. »

13. Quelles sont les répercussions au sein de la famille ?

« Les dépressions sont fréquentes. Ils n’ont pas le droit de baisser les bras, d’être encore plus déprimés que le

patient. C’est ce qu’ils ressentent. Ce qui a de plus important c’est de parler avec la famille. Parfois, des rendez-

vous avec le psychologue sont nécessaires. »

14. Prenez-vous du temps pour en parler avec la famille ?

« La famille est là dès le début. Nous avons des contacts avec eux dès le début. Il ne faut pas tomber dans la

scissure où la famille est laissée à l’écart, où la famille laisse faire l’équipe de rééducation. Après ça peut leur

tomber dessus. Il faut donc les impliquer au maximum. Il faut garder un lien tout au long de la rééducation. »

Annexe n°2 : Version original du questionnaire destiné aux ergothérapeutes.

Questionnaire mémoire ergothérapeute

Monsieur, Madame,

Vous avez tous souhaité répondre à mon questionnaire pour m'aider à finaliser mon mémoire de fin

d'études. C'est pourquoi, je vous l'envoie !!!

Mon mémoire se porte sur la motivation des patients en dépression post-AVC en rééducation, d'où

mon choix de vous avoir choisi en tant qu’enquêté.

Le questionnaire présenté ci-joint est constitué de 16 questions (temps de passation estimé à 15

minutes maximum). Toutes les réponses sont anonymes. Il n’y a pas de bonnes ni de mauvaises

réponses. Tous vos avis m’intéressent puisqu’ils me permettront de finaliser mon mémoire.

Je souhaiterais que vous me retourniez le questionnaire avant le 21 février 2015.

Je vous remercie de m’accorder ce temps pour y répondre.

Cordialement, RENQUET Margaux, [email protected].

Votre identité (*Obligatoire)

Sexe *

Homme

Femme

Age *

Année d'obtention du DE d'ergothérapeute *

Type de structure *

(Si vous avez eu une expérience en rééducation auparavant, mais que vous êtes dans une autre

structure actuellement, mentionnez dans "Autre" votre structure actuelle).

SSR (Soins de Suite et Réadaptation)

IMPR (Institut de Médecine Physique et de Réadaptation)

CRRF (Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelles)

Autre :

Nombres d’années d’expériences professionnelles dans un service de neurologie *

Avez-vous déjà pris en charge des patients en dépression post-AVC, en rééducation ? *

(La dépression peut être d'origine réactionnelle ou organique, peu importe).

OUI

NON

mailto:[email protected]

Définitions

L’activité signifiante « revêt un sens particulier pour la personne lié à son histoire et à son projet

personnel ».

L’activité significative correspond au « sens social donné par l’entourage ».

Motivation = toutes les forces internes ou externes qui nous poussent à agir.

DPAVC = dépression post-AVC.

Questionnaire

1. Selon vous, quel est le cadre thérapeutique (lieu, forme, horaire…) le plus approprié à mettre en

place pour accueillir un patient en dépression post-AVC (DPAVC) ? (Les réponses dans "Autre" sont à

préciser. Toutes les autres réponses cochées peuvent être aussi précisées dans "Autre").

Seul

En groupe

Dans une pièce au calme

Dans la même salle que tous les autres patients

En chambre

Autre :

2. Comment recueillez-vous les besoins, les activités signifiantes et le(s) projet(s) du patient ? (Les

réponses dans "Autre" sont à préciser. Toutes les autres réponses cochées peuvent être aussi

précisées dans "Autre").

Entretien initial avec le patient

Évaluation (auto-questionnaire)

Recueil de données auprès des proches

Recueil de données auprès de l'équipe professionnelle

Au fur et à mesure de la prise en charge lors d’échanges avec le patient

Autre :

3. Trouvez-vous des atouts quant à l’utilisation des activités signifiantes auprès de patient en DPAVC?

Si OUI, lesquels ?

OUI

NON

4. Quelles sont les activités signifiantes que vous avez proposées ?

5. Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute qui favorisent l’autonomie du patient ?

6. Pensez-vous que les ergothérapeutes ont les compétences pour induire la motivation d’un patient

en dépression post-AVC ?

OUI

NON

7. Si OUI, classez par ordre d’importance les trois moyens qui selon vous sont les plus efficaces à

utiliser pour induire la motivation d’un patient en DPAVC ? * Le choix n°1 correspond au moyen le plus

important. Le choix n°3 correspond au moyen le moins important. Les AUTRES moyens sont à

préciser sous le tableau.

8. Estimez-vous qu’il y a un moment propice, dans la prise en charge du patient, pour proposer une

ou des activité(s) signifiante(s) ?

OUI

NON

Si OUI, lequel ? (Les réponses dans "Autre" sont à préciser. Toutes les autres réponses cochées

peuvent être aussi précisées dans "Autre").

Dès le début de la rééducation

Après une phase de rééducation analytique, lorsque le patient a récupéré un minimum de

capacités

En fin de rééducation, dans un objectif de retour à domicile

Attendre que le patient nous en parle une première fois

Autre :

9. Comment estimez-vous que vos propositions (activités mises en place…) ont une influence sur la

motivation d’un patient en DPAVC ? (Les réponses dans "Autre" sont à préciser. Toutes les autres

réponses cochées peuvent être aussi précisées dans "Autre").

Échanges avec le patient

Subjectivité (changement de comportement du patient)

Évaluation (auto-questionnaire, échelle de motivation)

Autre :

10. Pensez-vous que les activités signifiantes permettent d’induire la motivation d’un patient en

DPAVC ?

OUI

NON

Les activités

signifiantes

Nouvelles technologies

(ARMEO, Wii...)

L'implication de

l'entourage lors des séances

L'établissement des objectifs en partenariat avec

le patient

Le relationnel

Les activités significatives

Weekends thérapeutiques

précoces

Autres (précisez)

1

2

3

11. Quelle est la posture physique à adopter face à un patient en DPAVC ? (Les réponses dans

"Autre" sont à préciser. Toutes les autres réponses cochées peuvent être aussi précisées dans

"Autre").

Assis à côté de lui

Assis en face de lui, une table séparant le patient du thérapeute

Autre :

12. Selon vous, qu’est-ce qui peut être, en rééducation, source de motivation pour une personne en

dépression post-AVC ?

13. Trouvez-vous des limites quant à l’utilisation des activités signifiantes auprès de patient en

DPAVC ?

OUI

NON

Si OUI, lesquelles ? (Les réponses dans "Autre" sont à préciser. Toutes les autres réponses cochées


Mises en situation d'échec

Autre :

14. Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute les plus adaptées pour permettre au patient de

retrouver son estime de soi ?

15. Trouvez-vous des limites dans la prise en charge de patients en DPAVC ?

OUI

NON

Si OUI, lesquelles ? (Les réponses dans "Autre" sont à préciser. Toutes les autres réponses cochées


Dépendance du patient à l'égard de son thérapeute

Le contre-transfert (implication personnelle)

Refus de toutes activités proposées

Pleurs constantes qui empêchent les séances

Agressivité qui empêche les séances

Manque de savoir agir face aux "trous noirs" du patient

Autre :

16. Comment y faites-vous face ?

Commentaires : Si vous souhaitez rajouter ou partager d'autres réflexions, n'hésitez pas !

Merci d’avoir participé et pris de votre temps pour répondre à mon questionnaire !

Annexe n°3 : Résultats du questionnaire destiné aux ergothérapeutes.

Sexe Age Diplôme d’Etat Type de structure Années en neurologie

1 F 54 1983 CRRF 30

2 F 34 2005 SSR 1

3 F 35 2004 CRRF 11

4 F 30 2008 IMPR 7

5 F 54 1982 SSIAD - ESA 7

6 F 33 2003 MAS 2

7 F 27 2010 SSR 3

8 F 51 1984 MPR 31

9 F 26 2010 SSR 0

10 F 33 2003 CRRF 12

11 F 41 1998 CHU 15

12 F 34 2004 SSR 5

13 F 48 1990 SSR 20

14 F 24 2013 SSR 2

15 H 28 2008 SSR 3

16 F 27 2010 CRRF 4

17 F 49 1988 SSR 9

18 F 27 2013 CRRF 1 an et 8 mois

19 F 45 1990 MCO CHU 15

20 F 26 2012 IMPR 3

21 F 24 2012 CRRF 2 ans et demi

22 F 27 2008 SSR 4

23 F 22 2014 UGA – SSR G - USLD 9 mois

24 F 38 2001 SSR 10

25 F 31 2006 SSR 9

26 F 26 2011 CRRF 4

27 F 25 2010 CRRF 4

28 F 27 2013 SSR 0

29 F 26 2010 SSR 4

30 F 38 2000 IMPR 2

31 F 28 2009 CRRF 5

32 F 26 2012 SSR 3

33 F 45 1991 SSR 13

34 F 28 2010 CRRF 4 ans et demi

35 F 36 2002 SSR 12

36 F 30 2007 CRRF 7

37 H 35 2006 CRRF 9

38 H 41 1999 SSR 15

39 F 34 2003 SSR 4

40 F 25 2011 IMPR 3

41 H 38 1999 SSR 13

42 F 26 2013 CRRF 1 an et demi

43 H 36 2001 SSR 12

44 F 43 1995 Médecine interne aigue 17

45 F 39 1998 SSR 16

46 F 41 1997 CRRF 17

Tableau 3 : Caractéristiques générales et professionnelles des ergothérapeutes qui ont répondus au questionnaire.

Graphique 4 : Répartition de l’âge des ergothérapeutes qui ont répondus au questionnaire.

Avez-vous déjà pris en charge des patients en dépression post-AVC, en rééducation ?

1. Selon vous, quel est le cadre thérapeutique (lieu, forme, horaire…) le plus approprié à mettre en

place pour accueillir un patient en dépression post-AVC (DPAVC) ?

