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Le CHU et les Urgences. - les 30 minutes - la gestion des flux. MIEUX REGULER L’AMONT MIEUX GERER L’AVAL. G Potel , Nantes JE de La Coussaye , Nîmes. 1ères Assises de l’Urgence Paris, 13 septembre 2012. - PowerPoint PPT Presentation
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Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes- la gestion des flux
G Potel, NantesJE de La Coussaye, Nîmes
MIEUX REGULER L’AMONT
MIEUX GERER L’AVAL
Comment garantir l’accès à des soins médicaux de qualité en urgence ?
Les urgentistes apportent leurs réponsesaux questions du moment sur l’urgence
médicaleafin d’offrir aux patients des soins de qualité
1ères Assises de l’UrgenceParis, 13 septembre 2012
Axe 1. Changer de regard sur les Urgences1. Changer de paradigme : ne plus considérer les Urgences comme un problème mais, au contraire, comme une solution aux difficultés rencontrées par les patients dans notre système de santé2. Définir l’urgence médicale comme « toute situation où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir des conséquences physiques ou psychiques durables » et bannir les notions de vraie et fausse urgence3. Considérer l’évaluation du niveau d’urgence et de gravité face à une situation aiguë comme le rôle des urgentistes, qui en ont l’expertise
4. Considérer les motifs de recours des patients et les potentialités de risques a priori et rejeter toute considération fondée sur le niveau de la prise en charge tel qu’il peut être codifié a posteriori
Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes- la gestion des flux
G Potel, NantesJE de La Coussaye, Nîmes
= MIEUX REGULER L’AMONT
MIEUX GERER L’AVAL
=>
SAMU – CENTRE 15
Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire11. Recourir, pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, aux solutions suivantes en complément des structures des Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu12. Élargir les conditions d’implantation des Smur et des antennes Smur en les adossant si besoin à des structures de soins plus légères que les structures des Urgences13. Intégrer l’ensemble des hélicoptères disponibles autres que les HéliSmur dans un schéma régional sous l’autorité de l’Agence régionale de santé (ARS)14. Prévoir dans chaque structure d’urgence la possibilité de recevoir un vecteur héliporté Samu-Urgences de France. Les premières Assises de l’Urgence. Paris le 13 septembre 2012 615. S’appuyer sur des données logistiques pour étayer les décisions organisationnelles sur les territoires16. Simuler sur des cas types (ex : douleur thoracique, ou trouble neurologique soudaindans un habitat isolé) les modèles d’organisation envisagés17. Tenir un registre national de tous les cas où le délai d’accès à une structure d’urgence aura dépassé 30 minutes pour une situation d’urgence vitale ou potentiellement vitale etréaliser une analyse au cas par cas
Pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une structure d’urgence, recourir, en complément des structures d’Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu Rôle ++
tête de réseau et régulation des moyens médicaux et de leur
vecteurs au niveau régional et des territoires de santé et
formation des MCS
favoriser les déploiements de télémédecine en bénéficiant des
infrastructures du Samu-centres 15
dans le téléconseil comme solution d’appui (urgences et
décompensation des maladies chroniques)
Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes- la gestion des flux
G Potel, NantesJE de La Coussaye, Nîmes
= MIEUX REGULER L’AMONT
= MIEUX GERER L’AVAL
=>
C.H.U.
Editorial NEJM• Urgences Hartford Hospital :
• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans• Peu d'urgences « vraies »• 16 % d'hospitalisations
Editorial NEJM• Urgences Hartford Hospital :
• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans• Peu d'urgences « vraies »• 16 % d'hospitalisations
• Shortliffe EC, et al. N Engl J Med. 1958
Hôpital saturé : L’AVAL ?
OVERBOOKING ET CONSEQUENCES
AUGMENTATION DE LA MORBI/MORTALITE ?
Hôpital saturé : L’AVAL ?
