LA TECHNIQUE D'ABLATHERMIE

HYPERFRÉQUENCE

F. Marchal

Département de Chirurgie Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre-lès-Nancy

INTRODUCTION

• 35 000 nouveaux cas CCR / an• 50 à 65% auront des MH au cours

évolution• Métas synchrones 15 à 25 %• Métas métachrones 50 %• Traitement de référence: chirurgie.

INTRODUCTION

• Patients éligibles pour la chirurgie: 5 à 17 %

• 25 à 40% seront guéris• 60 à 75% récidiveront, dont 20-

30% confinés au foie, 10-18% seront opérables

• 100 --> 50 --> 5 --> 2

COMMENT AMÉLIORER RÉSULTATS

• Diminuer taux récidive après hépatectomie

• Augmenter taux résécabilité

DIMINUER RÉCIDIVES APRÈS HÉPATECTOMIE

- Chimiothérapie adjuvante (cellules dormantes): une étude 33% vs 29% (1)

- Chimiothérapie intra-artérielle adjuvante

--> diminution récidive de 50% à 2 ans (2)

- Chimiothérapie intraportale. 1. KS Hugues ASCO 1991

2. N Kemeny N Engl J Med 1999;341:2039-48

AUGMENTER TAUX RÉSÉCABILITÉ

- Embolisation portale (3, 4)- Chimiothérapie néoadjuvante:+

16% résections (5)- Radiofréquence.

3. D Azoulay Ann Surg 2000;231:480-6

4. D Elias Br J Surg 1999;86:784-8 5. H Bismuth Ann Surg

1996;224:509-22

HISTORIQUE

– Bistouri électrique (1911)– Algies faciales (1970)– Arythmies cardiaques (1985)– Tumeurs hépatiques (1995).

PRINCIPE

• Électrode délivre courant sinusoïdal 400 à 500 kHz --> agitation ionique des tissus, la friction des particules provoquant chaleur

• 60 °C, sphère 20 mm diamètre, 5-10 min.

PRINCIPE

• Dommages cellulaires à partir 42°C

• À 60°C, dénaturation des protéines cellulaires

• À 70°C coagulation des protéines et à 100°C nécrose de coagulation avec destruction tissulaire.

PRINCIPE

• 3 procédés pour augmenter diamètre sphère:

- refroidissement interne (charbon) (Radionics)

- électrodes dépliables (Rita, Radiotherapeutics)

- infusion intratumorale sérum salé (Berchtold).

RADIONICS

RITA

RADIOTHERAPEUTICS

BERCHTOLD

COÛT

• Générateur: 23 - 38 000 Euros(150 - 250 000 Francs)

• Aiguilles: 760 - 1525 Euros(5 - 10 000 Francs)

• Aiguilles Berchtold: 137 Euros (900 Francs).

PROCÉDURE

– Sous AG, parfois sous AL – Repérage écho ou scanner– Per-opératoire (laparotomie ou

coelioscopie) ou percutané– Clampage du pédicule hépatique

ou ballonets percutané.

PROCÉDURE

ÉCHOGRAPHIE

• Appareil disponible, faible coût• Guidage • Mais nodule pas toujours visible• Pas fiable pendant la procédure• Apport des produits de contraste?

TDM

• Quand échec échographie• Scopie TDM• Mais moins disponible, asepsie• Absence de visibilité action

courant• Suivi à partir 6ème semaine

IRM OUVERTE

• Très bonne visibilité nodule• Guidage multiplanaire• Apprécie la nécrose pendant geste• Mais matériel non

ferromagnétique, coût et disponibilité

• Très fiable pour le suivi

SÉRIES LITTÉRATURE

• 4 décès (thrombose portale, hémorragie, abcès et nécrose du diaphragme), 0,5 %

• Taux nécrose 45 - 75 % --> 98 %• Taux récidive locale 1,8 --> 38 %,

fonction de la taille tumorale.

SÉRIES LITTÉRATURE

Abord Nombrepatients

Diamètretumeurs

(cm)Siperstein C 43 4

De Baère L + P 68 3,1

Bilchik L+ P 68 3

Livraghi P 42 1,2

Curley L + P 110 1,3

To tal 454

C : coelioscopie ; L : laparotomie ; P : percutanée

SÉRIES LITTÉRATURECHC (%) Suivi

(mois)Échec

local (%)Tumeur àdistance

(%)Siperstei

n26 14 12 39

De Baère 19 14 9 65

Bilchik 29 12 7 41

Livraghi 100 10 10 -

Curley 100 12 3,6 46

To tal 50 12 5,7 -

SÉRIES LITTÉRATURE

• Morbidité : 3 à 14%, 9 % (1)• hémorragie, pb pleuraux,abcès,

douleurs, brûlures cutanées, faux anévrismes, cavernome portal, ensemencement, cholécystite aiguë, hématome sous capsulaire, problèmes techniques.