Autre : 2) Pas toujours dans la même salle si la personne est vraiment affaiblie moralement (pleurs tout le long de

la séance), rarement en groupe car soit il se compare aux autres, soit il reste spectateur. 10) Cela dépend de ce

que vous allez faire. Vous ne prenez pas en charge un patient parce qu'il fait une dépression post-AVC mais vous

prenez en charge un patient qui a fait un AVC et qui a comme problématique associée une dépression. La

dépression n'est pas votre objectif mais ce qui sous-tend toute votre prise en charge. 11) En groupe si celui-ci est

lié à la pathologie. 13) Son lieu de vie. 14) Seul mais une PEC collective peut être ajoutée dans le cadre d'une

éducation thérapeutique, mais potentiellement très confrontant. 17) Les premières séances seul et au calme, puis

introduction de temps avec d'autres personnes. 18) Cela dépend de la personne, tout est possible ! Petit bémol

pour la chambre, il me semble que cela irait dans le sens de l'isolement ! (social net environnemental). 20) Dans

3

17

8 7 6 2 3 0

5

10

15

20

20-25 ans 25-30 ans 30-35 ans 35-40 ans 40-45 ans 45-50 ans 50-55 ans

Nombre d'ergothérapeutes par tranche d'âge

100%

Prise en charge de patients en DPAVC

OUI

NON

33

19

29

20

6 2 8

0

5

10

15

20

25

30

35

Seul En groupe Pièce au calme

Même pièce autres patients

En chambre Lieu de vie Seul/En groupe

Le cadre thérapeutique approprié pour accueillir un patient en DPAVC

un premier temps seul pour instaurer une relation de confiance, puis par la suite le fait d'être auprès d'autres

patients peut être un facteur stimulant. 21) A alterner. 25) Evaluation au jour le jour... Parfois il faudra un temps

seul avec le patient afin de lui laisser l'espace d'expression et parfois en groupe afin de stimuler et qu'il voit les

progrès réalisés par d'autres. En ayant bien sur choisi le groupe de patients qui seront présents. 35) Fluctuant en

fonction de l'humeur du patient au moment de la séance. 37) En famille, à la maison. 42) Pour avoir des

interactions, des échanges. S'il pleure ou ne se sent pas bien, on peut se mettre au calme et en parler. 44)

d'abord une mise en confiance en séance individuelle puis si possible en groupe. 46) Le choix n'est pas toujours

le même car il est fonction de la personne en soins, des séquelles de l'AVC. Parfois, il y a d'abord un travail en

chambre, puis un travail sur le plateau technique. Là encore, le lieu est adapté aux besoins, à la demande de la

personne. Bien sûr c'est aussi fonction de ce que permet l'institution : un ergo en chambre n'est pas en salle donc

pas d'autre personne en rééducation en même temps. De quels espaces dispose l'ergo : parfois pas d'autre

possibilité que la salle avec les autres personnes en rééducation. Il peut être aussi très intéressant de donner

l'occasion à la personne en DPAVC de rencontrer, d'échanger avec d'autres personnes en soins qui en sont à un

autre stade de leur rééducation.

2. Comment recueillez-vous les besoins, les activités signifiantes et le projet du patient ?

Autre : 10) Encore une fois pour moi la dépression n'est pas la raison pour laquelle votre patient est hospitalisé en

MPR, il est hospitalisé à cause de l'AVC. Du coup les troubles dépressifs peuvent apparaître au début, à la fin ou

progressivement au cours de la prise en charge. 13) Echelle MCRO. 17) Nous essayons autant que possible de

ne pas faire répéter le patient. Si celui-ci a bien pu raconter auprès d'une personne de l'équipe ses attentes, celle-

ci nous informe. 18) L’entretien initial permet d'avoir une vision globale puis on peut approfondir lors des séances.

L'entourage est indispensable si la personne est aphasique ou ayant des troubles cognitifs associés. 20) MCRO.

34) MCRO. 37) Fiches biographiques, transmissions de l’hôpital. 41) En associant famille entourage. 46) Repérer

les activités signifiantes pour la personne c'est aussi mettre en évidence ce qu'elle ne peut plus faire, ce qu'elle

ne pourra peut-être plus faire donc j'essaie d'aller au rythme de la personne, d'aller à la pêche aux infos partout !

1 6 16

30

1

38 44

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45

Dossier patient

Evaluation Echange équipe

Famille (début PEC)

Famille (courant PEC)

Echange patient

Entretien initial

Comment recueillir les données du patient ?

3. Trouvez-vous des atouts quant à l’utilisation des activités signifiantes auprès de patient en

DPAVC ?

Si OUI, lesquels ?

1) Je pense que pour tous les patients il est important d’utiliser des activités signifiantes, pour la motivation. Il est

indispensable que la personne soit actrice de sa prise en soin et il faut donc écouter la personne et être en

adéquation avec son projet de vie et les activités signifiantes en font forcément parties. 2) Une meilleure

motivation, mais attention tout de même à la mise en échec si ce sont des activités antérieures à l'AVC. 3) Pour

que le patient puisse être acteur dans la prise en charge, il faut "coller" au plus près des habitudes de vie

antérieures du patient. 4) Oui et non. L’utilisation d’activité signifiante peut aussi renforcer l’idée du patient à ne

plus être capable de réaliser des activités antérieures. Elle peut être valorisante parfois, et parfois le contraire. Il

faut saisir la personnalité du patient, et faire en fonction. Pour certains, ce n’est plus envisageable de refaire de la

cuisine par exemple avec une seule main, sans même avoir essayé. Donc il va falloir passer d’abord par d’autres

activités moins concrètes (jeux, activités manuelles…) pour pouvoir se créer une passerelle vers les AVQ. Le

mode de prise en charge en groupe peut être un très bon moteur, surtout si les autres patients inclus dans le

groupe sont moteurs par leurs attitudes malgré un handicap lourd, certains patients sont vraiment des moteurs

pour d’autres car leur personnalité est favorisante. 5) Activité choisie par la personne, elle devrait avoir une plus

forte motivation (ce n’est malheureusement pas aussi simple), connue par la personne (donc pas obligé de

reprendre l’activité à zéro). Par contre, cela peut être difficile à gérer en cas de mise en échec, c’est le danger de

choisir de travailler sur l’activité signifiante. 6) Retour à une vie semblable antérieure. Mise en confiance. 7) Oui!

Le plaisir avant tout, comme pour tous les patients!!! 8) Essayer de mobiliser les ressources du patient, montrer

qu'on peut encore prendre du plaisir dans une activité et que certaines peuvent être adaptées. 9) Adaptation de la

prise en soins selon les habitudes de vie, les goûts du patient. Ce qui donnera plus de sens à la rééducation pour

le patient. Donc plus de motivation pour venir en séance et pour essayer de faire au mieux malgré le handicap.

10) Quel que soit le patient et quelle que soit la raison pour laquelle il est venu, si vous faites des activités

signifiantes c'est mieux. 11) Cela permet de réveiller la motivation, un certain confort (technique connue et

maitrisée par le patient). 12) Discussion au cours des activités. Parfois donner un but pour le patient plus

significatif pour lui et intéressant pour lui... même si on travaille aussi d'autres fonctions. 13) Possibilité pour le

patient de reprendre des schémas gestuels antérieurs donc automatisés. Possibilité de reproduire même lorsque

les thérapeutes ne sont pas là. Facilitateurs pour le patient. 14) Comment envisager autrement une activité en

ergothérapie ?! Elle doit forcément tenir compte des attentes du patient (même si elles seront quelques fois à

revoir par la suite), de son histoire. Chaque prise en charge doit être individualisée, je n'envisage pas la prise en

charge d'un patient post-AVC sans adaptation à son histoire et à ce qu'elle est. 15) Le patient s'inscrit encore plus

dans sa prise en charge, il en est encore plus acteur. Peut être encore plus valorisant si réussite de cette activité.

Pas de nécessité d'apprentissage d'une technique correspondant à une activité non signifiante. 16) Mise en

situation dans la vie quotidienne. Rééducation au plus proche des habitudes et du projet. 17) Le patient a déjà du

100%

Les activités signifiantes présentent-elles des atouts ?

OUI

NON

mal à savoir pourquoi il est encore en vie. Si on lui propose des activités qui n'a pas de sens pour lui, on ajoute

une pierre à l'échec. 18) Valorisation, estime de soi, avoir confiance en soi. Prendre conscience de ses capacités.

Investissement personnel plus présent. 19) Remettre le patient dans son contexte. Faire des activités qu'il connaît

et qu'il aime. Faire ce qu'il a envie de faire avec lui. 20) Motivation et investissement du patient. Intérêt porté à la

rééducation. Il devient acteur de sa PEC car il en comprend mieux le sens des activités qui lui sont proposées.

21) Motivation du patient, revalorisation. 22) Plus grande motivation. Il se rend compte qu'il peut être capable tout

de même de le faire. Rester dans quelque chose de pratique et concret, on connait le début et la fin de l'activité.

23) Apporter une motivation supplémentaire, et "gommer" l'aspect purement rééducatif. 24) Meilleure participation

du patient à la rééducation. Revalorisation du patient. 25) L'atout principal est de pouvoir adapter la prise en

charge en fonction de l'évolution du patient DPAVC. L'activité signifiante permet d'obtenir une participation plus

importante du patient et de poser des objectifs cohérents avec le projet personnel du patient. 26) Cela favorise la

relation thérapeutique car patient maitrise le sujet et n'hésite pas à le partager. Patient plus motivé. Le patient

connait ses capacités sur l'activité en question et donc va cibler plus facilement ses difficultés : l'ergo pourra

mettre en place des adaptations ou AT pour les compenser. 27) Motivation, implication. 28) La question est

sensible je mets oui, car elles auront un côté motivationnel important et qu'elles pourront s'avérer très gratifiante

en cas de réussite, mais s'avérer aussi assez dure à gérer en cas d'échec. 29) Peut permettre d'établir une

participation du patient et une relation de confiance. Surtout si celui-ci refuse les autres activités. 30) Plus

d'implication, de motivation dans la rééducation de la part du patient. 31) Valorisation. Estime de soi. Prise de

conscience des capacités. Mise en confiance. 32) Eléments de motivation pour la personne, cela peut permettre

à la personne d'investir la rééducation. Pour établir une relation de confiance. 33) Engagement plus marqué dans

la PEC. 34) Critères d'intérêt pour le patient et favorisant la motivation et l'implication dans la PEC. 35) Si c'est

une activité signifiante, pour le patient, il se peut qu'il soit plus motivé. Tout dépend de sa dépression. 36) Lors

d'une dépression post-AVC on retrouve une apathie importante chez les patients. Leur proposer une activité

signifiante est la clé de leur adhésion à la rééducation. Ces patients ayant une DPAVC ne trouvent aucun sens et

n'adhèrent pas à de simple exercice de rééducation classique. 37) La réalisation seul avec ou sans aides

techniques, adaptations, aides humaines. Prise de conscience. 38) La personne sent que ses centres d'intérêts

sont pris en compte, que sa demande est entendue, et qu'on lui reconnaît un savoir-faire dans les domaines

explorés. 39) Réponse difficile : je dis oui mais à nuancer car il faut éviter la mise en échec et adapter l'activité

n'est pas toujours suffisant pour valoriser la personne ou avoir son investissement. 40) La personne sera plus

investie dans la prise en charge car plus motivée, si les activités sont signifiantes pour elle. 41) C'est la vraie vie.

Phénoménologiquement elles donnent du sens à l'action du sujet sur son environnement proche et permettent

alors de placer déjà le sujet dans son milieu habituel et futur (dans le meilleur des cas). 42) Donner de nouveaux

objectifs. Donner de la motivation pour continuer après la rééducation, lors du retour à domicile. Faire prendre

conscience au patient que malgré l'AVC, des activités sont encore possibles (avec ou sans adaptations).