• Consommation inutile des ressources en lits par les personnes âgées en attente de placement (Irlande)
T Coughlan & coll. Ir Med J. 2001
Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour) Jours de lits consommés dans l’attente de placement : 51.923
(8.654 / an) Décès avant placement : 23,9 % Équivalent théorique des jours perdus :
– 560 actes d’orthopédie + 1.212 résections trans-urétrales de prostate– Disparition totale des séjours prolongés aux Urgences si 60 % des lits
libérés– Disparition totale des annulations de chirurgie réglée
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
Augmentation du risque de– Mortalité hospitalière– Délais de mise en place des atb (pneumonie), antalgiques– SCAM ou SAIP
Reperfusion des SCA ST+ non affectée
Surcharge SU => morbi-mortalité
Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011
• Chaque heure passée aux urg => 3% d’événement indésirable lors de l’hospitalisation (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05)
• 1 événement indésirable => DMS 20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences surla qualité de PEC médicale et la mortalité
Increase in patient mortality at 10 days associated with emergency department overcrowding. DB Richardson, MJA, 2006,184:213-6• 34 377 patients en période de surcharge vs 32 231 en période normale• RR mortalité x 1,34 (1,04-1,72) en période de surcharge
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité
The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency departments. Sprivulis PC et al, MJA, 2006,184:208-12
• 62 495 admissions hospitalières à partir des urgences• Overcrowding Hazard Scale (OHS) = multiplication de :
• taux d’occupation des lits (de 1 à 3)• 1 = < 90%, 2 = entre 90 et 99% et 3 = ≥ 100%
• bloc d’accès = % de malades en attente d’hospitalisation sur nb total de patients aux urgences (de 1 à 3)
• 1 = < 10%, 2 = entre 10 et 19% et 3 = ≥ 20%
=> TVB => OHS = 1x1 = 1 ; TVM => OHS = 3x3 = 9
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité
Facteurs prédictifs indépendants :• durée de séjour plus longue aux urgences• durée d’attente d’un praticien plus longueAge, pathologie, niveau d’urgence, mode de transport, d’adressage : NS
Sprivulis PC et al, MJA, 2006
Hôpital saturé : L’AVAL ?
• La diminution du nombre de lits disponibles dans un établissement entraîne une surcharge des Urgences (temps de séjour) (Canada)
AJ Forster & coll. Acad Emerg Med. 2003
Augmentation durée de séjour aux urgences de 18 min pour une augmentation de 10 % du taux d’occupation des lits
Durée de séjour aux urgences augmente excessivement pour un taux d’occupation des lits supérieur à 90 %
Forte corrélation : durée séjour aux urgences / taux d’occupation des lits
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences
• Les Urgences saturées sont la conséquence d’une diminution des sorties de l’hôpital
• Ce n’est pas le problème des urgences, c’est le problème de l’établissement
• L’augmentation de la morbi-mortalité impose :– Une prise de conscience collective– Un réaction morale de la communauté médicale
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
OVERBOOKING ET CONSEQUENCES
DES SOLUTIONS ?
Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture)
26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgenceso en développant les filières courtes de prise en chargeo en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvento en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgenceso en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires
1. MEDECIN D’ACCUEIL ET
D’ORIENTATION
Le Médecin d’Accueil et d’Orientation
Il complète les compétences de l’Infirmier(e) chargé(e) de l’Organisation de l’Accueil (IOA)
-il fait sortir les patients qui ne relèvent pas du SU-il évite le passage dans les boxes quand celui-ci n’est pas
utile (accession directe ou différée à un service d’hospitalisation ou une consultation spécialisée)
-il repère dans la file les patients susceptibles de s’aggraver secondairement
-il se tient à la disposition (téléphonique) des médecins libéraux qui souhaitent hospitaliser un patient afin de réguler les entrées (nécessaires ou non, tout de suite ou plus tard…)
(Médecine)
(Trauma+Médecine)
Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne des Urgences25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non médicaux, équipements, architecture)
26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgenceso en développant les filières courtes de prise en chargeo en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des patients qui le peuvento en développant des prises en charge protocolisées y compris dès l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le médecin des urgenceso en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires
2. CIRCUIT COURT
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
• 70 000 passages annuels
• Fast track area : tri canadien 4 et 5
• 7 lits, 24/24h, 1 à 2 médecins
• étude avt-après (n = 4779 avt, 5706 après)
Diminution des délais de PEC
Diminution des temps de passage
Diminution des SAIP
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
• 170 000/an
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences27. Mettre au coeur de la stratégie l’amélioration de la gestion de l’aval des Urgences (les difficultés pour trouver des lits d’hospitalisation pour les patients polypathologiques sontla principale cause de ce qu’il est convenu d’appeler l’engorgement des urgences)
28. Abandonner l’idée de chercher à diminuer les admissions aux Urgences ; ce qui est ni possible ni souhaitable (il est, en effet, impossible de dire a priori qu’un patient est léger et la réorientation de patients « a priori » est un acte à très haut risque ; en outre, si elle était réalisée, une telle réorientation n’allègerait qu’imperceptiblement la charge, car les patients légers sont assez peu consommateurs de ressources)
Hôpital saturé : L’AVAL ?