1. S.Mulier Br J Surg 2002 89: 1206-22 (3670 patients, 82 séries)

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS

TECHNIQUES CONCURRENTES

• Alcoolisation (CHC)90 vs 80% nécrose tumorale en

faveur RF pour lésions < 3 cm (6)• Micro-onde (microwave)

Aiguille coaxiale, 2450 MHz, 30 à 60 sec.--> nécrose de 10-12 mm de diamètre

10 fois plus cher que RF. 6. T Livraghi Radiology 1999;210:655-61

TECHNIQUES CONCURRENTES

• Laser (YAG ou diode) (7) nécrose tumorale de 8 à 75%, morbidité de

8 à 15%, IRM, échec pour grosses lésions• Cryothérapie (8)

mortalité 1,5% (cryochoc), morbidité 6-33%, plus efficace pour lésions > 3 cm / RF?

7. J Heisterkamp Br J Surg 1999;86:675-84 8. AJ Bilchick Arch Surg 2000;135:657-64

AVANTAGES

• Mini-invasif (percutané)• CHC et métastases• Nécrose plus importante / laser• Peu morbidité.

COELIOSCOPIE

• Exploration péritonéale (10-15% carcinomatose localisée)

• Échographie plus performante• Lésions du dôme• Éloigner organe creux (9).

9. A Siperstein Ann Surg Oncol 2000;7:106-13

COELIOSCOPIE

ASTUCES

• Clampages vasculaires• Injection sérum salé hypertonique• Délivrance pulsée de l'énergie RF• Chimiothérapie intra-artérielle

(augmente la sensibilité des cellules à la chaleur).

QUESTIONS

• Lésions de grande taille (risque récidive)

• Lésions au contact des voies biliaires ou des veines sus-hépatiques, proche diaphragme.

QUESTIONS

• Évaluation radiologique de l’efficacité : comment (écho, IRM, TDM), quand ?

• % nécrose tumorale < hépatectomie (100%)

--> répétitions des séances ?

INDICATIONS

• Lésions bilobaires• Patients inopérables

– Récidives après hépatectomie– CI médicales à chirurgie

• Étude EORTC chimiottt vs chimiottt + radiofréquence.

Non C.I. et C.I.• Les « non contre-indications »

– Proximité du diaphragme ou de la vésicule biliaire – Clips – Topographie sous capsulaire de la tumeur – Pacemaker (sonde bipolaire , déconnexion temporaire )

• Les contre-indications– Troubles de l'hémostase – Ascite abondante – Anastomose bilio digestive – Proximité colon: injection d’air– Proximité de la convergence biliaire : refroidissement– CHILD C

BUTS RADIOFRÉQUENCE

• Amener à la chirurgie 5 % patients ? 10 à 20 % patients ?

• Quid de la chirurgie ?

Work in Progress

• Technique bipolaire , Habib sealer

• Monitorage IRM

• Associations thérapeutiques :– Doxorubicine IV ou intra tumorale avant la RF– Alcoolisation + RF– RF et clampage portal– RF et chimio- embolisation

QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420

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AUTRES INDICATIONS

• Rein (4 à 5 cm de diamètre)• Poumon (diminuer les puissances,

air)• Os (ostéome ostéoïde, métastase)• Sein• Surrénale, rate, pancréas.

Tumeurs rénales

• 30 000 nouveaux cas/ an EU dont 2/3 asymptomatiques (< 4 cm)

• Alternative chez les patients inopérables– Antcdt néphrectomie, IRC, AEG…

• 100 % destruction locale pour les tumeurs < 4 cm

• Place / néphrectomie partielle

Tumeurs pulmonaires

• Air isolant thermique: puissance plus faible

• Complications– Hémoptysies– Pneumothorax, pneumopathies

• Métastases ou primitifs inopérables

• Suivi par MorphoTEP

• Cyberknife?

De Baere 2005

Autres indications

• Tumeurs osseuses douloureuses– Après échec radiothérapie– +/- cimentoplastie

• Tumeurs pelviennes– Chordome, récidive rectale…

MP Goetz JCO 2004;22:300-6A Nakatsuka J Vasc Interv Radiol 2004;15:707-12

CONCLUSIONS

• Nouvelle arme dans traitement MH• Élargir le nombre de patients

traités à visée curative, par RF +/- associée à hépatectomie

• Préciser modalités procédure en fonction taille, nombre, situation et nature des lésions.

CONCLUSIONS

• Évaluer fiabilité par rapport chirurgie dans cadre études prospectives bien conduites

• Préciser sa place / autres traitements (chimiothérapie, cryothérapie, laser).

CONCLUSIONS

• Intégration dans prise en charge globale et multidisciplinaire de la maladie cancéreuse

• Étroite collaboration médicale et radio- chirurgicale, plateau technique performant.

CONCLUSIONS

• Résection basée sur l'anatomie, la RF sur la lésion

• Distinction entre lésion résécable ou non est en passe de devenir caduque

• RF inaugure ère ablathermie• Développement nouvelles

indications.

• Diapositive 30