Valoriser les acquis, faire prendre conscience des progrès. 43) Le patient est forcément plus investi dans sa prise

en charge. 44) Meilleure implication du patient dans sa rééducation, échange soignant/soigné plus riche car

parfois l'échange de savoir est valorisant pour le patient. 45) Oui à la condition que cela permette de valoriser la

personne. Il nous faut être très prudent quant à la proposition des activités signifiantes : il nous faut « presque »

être sûr que la personne réussira. Si la personne se retrouve en difficulté ou en échec, l'utilisation d'activités

signifiantes peut révéler un effet inverse et majorer le syndrome dépressif. Pour moi, je propose les activités

signifiantes en fin de prise en charge. 46) Comme tu le mentionnes, l'activité est signifiante donc c'est aussi

donner du sens à la prise en soin. C'est aussi une superbe occasion d'échanger parce que la personne a des

connaissances qu'elle peut avoir envie de partager : notion de place de la personne. Je pourrais en écrire des

exemples ! C'est, quelque part, prendre des risques en tant que soignant mais c'est aussi avoir l'occasion de

chercher avec la personne des solutions, des AT, d'accompagner la personne vers une autre activité signifiante

qu'on lui fait découvrir.

4. Quelles sont les activités signifiantes que vous avez proposées ?

1) Activités de loisirs, domestiques, artisanales, informatiques (en fait n'importe quelle activité tant qu'on a les

moyens de la mettre en place au CRRF). 2) Cuisine. 3) Course, repas, activités domestiques. Loisirs (activités

manuelles). Activités administratives. 4) Faire de l'informatique, faire de la cuisine, faire des activités manuelles,

aller à l'extérieur faire des courses, prendre le métro. 5) Mécanique aéronautique (le problème était de gérer les

efforts et de pouvoir se redresser de toutes les positions prises pour réparer un moteur). Travail informatique

(concentration). 6) Cuisine, ordinateur. 7) Au choix du patient, à adapter selon ses troubles. 8) Cuisine, activité

bois. 9) Cuisine. Menuiserie chez un jeune ayant ce projet de métier. Vannerie. 10) En fonction des souhaits du

patient, cuisine, menuiserie, peinture, ordinateur... 11) Jeux, menuiserie, activités manuelles que les patients

rapportaient. 12) Pétanque adapté pour travailler l’équilibre. Exercices sur papiers avec des animaux. 13) Nous

ne proposons dans le service que des prises en charge signifiantes pour le patient. C'est le principe de la

prescription de l'ergo : si difficultés lors d'une situation de vie le patient est intégré. Sinon c'est de la kiné. 14) Très

différentes selon les personnes, selon ce qui est significatif pour elle : désir ++ de cuisiner à nouveau, de

marcher, de pouvoir monter seul dans une voiture... Mise en place d'activités reproduisant les conditions de vie

réelle (au maximum et avec les moyens du bord...). Trouver des compensations pour réaliser ces activités à

domicile... 15) Peinture sur toile, canevas. 16) Courses, cuisine, activités manuelles. 17) Tout dépend de ce que

le patient arrive à nous dire. Parfois ce sera pouvoir se servir un café seul, aller aux toilettes seul, s'essuyer tout

seul, faire du vélo, utiliser le fauteuil roulant, se recoucher tout seul, éplucher une banane,...il y en a de multiples!

18) Nous accueillons principalement des personnes âgées et tout dépend évidemment des incapacités : tricot,

pétanque, s'habiller, se laver, utilisation de l'ordinateur, petit jardinage, peinture, le semblant de cuisine (tartiner,

couper) (pas de cuisine où je travaille : tellement dommage ! (la conduite automobile : souvent personnes âgées

et ne veulent pas reprendre). 19) Jardinage, activités manuelles diverses pour des femmes bricoleuses, toilette,

maquillage, repas ou juste gâteau, prendre le transport en commun. 20) Préparation d'un repas. Organisation

d'un trajet avec un transporteur adapté pour pouvoir aller seule à ses activités de bénévolat. Réaliser ses

courses. Utilisation du téléphone portable. Habillage avec aide techniques pour pouvoir le réaliser en autonomie.

21) Tout dépend du patient, de ses loisirs et des activités qu'il aime. Ça peut être de la cuisine, de la menuiserie,

de la mosaïque, de la couture, du tricot, etc. 22) Cuisine, promenade, AVQ, faire les courses, prendre les

transports en commun, faire une VAD avec le patient pour se rendre compte à son domicile de ses capacités et

incapacités. 23) Cuisine, peinture, menuiserie. 24) Pour un patient, ce qui l'intéressait c'était de pouvoir aller au

bureau de tabac pour voir ses amis et jouer au tiercé, nous avons donc pu réaliser son projet. Pour d'autres,

c'étaient les jeux de société (cartes, dames...). Certaines activités signifiantes ne sont pas possibles à réaliser

(contraintes du service). 25) Activités quotidiennes : cuisine pour une dame qui voulait pouvoir cuisiner pour ses

petits-enfants à Noël, maquillage pour une dame très coquette. Activités professionnelles : reprise du travail du

bois pour un ancien menuisier qui faisait des maquettes de bateau pendant sa retraite, conduite de voiture pour

un ancien chauffeur routier qui a passé sa vie à conduire et ne se voyait pas être dépendant à ce niveau-là.

Activités de loisirs : reprise du tricot pour une dame qui réalisait une bonne partie de ses vêtements elle-même,

initiation à l'informatique afin de remplacer l'écriture manuelle pour qu'un monsieur continue à communiquer avec

sa famille qui habitait à l'étranger. Tout peut être une activité signifiante du moment qu'elle a un sens pour le

patient. 26) Cuisine, bricolage, informatique. 27) Rasage, bricolage. 28) C'est très personnel, ça dépend des

gens. Pour moi c'est souvent la toilette ou des soins personnels et la cuisine. Mais il m'est arrivé une fois de faire

aussi du bricolage et du jardinage. 29) Jeux de cartes à trier. Photos installées dans la chambre par la famille.

Objets laissés par la famille (chapelet... oui c'est arrivé!, peigne...). L'utilisation du téléphone portable du patient.

Demander à la famille d'apporter de la musique du patient avec un poste radio (dans la chambre). 30) Autonomie

toilette/habillage, courses, cuisine, etc... . 31) Tous types d'AVQ (soins personnels, courses, cuisine..). Tous

types d'activités de loisirs en fonction des loisirs et centres d'intérêts des patients. 32) Activités en lien avec la vie

quotidienne : cuisine, course (shopping), transport en commun, utilisation d'internet. Activités de rééducation en

lien avec les loisirs (exercice de langage sur le cinéma car la personne aime le cinéma). Activités manuelles que

la personne faisait (tricot, menuiserie..). 33) Cuisine, tricot, couture, jeu de boules, jardinage. 34) Activités de

loisirs, comme le jardinage, le bricolage, ou exercices analytiques visant à améliorer certaines capacités pour

permettre de reprendre par la suite une activité signifiante du patient, car on ne peut pas tout mettre en place au

centre. 35) Réalisation d'un album photo, bricolage, cuisine. 36) Cuisine, peinture, balade (en fauteuil), bricolage,

jeux (cartes ou autres). 37) Les citer serait trop long...pour chaque patient que l'on accompagne nous pouvons

proposer 3, 4, 5... Activités signifiantes ! 39) Jardinage, dessin, bricolage, ordinateur, cuisine, conduite auto,

sorties. 40) Cela dépend de chacun ! Par exemple, on peut lui proposer de faire de la cuisine, faire une activité

manuelle (type un cadre photo en mosaïque, que la personne pourra donner à ses proches). 41) AVQ, cuisine

thérapeutique, activité musicale, activités artisanale en fonction du patient. 42) Cuisine (par exemple, une

personne âgée qui recevait tous les week-ends ses enfants et petits-enfants ; un ancien cuisinier), menuiserie,

aller acheter le journal, jouer aux cartes. 43) Activités banales de la vie quotidienne (toilette, habillage, prise de

repas), écriture, travail sur ordinateur, mise en situation cuisine. 44) Cuisine, dessin, écriture, informatique,

musique, peinture sur soie. 45) Activités domestiques : repas, courses, réfection du lit. Sorties à l’extérieur de

l’établissement. 46) J'ai suivi une personne qui souhaitait pourvoir rejouer au PMU ... travail de dextérité,

d'écriture, travail avec le support "PMU" puis remplissage des grilles en fonction des choix des thérapeutes

(équipe interdisciplinaire !) avec les conseils de la personne et enfin validation en réel des grilles des soignants

en allant au Bar des sport de la ville (trajet à pieds, en plus !) Bon, on a tous perdu mais la personne était très

heureuse ! La traditionnelle séance de cuisine est l'occasion d'apprendre à cuisiner pour l'ergo et de réessayer de

faire, de partager, de vivre un temps de convivialité ... pour la personne. C'est de la rééducation mais pas que !

5. Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute qui favorisent l’autonomie du patient ?

1) L'empathie, l'écoute, ne pas infantiliser, l'information et les explications (sur la pathologie, le déroulement de la

prise en soins, ses objectifs, ses conséquences...), prendre en compte les souhaits de la personne, ses attentes,

même s'ils ne sont pas réalisables. 2) Bien adapter l'activité aux capacités de la personne et proposer l'essai de

plusieurs aides-techniques. Avoir une attitude bienveillante. Revaloriser la personne sur les capacités restantes.

3) Etre à l’écoute, stimuler le patient. 4) La valorisation verbale, l'encouragement, la gestion de la séance avec

présence d'autres patients, élaborer un projet particulier au sein du service sur plusieurs semaines par exemple.

L'ergo est là pour montrer que même sans l'aide d'une tierce personne, l'utilisation d'aides techniques peut

suppléer les déficits, l'entrainement et la patience sont nécessaires. 5) L'écoute attentive et ouverte. Mettre en

place un cadre et des objectifs à atteindre, ne pas trop déroger au plan d'action élaboré. 6) Laisser le choix.

Donner des pistes de solutions ou d'adaptations. Valoriser, féliciter. 7) Ne pas infantiliser. Laisser le choix. 8)

Accompagner mais ne pas faire à la place. Etre le "moteur " du patient. Etre à l'écoute mais pas dans la

compassion. Faire comprendre que si le patient souffre, son entourage souffre également de le voir comme cela

et que cela n'avance à rien de se défouler sur l'entourage. Dans certains cas, "secouer" le patient. 9) Avoir de

l’empathie. Rassurer sur les capacités. 10) La stimulation, l'écoute, la mise en place d'aides techniques si le

patient en a le souhait. Le problème c'est que le patient dépressif a rarement envie de grand-chose... 11)

Demander l'avis du patient sur tout ce que l'on propose, provoquer le choix (par exemple les horaires, l'activité...).