SU : porte d'entrée à l'hôpital
• Etude américaine
•Schuur JD, Venkatesh AK. N Engl J Med. 2012
1993 2006
Admissions à l'hôpital (millions de patients) 34,3 39,5
Admissions via SU (millions de patients) 11,5 17,3
+15%
+50%
Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une prestation de l’établissement de santé,o en développant les hospitalisations anticipées dans les services par un régulateur n’appartenant pas à la structure des Urgenceso en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein de l’établissement
3. L’AVAL
La médecine polyvalente d’urgence
La Médecine Polyvalente d’Urgence (1)
• Ne prend que des malades des urgences• Est animée par des praticiens qui font
partie du service des urgences• Sont issus de diverses disciplines
(Médecine Interne++, néphrologie, pneumologie, maladies vasculaires, maladies infectieuses, médecine générale…)
La Médecine Polyvalente d’Urgence (2)
• N’a pas le pouvoir de dire « non ».• Obéit à des règles consenties collectivement:
– Une DMS (la plus) courte (possible) est un objectif pour chaque malade
– La seniorisation de l’activité est la règle– Contrôle strict des demandes d’examens biologiques
et radiologiques– Hospitalisation: c’est un moment ponctuel dans un
parcours de soins (médecin traitant, réseaux, HAD…)
La Médecine Polyvalente d’Urgence (3)
• …pour quels résultats?
Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées32. Considérer que lorsque les Urgences sont débordées, ce ne sont pas les Urgences quidysfonctionnent, mais c’est tout l’hôpital en aval des Urgences
33. Prendre en compte que le flux saisonnier des urgences est prévisible et peu régulable, alors que les admissions pour soins programmés doivent pouvoir être gérées de façon à toujours maintenir un potentiel de lits adapté aux besoins des urgences
Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations programmées34. Réorganiser les admissions programmées pour améliorer l’aval des Urgences :o en programmant convenablement ce qui peut attendreo en adaptant les hospitalisations programmées au flux prévisible des hospitalisations des urgences et non l’inverseo en privilégiant l’admission directe (sans passage par les Urgences)
Hôpital saturé : L’AVAL ?
Plan• Définitions : Plan Blanc / Hôpital plein• Les textes• Quelle organisation retenue pour le Plan Blanc ?
Quelles propositions envisageables pour l’hôpital plein ?• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les rapproche• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les différencie• Quelle organisation retenir pour l’hôpital plein ?• Conclusion
Hôpital saturé : L’AVAL ?
1. Les territoires de santé urbains > ruraux1. DMS plus longue2. Délais d’admission en établissement « post-MCO » plus longs
2. Les territoires de santé aux taux d’admission bas :1. Meilleure organisation pré- et post-hospitalière (soins
externes, accompagnement social, HAD…2. Zone à haute densité de personnes âgées3. Parcours et filières de soins les mieux organisées avec
hospitalisations directes et programmées4. Interrelation forte entre tous les acteurs intra-H et extra-
hospitaliers
Hôpital saturé : L’AVAL ?
3. Précarité, dépendance, éloignement géographique
4. Les plus fortes réductions ne sont pas dues à une diminution du nombre d’admission mais à un raccourcissement de la DMS ++++
Taux de réadmission plus bas meilleure satisfaction des usagers
Accélérer les sorties de services
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
Accélérer les sorties de services
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
Des RAD plus précoces ...
Accélérer les sorties de services
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
... entraîne une disponibilité de lits plus grande
Hôpital saturé : L’AVAL ?
• Propositions de solutions pour désengorger les Urgences ( J Hopkins, Baltimore, USA)
Active bed management by hospitalists and emergency department throughput
Howell E et al, Ann Int Med, 2008 Méthode : véritable régulation active médico-adminis-
trative des ressources en terme de lit et de dispatching des ressources: comparaison de 2 périodes avt et pdt régul active
Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8%– Baisse délais d’hospitalisation : 458 vs 360 min (98 ± 10 min)– Pas de modification délais de PEC des externes (274 vs 269min)– Alerte jaune baisse de 6% (= nb de diversion d’amb pour cause
ED surchargé) et alerte rouge 27% (nb de diversion pour manque de lits de réa)
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
Conclusion
« Successful resolution of hospital and ED
overcrowding may be the greatest challenge
facing emergency medicine today »
Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med,
1991
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
CONCLUSION
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
CONCLUSION
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
4. Raccourcir les DMS1. Penser très tôt à l’organisation de la sortie du patient2. Des Hospitalisations programmées
1. En organisant d’emblée les examens (utiles)2. En prévoyant une hospitalisation « post » MCO3. Privilégier l’HdJ, chir ambu…
3. Activer la commission des admissions non programmées4. Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des
séjours longs en MCO5. Créer une délégation médico-administrative du parcours du
patients1. Analyse des interfaces2. Analyse des dysfonctionnements3. Et puis
DES SOLUTIONS ???
Adapter les hospitalisations programméesau flux des urgences et non l’inverse Raccourcir au maximum les DMS pour
augmenter les capacités d’accès aux soins
Accélérer les sorties
Fluidifier les filières post MCO
= Changement de paradigme…
PERTINENCE