12) Le laisser faire, essai erreur, les démonstrations. 13) Le patient acteur avec une vraie relation. Eviter le

thérapeute qui sait et qui demande au patient d'attendre qu'il dise ce qu'il doit faire pour s'en sortir. Le patient

acteur a des compétences de patient face à sa maladie, l'écouter permet une rééducation en rapport avec les

vraies attentes du patient donc une absence de démotivation. Un ergo qui laisse un patient jouer alors qu'il n'aime

pas cela n'est pas dans le champ de compétence des ergos. 14) La sollicitation sans "faire à la place de". La

fonction contenante et rassurante, sans être maternant pour autant. La valorisation, l'encouragement. Eviter la

mise en échec lors des activités (proposer des activités à difficulté croissante pour ne pas confronter la personne

à l'échec). Etre au plus proche des attentes du patient, tout en étant objectif. 15) Laisser parfois le patient

travailler en autonomie. 16) Etre à l'écoute, motiver, valoriser, accompagner, bienveillance. 17)

Accompagnement, écoute, stimulation, aidante mais pas trop, confiant. 18) Empathie. Ecoute active. Proposer

des activités signifiantes. Accorder cette autonomie. 19) Aider le patient à bon escient et peu à peu le laisser

faire, mais en respectant toujours ses habitudes. 20) La patience et l'accompagnement pour laisser le patient

faire en prenant le temps qu'il lui faut. L'écoute des attentes du patient. 21) Amener le patient à trouver seul des

solutions d'adaptations. 22) ++++ Grande discussion avec l'équipe aide-soignante et infirmière et les proches

pour que chaque geste acquis soit fait dans le quotidien et pour avoir un retour. Présence dosé des thérapeutes.

Laisser toujours le choix au patient tout en lui expliquant tout clairement. 23) Ecoute, adaptabilité, créativité. 24)

Encouragement, valorisation, ne pas mettre en échec. 25) L'ergothérapeute doit être un soutien et proposer les

activités et exercices au moment où il a évalué que le patient était dans la capacité de le faire et ce afin d'éviter

les mises en situations d'échec. Il doit réaliser des évaluations régulières afin de pouvoir montrer au patient ses

progrès. 26) Observation, écoute. 27) Laisser faire, bienveillant (pas à tout prix, en fonction de son état moral

justement), laisser le temps, communication avec le reste de l'équipe et les proches. 28) Dans le cadre où la

dépression est encore présente, une attitude motivationnelle et positive est préférable, il faut aussi être rassurant

et être à l'écoute des angoisse exprimées. Rassurer, mais sans mentir non plus. 29) Travailler en équipe :

psychomotricienne (pour la relaxation, prise en charge psycho...), orthophoniste (pour trouver un médiateur, une

activité pour laquelle le patient pourrait coopérer), psychologue. Aller au rythme du patient (patient qui refuse

typiquement souvent les séances). 30) Motivation du patient, parler des différents progrès en rééducation, parler

de l'après hospitalisation. 32) Mise en place d'un cadre sécurisant, relation de confiance, valorisation,

renforcement positif. Connaissance de la personne (PEC holistique de la personne, vue dans sa globalité). Mise

en situation pour permettre un transfert des acquis et redonner confiance à la personne. Etablir les objectifs du

séjour en SSR avec la personne. 33) Encouragement par la voix, le geste et le regard. 34) Le stimuler et

l'accompagner et l'aider si besoin pour ne pas le mettre trop en difficultés mais le faire s'autonomiser de façon à

ce qu'il fasse le maximum de choses tout seul. 35) L'accompagner mais ne pas tout faire pour lui. Dans un

premier temps, faire ensemble. 36) Valorisation des patients DPAVC est très important, il ne faut pas les mettre

face à l'échec. 37) Adaptation au patient et connaissance de ses propres limites. 39) Empathie, calme,

persévérance, accompagnement, écoute. 40) Etre à l'écoute pour recueillir les besoins de la personne. Ne pas lui

imposer toutes les activités rééducatives, mais lui faire laisser le choix, la guider. 41) C'est très vague comme

question. Je vais cibler sur la pec AVC/dépression. Valorisation des progrès. Amélioration de l'indépendance.

Empathie. Mise en place d'un cadre thérapeutique ciblé sur des éléments concrets visibles. 42) Tout dépend de

ce qui est à rééduquer, et du comportement du patient… question un peu vague… Laisser faire le patient ; et

juste avant que la personne soit en échec, intervenir en proposant de l'aide ou une adaptation. Ne pas mettre en

échec / écouter / trouver AVEC le patient solutions. 43) Validation des capacités du patient en pointant les points

positifs. Prise en charge souriante et dynamique. 44) La vision globale que nous avons sur un patient, notre

capacité à inciter les gens "à faire seul", notre capacité d'écoute et notre disponibilité. 45) Ecoute, empathie, mise

en confiance, patience, dynamisme. 46) Être attentif à ce que la personne redonne aux différents membres de

l'équipe interdisciplinaire, que ce soit dans le verbal ou/et le non verbal. Respecter le temps nécessaire à la

personne pour cheminer vers sa nouvelle autonomie. Avoir notion, en tant que thérapeute (pas que ergo !) de ce

que l'on ressent lorsque l'on a à faire une activité des AVJ simple en théorie mais avec des limitations

fonctionnelles, cognitives, environnementales, ... Pour le vivre, c'est riche d'enseignements que de se retrouver

de l'autre côté de la barrière ... un soignant qui devient la personne en soins ... Et ne pas confondre autonomie et

indépendance !

6. Pensez-vous que les ergothérapeutes ont les compétences pour induire la motivation d’un patient

en dépression post-AVC ?

7. Si OUI, classez par ordre d’importance les trois moyens qui selon vous sont les plus efficaces à

utiliser pour induire la motivation d’un patient en DPAVC ? (Le choix n°1 correspond au moyen le plus

important. Le choix n°3 correspond au moyen le moins important).

Autre : 1) Ces différentes moyens sont à combiner il me semble. 8) L'implication de la famille me semble

également importante mais pas lors des séances. 10) J'ai répondu au hasard pour faire valider le questionnaire,

ne prenez pas en compte mes réponses. 14) Difficile de n'en mettre que 3 parmi les tiennes... Je mettrais le

relationnel en 1er puisqu'il va souvent induire la confiance et soutenir l'investissement du patient dans sa

rééducation... L'établissement des objectifs en partenariat avec le patient me semble également essentiel, puis

les activités signifiantes (que j'appelais significatives moi). 29) Antidépresseur ! 37) Travailler en équipe. 41) Je

dis non car il est clair que la plupart des ergos n'ont pas le savoir-faire pour accompagner les personnes avec

dépression (d'ailleurs la plupart vont parler des heures avec les patients sur leurs difficultés ce qui ne sert à rien

et est tout à fait délétère. 42) NB : le relationnel se fait tout au long de la prise en charge. On ne peut pas le

mettre en 1 ; il sa fait simultanément. De même pour l'entourage.

91%

7% 2%

Avons-nous les compétences pour induire la motivation des patients ?

OUI

NON

Absence de réponse

8

18 19

13

1

18 9

1 4

18

2 5

2

11

3 3 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Moyens les plus efficaces pour induire la motivation

Choix n 1 Choix n 2 Choix n 3

8. Estimez-vous qu’il y a un moment propice, dans la prise en charge du patient, pour proposer une

ou des activité(s) signifiante(s) ?

Si OUI, lequel ?

Autre : 2) Tout dépend du niveau de dépression, mais dans la majeur partie des cas dans l'objectif d'un RAD. 6)

Selon le pronostic de récupération. 8) Si le patient a une demande, pour remobiliser le patient au cours de la

rééducation, pour préparer la sortie. 10) Tout le temps c'est le sens de votre travail. 16) Tout le temps. 18) En

accord avec le patient, au moment il souhaite investir cette activité ("négociation"/ discussion avec thérapeute)

car parfois il peut ne pas se sentir prêt, il ne faut pas imposer les choses ! 20) Eviter la mise en échec, donc

quand on sent que l'on va pouvoir accompagner le patient dans cette activité signifiante pour lui. C'est à

l'appréciation du thérapeute, il n'y a pas de moment clé. 22) Lorsqu'il a "accepté" les séquelles de l'AVC et qu'il

est prêt à faire ses activités antérieures autrement. Donc amener à ce que le patient nous en parle. 23) En phase

plateau, quand les progrès sont moins importants. 27) Il y a un moment propice, mais qui dépend de chaque

personne ! 32) Cela dépend de chaque personne, et de la relation de confiance mise en place. 34) Quand il est

prêt et qu'il ne sera pas trop mis en échec. 37) Lorsqu’on estime que le patient en a besoin. 42) On peut

rencontrer les quatre propositions. 46) C'est fonction de la demande de la personne en veillant à ne pas proposer

une activité signifiante avant d'avoir bien évaluer ce que cette activité nécessite au niveau moteur, sensitif,

cognitif et sans avoir essayer l'activité pour guider la personne. Perso, je ne sais pas tricoter (et je n'ai pas envie

d'apprendre car c'est une activité non signifiante pour moi !), donc quand une personne parle de tricot ... je dis

clairement que je ne sais pas et je vais chercher les compétences auprès d'autres personnes (pas que les

collègues ergos !)

76%

24%

Y a-t-il un moment idéal pour proposer les activités signifiantes

aux patients ?

OUI

NON

9

22

9 10 2 2 4

0

5

10

15

20

25

Début rééducation

Après phase analytique

Fin rééducation

Patient demandeur

Toujours Phase plateau

Subjectivité

Moment idéal pour proposer les activités signifiantes

9. Comment estimez-vous que vos propositions (activités mises en place) ont une influence sur la

motivation d’un patient en DPAVC ?

Autre : 10) Ressenti des autres thérapeutes. 13) C’est le patient qui propose et non nous. 16) Echange avec

famille et équipe. 17) Retour des autres patients ou professionnels. 28) Amélioration de la participation dans

d'autres domaines. 34) MCRO. 37) Echanges avec les collègues, la famille. 46) Je n'ai pas l'habitude (à revoir,

peut être !) de proposer des échelles d'évaluation. Je préfère la spontanéité des échanges qui permettent plus

d'ouverture mais je suis ergo depuis 17 ans donc mon expérience m'est précieuse ! On change sa manière de

prendre en soin les personnes dont les personnes DPAVC avec le retour sur expériences, les formations, son

cheminement personnel (aussi !).

10. Pensez-vous que les activités signifiantes permettent d’induire la motivation d’un patient en

DPAVC ?

38

18

4 4 2 1 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Echange patient Subjectivité Evaluation Echange équipe professionnelle

Echange famille Retours autres patients

Moyens pour évaluer la motivation des patients

92%

4% 4%

Les activités signifiantes permettent-elles d'induire la

motivation ?

OUI

NON

Absence de réponse

11. Quelle est la posture physique à adopter face à un patient en DPAVC ?

Autre : 1) Je ne sais pas si c'est important? 2) Tout dépend de l'activité. 6) Face à face sans table, à sa hauteur.

10) ??? 13) On s'en moque. Pourquoi être si strict. Lorsque nous n'allons pas bien c'est la relation qui soulage,

pas la position. 14) Assis à côté de lui en soutien, propice à la valorisation, la réalité du terrain fait que l'on adopte

également d'autres postures physiques (assis en face de lui). Mais une table d'écart n'est pas forcément un frein

à la relation, tout dépend de la façon dont on soutient cette relation, tout au long de la rééducation. 16) C'est en

fonction de la personne. 17) Proche ou non, cela dépend de chacun, parfois le touché est important, parfois il

n'est pas nécessaire voir dérangeant. Tout dépend de la personne, de sa culture, de la situation, du ressentie de

l'ergo. 18) Il me semble pas côte à côté (connotation d'amitié je trouve) mais personnellement, je suis souvent

perpendiculaire à la personne (certaine distance thérapeutique). 19) On n'est pas obligatoirement assis! Il faut

avoir une posture aidante, protectrice, rassurante. 23) Selon les besoins de l'activité mise en place. Toujours

garder un contact visuel direct, et limiter la distance, tout en maintenant l'espace personnel. 24) Pas

d’importance. 25) Dépend de la relation soignant-soigné. 27) Pas de règle. 28) Sur 2 côtés conjoints d'une table.

29) On a généralement besoin de se placer du côté hémiplégique. 30) Peu importe. 36) Dans un autre lieu

cuisine, extérieur. 37) S’adapter aux besoins du patient et à nos limites. 39) En autonomie aussi. 43) Je pense

que tout dépend du patient. Certains patients auront "besoin" de pouvoir regarder ailleurs pendant la

conversation, auquel l'assise face à lui est exclue. D'autres auront au contraire besoin de ce contact visuel.

S'adapter en fonction du patient. 45) Importance du regard porté sur la personne c'est-à-dire que je la vois avec

ses difficultés d'aujourd'hui en envisageant mieux pour demain. 46) Encore pas de position définie. C'est encore

fonction des besoins de la personne, de sa demande, des besoins de l'activité de rééducation ou de l'activité

signifiante. Je ne suis jamais debout longtemps (temps de l'installation, par exemple !) lorsque la personne est

assise mais la personne DPAVC peut aussi avoir la possibilité de se tenir debout, de marcher donc, là, je suis

plutôt debout ! Si pour la personne, c'est une activité comme de la petite menuiserie, je serai debout avec la

personne, voire, je la laisserai un peu seule : pas un abandon mais c'est un moyen de montrer à la personne que

je lui fais confiance, qu'elle peut faire des choses seule tout en pouvant me solliciter (ou pas, en fonction des

objectifs !).

12. Selon vous, qu’est-ce qui peut être, en rééducation, source de motivation pour une personne en

dépression post-AVC ?

1) Je pense qu'on ne peut pas motiver quelqu'un, on peut juste mettre en place des conditions favorables à la

motivation. Ne pas poser des objectifs trop lointain ou trop difficile à atteindre, avoir une attitude positive, essayer

de décentrer la personne (avoir de l'humour par exemple). 2) Un projet extérieur au service de rééducation, les

exemples qui me viennent en tête : retour à domicile avec un minimum d'aides, s'occuper de ses animaux de

29%

17% 24%

30%

Quelle posture physique doit-on adopter avec un patient en DPAVC ?

Assis à côté de lui

Assis en face de lui, une table séparant le patient du thérapeute

Assis face à face sans table

Absence de consensus

compagnie, voyage pour rendre visite à des proches... 3) Que l'activité lui plaise et ait un sens pour lui. 4) Le

RAD, des objectifs familiaux. Un projet qui se met en place progressivement (implication dans des activités

extérieures). 5) Constater qu'il récupère ses fonctions motrices, sensitives, sensorielles et cognitives, qu'il va

pouvoir reprendre sa vie d'avant. Constater que sa famille et son entourage ne l'abandonne pas, qu'il est toujours

considéré comme un membre à part entière de la famille. 6) Soutien, compréhension et adhésion des proches au

programme de rééducation. 7) Le plaisir, la valorisation, être considéré toujours comme sujet malgré ses troubles,

avoir un avis, respecté et entendu, (tout ce qui tourne autour de la subjectivation). 8) N'importe quelle activité

dans la mesure où elle a du sens pour lui et qu'elle l'aide à remobiliser ses ressources personnelles. 9) Montrer

que le projet du patient (comme rentrer à son domicile) n'est pas utopique, que plein de moyens peuvent être mis

en œuvre pour y arriver. Que toute une équipe souhaite que ce projet se concrétise et va tout faire pour. Sentir

qu'il n'est pas seul dans cette démarche. Intéressant d'intégrer l'entourage également. 11) L'accueil, l'écoute, les

échanges, le respect, l'accompagnement au jour le jour, des points réguliers mettant en avant la progression et

me concernant l'humour et la bonne humeur. 12) De voire les progrès même infimes... A nous de les souligner !

13) Reprendre sa vie et voir qu'il peut la prendre en main, accepter l'inacceptable et lâcher prise. 14) Son retour à

domicile est souvent sa préoccupation principale... Ainsi le parallèle effectué par le thérapeute entre les progrès

réalisés et leur impact dans la vie quotidienne à domicile me semble être une source intéressante de motivation

et d'investissement de la rééducation par le patient. 15) Emulation avec les autres patients. Lorsqu'il note la

présence d'un début de récupération qui a un retentissement sur son indépendance fonctionnelle. 16) Avoir des

résultats valorisants, voir que les choses avancent. 17) De percevoir qu'il est encore bon pour quelque chose. 18)

Activités signifiantes. La présence de l'entourage. Le relationnel avec le thérapeute (écoute, proposition diverses :

voir psychologue, appeler sa famille, être présent). 19) Avoir un projet construit avec le patient même tout petit.

Petite victoire au jour le jour. 20) La valorisation de ces capacités. La réalisation d'activités importantes pour lui.

22) Tout ! En fonction du patient. Le tout est de trouver la source de motivation adapté à chaque patient. Relation

avec l'équipe de rééducation, relation avec des patients, les AVQ, les activités analytiques, des objectifs et

activités fixés dans le temps, une date de sortie. 23) Voir les progrès, pouvoir réaliser des activités nouvelles. 24)

La récupération des fonctions déficitaires. 25) La présentation des différents bilans réalisés avec comparaison

des progrès réalisés au cours de la rééducation. Implication dans une activité quotidienne concrète

(toilette/habillage, repas, mobilisation) avec une reprise d'autonomie. 27) L'espoir de récupérer. L’émulation avec

les autres patients. La compréhension et le juste positionnement de l'entourage vis à vis des difficultés (équipe et

famille). 28) La famille. L'attitude de l'équipe, ses encouragements. Une prise en charge psychologique adaptée.

Mise en situation de réussite. Fourniture d'aides technique et apprentissage de leurs utilisations. 29) LA relation

de confiance. Les objectifs qui ont un sens pour le patient. Les progrès (récupération de motricité volontaire). La

reprise d'indépendance. 30) Se rendre compte des progrès réalisés, parler du retour à domicile dans certains cas.

31) Les progrès. 32) Aider la personne à formuler ses objectifs de rééducation. 33) Le plaisir de communiquer

avec quelqu'un qui ne les voit pas seulement comme "malade". 34) Fixer des objectifs atteignables à court terme

ayant un sens pour le patient. Retrouver des activités qu'il faisait auparavant : pâtisserie, permettre des vacances

en famille, aller au restaurant. 35) Tous les petits progrès que le thérapeute lui signifie (le patient ne les voit pas).

Pouvoir faire quelque chose tout seul. Pouvoir rentrer chez lui le week-end. 36) De voir les autres progresser,

d'échanger avec eux (pair émulation), d'être valorisé. 37) Accompagnement par l'équipe et son entourage dans

les phases de deuil. 38) La compréhension de "son" AVC, lui donner les moyens de l'intégrer, la prise de

conscience et l'intégration de ses possibilités. Faire passer le message que des choses restent possibles mais

"pas comme avant". 39) Echanges avec d'autres patients, investissement dans la rééducation et progrès visibles,

mise en situation de la vie quotidienne habituelle du patient, reconnaissance du patient en tant que personne,

réunions PIII. 40) Installer un cadre sécurisant, mise en confiance. Des activités signifiantes. Des activités en

groupe, où la personne peut échanger avec d'autres personnes (qui ont ou non des problèmes en commun).

Adapter le rythme des séances. 41) Indépendamment si la dépression est lié à l'AVC ou si c'est la personnalité

dépressive d'un sujet ayant eu un AVC, la focalisation de l'attention sur les éléments positifs de l'action de

l'individu. Par exemple les progrès, les capacités, le devenir (s’il est positif). 42) Constater des progrès constant,

gagner en autonomie et en indépendance, voir le regard des autres changer. 43) Le fait de constater les progrès,

donc validation de ces progrès, si légers soient-ils. L'encouragement des proches lorsque l'entente

familiale/l'entourage amical sont valides. 44) La valorisation des progrès, même les plus minces. 45) Cela dépend

vraiment de chaque personne. Souvent la présence de l'entourage et l'intégration de l'entourage dans la prise en

charge est un bon moyen pour que la personne entende souvent un retour positif sur sa progression.

Malheureusement, la motivation ne revient pas d'un coup d'un seul chez la personne. 46) Des activités

signifiantes personnelles à la personne, mais aussi de nouvelles découvertes. Le fait de pouvoir repérer ses

progrès (intérêt de bilans refaits comme le BBT, activité de rééducation refaite à l'identique que celle proposée à

l'entrée). En tant qu'ergo, tu verras que tu repéreras sans bilans les progrès des personnes mais elles ne le

voient pas toujours (c'est souvent le cas !) car, on propose toujours des choses qui sont un peu difficiles pour

donner à la personne des moyens de progresser.

13. Trouvez-vous des limites quant à l’utilisation des activités signifiantes auprès de patient en

DPAVC ?

Si OUI, lesquelles ?

Autre : 2) Jugement de l'entourage qu'il soit positif ou négatif n'est pas toujours le bienvenu ou le plus approprié.

3) Troubles cognitifs majeurs. 7) Contraintes institutionnelles: activité pas toujours réalisable comme l'entendent

le patient et le thérapeute!!! 8) Activité vraiment impossible à mettre en place. 14) Pas forcément si elles sont

effectuées de façon progressive et à faible risque d'échec. 18) Nous ne sommes pas seuls, travaillons et

communiquons avec l'équipe ! Parfois les médicaments sont aussi nécessaires. 20) Activité signifiante non

81%

17%

2%

Y a-t-il des limites quant à l'utilisation des activités

signifiantes auprès des patients en DPAVC ?

Oui

Non

Absence de réponse

9% 5% 8%

63%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Liées au patient Liées à l'établissement de santé

Liées au thérapeute Mises en situation d'échec

Les limites quant à l'utilisation des activités signifiantes auprès d'un patient en DPAVC

réalisable au sein d'un service de rééducation. 22) Pas prêt à faire une activité autrement, plus lentement ... et le

regard des autres, de ses proches. 25) Si activités trop spécifiques : le service n'aura peut-être pas le matériel

pour la réalisation de l'acte, je n'aurai peut-être pas les connaissances nécessaires afin de guider le patient dans

la réalisation de cette activité technique, les incapacités du patient ne lui permettent peut être pas de réaliser

correctement cette activité. 27) Impossibilité de mise en œuvre. 32) Mises en situation d'échec, l'apragmatisme,

les idées suicidaires, la dévalorisation. 34) Pas toujours possible de les mettre en place au centre. 35) Si le

patient n’a pas les capacités de les faire. 36) Manque de temps individuel avec le patient. 37) Rappel du passé.

42) Activités signifiantes particulières tel que sport extrême. A part orienter vers handisport par ex, on ne peut pas

faire grand-chose. 44) Moyens logistiques et matériels pas toujours adaptés. 45) Mises en situation d'échec,

dévalorisation si le projet change, il nous faut être très prudents sur la proposition des activités signifiantes. 46)

Des activités non réalisables dans l'établissement, activités que je ne sais pas gérer pour moi.

14. Quelles sont les attitudes de l’ergothérapeute les plus adaptées pour permettre au patient de

retrouver son estime de soi ?

1) Ne pas le juger, l'écouter, l'encourager, avoir une attitude positive, ne pas mentir, avoir de l'humour, lui

demander son avis, le rendre acteur... 3) Etre à l’écoute, avoir de l’empathie. 4) De montrer au patient que

malgré le handicap, il peut faire des choses seul et être valorisé par d'autres personnes (patients, famille). 5)

Responsabiliser le patient par rapport aux activités et au plan d'aide qu'on lui propose. Je pense que le pire qu'on

puisse faire est de l'infantiliser, et donc pour lutter contre cela, le mieux est de le responsabiliser. 6) Valoriser le

moindre effort. Ne pas se fixer d'objectif trop haut. 7) Accompagner, valoriser, subjectiver donc autonomiser. 8)

Valorisation dans ce qu'il fait (mais sans mentir), montrer qu'il est encore capable de faire quelque chose et y

prendre du plaisir; cela permet aussi de le valoriser par rapport à l'entourage. 9) Adapter chaque exercice ou

activité en fonction des capacités du patient. Eviter les situations d'échecs. Rassurer en permanence le patient, le

féliciter pendant les séances. 11) Les mêmes que pour la motivation. 12) Finir sur un exercice réussit. Valoriser

les acquis. 13) Travail relationnel, réintégrer des activités sur mon corps, me sentir, me percevoir tel que je suis

avec l'envie d'être mieux. Nous reprenons avec le patient ses tenues vestimentaires antérieures, la notion de

coiffeur, le parfum. L'estime de soi est en lien avec la conscience de soi. Nous travaillons beaucoup le schéma

corporel et l'envie d'être soi. 14) Attitude contenante offrant un soutien et une écoute tout au long de la

rééducation, sans tomber dans le "maternant" et le "faire à la place de". Donner au patient la possibilité de réussir

par lui-même pour le valoriser tout au long de sa prise en charge. Savoir reconnaitre et encourager chaque

progrès. 15) L'échange, l'écoute, même si l'ergothérapeute n'est pas le seul thérapeute ni le mieux formé

d'ailleurs pour aider ces patients. L'empathie. La valorisation des réussites du patient. 16) Ne pas le mettre en

échec, l’accompagner. 17) Y croire, ne pas viser trop "haut". Montrer les points positifs sans exagération sinon le

patient compare avec tout ce qui est négatif. Donner des objectifs à très court terme. 18) Proposer des activités

signifiantes. Adapter les exercices selon le niveau de difficulté (éviter la mise en échec). La proposition de

solution de compensation (planche de préparation au repas,...) peut permettre de retrouver une certaine

autonomie et donc de renforcer l'estime de soi, cela peut aider aussi au travail de deuil. 19) Suivre le rythme et le

souhait du patient. Mettre en relief les efforts, les progrès. 20) Ecoute +++. Valorisation. 22) Ecoute active. Pas

de mise en échec. Feedback et explication. Valorisation auprès de l'équipe soignantes et des proches. 23)

Ecoute, valorisation, limitation de la mise en échec. 24) Empathie, écoute, revalorisation. 25) Evaluation des

capacités réelles du patient. Analyse de l'activité à réaliser afin d'envisager les difficultés qui pourraient être

rencontrées afin d'éviter les mises en situation d'échec. L'ergothérapeute doit souligner les progrès réalisés par le

patient (mis en évidence par les bilans) et conserver une attitude positive. 26) Revalorisation, changement

d'activité, faire un bilan des progrès. 27) Le respect de la personne que l'on a en face de soi. La coordination de

nos soins avec les autres, et la mise en lien avec le psychologue. 28) Revaloriser. Écouter ses difficultés et l'aider

à trouver des solutions réalisables et valorisantes. 29) L'écoute++, l'accompagnement, encouragements /

capacités du patient. 30) Positiver. 32) Renforcement positif, renarcissisation, revalorisation. Promouvoir

l'indépendance dans les AVQ et surtout l'autonomie de la personne. 33) En gériatrie, il faut porter par le regard et

échanger sur le passé et ce que le patient a construit dans sa vie. 34) Le valoriser et lui montrer qu'il progresse.

Réassurance. Compréhension, empathie et accompagnement. 35) Valoriser le patient. 36) Montrer le positif, les

progrès, valoriser l'expérience du patient dans son domaine d'activité, faire quelque chose pour quelqu'un. 37)

Ecoute, observation, échange. 38) L’explication des difficultés rencontrées, l'incitation à verbaliser le ressenti de

la personne lors de l'activité. Écoute active. On doit permettre à la personne de faire les choses sans qu'elle ne

se fixe des contraintes de rendement et des obligations de résultats afin d’éviter la mise en échec. 39) Ecoute,

encouragements, honnêteté si peu de récupération, adaptation de l'activité, empathie. 40) Valoriser ses capacités

++. Le laisser de plus en plus autonome. Lui donner une perspective d'évolution favorable. 41) Valoriser les

points positifs du présent. En rééducation valoriser les progrès et définir précocement le devenir. Soit éviter

l'angoisse et réduire les ruminations. 42) Ne pas infantiliser, les rendre autonomes (les laisser choisir, se déplacer

pour aller là où eux veulent aller, les laisser dire les choses). 43) Désolé, je me répète : la validation des

capacités du patient et de ses progrès. Les échanges avec le patient afin qu'il se sente acteur de sa prise en

charge, et non objet de rééducation. 44) Bonne connaissance du patient et de son histoire de vie, discours

toujours positif, activité valorisante. 45) Empathie, écoute, mise en confiance, patience, dynamisme. 46) Etre soi

avec ses compétences, son regard de professionnel mais aussi son regard d'être humain sans l'étiquette ergo.

Penser à faire régulièrement comme des arrêts sur images de ma pratique professionnelle pour voir si je reste

pertinente dans mon travail. Faire confiance à la personne. Accepter que la personne puisse exprimer le fait

qu'elle ne va pas du tout, qu'elle en a ras le bol et accepter de ne pas avoir une réponse pour toutes les

situations. Travailler en équipe interdisciplinaire.

15. Trouvez-vous des limites dans la prise en charge de patients en DPAVC ?

91%

7% 2%

Y a-t-il des limites dans la prise en charge des patients en

DPAVC ?

OUI

NON

Absence de réponse

Si OUI, lesquelles ?

Autres : 4) La passivité de la personne, à se laisser aller sans s'impliquer dans les séances. 7) Difficulté à

transposer les acquis de l'hôpital au domicile. 9) Troubles cognitifs empêchant une rééducation. 16) On n’est pas

psychologue !!! 18) Evidemment nous ne sommes pas psychologue mais il arrive que nous ne sachions pas quoi

dire ! 23) Troubles cognitifs ou phasiques. 25) Mise en place et ajustement du traitement médicamenteux de la

dépression qui peut "ensuquer" le patient. 28) Le découragement, l'apathie. 29) L’apathie. 35) Le patient reste

parfois passif pendant toute la rééducation, dans ce cas la réadaptation est plus difficile. 37) Besoin de béquille

médicamenteuse. 41) Tout ne se passe pas comme on le voudrait ! Et cela reste dépendant 1/des troubles

psychiques du patient 2/du jugement de ces troubles de la part du thérapeute. 46) Lorsque le versant dépressif

ne permet pas de prise en soin. Dans ce que tu cites, les 2 premiers doivent nous obliger à relire notre pratique, à

échanger en équipe en cas de questionnement, de doute, de difficulté. Pour les autres, pour moi, cela fait partie

de ce qui peut arriver lors de la prise en soin (les 2 premiers aussi !) Il est important de ne pas vouloir toujours

remplir l'espace parce qu'on est mal à l'aise en tant qu'ergo (et autre !). Parfois, juste mettre la main sur l'épaule

de la personne en pleurs, lui dire que l'on entend que ce soit difficile pour elle. Lui demander ce que je peux faire

pour l'aider.

16. Comment y faites-vous face ?

1) Avoir une prise en soin par un psychologue et être en relation avec le psychologue, parfois faire des pauses,

attendre des moments plus favorables... 2) Bien identifier les différents thérapeutes avec leurs compétences et

leurs limites. Définir des temps d'écoute lors des pleurs et recentrer sur l'activité, si cela n'est pas possible, arrêt

des séances (ou changement de cadre) afin de ne pas instaurer ce fonctionnement. Passer le relais à un membre

de l'équipe si cela est possible. 3) Lui laisser du temps. 4) Il faut avoir la motivation pour le patient au début, être

le moteur puis faire en sorte que cette motivation devienne la sienne. Mais ce n'est pas toujours efficace, parfois

ce n'est pas possible d'avancer, et la rééducation / réadaptation stagne. 5) Justement, en responsabilisant le

patient dès le début, on veille à ce que la dépendance au thérapeute soit moins importante. Les ergothérapeutes

sont des professionnels qui travaillent sur l'autonomie de la personne, cette autonomie n'est pas que physique,

elle est aussi et presque surtout dans le cas d'un AVC intellectuelle et psychique. 6) Soutien et discussion en

équipe pluridisciplinaire. 7) Laisser le patient faire son cheminement, c'est à dire l'accompagner comme on

accompagnerait un patient en psychiatrie : lui laisser le temps de cheminer lui-même, l'accompagner sur un projet

même si on pense que le seul aboutissement sera l'échec, le laisser être sujet et faire ses choix. Mais lui

démontrer qu'il sait le faire (à l'hôpital). On discute donc du "pourquoi il ne le fait pas au domicile" lors des

séances. 8) Comme je peux avec ce que je suis et en fonction de mon expérience; je suis aussi parfois en échec.

Dernièrement avec un patient très dépressif et qui refusait tout et qui dès qu'il réussissait quelque chose me disait

5 5

34

21 17

7 4 2 1 0

5

10

15

20

25

30

35

Quelles sont les limites de la prise en charge des patients en DPAVC ?

que c'était du niveau maternelle (ce qui était faux). 9) Proposer à plusieurs reprises des séances courtes, en

variant les exercices. Parfois, la rééducation est impossible. Dans ce cas, le travail s'axe sur la réadaptation afin

de permettre quand même la réalisation du projet de vie si possible. Question que je me pose souvent : quelle est

la limite entre le respect du choix du patient déprimé qui refuse les séances et notre stimulation pour le

progresser ??? 11) Les limites que l'on trouve ce sont celles que l'on se met en tant que professionnel.

L'accompagnement du patient se fait en fonction de lui et de sa disponibilité du jour (discussion ou "travail

effectif"), de tout façon se sera toujours du travail. 12) Discussions posées. 13) Pas d'agressivité si nous

proposons quelque chose qui permet de m'aider à me connaitre moi avec ma maladie donc mon nouveau moi :

un peu pareil mais si différent. Qui m'aide à cela ? Le refus d'une activité n'existe pas si c'est le patient qui

propose. Lui ou sa famille ... 14) Le contre-transfert n'est pas spécifique au DPAVC, il est une réalité dans

beaucoup de rééducations "intensives" où le patient projette beaucoup de choses sur le soignant. Les pleurs ne

sont pas une limite, elles doivent être entendues et reprises par le thérapeute, pour mieux comprendre le

sentiment d'échec et d'impuissance du patient. Savoir se réadapter au quotidien face à nos patients en difficulté

est selon moi une compétence nécessaire. 15) "Les coups de moins bien" sont souvent présents chez les

patients ayant subi un AVC, plus ou moins importants selon les patients et leur récupération, mais ils sont

présents! Selon moi, il faut coller au plus près des demandes du patient, établir des objectifs précis avec lui et

travailler sur chacun d'entre eux à tour de rôle. Le travail analytique de rééducation est souvent dans ces

circonstances mal accepté par les patients, il faut donc parfois introduire rapidement de la réadaptation pour

valoriser le patient. 16) Faire le lien avec l'équipe soignante et surtout avec la psychologue. 17) Discussion avec

les autres soignants. Changement d'attitude avec le patient. Utilisation d'autres lieux (extérieur, VAD,...). Travail

en groupe. 18) Communication avec l'équipe. Ecoute active. Parfois l'humour. La valorisation, prendre

conscience de ses capacités à travers des activités signifiantes ou de rééducation fonctionnelle. 19) Essayer

d'obtenir une info par le patient ou sa famille qui pourrait modifier le comportement du patient. 20) Echanges

auprès des autres thérapeutes, (médecins, neuropsychologues, psychologues...) Il est important d'échanger avec

nos collègues lorsque l'on se trouve devant une situation compliquée car nous ne sommes certainement pas

seuls et ensemble il est plus facile d'essayer de trouver une solution ou une accroche avec le patient. 22)

Discussion avec les proches, le médecin, l'équipe soignante, les autres paramédicaux pour voir si "quelque chose

marche", pour apporter peut être une aide médicamenteuse, pour mieux connaitre le patient... 23) Parfois il a été

impossible d'y faire face (refus total). Le plus souvent, la mise en place d'une activité signifiante et l'implication

des proches permettait de mettre en place une PEC. 24) Il est important d'en parler avec l'équipe, le psychologue

peut intervenir et le médecin (traitement). En ergo, accepter de ne pas faire tous les jours ce que l'on avait prévu

avec son patient si ce jour-là il préfère discuter ou faire autre chose. 25) Echanges +++ avec l'équipe soignante et

l'entourage familial. Laisser le temps au patient d'exprimer son mal être et de pouvoir se sentir prêt à travailler les

exercices. S'il refuse un jour il acceptera peut-être le lendemain. Lui spécifier que l'ergothérapeute reviendra lui

proposer afin de réaliser sa prise en charge. 26) Changement de thérapeute, pause thérapeutique. 27) Comme

on peut face au patient ! Cela dépend de la situation. En échangeant avec nos collègues pour éviter que les

difficultés se répètent. 28) Demander des conseils auprès d'autres professionnels. Améliorer la relation de

confiance. Utiliser le plaisir, aider à mettre en place des choses qui feront plaisir et seront donc motivationnelles.

29) En discutant avec les équipes sur le projet du patient. Projet de vie souvent réévalué (orientation EHPAD le

plus souvent car patient trop dépendant). Il m'arrive de ne plus prendre en charge le patient, tout en restant

informé de son évolution au niveau de son morale pour pouvoir intervenir de nouveau dès que possible. 30) Prise

en charge individuelle, écoute de la personne, prise en charge psy. 31) En parler en équipe pluriprofessionnelle,

implication de l'entourage +++. 32) Travail d'équipe (équipe soignante, équipe rééducatrice), échange, (P3I).

Formuler avec la personne ses émotions, l'intérêt de la rééducation (apporter un soutien physique, psychique,

être soutenant, encadrer). Passer par des temps informels qui permettent de poser une relation de confiance :

passage dans la chambre en dehors des séances, proposer un café en séance. 33) Echanges en équipe

pluridisciplinaire. 34) Prendre le temps d'être à l'écoute et essayer malgré tout de l'accompagner, (thérapie,

traitement...). Faire le lien en équipe est très important. 35) Demande d'un suivi psychologique. Demande au

médecin d'une aide médicamenteuse pour le patient. Proposition de l'activité à un autre moment. 36) Implication

de la famille dans la rééducation. 37) Trouver le « juste dosage médicamenteux ». 38) Permettre la verbalisation

des difficultés, aider la personne à mettre des mots sur ce qu'elle vit. Lui permettre d'intégrer sa pathologie et

rendre une certaine "normalité" des troubles et difficultés rencontrés (la personne n'est pas devenue folle, elle est

"seulement" héminégligente et a "le droit" de l'être du fait de son AVC). 40) Echanger avec mon équipe,

changement de thérapeute si nécessaire. Prendre son temps pour s'adapter au rythme de la personne, et qu'elle

finisse par mieux s'impliquer. 41) Même réponse que 14. 42) Je parle avec eux, j'en parle avec collègues (ergos,

kinés, médecins, infirmiers...) et aux familles. 43) Accepter le refus mais rester présent, ne serait-ce qu'en

passant dire bonjour. Travailler en équipe et notamment s'appuyer sur la prise en charge psycho. Travailler avec

les proches. 44) Discussion en staff médical et para médical, rencontre avec le psychologue du service, ne pas

hésiter à passer le relai à d'autres professionnels. 45) Il nous faut accompagner la personne là où elle en est.

Importance du travail en équipe car les thérapeutiques sont aidantes. Accepter que la personne refuse, pleure,

soit agressive. Il me semble important de valoriser tout mode d'expression de la personne et surtout de la

considérer toujours en tant que personne mais de ne pas la "réduire" à son syndrome dépressif. 46) En tant

qu'ergo, j'ai des compétences mais aussi des limites alors je vais chercher les ressources là où elles sont ! On a

le droit de dire "avec cette personne, je n'en peux plus" et passer le relais ... bien sûr c'est fonction du

fonctionnement institutionnel ... J'ai pleinement conscience de la chance que j'ai d'avoir vécu, de vivre des

expériences professionnelles qu'on ne trouve pas partout.

Commentaire

1) Bon courage pour le mémoire. 5) Il faut également travailler en équipe pluridisciplinaire : tous les intervenants

ont leur part dans cette prise en charge. Ne pas remplacer le psychologue, si un traitement médicamenteux

antidépresseur est mis en place, donner des éléments de retour sur l'efficacité de ce traitement, veillé aux effets

secondaires (émoussement affectif, somnolence). Ne jamais mettre l'entourage à l'écart, mais ne pas non plus

tout faire reposer sur ce même entourage. 6) Réponses difficiles à donner car une dépression ne fait pas l'autre

et les patients sont tous différents face à un état dépressif. L'attitude de l'ergo se fit aussi beaucoup au feeling. 7)

On travaille avant tout avec le désir du patient et donc l'activité! Qu'elle soit signifiante, significative ou autre ne

relève pas du choix du thérapeute... 9) Bon courage pour la fin! 10) Je suis désolée de vous dire cela mais votre

questionnaire est très difficile à remplir. Vous semblez partir du principe que la prise en charge de la dépression

est un objectif ergo en MPR / SSR, à mon sens cela sous-tend votre prise en charge mais c'est l'objectif des

psychologues et psychiatres. Je n'arrive donc pas à remplir toutes les questions. Cordialement. 13) Toutes les

réponses sont de l'ensemble du service. Lorsque nous parlons patient nous parlons de lui et son entourage.

Proposer autre chose que les jeux minimise la démotivation et permet au patient de participer. Sinon il y a de quoi

déprimer si vous faites un AVC le truc grave et que vous arrivez à un endroit qui vous fait jouer!!! Cela calme. 14)

Bon courage ! 16) La dépression est à prendre en compte mais pas que car dans toutes les prises en charge, les

patients passent par des phases difficiles psychologiquement. Il faut adapter sa posture et son discours. Il faut

bien faire attention à ne pas prendre le rôle de psychologue et savoir laisser le temps au patient d'avancer. 18)

Pour la question 6 : des compétences proprement dite, je ne pense pas, mais des clés comme les activités

signifiantes et l'écoute active. L'équipe est évidemment une ressource indispensable. 22) Pour répondre au mieux

à chaque patient, il faut bien les connaitre et donc discuter et agir avec les proches, équipes, médecins ... Ne pas

agir seul. 25) J'ai été surprise du soutien que peuvent s'apporter les patients entre eux. Parfois j'essaie de

prendre le patient DPAVC avec des patients que je juge "motivants". Les patients remarquent souvent les progrès

des autres et les félicitent quand les DPAVC disent ne pas s'en rendre compte. C'est au final une prise en charge

complète pluridisciplinaire et avec l'entourage complet du patient. 27) Questionnaire peu facile à remplir, il

faudrait peut-être définir ce que vous entendez par dépression post-AVC. 29) Lors d'un AVC, les dernières

recommandations sont dans le sens de prescrire en systématique un antidépresseur en traitement de fond. C'est

ce qui se passe dans mon service. Les médecins, lors des réunions interdisciplinaires, interrogent l'équipe pour

savoir s'ils doivent augmenter la dose, le laisser ou le retirer. On ne peut pas effectuer de la rééducation chez

quelqu’un qui refuse. Après l'état du patient pouvant être fluctuant, il est nécessaire de passer régulièrement

(1fois/semaine environ) pour savoir comment il va, ne serait-ce que pour entretenir un lien. Cependant chez les

personnes aphasiques, c'est encore plus compliqué, mais en tant qu'ergo, on trouve toujours un motif

d'intervention (revoir, vérifier l'installation...). On observe alors si la personne nous aide à la réinstallée, sourit,

nous prend la main... ou au contraire ne fais rien! Cela nous guide pour reprendre ou non des activités de

rééducation. 33) Je travaille en neuro gériatrie et la DPAVC est ajoutée au problème de la vieillesse et de la fin de

vie. Les dépressions sont encore plus marquées et le travail en pluridisciplinarité (notamment par des groupes

avec le psychomotricien) est vraiment très important. Il faut des espaces de parole en individuel et en groupe. Les

deux sont complémentaires. 35) Heureusement, pour les patients en DPAVC, nous ne travaillons pas seul. Nous

pouvons essayer différentes approches pour essayer de favoriser sa motivation (individuel, collectif). 37) Chaque

accompagnement est différent car chaque patient a un parcours différent et notre capacité d'adaptation fait la part

belle à notre profession. 41) Attention j'ai répondu à la question 7 parce que j'étais contraint par le questionnaire

(malgré mon non). Du coup j'ai répondu comme si j'avais la question : quelles sont les moyens les plus efficaces

pour .... D'ailleurs je ne vois pas le rapport entre est ce que les ergos ont les compétences et les moyens à mettre

en œuvre ? Dissociez-vous dépression post AVC et personnalité dépressive post AVC ? Et signes de dépression

de l'AVC droit (troubles de l'humeur pseudo dépression ?). Très intéressant en tout cas même si je trouve

certaines questions très ouvertes. 46) Pour moi, il y a notre savoir-faire mais surtout notre savoir être ... Il est

essentiel de ne pas toujours être dans le faire !

Annexe n°4 : Version original du questionnaire destiné aux patients.

Questionnaire !

Lorsque nous parlons d' "Activité", cela correspond aux exercices que vous avez pu faire lors des

séances d'ergothérapie (solitaire, cônes...) mais aussi des activités comme des mises en situation

toilette, courses, menuiserie...

Votre identité

Age

Date de votre AVC. (Ne mentionner que l'année).

Durée de ma prise en charge

Avez-vous fait une dépression durant votre prise en charge ?

OUI

NON

Si OUI, à quel stade de votre rééducation ?

Début

Par cycle au cours de ma rééducation

En fin de rééducation, au moment de retourner à domicile

Lorsque je me suis retrouvé chez moi

Autre :

Questionnaire

1. Quelles ont été vos sources de motivation ? Ce qui vous a aidé à vous en sortir, à avancer de

l'avant ?

Ma famille

Me battre pour ne pas être dépendant d'autrui

Prise en compte de mes demandes par l'équipe professionnelle

Le soutien et la compréhension des professionnels

Autre :

2. Comment estimez-vous votre motivation au tout début de votre rééducation ?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Absence totale de

motivation

Très motivé

3. Comment estimez-vous votre motivation à la fin de la rééducation ?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Absence totale de

motivation

Très motivé

4. Pensez-vous que vous auriez été en mesure de donner vos objectifs de rééducation et d'évaluer

votre satisfaction à réaliser vos activités ?

OUI

NON

Si OUI, à quel moment ?

Au tout début

Au cours de ma rééducation lorsque je me sentais prêt

En fin de rééducation

5. Au tout début de votre prise en charge, vous avez préféré être ?

Seul et au calme avec mon ergothérapeute

Seul mais dans la même pièce que tous les autres patients

Avec tous les patients pour faire des activités de groupe

Autre :

6. Lors des activités que vous avez faites avec l'ergothérapeute, à quel endroit ce dernier était-il placé

par rapport à vous ?

Face à vous derrière une table

A côté de vous, une table étant présente pour l'exercice

Autre :

7. Trouvez une importance quant à cette présence, posture, attitude que l'ergothérapeute adopte lors

des séances avec vous ? Si OUI, pourquoi ?

OUI

NON

8. Avez-vous choisi vos activités ?

Jamais

Rarement

Fréquemment

Toujours

9. Vous a-t-on expliqué le but de l'activité que vous deviez réaliser ?

Jamais

Rarement

Fréquemment

Toujours

Si, "jamais" ou "rarement", pensez que cela vous aurez motivé si l'ergothérapeute vous aurez donné

les explications ?

OUI

NON

Si, "fréquemment" ou "toujours", les explications vous ont-elles permis d'être davantage motivé car

vous comprenez le sens de ce qui vous été demandé ?

OUI

NON

10. Quels sont les types d'activités que les ergothérapeutes vous ont le plus proposés ?

Soins personnels (toilette, habillage ...)

Activités de la vie quotidienne (courses, transports en commun ...)

Activités de loisirs (pétanque, jardinage, dessin ...)

Nouvelles technologies (informatique, la Wii, les tablettes tactiles ...)

Autre :

11. Quels sont les types d'activités que vous auriez aimé faire ?

Soins personnels (toilette, habillage ...)

Activités de la vie quotidienne (courses, transport en commun...)

Activités de loisirs (pétanque, jardinage, dessin ...)

Nouvelles technologies (informatique, la Wii, les tablettes tactiles ...)

12. Comment avez-vous vécu les situations d'échec lors des exercices difficiles à réaliser ?

Mal, douloureux

J'étais encore moins motivé pour poursuivre ma rééducation

Je n'avais plus confiance en mon thérapeute

Cela ne m'a rien fait, pour moi on apprend de ses échecs et cela m'a motivé

Autre :

13. Vous a-t-on demandé vos attentes, vos besoins, vos habitudes de vie, votre projet et vos activités

qui avaient un sens pour vous ?

OUI

NON


Dès le premier entretien

Durant la prise en charge

A la fin de la prise en charge, au moment de retourner à domicile

Autre :

Si OUI, avez-vous senti que votre prise en charge a été personnalisée dans ce sens-là ?

OUI

NON

14. Quels ont été pour vous les moyens les plus motivants lors de votre rééducation ?

La relation entretenue avec mon ergothérapeute

Les activités que j'ai faites et qui avaient un sens pour moi

L'établissement des objectifs avec mon thérapeute

Autre :

Merci à tous pour votre participation !!!

Annexe n°5 : Résultats du questionnaire destiné aux patients.

Age Date de l’AVC Durée de la prise en charge

1 54 2008 et 2009 2 semaines

2 57 2010 6 mois

3 2013 4 mois

4 52 2014 15 jours

5 42 2001 28 jours

Tableau 4 : Renseignements généraux des patients retenus pour le questionnaire.

Avez-vous fait une dépression durant votre prise en charge ?

Si OUI, à quel stade de votre rééducation ?

100%

Fréquence de la dépression durant la prise en charge

OUI

NON

0

1

2

3

4

Début Par cycle au cours de ma rééducation

En fin de rééducation, au moment de retourner

chez moi

Lorsque je me suis retrouvé chez moi

Stade de la dépression

1. Quelles ont été vos sources de motivation ? Ce qui vous a aidé à vous en sortir, à avancer de

l’avant ?

2. Comment estimez-vous votre motivation au tout début de votre rééducation ? ET 3. Comment

estimez-vous votre motivation à la fin de la rééducation ?

4. Pensez-vous que vous auriez été en mesure de donner vos objectifs de rééducation et d’évaluer

votre satisfaction à réaliser vos activités ?

0

1

2

3

4

5

Ma famille Me battre pour ne pas être dépendant d'autrui

Prise en compte de mes demandes par l'équipe

professionnelle

Le soutien et la compréhension des

professionnels

Mes sources de motivation

0

2

4

6

8

10

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5

Evaluation de la motivation au début et à la fin de la prise en charge

Début de la rééducation Fin de la rééducation

100%

Etablissement des objectifs et évaluation de ma satisfaction

OUI

NON


5. Au tout début de votre prise en charge, vous avez préféré être ?

6. Lors des activités que vous avez faites avec l’ergothérapeute, à quel endroit ce dernier était-il placé

par rapport à vous ?

0

1

2

3

4

Au tout début Au cours de ma rééducation lorsque je me sentais prêt

En fin de rééducation

Le moment pour établir mes objectifs de rééducation et évaluer ma satisfaction

0

1

2

3

4

5

Seul et au calme avec mon ergothérapeute

Seul mais dans la même pièce que tous les autres patients

Avec tous les patients pour faire des activités de groupe

Mon emplacement préféré au sein de la salle d'ergothérapie

0

1

2

3

4

Face à vous derrière une table A côté de vous, une table étant présente pour l'exercice

Fonction de l'activité

L'emplacement de l'ergothérapeute par rapport au patient

7. Trouvez-vous une importance quant à cette présence, posture, attitude que l’ergothérapeute adopte

lors des séances avec vous ?

Si OUI, pourquoi ?

2) Aide pour la compréhension la posture, la réalisation. 3) Parce qu’on est plus intime. 5) Besoin de quelqu’un de

patient.

8. Avez-vous choisi vos activités ?

9. Vous a-t-on expliqué le but de l’activité que vous deviez réaliser ?

75%

25%

La posture et l'attitude de l'ergothérapeute ont-elles une importance pour les patients ?

OUI

NON

20%

40%

20%

20%

A quelle fréquence les patients choisissent-ils leurs activités ?

Jamais Rarement Fréquemment Toujours

20%

40%

40%

A quelle fréquence les ergothérapeutes expliquent-ils aux patients le but de

l'activité réalisée ?

Jamais Rarement Fréquemment Toujours

Si « jamais » ou « rarement », pensez-vous que cela vous aurez motivé si l’ergothérapeute vous

aurez donné les explications ?

Si « fréquemment » ou « toujours », les explications vous ont-elles permis d’être davantage motivé car

vous comprenez le sens de ce qui vous été demandé ?

10. Quels sont les types d’activités que les ergothérapeutes vous ont le plus proposé ?

11. Quels sont les types d’activités que vous auriez aimé faire ?

100%

Les explications aident-elles à la motivation ?

OUI

NON

0

1

2

3

4

5

Soins personnels (toilette, habillage…)

Activités de la vie quotidienne (courses,

transports en commun…)

Activités de loisirs (pétanque, jardinage,

dessin…)

Nouvelles technologies (informatique, la Wii, les

tablettes tactiles…)

Activités proposées par les ergothérapeutes au patient

0

1

2

Soins personnels (toilette, habillage…)

Activités de la vie quotidienne (courses,

transports en commun…)

Activités de loisirs (pétanque, jardinage,

dessin…)

Nouvelles technologies (informatique, la Wii, les

tablettes tactiles…)

Quelles activités les patients aiment faire ?

12. Comment avez-vous vécu les situations d’échec lors des exercices difficiles à réaliser ?

13. Vous a-t-on demandé vos attentes, vos besoins, vos habitudes de vie, votre projet et vos activités

qui avaient un sens pour vous ?


0

1

2

3

4

Mal, douloureux J'étais encore moins motivé pour poursuivre

ma rééducation

Je n'avais plus confiance en mon thérapeute

Cela ne m'a rien fait, pour moi on apprend de ses

échecs et cela m'a motivé

Le ressenti des situations d'échec par les patients

80%

20%

Prise en compte des besoins et activités signifiantes du patient

OUI

NON

0

1

2

3

Dès le premier entretien Durant la prise en charge A la fin de prise en charge, au moment de retourner à domicile

A quel moment l'ergothérapeute demande au patient ses besoins et activités signifiantes ?

Si OUI, avez-vous senti que votre prise en charge a été personnalisée dans ce sens-là ?

14. Quels ont été pour vous les moyens les plus motivants lors de votre rééducation ?

100%

La prise en charge est-elle personnalisée ?

OUI

NON

0

1

2

3

4

5

La relation entretenue avec mon ergothérapeute

Les activités que j'ai faites et qui avaient un sens pour moi

L'établissement des objectifs avec mon thérapeute

Moyens les plus motivants pour les patients

Documents

La motivation interne d’un patient en